[AMBU]

Прошу разрешить мой спор с коллегами.
Пациентка 73 лет, поступает в ОРИТ Кардиоцентра с диагнозом: ИБС. Первичный циркулярный инфаркт миокарда. Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Диабетическая ангиопатия. Тромболизис Актилизе 50 мг на догоспитальном этапе. У нас - стентирование ПМЖВ, ПКА (3 стента)
Лабораторно креатинин 188, мочевина 16 при поступлении.
С положительной динамикой переводится в к/о на следующий день.
Через двое суток вызов реаниматолога по поводу анурии и нарастания креатинина до 400 мкмоль/л, мочевины до 30 ммолль/л. Переведена в ОРИТ. Гемодинамика за все время наблюдения была стабильной. Развитие ОПН было расценено, как нефротоксический эффект контраста на фоне уже имеющейся диабетической нефропатии.
В к/о инфузии 800 мл, фуросемид суммарно - 300 мг, ответа нет.
В ОРИТ - ЦВД 20 см вод. ст. Назначено:
-фуросемид 200 мг струйно
-маннит 15% 100 мл, дважды
-дофамин 4 мкг х кг/мин
-Натрия гидрокарбонат 4% 150 мл (мет. ацидоз)
-трентал 4,0 мл через инфузомат

За 6 часов наблюдения - мочи не получено ни капли. Дальнейшую дробную стимуляцию фуросемидом и маннитом прекратил по этой причине. Ждал, что утром договоримся об экстракорпоральных методах. Но не тут то было. На планерке подвергся резкой критике, что я должен был стимулировать диурез фуросемидом до 3 грамм, и назначить преднизолон, как минимум 300 мг, плюс реополиглюкин (!) и прочая инфузионная терапия в кол-ве 1500 мл.
Все мои доводы о полной анурии и бессмысленности ушатывать почки петлевыми диуретиками были не услышаны. Про ЦВД терапевты понятия не имеют.

Хочу услышать ваши мнения, как правильно вести таких пациентов.

[mountainbeaver]

В к/о инфузии 800 мл, фуросемид суммарно - 300 мг, ответа нет.
В ОРИТ - ЦВД 20 см вод. ст. Назначено:
-фуросемид 200 мг струйно
-маннит 15% 100 мл, дважды
-дофамин 4 мкг х кг/мин
-Натрия гидрокарбонат 4% 150 мл (мет. ацидоз)
-трентал 4,0 мл через инфузомат
-----------------------------------
На планерке подвергся резкой критике, что я должен был стимулировать диурез фуросемидом до 3 грамм, и назначить преднизолон, как минимум 300 мг, плюс реополиглюкин (!) и прочая инфузионная терапия в кол-ве 1500 мл.

а зачем маннит? осмолярность и так высокая
а трентал?
-----
реополиглюкин, 3 г лазикса - это что-то из 80х

[AMBU]

Трентал - навязали коллеги, дежурившие со мной. Посчитал, что пускай, не навредит же (?). На утро нефрологи пришли и тоже его назначили. Что самое интересное, пациентка сейчас получает трентал и фуросемид (1000 мг в сутки) капельно, и моча есть более 2 литров в сутки. Правда "шлаки" не снижаются. Я объясню полиурической стадией и стимуляцией последних нефронов с последующей их гибелью. Мне ставят в укор, что надо меньше умничать - у них есть результат, а у меня мочи ноль было.
Маннит - моя инициатива, признаю ошибку. Не знал что еще делать, потом решил, что больной нуждается в моем уходе. Куда подальше.

[FRSM]

1. Была ли б-я катетеризирована?

2. Разобрались ли в типе недостаточности:
- предпочечная;
- почечная;
- постпочечная


т.е. было ли проведено УЗИ системы?

[Melnichenko]

В приницпе есть рекомендации по уменьшению рисков нарастания ХПН при введении контрастов лицам с диабетической нефропатией, напряжно как-то с бикарбонатами - что там было в КЩС ?

[DrDolgova]

Исходя из предоставленных данных, бабушка пришла к Вам уже хорошо "подготовленной", и если считать, что весит она 80 кг, то исходный клиренс креатинина у нее составлял всего 30 мл/минуту. Не вдаваясь в обсуждение рекомендаций терапевтической планерки, скажу, как мы с такими поступаем. Ключевой фразой в их ведении считаем поддержание, насколько
это возможно, перфузии почек. Это включает и максимально возможную перипроцедурную инфузию (это, конечно, не предполагает 1500 мл на ЦВД 200, но, если "влезает", то стараемся такому наголодавшемуся больному накапать до 1 литра за сутки после стентирования/коронарографии). Если же не влезает, то - расширеные и ранние показания к назначению симпатомиметиков с целью создания перфузионного давления, причем формальные 90-100 систолического АД для старого диабетика и гипертоника часто бывают недостаточны, и создаем 130 (опять же, зависит от степени сердечной слабости и т.д.) Специфические меры профилактики КИН (т.е., помимо инфузии - АЦЦ и гидрокарбонат) - не применяем, потому что за АЦЦ надо кого-то срочно в аптеку посылать, а гидрокарбонат используем по даным КЩС, а следовать рекомендациям использовать его профилактически - тогда надо следовать им в точности, а это предполагает инфузию (постоянную) за 1 час до и в теч 6 часов после вмешательства порядка 20 мл нашего 4% гидрокарбоната натрия в час (1мл/кг/час 1%) - возиться не хочется.
НО в целом, риск влететь в подобную ситуацию у нее был очень высок, она требовала частого контроля и диуреза, и КЩС. Количество введенного фуросемида на прогноз не влияет, а усугубляет повреждение почек. 3грамма - ноу комментс.

