[thorn]

То, что ГКС в высоких дозах коротким курсом неэффективны в ранней стадии ОРДС, было показано ранее. Однако не исключалась возможность того, что ГКС в умеренных дозах могут быть эффективны при персистирующем течении ОРДС (> 7 дней).
В NEJM опубликованы результаты РКИ от ARDSnet ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) (n=180), которое показало, что метилпреднизолон неэффективен при персистирующем течении ОРДС. Кроме того, начало терапии метилпреднизолоном более чем через 2 недели от начала ОРДС может увеличивать риск смерти.

Смертность за 60 дней в группе плацебо была 28.6% vs. в группе метилпреднизолона 29.2 (p=1.0). Смертность за 180 дней – 31.9% и 31.5% соответственно (p=1.0). При post hoc анализе в подгруппе пациентов, у которых лечение было начато > 14 дней от начала, смертность в группе метилпреднизолона была 44% vs. в группе плацебо – 12% (p=0.01).

[zubarew]

Исследование, конечно, имеет хороший дизайн и изучаемая популяция достаточно велика. Тем не менее, я думаю, что результаты его далеко не столь однозначны, как указал в названии темы уважаемый thorn.
Во первых, речь идет о неэффективности метилпреднизолона, это совсем не обязательно относится и к гидрокортизону. Назначение последнего, например, существенно снижало смертность при тяжелой внебольничной пневмонии в исследовании Marco Confalonieri и др. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Во вторых, в цитируемом автором топика исследовании, метилпреднизолон иммел и положительные эффекты при лечении ОРДС. Например, сокращал продолжительность искусственной вентиляции, продолжительность пребывания в ОРИТ и продолжительность шока в изучаемой популяции в течение 28 дней. Назначение метилпреднизолона также существенно снижало уровень смертности в субпопуляции пациентов с исходно низким уровнем проколлагена III типа в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. К тому же, то, что в нескольких более ранних исследованиях, был показан положительный эффект от назначения средних и низких доз ГКС при ОРДС, неправильно наверное объяснять только случайностью и предвзятым отношением авторов.
ЗЫ : Вопрос, имхо, все равно остается открытым. Мне почему-то кажется, что для ГКС все равно будет найдена своя ниша в лечении ОРДС.

[thorn]

...метилпреднизолон иммел и положительные эффекты при лечении ОРДС. Например, сокращал продолжительность искусственной вентиляции, продолжительность пребывания в ОРИТ и продолжительность шока в изучаемой популяции в течение 28 дней. Назначение метилпреднизолона также существенно снижало уровень смертности в субпопуляции пациентов с исходно низким уровнем проколлагена III типа в жидкости бронхоальвеолярного лаважа.К сожалению, эти положительные моменты невелировались тем, что в группе метилпреднизолона значительно чаще отмечался возврат к assisted ventilation. При этом 8 из 20 таких пациентов в группе МП умерли vs. 3 из 6 в группе плацебо. Возможно отчасти это связано с ГКС-нейромиопатией. Несмотря на то, что общее число нейромиопатий не отличалось между группами, все тяжелые случаи (9 пациентов) имели место в группе МП.
Что касается перспектив, то они, IMHO, в низких дозах гидрокортизона при сепсисе. Интересно было бы взглянуть на анализ подгрупп в этом исследовании и сравнить исходы в подгруппе септических больных...

[zubarew]

Что касается перспектив, то они, IMHO, в низких дозах гидрокортизона при сепсисе.

Назначение гидрокортизона при септическом шоке, уже не перспектива. Его включили в surviving sepsis campaign guideline - самое актуальное и известное руководство по лечению сепсиса.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Цитирую : внутривенные кортикостероиды (гидроокортизон 200-300 мг/день в течение 7 дней, 3-4 раза в сутки или постоянная инфузия) рекомендованы пациентам с септическим шоком, которые несмотря на адекватное возмещение жидкости продолжают нуждаться в назначении вазопрессоров.
...
При отсутствии шока, ГКС не должны назначаться больным для лечения сепсиса. Однако, для больных, которые уже получали ГКС, или нгуждаются в их назначении по другим причинам, противопоказаний для их использования при сепсисе нет.

