В начале года ко мне (врач-терапевт) обратилась пациентка 64 лет, на УЗИ почек в рамках диспансеризации выявили объемное образование обеих почек.
Дополнительное обследование (КТ легких) выявило: «в верхней доле левого легкого объемное образование до 15 мм, субплеврально. Паратрахеальный лимфоузел на уровне th1 увеличен до 3 х 4 см».
Областные онкологи признали заболевание неоперабельным за счет наличия отдаленного метастазирования. На основании данных мировой литературы, я посмел не согласиться с «неоперабельностью», урологи данную точку зрения разделили.
В итоге были выполнены 2 последовательные операции в объеме- Резекции правой почки (30 марта) и ретроперитонеоскопической радикальной нефрэктомии слева (10 июня)
Клинический диагноз был сформулирован следующим образом- Первично-множественный рак обеих почек. Рак левой почки T3aNxM1. Метастазы в левое легкое, паратрахеальные лимфоузлы. Рак правой почки T1N0, состояние после резекции почки от 30.03.11.
На гистологии: почечно-клеточный рак без инвазивного роста, смешанный вариант. Злокачественного роста в л/у нет.
После проведенного лечения больная чувствует себя удовлетворительно (..ежедневные садово-дачные работы).
Вопрос в следующем, онкологи продолжают настаивать на «нецелесообразности заниматься этим случаем», я хотел бы понять, стоит ли мне направлять пациентку к торакальным хирургам/пульмонологам или радиологам для решения вопроса о проведении оперативного или лучевого лечения или таргетной терапии?
Потому что немало research study на тему «management of renal cell carcinoma with solitary metastasis» говорят о том, что нужно побороться.
С уважением,
Спасибо.
genbytu
18.09.2011, 20:17
Вы правы. Во первых хорошо бы исключить первичный характер образования легких. Если подтвердится вторичный характер поражения (пункция образования размером 3х4 см больших проблем вызвать не должна) имеет смысл проведение таргетной терапии. Вопрос о хирургическом лечении или лучевом лечении ИМХО имеет смысл поставить в случае хорошего ответа на химиотерапию. Выполнялся ли поиск отдаленных метастазов других органов?
ventus
18.09.2011, 20:37
Спасибо за ответ!
Да, выполнялась МСКТ с контрастированием брюшной полости, легких, головного мозга. Сцинтиграфия скелета недоступна, была лишь предоперационная динамическая нефросцинтиграфия..
Контроль биохимических показателей крови (в норме)
Сейчас планирую повторить МСКТ легких (первое было еще в феврале до хирургического лечения), и со свежими результатами, если я правильно Вас понял, я направляю пациентку к торакальным хирургам "для выполнения пункции с целью исключения первичного характера образования легких"?
Надеюсь, ничего более по тактике я не упустил.
Спасибо!
С уважением.
genbytu
18.09.2011, 20:58
Мне кажется подобная тактика наиболее оптимальна. Метастазы рака почки в паратрахеальные лимфоузлы вполне возможны, но наиболее часто данная группа лимфоузлов поражается при раке легких.
Бороться за больную надо, тем более если есть возможность проведения таргетной терапии.
ventus
18.09.2011, 21:13
Спасибо большое!
У нас в арсенале есть все кроме междисциплинарной команды, к сожалению...
С уважением.
FRSM
18.09.2011, 21:39
ИМХО.
Исходя из принципа "частое встречается чаше", думается, что пятнадцатимиллиметровое, параплевральное лёгочное образование в отсутствии ипсилатеральной корневой лимфаденопатии не свазано с массой на урoвне Т1 ( да и станция не очень сходится).
При двусторонней гипернефроме, оценил бы средостение как метастатическое.
Хорошо, что костная сцинтиграфия не проведена - при гипернефроме её, как правило, не делают.
Желательна ПЕТ-КТ или ПЕТ.
aberzoy
18.09.2011, 23:20
«в верхней доле левого легкого объемное образование до 15 мм, субплеврально. Паратрахеальный лимфоузел на уровне th1 увеличен до 3 х 4 см».Как вариант - торакоскопия с краевой резекцией легкого и биопсией паратрахеального лимфоузла.