[AMBU]

1. Была ли б-я катетеризирована?

2. Разобрались ли в типе недостаточности:
- предпочечная;
- почечная;
- постпочечная


т.е. было ли проведено УЗИ системы?
1. Да, сразу при поступлении в ОРИТ. При переводе в к/о катетер удален. Учитывая жалобы на задержку мочи, кардиологи установили его вновь. При переводе в ОРИТ, катетер был заменен и проверена его функциональность. Получена остаточная моча в кол-ве 20 мл.
2. Да, расценили как ренальную форму ОПН. Нестабильности гемодинамики зафиксировано не было с момента приезда скорой.
УЗИ было проведено утром после перевода. Никакого острого криминала. Признаки ХПН.

В приницпе есть рекомендации по уменьшению рисков нарастания ХПН при введении контрастов лицам с диабетической нефропатией, напряжно как-то с бикарбонатами - что там было в КЩС ?
При поступлении-
КЩС:
pH 7.25
BE -8.5
Б/Х: гликемия - 11,2
Калий - 5.3
Натрий - 136

Коллеги, спасибо за ответы. Хотелось бы услышать еще мнения относительно стимулирования диуреза петлевыми диуретиками при анурии и применении гормонов с целью "снять отек в почках".
Такие пациенты редки в кардиоцентре, прошу не удивляться, что подобные моменты вызывают у нас вопросы.
Спасибо.

[thorn]

Коллеги, спасибо за ответы. Хотелось бы услышать еще мнения относительно стимулирования диуреза петлевыми диуретиками при анурии и применении гормонов с целью "снять отек в почках".:af: Не очень понятно, почему не закончили тромболизис, а пошли на ЧКВ, да еще на две артерии? Если уж почему-то решили делать ЧКВ - все что нужно было пациентке, так это инфузия физ. раствора 1 мл/кг/ч.
По диуретикам при ОПН:
Expert opinion of the Working Group for Nephrology, ESICM. Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit. 2010
We recommend that loop diuretics are not used to prevent or ameliorate AKI (grade 1B).
An Official ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF Statement: ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Diuretics can be given to test renal responsiveness after adequate fluid loading, but should be discontinued if there is no or insufficient response to avoid side effects such as ototoxicity. Diuretics do not reduce mortality or morbidity nor improve renal outcome (210–213). However, if urine production is restored this will facilitate fluid management in patients who are critically ill, and this can be a reason for use of diuretics provided that the kidneys are still responsive.

Конкретно для КИН:
Am J Kidney Dis. 2009 Oct;54(4):602-9. Epub 2009 Jun 17.
Forced euvolemic diuresis with mannitol and furosemide for prevention of contrast-induced nephropathy in patients with CKD undergoing coronary angiography: a randomized controlled trial.
Majumdar SR, Kjellstrand CM, Tymchak WJ, Hervas-Malo M, Taylor DA, Teo KK.
Source
Department of Medicine, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Abstract
BACKGROUND: Contrast-induced nephropathy is common in patients with coronary angiography. Mechanistically, forced euvolemic diuresis with mannitol and furosemide ought to prevent contrast-induced nephropathy. Our objectives are to: (1) undertake a randomized trial testing this hypothesis, and (2) conduct a meta-analysis of our findings with 2 earlier studies.
STUDY DESIGN: (1) Randomized allocation-concealed controlled trial with blinded ascertainment of outcomes, and (2) random-effects meta-analysis of 3 trials.
SETTING & PARTICIPANTS: Single-center study of consenting adults with serum creatinine level greater than 1.7 mg/dL undergoing coronary angiography; patients unable to tolerate fluid challenge or receiving dialysis were excluded. Two previous trials had randomly assigned 159 patients.
INTERVENTION: Forced euvolemic diuresis with saline, mannitol, and furosemide compared with saline hydration controls. All patients were pretreated with at least 500 mL of half-normal saline before angiography; during and 8 hours after, urine output was replaced milliliter per milliliter with half-normal saline.
OUTCOMES & MEASUREMENTS: The primary outcome was contrast-induced nephropathy within 48 hours of the procedure, defined as a 0.5-mg/dL absolute or 25% relative increase in creatinine level.
RESULTS: Overall, 92 patients were allocated to intervention (n = 46) or control (n = 46). Mean age was 64 +/- 14 (SD) years, 23% were women, 37% had diabetes, 47% used oral furosemide, mean creatinine level was 2.8 +/- 1.6 mg/dL, and most patients (72%) underwent diagnostic catheterization. Patients had a net positive fluid balance (389 +/- 958 mL for intervention versus 655 +/- 982 mL for controls; P = 0.2). Contrast-induced nephropathy occurred in 23 (50%) intervention patients versus 13 (28%) controls (relative risk, 1.77; 95% confidence interval, 1.03 to 3.05; P = 0.03; adjusted odds ratio, 3.73; P = 0.03). Within 48 hours, creatinine level had increased by 0.8 +/- 1.1 mg/dL with intervention versus 0.2 +/- 0.6 mg/dL for controls (P = 0.002). Overall, 11 (12%) patients died or required dialysis, with no difference according to allocation status (P = 0.5). Random-effects meta-analysis of published data (3 trials; 251 patients) suggests furosemide-based interventions lead to significant harm compared with hydration: pooled relative risk, 2.15; 95% confidence interval, 1.37 to 3.37; I(2) = 0%.
LIMITATIONS: Small single-center study that cannot determine whether harms were related to furosemide, mannitol, or a combination.
CONCLUSIONS: Forced euvolemic diuresis led to a significantly increased risk of contrast-induced nephropathy. This strategy should be abandoned, and our results suggest that oral furosemide therapy perhaps should be held before angiography.

