[katru]

Здравствуйте! У меня вопрос, касающийся моей мамы. Ей 60 лет, гипертония с 35. Три года назад у нее нашли нетоксический узелковый зоб и назначили L-тироксин, 100 единиц. С учетом этого подбрали лекарства от давления и три года все было в порядке. В декабре 2005 дозу L-тироксина подняли до 150 (гормон щитовидной железы 12,5) и сразу же поднялось давление и появилось сердцебиение. Даже на фоне нормального давления пульс не ниже 90/мин. За две недели давление трижды поднималось до 250/120 и снять его удавалось только с помощью "Скорой". Кардиолог назначила комплексное обследование, в результате никаких ухудшений не выявили. Единственной причиной повышения давления и сердцебиения, с точки зрения кардиолога, является высокая доза L-тироксина. Эндокринолг, однако, отказалась понизить дозу, мотивируя тем "что будет еще хуже" (куда уж хуже, "скорая" два раза в неделю). Мама, тем не менне, самовольно снизила дозу L-тироксина до 100мг и сразу все нормализовалось: давление и пульс в полном порядке.
Как Вы считаете, почему эндокринолог не хочет откорректировать дозу L-тироксина? Что будет, если мама продолжит принимать 100мг, вместо 150?
Да, у мамы еще диабет с 1986 года. Два года назад перешла на инсулин, до этого пила Манинил.

[Melnichenko]

Узловой нетоксический зоб не лечат тироксином, в отличие от гипотироза. При узловом нетоксическом зобе основаня задача узнать, из каких клеток состояит узел. таинственный гормон щитовидной железы, данные о котором Вы приводите. лучше назвать. Вообще консультация будет эффективнее. если будут данные о ТТГ, сканировании . УЗИ железы до лечения.

[katru]

Извините за неточности в вопросе - мы с мамой живем в разных городах, общение по телефону. Вот что мне удалось дополнительно выяснить. На ее карте написан диагноз:
диабет, нетоксический узелковый зоб, гипотероз.

результат УЗИ описан следующим образом:
узлы обеих долей и перешейка щитовидной железы;
контуры ровные, четкие.
1: в облати правой доли нах-ся гипоэхогенное образование с ровными, нечеткими контурами 6,3х7,7мм
2: в области перешейка образование смешанной эхогенности 8,1Х8,6 мм
3: гипоэхогенные образования в левой доле 7,1х8,1 и 9,4х9,0

ТТГ 12,86 (в декабре 2005)

[Melnichenko]

Мелкие узелки не имеют клинческого значения,общий объем хотелось бы знать, равно как и данные по ведению диабета-сахар, гликогемоглобин и пр., полученный уровень ТТГ - без лечения?

[Gilarov]

Общение у нас получается по принципу: "Твоя врала - моя не разобрала". Но все же... Действительно, при резком повышении дозы тироксина возможно и повышение давления и сердцебиение. Выходов два: повышать дозу постепенно (не на 50, скажем, а на 25 мкг) или подбирать адекватную терапию, снижающую давление и уменьшающую частоту сердечных сокращений.

[katru]

ТТГ 12,86 на фоне приема 100мг тироксина
Когда первый раз делали анализ (два года назад) ТТГ был 8,5

Объем по узелкам 12,8 см3.

Последнее УЗИ не показало изменений по сравнению с результатами, полученными два года назад.
ЩЗ не увеличена.

Сахар до 8.
Инсулин с мая 2004 года, 25+20.
Глюкофаж 1500.
До 2004 пила Манинил-3.5 два раза в день 1.5+1 таблетки.

гликогемоглобин 9,8%

В апреле сдавала полный биохимический анализ крови, все показатели в норме, кроме:
триглицериды 3.0 мм/литр при норме 2 мм/литр.

Общий анализ крови - все показатели в норме, кроме эозинофилы 11% при норме не выше 5%.

Что касается гипертонии, то лекарства для СИСТЕМАТИЧЕСКОГО приеме подобрали в 2003 году, туда входили: Ренитек, Лакрен, Тромбо-АСС.

Т.к. с декабря по март было резкое повышение давления и пульса, сейчас находится под наблюдением кардиолога для подбора новых препаратов и дозировок. Препараты типа Коринфар Ретарт, Норваск не подходят, т.к. выззывают сердцебиение (до 110), хотя давление снижается хорошо.
Хорошие результаты получены при приеме Ко-Ренитек, Лакрен - утром, Изоптин СР 240 - вечером. Но все это хорошо при дозе L-тироксина 100, а не 150.