У себя в отделении мы, по возможности, так и поступаем.

[thorn]

Назначение гидрокортизона при септическом шоке, уже не перспектива. Его включили в surviving sepsis campaign guideline... Это так, но в отсутствии шока данных нет. Кстати, в указанных рекомендациях выпала надпочечниковая недостаточность, несмотря на то, что рекомендации основывались на известном исследовании Annane et al. [1]. А там, вроде, эффект был только у пациентов, не ответивших на стимуляцию с АКТГ (250 мкг АКТГ - повышение кортизола < 9 мкг/дл).

1. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;288:862-71.

[zubarew]

Рекомендация по использованию ГКС при септическом шоке имеет степень рекомендации A, следовательно подтверждена как минимум двумя большими рандомизированными исследованиями с хорошим дизайном. Возможно они в большей степени опирались на мета-анализ 23 исследований того же Annane с коллегами ( Annane D., Bellissant E., Bollaert P.E. e.a. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; (1): CD002243 ).
Тест с АКТГ также оговаривается в вышеописанном гайдлайне (рекомендация имеет степень Е), однако оговаривается, что клиницисты не должны дожидаться результатов теста для назначения гидрокортизона. В рутинной практике же, мы например, не имеем возможности проводить его всем больным с септическим шоком.

[thorn]

Рекомендация по использованию ГКС при септическом шоке имеет степень рекомендации A, следовательно подтверждена как минимум двумя большими рандомизированными исследованиями с хорошим дизайном.Grade C... Щас посмотрел. На самом деле, это РКИ крупнейшее. Полный текст этого мета-анализа здесь. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Тест с АКТГ также оговаривается в вышеописанном гайдлайне (рекомендация имеет степень Е), однако оговаривается, что клиницисты не должны дожидаться результатов теста для назначения гидрокортизона. В рутинной практике же, мы например, не имеем возможности проводить его всем больным с септическим шоком.В упоминавшемся РКИ Annane D et al. 229 пациентов были нонреспондерами на АКТГ и именно у них получен положительный результат. 70 пациентов ответили на АКТГ и у них эффекта от гидрокортизона не было. Вопрос такой: гидрокортизон эффективенн при септическом шоке или при сепсисе с надпочечниковой недостаточностью?
На практике я тоже использую гидрокортизон при СШ без теста АКТГ, но вопрос остается.

[thorn]

В процессе обсуждения наткнулся на интересный абстракт post hoc анализа по ОРДС как раз обсуждаемого нами трайла Annane D et al 2002, который подтверждает гипотезу о возможной эффективности гидрокортизона именно при септическом ОРДС.

Annane D, Sebille V, Bellissant E; Ger-Inf-05 Study Group. Effect of low doses of corticosteroids in septic shock patients with or without early acute respiratory distress syndrome.Crit Care Med. 2006 Jan;34(1):22-30.

