[alexsel1981]

уважаемые коллеги приглашаю вас поучаствовать в обсуждении темы, с которой мы сталкиваемся достаточно часто - ферменты и внутриглазные кровоизлияния....в моем городе и регионе гемаза, калия йодид, эмоксипин(!) льются рекой и ВСЕ (за малым исключением) врачи достаточно ревностно отстаивают необходимость этой терапии.....за последнюю неделю прочел много всего и у нас и за рубежом, но очень хочется чтобы обсуждение получилось диалогом со своими про и контра....заранее благодарен...

[opto_dive]

Так выложите свое мнение... а потом присоединимся.

[alexsel1981]

хорошо...совместно с одним из клинических ординаторов провели поиск доказательств эффективности этого лечения согласно принципам ДМ (естественно в пределах наших навыков и возможностей и способностей) и в кратце получилось следующее:
1. препараты для "рассасывания крови" в СТ и передней камере широко используют только у нас!!!
2.заявляемый производителем механизм действия гемазы, эмоксипина и тем более калия йодида не может объяснить исчезновение крови из означенных полостей, из под сетчатки, с сетчатки...а гемаза еще и шварты рассасывает (в 100% случаев).
3. не встретили достаточных оснований для веры в то что препарат адсорбированный на декстране (гемаза) может проникать после введения парабульбарно в СТ растворяя кровь и не причиняя никакого "вреда" микротромбам в сосцдистой и не вызывая развитие геморрагического синдрома
4. препараты аналоги проурокиназы используются за рубежом для иных целей (стимуляция ЗОСТ)
5. единственный фермент находящийся в 3 фазе РКИ Витраза показал эффективность, но там и механизм действия понятен и путь введения исключительно и\в и сроки рассасывания значительно дольше чем по данным наших исследователей гемазы.
6. при гемофтальме и тем более гифемах зарубежные авторы предлагают наблюдение и только в случае рецидивов или длительного периода очищения СТ витрэктомию
в заключение - все ссылки приведу если коллегам стало интересно...

[opto_dive]

Про Витразу - интересно, сбросьте ссылку. В лечении пациентов забывают о ест.течении и ест.рассасывании кровоизлияний.
Есть статьи о и/в введении гемазы..
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Правда их уровень доказательности надо оценивать более внимательно. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - например, не влиял ли парацентез сам по себе.. А еще триамцинолон.
А капельное и с/кон.введение никто серьезно не исследовал.

[Ophthalmist]

6. при гемофтальме и тем более гифемах зарубежные авторы предлагают наблюдение и только в случае рецидивов или длительного периода очищения СТ витрэктомию
Интересует вопрос - как долго ждать рассасывания гемофтальма прежде чем решиться на витректомию?
У нас в учреждении также любят эмоксипин для воздействия на гифемы. Не знаю, откуда это пошло, может в своё время хорошо промаркетинговали этот препарат... Но святая вера присутствует.

[BASS]

Интересует вопрос - как долго ждать рассасывания гемофтальма прежде чем решиться на витректомию?
У нас в учреждении также любят эмоксипин для воздействия на гифемы. Не знаю, откуда это пошло, может в своё время хорошо промаркетинговали этот препарат... Но святая вера присутствует.

Это написано во всех инструкциях по эмоксипину rlsnet.ru, vidal.ru и т.д
Просто панацея. Весь мир завидует, что у нас есть такой препарат, но сами почему-то не используют.
Как всегда желаемое выдается за действительное.

[alexsel1981]

хочу остановится на работах отечественных авторов и привести некоторые из них
1. Болквадзе, Екатерина Ревазовна, 2002 - канд диссер
Выводы .......4. Доказана высокая эффективность лечения внутриглазных травматических кровоизлияний с помощью препарата гемаза: полное рассасывание гифемы и частичного гемофтальма у всех больных; субтотального гемофтальма у 83,3 % больных и тотального гемофтальма - у 40 % больных.

При традиционном лечении (группа сравнения) тотальную гифему не удалось рассосать у 4 больных из 10 (40 % больных), частичный гемофтальм рассосался в 60 % случаев, субтотальный - в 22% и тотальный - только у 11% больных.