FRSM
19.09.2011, 12:04
"...торакоскопия с краевой резекцией легкого и биопсией паратрахеального лимфоузла...."
Данный метод возможен в высококлассном торакальном центре при условии локализации паратрахеального узла на той же стороне, что и внутрилёгочное образование.
P.S. Хирурги согласятся проводить операцию, если доказан рост образования или накопление им флуородиоксиглюкозы.
ventus
10.10.2011, 21:25
Уважаемые коллеги,
пациентке выполнено повторно МСКТ органов грудной клетки.
для удобства привожу заключение от февраля 2011 года
«в верхней доле левого легкого объемное образование до 15 мм, субплеврально. Паратрахеальный лимфоузел на уровне th1 увеличен до 3 х 4 см»
и нынешнее- от октября 2011: (привожу дословно)
"Очаговое образование в переднем сегменте верхней доли левого легкого, его размеры увеличились с 10,6 х 8,7 х 7,0 до 15,1 х 13,5 х 10,7 мм, междолевая плевра втянута в сторону образования. Новых очаговых образований нет. Объемное образование паратрахеально соответствует левой доле щитовидной железы, его размеры 42 х 30 мм- по видимому, узловой зоб."
Заключение делал один и тот же врач-рентгенолог. Наверное, я неправильно разобрался в заключении, то что при 1ой КТ было принято за "увеличенный паратрахеальный лимфоузел", при 2м КТ-исследовании за- "объемное образование паратрахеально соответствует левой доле щитовидной железы.."
Это больше похоже на мою неверную трактовку, т.е. по заключению рентгенолога, лимфоузел оказался зобом?
Хирурги сегодня просили подробное заключение. Как Вы считаете, стоит ли мне отправлять запрос рентгенологу за разъяснением, или это только мне что-то непонятно? Или действительно, существуют значительные сложности в интерпретации подобных образований, и мне стоит отправить снимки на "второе мнение"?
Спасибо.
С ув.
genbytu
10.10.2011, 21:38
Как Вы считаете, стоит ли мне отправлять запрос рентгенологу за разъяснением, или это только мне что-то непонятно?
Для начала, я бы советовал лично переговорить с ренгенологом.
ventus
11.11.2011, 18:11
Уважаемые коллеги,
Пациентке выполнена операция- резекция S5, S1 левого легкого.
Выставлен диагноз: ЗНО левого легкого T2N1M1.
На гистологии- низкодифференцированная аденокарцинома.
Тут моих знаний уже не хватает, что это- первичная опухоль или метастаз почечно-клеточного рака?
Как должна выглядеть дальнейшая тактика по фармакотерапи? - актуальна все еще иммунотерапия или здесь показаны другие режимы химиотерапии?
Мне необходимо продолжать ориентироваться в вопросе и ориентировать онкологов.
Спасибо.
С уважением.
FRSM
11.11.2011, 18:29
Для начала гистопатологи должны сравнить препараты почек и лёгкого. Им задать вопрос "может ли образование в лёгком быть метастазом (и наоборот) из Clear Cell Renal Cell Carcinoma
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] "
ventus
17.11.2011, 14:14
Уважаемые коллеги,
пересмотрены гистологические препараты, патоморфологи сделали заключение о двух самостоятельных опухолевых заболеваниях-
низкодифференцированная аденокарцинома без инвазивного роста S1 левого легкого,
и почечно-клеточный рак без инвазивного роста, смешанный вариант, обеих почек.
Окончательный клинический диагноз:
Первично-множественный рак обеих почек.
Рак правой почки T1N0, состояние после резекции правой почки от 30.03.11.
Рак левой почки T3aNxM1, состояние после ретроперитонеоскопической радикальной нефрэктомии слева от 04.07.2011г.
ЗНО левого легкого. T2N1M1, состояние после резекции S1, S5 с опухолью от 24.10.2011г.