[Light]

ТТГ 12,86 мкМЕ/мл указывает, что доза L-тироксина недостаточна. Её следует увеличить, для начала до 125 мкг; через 2 месяца проверить ТТГ и принимать решение о дальнейшем лечении.
Вы пишете, что у Вашей мамы нетоксический зоб, но по описываемой Вами ситуации речь, очевидно, идёт о гипотирозе.
"Объем по узелкам" - это Вы напутали. Указали, по-видимому, объем щитовидной железы. Он в норме.
Диабет не скомпенсирован. Гликогемоглобин 9,8% - это очень много.
Какие именно инсулины получает Ваша мама? Знает ли она свою диету? Соблюдает ли её? Регулярно ли принимает глюкофаж? Сколько весит и как меняется вес в последнее время?

[Melnichenko]

Не исключено, кстати, что мама периодически забывает выпить тироксин. принимает его не до, а после еды, запивает его молоком, принимает препараты ( простейшее- валокордин), нарушающие всасываине тироксина и п т.д.

[Anna_Shvedova]

Три копейки: Локрен не рекомендуется применять вместе с изоптином SR 240 - эти препараты суточного действия, и могут усугублять неелательные эффекты друг друга. Но, думаю, кардиологи про это лучше расскажут.

[katru]

Вы пишете, что у Вашей мамы нетоксический зоб, но по описываемой Вами ситуации речь, очевидно, идёт о гипотирозе.

Да, диагноз гипотироз есть в карте

Диабет не скомпенсирован. Гликогемоглобин 9,8% - это очень много.

А маме эндокринолог сказала, что это нормально...

Какие именно инсулины получает Ваша мама?
У меня есть коробочка от инсулина, который она покупала в США, когда была у меня в гостях. В России она получает аналог, может только назавание другое:
Humulin70/30 Insulin (HI-710), как принимать написано : "inject 25 units in the morning and 20 units in the evening." Т.е. то, что она и делает.

Знает ли она свою диету?
Знает...
Соблюдает ли её?
Можно скаазть, что соблюдает... Сахар не ест, алкоголь не упортебляет, не курит. Как я писала, диабет у нее давно и в свое время она серьезно к нему отнеслась - ходила на какие-то курсы, лекции о питании слушала. Старается следовать рекомендациям. Бывает, конечно, что и отступает от диеты. Кусок торта может употребить с чистой совестью. (У нее менталитет здорового человека, как она говорит. Забывает периодически о болезнях...)
Регулярно ли принимает глюкофаж?
Да, регулярно.

Сколько весит и как меняется вес в последнее время?
Вес надо уточнить позвонив ей, не знаю точно. Два года назад (до инсулина был 78-80). После того, как начала принимать Инсулин, вес увеличился как минимун на 7 кг.

PS: Еще об инсулине. В прошлом году когда ходили за рецептом на инсулин в США, доктор сказал, что если бы мама была его пациенткой, то он бы ее перевел с инсулина обратно на Метионин.

[Light]

PS: Еще об инсулине. В прошлом году когда ходили за рецептом на инсулин в США, доктор сказал, что если бы мама была его пациенткой, то он бы ее перевел с инсулина обратно на Метионин.
Вы, наверное, имели в виду Манинил. Это могло бы обсуждаться, если бы не хронически неудовлетворительная компенсация диабета.
Определяли ли Вашей маме C-пептид?
Насколько регулярно она контролирует сахар крови?
Натощак, Вы пишете, около 8 ммоль/л; это не целевые значения. Желательно - 5,0-5,5 ммоль/л
Гликогемоглобин должен быть не более 7%; лучше - меньше.
Аналог американского Humulin 70/30, здесь, в России, вероятно, Novomix 30 или Mixtard 30.
Часто ли у Вашей мамы бывают гипогликемии (дрожь, потливость, острое чувство голода и т.д.)? Не потеет ли она по ночам? Измеряла ли сахар крови ночью (часа в 3)?

[Melnichenko]

Не думаю, что бы глибенкламид в Штатах был и под торговой маркой манинил - все -таки это европейский бренд, так что сказанное могло относиться к метформину ( хотя мама и на комбинации с метформином( глюкофажем). Но не в этом суть - суть в том, что Ольга Юрьевна совершенно права -мама могла бы получить некую комбинацию пероральныйх средств, будь она хоть чуть компенсирована.
Лекции по питанию - не школа диабета, и вообще чувствуется полное отсуствие всякого присутствия столь необходимых пациенту с диабетом и гипотирозом знаний и умений.
С гипотирозом вообще скорее мелочевка- неправильный прием и как следствие
, периоды передозировки и нехватки с плохим интегральным показателем, с диабетом вообще полная неразбериха. А где мама живет?

[katru]

Вы, наверное, имели в виду Манинил.
Да, конечно, это я не то написала.

Определяли ли Вашей маме C-пептид?
Ни разу не слышала, она мне про все анализы из ее карты прочитала, там такого не было. Надо сделать? О чем этот показатель скажет?