5. Установлено, что гемаза, в сравнении с традиционным методом лечением, наиболее эффективна при сочетанных кровоизлияниях в переднюю камеру и стекловидное тело глаза: гифема и частичный гемофтальм рассосались полностью у всех больных (при традиционном методе этот же результат получили при гифеме у 71% больных, при частичном гемофтальме - в 33 % случаев), субтотальный гемофтальм рассосался у 75% больных (в группе сравнения 17,6 %) и тотальный - у 67 % больных (в группе сравнения 11 %).
7. Сформулированы показания к рациональному применению препарата гемаза в лечении внутриглазных травматических кровоизлияний: при изолированной гифеме, частичном гемофтальме с акустической плотностью < 20 Дб (как при изолированной так и сочетанном с гифемой) показаны лечения препаратом гемаза; при наличии субтотального и тотального гемофтальма с акустической плотностью > 20 Дб рекомендуется лазерно-ферментативное лечение, включающее лазердеструкцию сгустка крови перед началом лечения препаратом гемаза и в ходе ферментативного лечения. Автор еще рекомендует дополнять инъекцию гемазы введением п\к 20мг!!!!!!дексаметазона...то есть 5 мл стандартного раствора!!!!

2. вышедший в 2010 году монументальный труд под редакцией Морозова указывает на непроницаемость для декстрана ГОБ, однако тутже автор пишет что для лечения ишемических поражений это первое дело ГЕМАЗА.
3. Интересно то что производитель эмоксипина да и ВИДАЛь указывают на применение препарата возможно в виде инстилляций только для лечения гифем, большинство же врачей назначают "схему" эмоксипина, которая "заменяет" курс субконъюнктивальных инъекций.
4.гемаза включена в список жизненонеобходимых лекарственных средств и в три медикоэкономических стандарта:
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С РЕТРОЛЕНТАЛЬНОЙ ФИБРОПЛАЗИЕЙ
ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ ОТ 13_01_2006 N 15
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ
ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ ОТ 05_10_2005 N 616*

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОТСЛОЙКОЙ И РАЗРЫВАМИ СЕТЧАТКИ
ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ ОТ 07_09_2005 N 552*
5. Исследован ГБ им.Гельгольца, ГБ РАМН, СпбАПО и т.д. с одинаковым выводом - практически 100% эффективность, прилагаемые фото и сканы могу скинуть в виде презентации на электронку если кому интересно!!!!
6. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]а вот это действительно интересно!прошу обратить внимание на отзыв в конце статьи..по моему он единственный из всей приведенной литературы соответствует принципам ДМ
7. ссылка по витразе и вообще![Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[AmuRRR]

Про Витразу ............
Резюме:

Safety results of two phase III trials of an intravitreous injection of highly purified ovine hyaluronidase (Vitrase) for the management of vitreous hemorrhage.

Kuppermann BD, Thomas EL, de Smet MD, Grillone LR; Vitrase for Vitreous Hemorrhage Study Groups.


Source

Department of Ophthalmology, University of California, Irvine, Irvine 92697, California. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[AmuRRR]

.................................................. ......4.гемаза включена в список жизненонеобходимых лекарственных средств и в три медикоэкономических стандарта:
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С РЕТРОЛЕНТАЛЬНОЙ ФИБРОПЛАЗИЕЙ
ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ ОТ 13_01_2006 N 15
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ
ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ ОТ 05_10_2005 N 616*

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОТСЛОЙКОЙ И РАЗРЫВАМИ СЕТЧАТКИ
ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ ОТ 07_09_2005 N 552*
......................................]....
Печально, но национальные стандарты - такая же ху дожественные произведения, как и нац руководства, и список жизненно необходиммых, и список отпускаемых бесплатно (квинакс, катахром...), к сожалению не заслужили на сегодня быть аргументами в пользу доказанной эффективности, и в этом ряду стоят наравне с диссертациями.
Спасибо за ссылки.

[Ophthalmist]

Это написано во всех инструкциях по эмоксипину rlsnet.ru, vidal.ru и т.д
Просто панацея. Весь мир завидует, что у нас есть такой препарат, но сами почему-то не используют.
Как всегда желаемое выдается за действительное.

Интересно, есть ли исследования, хотябы косвенно доказывающие неэффективность эмоксипина при гифемах?) Фраза "не имеет доказанной эффективности" выглядит менее эффектно, нежели фраза "доказанно неэффективен". Мечты.)

[muhammad]

А что вы скажите по поводу Вобэнзима? стоит ли воспринимать его серьезно в комплексе лечения?

[Ophthalmist]

По поводу этого сказано уже достаточно. Не стоит... Поищите на форуме, тёртый предмет.