PS Забыл уточнить, диагноз по клинической классификации "TNM" все же претерпевает изменения в части касающейся "M" (?) т.к. опухоль в легком перестала рассматриваться как Mts почечно-клеточного рака. Более, не берусь ничего исправлять.
Если я правильно понял из руководств, химио- и лучевая терапия на этой стадии ЗНО легкого не показана?
Что касается почечно-клеточного рака, здесь, ситуация схожая- иммунотерапия и лучевая терапия не показаны. Есть некоторое неоднозначное непонимание по целесообразности здесь иммунотерапии.
Уровень моего понимания- это то, что хирургическое лечение всех трех новообразований- лучшее и единственное что можно было сделать.
С уважением.
genbytu
17.11.2011, 14:30
Не совсем понял
Объемное образование паратрахеально соответствует левой доле щитовидной железы, его размеры 42 х 30 мм- по видимому, узловой зоб
С данным образованием разобрались?
Рак левой почки T3aNxM1
Почему М1?
ЗНО левого легкого. T2N1M1
Стадия вообще не понятна. Откуда T2, если опухоль размером 15,1 х 13,5 х 10,7
Откуда N1, про поражение лимфатических узлов Вы ничего не написали
М1 - вообще не понятно
FRSM
17.11.2011, 14:38
Я запутался в представленном стадировании. Именно, непонятно откуда М1 левой почки и лёгкого.
"Мне необходимо продолжать ориентироваться в вопросе и ориентировать онкологов." - Данное заявление более, чем странно. Сложный пациент с "раковой болезнью" вне епархии семейного врача. Не представляю, как Вы можете ориентировать онкологов, задавая здесь вопросы и выступая в качестве испорченного телефона.
Подобные больные ведутся компетентными онкологами с опытом "трёх раков".
ventus
17.11.2011, 14:55
Объемное образование паратрахеально соответствует левой доле щитовидной железы, его размеры 42 х 30 мм- по видимому, узловой зоб
С данным образованием разобрались?
да, при повторном КТ-исследовании это действительно оказался узловой зоб. При первом сканировании аппарат остановили на этом уровне и выше не посмотрели.
Рак левой почки T3aNxM1
Почему М1?
Когда урологи выставляли "М1" думали, что в легком отдаленный Mts, а это оказалась самостоятельная опухоль.
Сегодня после пересмотра препаратов, пациентка вернулась от онколога с переписанным диагнозом из выписных эпикризов, я надеялся увидеть изменения в классификации "TNM". приходится самому расставлять все по местам, не без Вашей помощи, конечно,)
ЗНО левого легкого. T2N1M1
Стадия вообще не понятна. Откуда T2, если опухоль размером 15,1 х 13,5 х 10,7
Откуда N1, про поражение лимфатических узлов Вы ничего не написали
М1 - вообще не понятно
По легкому я сам ничего не понял.
Я склонен доверять размерам опухоли определенным по КТ (это легко перепроверить) и "T" получается с индексом 1.
Про "N" нигде ничего не описано. Хирурги никак не комментируют.
Про "М 1" кажется мне, выставили из-за опухоли почки. Других предположений просто нет. И я склонен думать, что на сегодня здесь "M0".
Таким образом, T1 N1(?) М0
а с почками получается Т3а Nх М0 (левая), и соответственно T1 N0 М0 (правая)
Если я верно понимаю?
Спасибо за Вашу помощь разобраться.
genbytu
17.11.2011, 15:05
Сегодня после пересмотра препаратов, пациентка вернулась от онколога с переписанным диагнозом из выписных эпикризов, я надеялся увидеть изменения в классификации "TNM". приходится самому расставлять все по местам, не без Вашей помощи, конечно,)
Возможно я ошибаюсь, но с правовой точки зрения, большей значимостью обладает диагноз поставленный онкологом, поэтому имеет смысл связаться с ним и попросить поменять диагноз.
да, при повторном КТ-исследовании это действительно оказался узловой зоб
Пункция узла планируется?