Насколько регулярно она контролирует сахар крови?
У нее есть экспресс-определитель, т.е. проверяет часто, раза 3-4 в неделю (надо чаще?)

Гликогемоглобин должен быть не более 7%; лучше - меньше.
Понятно.

Аналог американского Humulin 70/30, здесь, в России, вероятно, Novomix 30 или Mixtard 30.
Когда есть возможность, я ей Humulin 70/30 пересылаю.

Часто ли у Вашей мамы бывают гипогликемии (дрожь, потливость, острое чувство голода и т.д.)?
Дрожь, потливость - нет, не бывает. А ощущение, что надо срочно что-то съесть - бывет, но совсем не часто. Например, после физической нагрузки - на огороде поработала, пешком долго ходила и т.п.

Не потеет ли она по ночам?
До того, как она занялась своей щитовидной железой - потела. Как стала принимать L-тироксин (три года назад), все нормализовалось. Т.е. сейчас нет, не потеет.

Измеряла ли сахар крови ночью (часа в 3)?
Нет, не измеряла. Надо измерять?

Правда, что Валокордин уменьшает действие тироксина? Мама его систематически принимает - это же панацея от всех болезней. И про таблетку забыть может, опять же мотивируя "менталитетом здорового человека." Меня это очень злит.

Спасибо большое за комментарии и вопросы!

[katru]

...будь она хоть чуть компенсирована.
Т.е. Вы считаете, что она не компенсирована?
Почему же ее эндокринолог в целом довольна ситуацией (по диабету)?
Это плохо. Что же делать? Может обратиться к другому эндокринологу, выслушать альтернативное мнение?
Живет мама в Екатеринбурге.

Спасибо за советы!

[Melnichenko]

Дело не в том, что я считаю маму некомпенсированной- дело в том, что так и должен считать ее эндокринолог, а вот на вопрос почему он так не считает- я не могу ответить даже под дулом пистолета. Если серьезно- конечно, надо менять,но я не соображу, кто работает на город, а кто на область в Екатеринбурге.Я ездала туда с лекциями и хорошо знаю элиту медицинскую края, но под рукой дома у меня нет бумаг кто есть кто и где.
Мама не обучена в школе диабета, не выяснено, есть ли потенциальная возможность на перевод на комбинированные препараты (кстати, Екатеринбург- отнюдь не деревня), мы не знаем, каково состояние глазного дна, почек, ног.
Гипотироз мама просто небрежно лечит- отсюда попытки нарастить дозу при плохом ТТГ ( или определяет без учета времени изменения дозы).

[katru]

Прочитала маме все вопросы/ответы, она говорит, чо зря я ее обвинила в недисциплинированности - она все таблетки принимает как надо, не забывает. И Валокордин не пьет, знает, что он не совместим с тироксином. :o

Кровь по ночам она измеряла, когда только перешла на инсулин, гипоглиекмии не было. Но в последнее время, нет не измеряла.

С-пептид не измеряли.

Вес 84 кг.

[Melnichenko]

[ По моей просьбе доктор из Екатеринбурга дал следующую информацию:

"Городские пациенты стремятся попасть в 40-ю городскую больницу на Волгоградской (медгородок), кафедра вуза, которая базируется в эндокринологии этой больницы - Васьков Владимир Михайлович".

Я знаю Владимира Михайловича, но он хирург, и, следовательно, проблемы мамы- не его компетенция, там же работает д.м.н Киселева тут уже больше терапевтических опций. В любом случае, с нашей перепиской можно к ним подойти.

"Если мама из области (дочка может написать Екатеринбург, а мама фактически живёт в небольшом сателлитном городке, примыкающем к Екатеринбургу), то это к в Областную больницу (тот же медгородок на Волгоградской, но в другую сторону от остановки), заведующая - Кочергина Людмила Константиновна".

С ТТГ - маму НЕ обвиняют- маму расспрашивают. Рассчетная доза тироксина для заместительной терапии- а у мамы гипотироз- порядка 1, 6 мкг на кг РЕАЛЬНОЙ массы тела.

Если ТТГ не нормализуется после более чем двух месяцев ПРАВИЛЬНОГО получения и хранения препарата с нормальным сроком годности в такой дозе, в отсутствие препаратов и биодобавок, препятствующих всасыванию, увеличивающих выведение или связывание тироксина, ведется дальнейший поиск- только и всего. Вообще-то мамы не любят, когда дочки их контролируют...

[katru]

Большое спасибо!
Я обязательно прешлю маме эту переписку. Уверена, что она меня послушается и постарается попасть на прием к врачам из 40 горбольницы.

...мамы не любят, когда дочки их контролируют..

Ой, это правда...


Еще раз большое спасибо!