OBJECTIVE: We investigated the efficacy of low doses of corticosteroids in septic shock patients with or without early acute respiratory distress syndrome (ARDS) by post hoc analysis of a previously completed clinical trial. DESIGN: Retrospective analysis of a placebo-controlled, randomized, double-blind trial of low doses of corticosteroids in septic shock. SETTING: Nineteen intensive care units in France. PATIENTS: Among the 300 septic shock patients enrolled, we selected those meeting standard criteria for ARDS at inclusion. INTERVENTIONS: Seven-day treatment with 50 mg of hydrocortisone every 6 hrs and 50 microg of 9-alpha-fludrocortisone once a day. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: There were 177 patients with ARDS (placebo, n = 92; corticosteroids, n = 85) including 129 (placebo, n = 67; corticosteroids, n = 62) nonresponders and 48 (placebo, n = 25; corticosteroids, n = 23) responders. In nonresponders, there were 50 deaths (75%) in the placebo group and 33 deaths (53%) in the steroid group (hazard ratio 0.57, 95% confidence interval 0.36-0.89, p = .013; relative risk 0.71, 95% confidence interval 0.54-0.94, p = .011). The number of days alive and off the ventilator was 2.6 +/- 6.6 in the placebo group and 5.7 +/- 8.6 in the steroid group (p = .006). There was no significant difference between groups in responders. There was no significant difference between groups in the two subsets of patients without ARDS. Adverse events rates were similar in the two groups. CONCLUSIONS: This post hoc analysis shows that a 7-day treatment with low doses of corticosteroids was associated with better outcomes in septic shock-associated early ARDS nonresponders, but not in responders and not in septic shock patients without ARDS.

[zubarew]

В процессе обсуждения наткнулся на интересный абстракт post hoc анализа по ОРДС как раз обсуждаемого нами трайла Annane D et al 2002, который подтверждает гипотезу о возможной эффективности гидрокортизона именно при септическом ОРДС.
Что и требовалось доказать )) - Использовали гидрокортизон, а не метилпреднизолон, выделили субпопуляцию, в которой более вероятно получить эффект от терапии ГКС и получили совершенно другие результаты ! Надо будет поискать полный текст этой статьи.

Что касается септического шока, был не прав, действительно grade C под рекомендацией о назначении стероидов.

ЗЫ: Вообще, лишний раз убеждаюсь, что интерпретация РКИ даже с безупречным дизайном дело совсем не такое простое, как кажется.

[zubarew]

Не утихают страсти вокруг использования кортикостероидов при различных критических состояниях. Очередной мета-анализ по использованию стероидов для профилактики и лечения ОРДС, опубликованный в BMJ показал возможную их эффективность в терапии уже развившегося ОРДС (но не профилактике), с минимальным риском инфекционных осложнений. При этом, авторы не смогли определить оптимальную дозу, время начала и продолжительность терапии стероидами, отмечая лишь нецелесооразность использования высоких доз стероидов при ОРДС.

John Victor Peter, et al. Corticosteroids in the prevention and treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in adults: meta-analysis. BMJ 2008;336:1006-1009 (3 May), doi:10.1136/bmj.39537.939039.BE

более подробный обзор на русском на сайте medmir.com

__________________________________________
Абстракт (кому нужен fulltext - пишите, вышлю)

Objective To systematically review the efficacy of steroids in the prevention of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in critically ill adults, and in treatment for established ARDS.

Data sources Search of randomised controlled trials (1966-April 2007) of PubMed, Cochrane central register of controlled trials, Cochrane database of systematic reviews, American College of Physicians Journal Club, health technology assessment database, and database of abstracts of reviews of effects.

Data extraction Two investigators independently assessed trials for inclusion and extracted data into standardised forms; differences were resolved by consensus.

Data synthesis Steroid efficacy was assessed through a Bayesian hierarchical model for comparing the odds of developing ARDS and mortality (both expressed as odds ratio with 95% credible interval) and duration of ventilator free days, assessed as mean difference. Bayesian outcome probabilities were calculated as the probability that the odds ratio would be ≥1 or the probability that the mean difference would be ≥0. Nine randomised trials using variable dose and duration of steroids were identified.
Preventive steroids (four studies) were associated with a trend to increase both the odds of patients developing ARDS (odds ratio 1.55, 95% credible interval 0.58 to 4.05; P(odds ratio ≥1)=86.6%), and the risk of mortality in those who subsequently developed ARDS (three studies, odds ratio 1.52, 95% credible interval 0.30 to 5.94; P(odds ratio ≥1) =72.8%). Steroid administration after onset of ARDS (five studies) was associated with a trend towards reduction in mortality (odds ratio 0.62, 95% credible interval 0.23 to
1.26; P(odds ratio ≥1)=6.8%). Steroid therapy increased the number of ventilator freedays compared with controls (three studies, mean difference 4.05 days, 95% credible interval 0.22 to 8.71; P(mean difference ≥0)=97.9%). Steroids were not associated with increase in risk of infection.

