Никак не могу разобраться с ацидозами при шоках: при каком уровне pH и BE нужно начинать переливать "соду"? Или делать это сразу?
reopoliglucin
07.04.2006, 23:09
а вот это посоветовать могу:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
тама "скачать"
выбрать:
П.Марино. Интенсивная терапия.Часть2.(*.chm, 2.8 мб)
койчто вроде неплохо пишут....
thorn
10.04.2006, 10:16
Никак не могу разобраться с ацидозами при шоках: при каком уровне pH и BE нужно начинать переливать "соду"? Или делать это сразу?При гипоперфузионном лактат – ацидозе (pH > 7.13 – 7.15) бикарбонат неэффективен и не рекомендуется. Было несколько РКИ на эту тему [1, 2]. При < 7.13 бикарбонат не изучался. При ОПН и ацидозе лучше сразу думать о заместительной почечной терапии (CRRT).
Вообще, если вспомнили бикарбонат, то... :cool:
При диабетическом кетоацидозе (pH > 6.9) бикарбонат также неэффективен, к тому же способствует гипокалиемии [3]. При pH < 6.9 исследований не было.
При респираторном ацидозе (в основном при «пермиссивной» гиперкапнии) роль бикарбоната не ясна. С одной стороны в ARDS study бикарбонат использовали (если pH не повышалось > 7.15 при повышении ЧД до 35. И даже при сохраняющемся ацидозе pH < 7.30 при появлении гипокапнии (pCO2 < 25) или достижении ЧД 35). С другой стороны, есть немало экспериментальных работ, показывающих протективную роль гиперкапнического ацидоза [4].
Ацидоз – явление не однозначное. Разумнее коррегировать причину его вызывающую, чем сам ацидоз. Я уж и не помню, когда бикарбонат назначал последний раз… :rolleyes:
1. Cooper DJ, Walley KR, Wiggs BR, Russell JA. Bicarbonate does not improve hemodynamics in critically ill patients who have lactic acidosis. A prospective, controlled clinical study. Ann Intern Med. 1990 Apr 1;112(7):492-8.
2. Mathieu D, Neviere R, Billard V, Fleyfel M, Wattel F. Effects of bicarbonate therapy on hemodynamics and tissue oxygenation in patients with lactic acidosis: a prospective, controlled clinical study. Crit Care Med. 1991 Nov;19(11):1352-6.
3. Viallon A, Zeni F, Lafond P, Venet C, Tardy B, Page Y, Bertrand JC. Does bicarbonate therapy improve the management of severe diabetic ketoacidosis? Crit Care Med. 1999 Dec;27(12):2690-3.
4. Kregenow DA, Swenson ER. The lung and carbon dioxide: implications for permissive and therapeutic hypercapnia. Eur Respir J. 2002 Jul; 20(1):6-11. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Kalashnicova
10.04.2006, 14:09
Ситуация была такая: послеоперационная больная на ИВЛ, анемия компенсирована, гемодинамика поддерживалась вазопрессорами (адреналин), в КЩС pH 7,2 BE-10, pCO2 36. Надо переливать бикарбонат?
Gilarov
10.04.2006, 15:33
А откуда кровь (артерия, вена, капилляр)?
Kalashnicova
10.04.2006, 16:39
Извините, не уточнила :) Артерия
audovichenko
10.04.2006, 21:05
А электролиты? Вообще же возникает желание долить калием и чуть-чуть поиграть параметрами вентилляции...
Gilarov
10.04.2006, 22:39
А чего она на вазопрессорах? И какая была операция?
Kalashnicova
11.04.2006, 11:18
Была плановая гемиколэктомия у истощеной онкологической пациентки, кровопотеря. Уровень К 3 ммоль\л (Инфузия KCl проводилась).
thorn
11.04.2006, 11:39
Была плановая гемиколэктомия у истощеной онкологической пациентки, кровопотеря. Уровень К 3 ммоль\л (Инфузия KCl проводилась).Не надо бикарбонат... :) Скорее всего у больной гиповолемия...
Если у Вас есть конкретные вопросы кроме бикарбоната, пожалуйста, сформулируйте их и опишите соответственно ситуацию (данные центральной гемодинамики, креатинин, мочевина, диурез, объем инфузии, скорость адреналина и т.д.)
Dr. Giggles
11.04.2006, 14:02
А электролиты? Вообще же возникает желание долить калием и чуть-чуть поиграть параметрами вентилляции...