Я склонен доверять размерам опухоли определенным по КТ (это легко перепроверить) и "T" получается с индексом 1.
Доверять надо размерам описанным морфологом при макроскопическом исследовании.
Про "N" нигде ничего не описано. Хирурги никак не комментируют.
Полный текст гистологии есть? При низкофиффернецированном раке с поражением лимфоузлов - химиотерапия показана.
а с почками получается Т3а Nх М0 (левая), и соответственно T1 N0 М0 (правая)
Надо разбираться.
Согласен с Евгением Александровичем (FRSM), ситуация сложная, требуется консультация грамотного химиотерапевта.
FRSM
17.11.2011, 15:06
Система не позволяет одобрить мнение Егора Николаевича, который более вдумчиво оценил недостатки представленного стадирования.
Мы, коллега, не знаем, где происходит данный процесс; о квалификации участников можно только догадываться. Нужен умный онкорадиолог, который простадирует заболевание, зная гистологию и хирургические находки. На основании его (её) мнения онколог и радиотерапевт должны представить предлагаемую схему ведения пациентки. Интересно, есть ли в Ваших краях генетик?
ventus
17.11.2011, 15:06
уважаемый FRSM,
пациентке не рекомендована специальная терапия, она возвращена на "участок" для симптоматической терапии.
Я продолжаю пытаться разобраться в вопросе, который вне моей компетенции, как и в первый раз, когда пациентка вернулась с консилиума областных онкологов с заключением "неоперабельна".
Тут без комментариев.
И не без Вашей помощи, я был вынужден включить "ручное управление" и организовать лечение, как того требует цивилизованная медицина.
И не в коем случае, я не берусь назначать и проводить специальное лечение, кроме симптоматического, которое рекомендовали онкологи.
С уважением.
ventus
17.11.2011, 15:13
Пункция узла планируется?
да, я планирую пункцию узла.
Полный текст гистологии есть? При низкофиффернецированном раке с поражением лимфоузлов - химиотерапия показана.
спасибо за подсказку, сделаю запрос.
Интересно, есть ли в Ваших краях генетик?
да, в наших краях есть генетик, и возможность молекулярно-генетического исследования.
Необходимо заключение генетика, по какому вопросу?
Нужен умный онкорадиолог, который простадирует заболевание, зная гистологию и хирургические находки
мечтаю.
одна головная боль... наверное, буду собирать больную в златоглавую.
С уважением.
genbytu
17.11.2011, 15:27
Необходимо заключение генетика, по какому вопросу?
Три рака просто так не разовьются. Надо поискать причину.
наверное, буду собирать больную в златоглавую.
Поддерживаю. Для начала соберите все заключения и попробуйте организовать консультацию в какой-либо из ведущих клиник (МНИОИ, РОНЦ)
FRSM
17.11.2011, 15:31
"Три рака просто так не разовьются. Надо поискать причину."
И последствия.......:bb:
aberzoy
17.11.2011, 17:53
наверное, буду собирать больную в златоглавую.Если есть возможность направить "прицельно" к кому-либо, то можно заинтересовать необычностью случая (готовый case report для публикации)
ventus
19.07.2017, 19:24
Коллеги, здравствуйте!
С 2011 года прошло некоторое время... я вновь возвращаюсь к Вам за советом, касательно ведения данной пациентки.
Я как терапевт продолжаю ее наблюдать, теперь возникла потребность в паллиативной помощи из-за болевого синдрома (Mts скелета).
Вопрос. Планирую повторную инфузию "Зомета" (первая прошла успешно с полным купированием боли). Но онкологи повторно отказывают ее выдать и провести ссылаясь на противопоказания (какие и почему - не комментируют).
Во вложении мое заключение с обоснованием, если Вас не затруднит, прокомментируйте, пожалуйста, возможно я в чем-то не прав (знаю, что пациенту с единственной почкой СКФ нужно определять по Ребергу, а не расчетным способом по Кокрофту, MDRD и пр.)
Очень надеюсь на вашу помощь!
Заранее спасибо!