Conclusions A definitive role of corticosteroids in the treatment of ARDS in adults is not established. A possibility of reduced mortality and increased ventilator free days with steroids started after the onset of ARDS was suggested. Preventive steroids possibly increase the incidence of ARDS in critically ill adults.

[thorn]

Не утихают страсти вокруг использования кортикостероидов при различных критических состояниях.

:ay:

Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: Consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine.

Critical Care Medicine. 36(6):1937-1949, June 2008.

Marik, Paul E. MD, FCCM; Pastores, Stephen M. MD, FCCM; Annane, Djillali MD; Meduri, G Umberto MD; Sprung, Charles L. MD, FCCM; Arlt, Wiebke MD; Keh, Didier MD; Briegel, Josef MD; Beishuizen, Albertus MD; Dimopoulou, Ioanna MD; Tsagarakis, Stylianos MD, PhD; Singer, Mervyn MD; Chrousos, George P. MD; Zaloga, Gary MD, FCCM; Bokhari, Faran MD, FACS; Vogeser, Michael MD

Abstract:
Objective: To develop consensus statements for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients.

Participants: A multidisciplinary, multispecialty task force of experts in critical care medicine was convened from the membership of the Society of Critical Care Medicine and the European Society of Intensive Care Medicine. In addition, international experts in endocrinology were invited to participate.

Design/Methods: The task force members reviewed published literature and provided expert opinion from which the consensus was derived. The consensus statements were developed using a modified Delphi methodology. The strength of each recommendation was quantified using the Modified GRADE system, which classifies recommendations as strong (grade 1) or weak (grade 2) and the quality of evidence as high (grade A), moderate (grade B), or low (grade C) based on factors that include the study design, the consistency of the results, and the directness of the evidence.

Results: The task force coined the term critical illness-related corticosteroid insufficiency to describe the dysfunction of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis that occurs during critical illness. Critical illness-related corticosteroid insufficiency is caused by adrenal insufficiency together with tissue corticosteroid resistance and is characterized by an exaggerated and protracted proinflammatory response. Critical illness-related corticosteroid insufficiency should be suspected in hypotensive patients who have responded poorly to fluids and vasopressor agents, particularly in the setting of sepsis. At this time, the diagnosis of tissue corticosteroid resistance remains problematic. Adrenal insufficiency in critically ill patients is best made by a delta total serum cortisol of <9 [mu]g/dL after adrenocorticotrophic hormone (250 [mu]g) administration or a random total cortisol of <10 [mu]g/dL. The benefit of treatment with glucocorticoids at this time seems to be limited to patients with vasopressor-dependent septic shock and patients with early severe acute respiratory distress syndrome (Pao2/Fio2 of <200 and within 14 days of onset). The adrenocorticotrophic hormone stimulation test should not be used to identify those patients with septic shock or acute respiratory distress syndrome who should receive glucocorticoids. Hydrocortisone in a dose of 200 mg/day in four divided doses or as a continuous infusion in a dose of 240 mg/day (10 mg/hr) for >=7 days is recommended for septic shock. Methylprednisolone in a dose of 1 mg[middle dot]kg-1[middle dot]day-1 for >=14 days is recommended in patients with severe early acute respiratory distress syndrome. Glucocorticoids should be weaned and not stopped abruptly. Reinstitution of treatment should be considered with recurrence of signs of sepsis, hypotension, or worsening oxygenation. Dexamethasone is not recommended to treat critical illness-related corticosteroid insufficiency. The role of glucocorticoids in the management of patients with community-acquired pneumonia, liver failure, pancreatitis, those undergoing cardiac surgery, and other groups of critically ill patients requires further investigation.