С калием согласен! А "поиграть" с параметрами ИВЛ? В какую сторону? :confused: При столь немногочисленных данных. Из того что есть - с ИВЛ все в порядке! Вероятно, учитывая отсутствие надлежащей предоперационной подготовки кахетичной больной, развился и продолжается синдром гиперметаболизма/гиперкатаболизма, к которому больная была не готова. Отсюда тяжелые метаболические нарушения. Рассуждать можно долго, но нет целостной картины развития событий. Только то, что гемодинамику удается держать на адреналине, говорит о тяжелых расстройствах гомеостаза - но и адреналин к сожалению не панацея, но очень часто порочный круг! Так что вопросов пока больше! В ведении этой больной основными приоритетами, на мой взгляд, будут: оксигенация/вентиляция, обезболивание (ЭА), питание - drip feeding+аминокислоты, липиды, ГИК. и то что называется коррекция ВЭБ, мониторинг и уход!
Dr.Quick
13.04.2006, 04:55
Судя по всему, у больной метаболический ацидоз связанный с анаэробным метаболизмом в периферических тканях (лактатный ацидоз). Вазопрессоры поддерживают системное давление за счет вазоспазма, но при этом ухудшают периферическую циркуляцию. Соблазнительно налить "соды" и поправить цифры в анализе, но на основной прцесс это не влияет. рН 7.2 не вызывает ухудшения сократительной функции сердца. Низкое давление в послеоперационный период заставляет задуматься о хирургических проблемах и грам-отрицательном сепсисе. Ищите причину в животе, продолжайте поддерживающую интенсивную терапию (ИВЛ, прессоры, диализ). Если есть возможность, поставить Swan-Ganz catheter и следить за cardiac output, PCWP и systemic vascular resistance.
Какая динамика? Есть ли возможность измерить уровень лактата и бикарбоната в плазме?
Kalashnicova
13.04.2006, 11:46
Уровень лактата в нашей клинике не делают. Катетеров Сванц-Ганса у нас нет. Это была ситуация "по дежурству", поэтому уровень креатинина тоже не было возможности посмотреть. Я думаю, что причиной всего явилась, плюс ко всему, не совсем правильно выбранная тактика анестезиологического пособия, отсюда и падение гемодинамики. В итоге, с адреналина пациентку на утро следующего дня сняли и экстубировали. Ацидоз купировался. Но бикарбонат я от отчаяния всё-таки прокапала...
doctormitya
13.04.2006, 15:08
Я думаю, что причиной всего явилась, плюс ко всему, не совсем правильно выбранная тактика анестезиологического пособияУважаемая Kalashnicova.
Если возможно, пожалуйста, расшифруйте вашу точку зрения об анестезиологической тактике.
С уважением.
Kalashnicova
13.04.2006, 17:22
В нашей клинике есть два варианта анестезиологических пособий- либо фторотан+фентанил, либо кетамин+фентанил (схематично). Анестезиолог выбрал фторотан+, хотя гемодинамика была с тенденцией к гипотонии. Я бы применила кетамин+ . Это просто моё мнение, я не претендую на истину :)
Dr.KoMet
18.04.2006, 12:56
В нашей клинике есть два варианта анестезиологических пособий- либо фторотан+фентанил, либо кетамин+фентанил (схематично). Анестезиолог выбрал фторотан+, хотя гемодинамика была с тенденцией к гипотонии. Я бы применила кетамин+ . Это просто моё мнение, я не претендую на истину :)
На мой взгляд: маловероятно! Скорее всего восполнили по объму и все разрешилось. Диурез то был наверное снижен?
Kalashnicova
18.04.2006, 17:58
Давление было низкое, отсюда и сниженный диурез.По объёму её ещё в операционной восполнили(ЦВД было высокое),а потребность в вазопрессорах была ещё какое-то время. Не думаю, что вся проблема была в объёме...
Gilarov
18.04.2006, 19:33
А кроме адреналина, других вазопресооров нет? Допамин или добутамин?
sov
18.04.2006, 20:05
скоро соду запретят для употребления в мадицинских заведениях.
Я так думаю, исторически она была ведена как основа которая должна была снизить ацидоз. на сегодняшний дени в нете сушесвует многопубликаций в которых доказывается обратное:
ацидоз способствует лудшей отдачи кислорода в тканях ето 1. А 2 основа способствует более сильному сродству кислорода к гемоглобину. 3 кислород не входит в клетку тем самым увеличевая анаеробный метаболисм что ведёт к более сильному ацидозу.
давление нужно подерживати допамином, паралельно нужно назначять добутамин в дозах до 4 мкг или нитропусид для периферической вазодилатации, обмывать клетки 5% глюкозой и физ. раст. (осторожно на Хлор не переборшять) и есле не подаётся корекции диализ
сода противопоказана
П.С. В етом случяе не обсуждается хрон. почечная недостаточность в которой сушествует проблема в производительной способности почек, в етом случяе нужно лить соду по формуле недостаточности
Dr.Quick
19.04.2006, 04:42
To sov: не согласен с тотальным запретом соды, ее эффективность доказана при лечении рабдомиолиза и других пигментных нефропатий (не олигурических); возможна эффективность при профилактике контрастной нефропатии. Данные о влиянии рН на кривую сродства кислорода к гемоглобину основаны на in vitro исследованиях, как это происходит in vivo - данных нет (даже не представляю, как такой клинический эксперимент провести).