[alexsel1981]

Учитывая состав Вобензима, а именно: панкреатин 345 прот. Евр.Фарм. — ЕД
папаин 90 F.I.P — ЕД
бромелаин 225 F.I.P — ЕД
трипсин 360 F.I.P — ЕД
химотрипсин 300 F.I.P — ЕД
амилаза 50 F.I.P — ЕД
липаза 34 F.I.P — ЕД
рутин 50 мг
то исключительно для нормализации пищеварения))))))))))))
если быть серьезным и объективным, то информация по интересующему вас вопросу широко представлена в пабмеде, где введя в строку поиска wobenzym получите полное представление о возможностях применения его в разных областях медицины в том числе с опубликованными систем обзорами по проблеме энзимотерапии....ИМХО воспринимать его серьезно в "комплексном и эффективном" лечении гемофтальма и др внутриглазных кровоизлияний (а оно как вы убедились существует только на территории РФ и бывших союзных республик) нельзя...хотя работ косвенно указывающих на его неэффективность я не встретил...

[eyedoctor]

Интересно, есть ли исследования, хотябы косвенно доказывающие неэффективность эмоксипина при гифемах?) Фраза "не имеет доказанной эффективности" выглядит менее эффектно, нежели фраза "доказанно неэффективен". Мечты.)

К сожалению нет статистических методов, позволяющих доказать неэффективность какой либо методики лечения. В конечном итоге доказательство сводится к сравнению двух выборок данных какими-либо методами. Если данные отличаются друг от друга (лечение улучшает или ухудшает :) состояние) - вы, основываясь на методах теоретической статистики, можете с определенной уверенностью это утверждать. Однако если данные примерно одинаковы (лечение ни как не сказывается на течении болезни), доказать это не получится. Всегда существует возможность что увеличение объема наблюдений приведет к значимому различию в группах.

[eyedoctor]

Несмотря на отсутствие доказательной базы, пользуюсь коллагеназой (коллализином) при лечении тромбоза ЦВС и гемофтальма при диабете. На мой взгляд, несмотря на теоретическую базу, гемаза показалась мне менее эффективным препаратом, правда переносится она лучше.

[opto_dive]

Несмотря на отсутствие доказательной базы, пользуюсь коллагеназой (коллализином) при лечении тромбоза ЦВС и гемофтальма при диабете. На мой взгляд, несмотря на теоретическую базу, гемаза показалась мне менее эффективным препаратом, правда переносится она лучше.
Ну почему же отсутствует? Раньше была написаны книга по ферментам в СПб ВМА. Более подробное и расширенное изложение ферментотерапии нашло свое отражение в монографии «Офтальмология. Энзимотерапия и экстракорпоральная гемокоррекция» (2002 г.).
Просто она мало соответствует критериям высокого уровня доказательности на современном этапе.. А по новой проводить исследования никто не будет, так как коллализин практически недоступен во многих регионах, тем паче появилась Гемаза.. Про финансовоую составляющую не забываем. Это как с пентоксифиллином - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Дополню по статье 6. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]а вот это действительно интересно о Гемазе при диабете:
... гемаза катализирует превращение плазминогена в плазмин-сериновую протеазу, способную лизировать фибриновые сгустки, и обладает высокой специфичностью действия, так как активизирует плазминоген преимущественно в области тромба, что снижает риск возникновения возможных кровотечений и геморрагий..

Ага точно. Такая высокая специфичность, что рассасывает только в стекловидном теле, при этом не затрагивает сосуды из которых произошло кровотечение. Давайте признаем, что это ест. течение процесса, также как выздоравление при ОРЗ. Причем статья показывает, что при тотальном гемофтальме повышение о.зрения происходит достоверно после 2мес. ИМХО вне зависимости от 10с/кон уколов. Как будто ни у кого не было ухудшений на фоне гемазы при диабете? "Не верю. (с.)"
и еще немного статистики, но статистика дело темное.. Может я ошибаюсь.
Из Стентона Гланца "Медико-биологическая статистика" (в скобках от меня добавления)
стр 161 - 170 Таким образом, при переходе от 5% к 1% ( или р<0,001) уровню значимости чувствительность снизилась ... Соответственно, вероятность ошибки II рода повысилась...
Итак, снижая "Албфа" (уровень значимости), мы снижаем риск отвергнуть правильную нулевую гипотезу, то есть найти различия (эффект) там где их нет.

[eyedoctor]

стр 161 - 170 Таким образом, при переходе от 5% к 1% ( или р<0,001) уровню значимости чувствительность снизилась ... Соответственно, вероятность ошибки II рода повысилась...
Итак, снижая "Албфа" (уровень значимости), мы снижаем риск отвергнуть правильную нулевую гипотезу, то есть найти различия (эффект) там где их нет.
На 167 стр. (таблицу) той же книги. Гланц рассматривает ошибку 2 рода как вероятность не выявить отличия, когда они в реальности есть. "найти различия (эффект) там где их нет" по Гланцу это ошибка первого рода, ложноположительный результат. Обозначаются разными буквами, зависят друг от друга.