Conclusion: Evidence-linked consensus statements with regard to the diagnosis and management of corticosteroid deficiency in critically ill patients have been developed by a multidisciplinary, multispecialty task force.

Fulltext PDF ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] f_corticosteroid_insufficiency_2008.pdf)

[zubarew]

The role of glucocorticoids in the management of patients with community-acquired pneumonia, liver failure, pancreatitis, those undergoing cardiac surgery, and other groups of critically ill patients requires further investigation. .. где-то я это уже слышал :rolleyes:

[plexus456]

А вот ЕБМ, ЕБМ... а вот, что скажут самые обычные реаниматологи из самых обычных больниц: выживаемость в вашем стационаре сейчас лучше, чем в 1978, 1988, 1998 годах? (перестали гормонами баловаться, СЗП начали лить только когда ДВС и течет-течет итд итп) :)

[thorn]

А вот ЕБМ, ЕБМ... а вот, что скажут самые обычные реаниматологи из самых обычных больниц: выживаемость в вашем стационаре сейчас лучше, чем в 1978, 1988, 1998 годах? (перестали гормонами баловаться, СЗП начали лить только когда ДВС и течет-течет итд итп) :)А что-то изменилось? :ah:

[Paspartu]

А вот ЕБМ, ЕБМ... а вот, что скажут самые обычные реаниматологи из самых обычных больниц: выживаемость в вашем стационаре сейчас лучше, чем в 1978, 1988, 1998 годах? (перестали гормонами баловаться, СЗП начали лить только когда ДВС и течет-течет итд итп) :)
Если бы так(т.е. и "балуются" и "льют") И ЕВМ главврачи пока,увы,как ругательство воспринимают:rolleyes: С аргументами типа "личный опыт" пока трудно спорить,особенно исходящими из уст администрации:mad:

[Ivanov]

Господа. Работаю в кардиохирургической клинике почти 20 лет. За это время навидался и септических шоков и РДСВ и ОПН после длительных ИК и массивных гемотрансфузий, и СПОН на фоне всего этого. Лично для себя определился четко. Показаниями для использования ГКГ являются: запланированная иммуносупрессия (в трансплантологии), status astmaticus (строго дозированно) и хроническая надпочечниковая недостаточность (подтвержденная документально). ВСЕ! В противном случае (при том же РДСВ) легко получаются любые инфекционные осложнения. Чаще всего - пневмонии, затем медиастиниты, плевриты, реже бронхиты. Возможна генерализация септического процесса.
С уважением. Д.В. Иванов

[zubarew]

хроническая надпочечниковая недостаточность а острая ? :rolleyes:

Я не совсем согласен с таким сужением показаний. ГКС все еще фигурируют, хоть и с оговорками, в гайде Survivng Sepsis Campaign. Запланированная и незапланированная иммуносупрессия требуются не только в трансплантологии.

[Ivanov]

Господа, я не против введения ГКГ по конкретным показаниям. (Вы совершенно правы: показание не "пересадка", показание - необходимость иммунокоррекции). Я лишь против совкового подхода к применению ГКГ. Их бесстрашно суют в любую гипотонию, в любой шок, некоторые в плановом порядке включают их обязательным компонентом с схему любой анестезии. Почему Допмин, например, дозируется осознанно, в конкретных мкг\кг\мин, поверяется по обратной связи, сиречь по показателям гемодинамики, а ГКГ нет? Другими словами еще ни кто не ответил на вопрос: сколько нада ввести больному Преднизолона, например, чтобы АД поднялось с 60/30 до 110/70? Или сколько точно необходимо ГКГ ЭТОМУ больному с острой надпочечниковой недостаточностью при данном виде шока? (В мг на кг пожалуйста). Различные препараты в разных ситуациях имеют различные "фармакологические ворота". А надуманный "целебный эффект" ГКГ почти всегда сводится на нет их иммуносупрессивным действием. Ну не обсуждается же больше целительный эффект "триады Симбирцева", например. Позащищались и хватит уже.
С уважением. Иванов Д.В.