"обмывать клетки 5% глюкозой и физ. раст" - 5% глюкоза при попадании в организм и контакте с инсулином и тканями сразу превращается в воду, есть риск перегрузки гипоосмолярной жидкостью и гипонатриемии, (что должно компенсироваться почками, но при присоединении ОПН может иметь клиническое значение). При низком давлении я-бы начал с физ. раствора (или любимого хирургами Лактат-Рингер) с последующим переходом на D51/2NS (5% глюкоза + 1/2 физ. раствор) и болюсами NS при необходимости.
Абсолютно согласен с использованием Допамина, если ЧСС позволает. Диализ ваще рулит :) Трудно будет оправдать назначение нитропруссида больному с гипотонией на прессорах...
To Kalashnicova: низкое системное давление при высоком ЦВД заставляют задуматься о сердечной недостаточности (систолической) и надпочечниковой недостаточности. Также, гипотиреоидизм не помешало бы исключить.
Kalashnicova
19.04.2006, 09:27
Адреналин пошёл потому, что эффекта от дофамина уже не было. Понятно, что это была сердечная недостаточность. Я думаю, что её развитие спровоцировала ингаляция фторотана во время наркоза, но могу ошибаться... :)
thorn
19.04.2006, 10:22
To sov: не согласен с тотальным запретом соды, ее эффективность доказана при лечении рабдомиолиза и других пигментных нефропатий (не олигурических); возможна эффективность при профилактике контрастной нефропатии.Действительно, тотальный запрет соды - это радикально. Вроде при тяжелых почечных канальцевых ацидозах без бикарбоната не обойтись.
Для профилактики контрастной нефропатии два года назад было РКИ в «яме»: там контрастная нефропатия развилась у 8 из 59 получавших физиологический раствор и у 1 из 60 получавших бикарбонат [1]. Исследование критиковалось, и вроде бикарбонат пока для этой цели не рекомендуют.
Что касается рабдомиолиза, то бикарбонат (как и маннитол) это скорее догма, чем доказанный метод лечения. Очень возможно, что просто инфузия кристаллоидов не менее эффективна…
1. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, Holleman JH, Roush TS, Kowalchuk GJ, Bersin RM, Van Moore A, Simonton CA 3rd, Rittase RA, Norton HJ, Kennedy TP. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA. 2004 May 19;291(19):2328-34.
Gilarov
19.04.2006, 12:21
Четких рекомендаций про профилактике контраст-индуцированной нефропатии вроде бы нет (хотя мнение есть), но мы соду капаем кое-кому. Так как-то спокойнее. И ангиография визипаком.
Dr.Quick
20.04.2006, 05:07
По поводу контрастной нефропатии (хоть и off topic): в прошлом ноябре я был на ежегодной конференции American Society of Nephrology. Этой теме было посвящено целое пленарное заседание. Докладчик представил обзор недавних исслдований и в заключении отметил, что адекватная инфузия физ. раствора - это "то, что надо". В аудитории присутствовал один из авторов приведенной выше статьи о бикарбонате, который активно пропагандировал свою идеи. Дискуссия была - просто класс!
Все исследования профилактики КН имеют один существенный недостаток - небольшой размер когорты больных (60, 80 ...); исследования имеют очень низкий power, велика возможность случайности. Исследования влияния n-ацетилцистеина на профилактику КН грешат тем же, включая классическое "PREVENTION OF RADIOGRAPHIC-CONTRAST-AGENT–INDUCED REDUCTIONS IN RENAL FUNCTION BY ACETYLCYSTEINE" TEPEL et al. N Engl J Med 2000;343:180-4. Даже не буду упоминать про использование CVVHD (типа, медленный диализ) - полный BS.
Консенсус такой - избегать гиповолемии путем вливания физ. раствора или р-ра бикарбоната (кто во что верит), использовать минимальное количество гипо- или изоосмолярного контраста, ну и конечно n-ацетилцистеин (действует или нет непонятно, но дешев и нетоксичен ;) )
Отдельный вопрос - больные с ХПН с минимальной остаточной функцией, которым нужна ангиография перед трансплантацией. У нас им сначала делают right side cath, измеряют wedge pressure, "доливают" кристаллоидов, если надо, и далее переходят к ангиографии. Не знаю, есть ли этому научное обоснование, но риск КН - минимален.