[zubarew]

Одобрять, увы, сейчас уже не могу. С последними доводами согласен. Однако в рекомендациях SSC 2008 года (даже не смотря на исследование CORTICUS), все еще рекомендуются гидрокортизон у пациентов с септическим шоком, который плохо отвечает на адекватную инфузионную терапию и вазопрессорную поддержку.
Ожидать от них эффекта на конце иглы и гарантированного дозозависимого повышения АД свидетельствовало бы о неверном понимании их фармакологии. Назначаются они в стандартных дозировках и у некоторых больных позволяют достичь в этом случае явного клинического эффекта.

[Ivanov]

Коллега, к стыду своему не помню что переводил, но в памяти четко отпечаталась формулировка. Дословно: применение кортикостероидов, в случаях умеренного течения септического шока не влияет на продолжительность госпитализации (в ICU) а в случаях тяжелого течения (септического шока) - на уровень летальности. А стандарты надо блюсти. На то они и стандарты. Еще для коррекции гемодинамики при генерализованных септических состояниях есть масса новых средств, как то санация очага(гов) инфекции, высокообъемная гемофильтрация (прекрасные результаты примерно с 3-8 часа), использование Левосимендана, например.
Я все же предполагаю, что, если Вы используете симпатомиметики в различных сочетаниях, то контроль показателей центральной гемодинамики у Вас проводится.

[zubarew]

Коллега, к стыду своему не помню что переводил, но в памяти четко отпечаталась формулировка.

Может быть, что-нибудь вроде этого - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ?

[Ivanov]

Thanks, нет, похожее но не то. Найду - дам ссылку. А по поводу РДСВ, так его дешевле не запускать. Возни потом много. У нас они почти все инициируются продолжительным(более 4 часов) ИК, когда накладываются сердечная слабость да еще если с Гордоксом кто-нибудь погорячится. Часто встречались после массивных кровопотерь-кровозамещений, но и тут последние 3-4 года - реже. Используем Cell-Saverы.
А какие у Вас мысли, уважаемый коллега по поводу использования Апротинина. Помнится в начале-середине 90-х годов были определенные восторги по поводу эффективности препаратов д. группы в плане ингибирования фибринолиза, да при тяжелых панкреатитах. Но тогда еще знающие люди предупреждали об опасности развития диссеминированных тромбозов после быстрого (апротинина) введения. Даже с формированием ОПН. После пошли статьи об отсутствии у них внятной антитрипсиновой активности. Пару лет назад фирмой Bauer полностью изъят из оборотаТрасилол. Без объяснения причин. Известно только, что проводилось очередное 2-е слепое в плане "доказательной медицины"и не нашли разницы по показателю летальности в группах с Трасилолом и без оного. Любопытно услышать Ваше мнение по этому поводу.
С уважением.
Д.В. Иванов

[zubarew]

иссеминированных тромбозов после быстрого (апротинина) введения. Даже с формированием ОПН. После пошли статьи об отсутствии у них внятной антитрипсиновой активности. Пару лет назад фирмой Bauer полностью изъят из оборотаТрасилол. Без объяснения причин. Известно только, что проводилось очередное 2-е слепое в плане "доказательной медицины"и не нашли разницы по показателю летальности в группах с Трасилолом и без оного. Любопытно услышать Ваше мнение по этому поводу.


Апротинин и другие антипротеазы не показали эффективности при лечении острого панкреатита и не используются с этой целью в цивилизованных странах. ссылка ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]Специфическая_лекарственная_терапия_острого_панкре атита)

Использование апротинина в качестве антифибринолитического агента допустимо в некоторых определенных ситуациях : [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ivanov]

Благодарю