[Melnichenko]

Надо сказать ,что для меня эта тема( контраст -индуцированная нефропатия ) достаточно болезненна .
Сейчас объясню , почему.
Два года назад мы открыли отделение интервенционной кардиологии ( а у нас есть еще и отделение диабетической стопы ) специально для лиц с диабетом .
Есть у нас и отделение нефропатии с группой гемодиализа . Постоянно выходят работы на тему профилактики КИН и борьбы с ней .
Но вот если раздел -" как сие назвать и кто виноват" я освоила прекрасно , ясности в понимании хорошо доказанной коррекции уже возникшей ситуации ( чтоб на раз - два -три и все понятно ) у меня как не было , так и нет

[Melnichenko]

Поэтому для продолжения этой темы я решила взять монографию Сахарный диабет и хроническая болезнь почек ( МИА ) Шестковой и Дедова от 2009 и попробовать просто изложить главу об этой самой клятой КИН - и буду ждать комментариев и вправду все сие делавших ...

C дефиницией все понятно - "КИН диагнстируют при повышении уровня креатинина на 44 мкмоль \ л ( или на 25 % от базального уровня ) в течение 48 чсасов после введения контраста в отсутствии альтернативных причин"

Понятно со стратификацией риска грядущего бедствия :
СД сам по себе и возраст старше 75 лет дают по 3 балла , итого этих двух вводных достаточно , чтобы риск стал хотя бы умеренным.
Остальное перечислять не буду - знаете без меня .

Самый любопытный раздел - ПРОФИЛАКТИКА
Начало оптимистично :
Для профилактики предложено много средств :
перипроцедурная гидратация
натрия бикарбонат
N - ацетилцистеин
теофиллин
диуретики
блокаторы кальциевых каналов
дофамин
антагонисты эндотелина
предсердный натриуретический пептид
фенолдопам
ИАПФ ( ? )
простагландин Е1
аскорбиновая кислота
ГД после контраста
Гемофильтрация в течение и после контраста

Вроде как много ( поневоле вспомнишь Чехова - "если против какой -то болезни много лекарств , болезнь неизлечима" )
Далее следует бодрящее :однако в ходе проспективных рандомизированных двойных слепых .... НЕ ПОДТВЕРДИЛАСЬ эффективность
диуретиков
маннитола
дофамина
предсердного натриуретического
антагонистов рецепторов эндотелина
фенолдопама
блокаторов кальциевых
простагландина Е1


И хотя список крайне сократился , оставалась еще надежда , что хоть остатки неплохи ( тот же ацетилцистеин )
Но не тут -то было
( продолжение следует )

[DrDolgova]

Топикстартеру: кортикостероиды имеют противоотечное действие только в отношении перифокального отека вокруг опухолей головного мозга. И все.

[AMBU]

:af: Не очень понятно, почему не закончили тромболизис, а пошли на ЧКВ, да еще на две артерии? Если уж почему-то решили делать ЧКВ - все что нужно было пациентке, так это инфузия физ. раствора 1 мл/кг/ч.

Тромболизис был закончен на догоспитальном этапе. Скорая редко применяет Актилизе свыше 50 мг, если возраст пациента старше 70 лет. Там было трех сосудистое поражение, интервенционист ОВ оставил на будущее, потому что контраста ушло на тот момент уже прилично. Пациентка от АКШ отказалась бы в любом случае, она и на коронарографию с трудом согласилась.
Надо сказать ,что для меня эта тема( контраст -индуцированная нефропатия ) достаточно болезненна .
Сейчас объясню , почему.
Два года назад мы открыли отделение интервенционной кардиологии ( а у нас есть еще и отделение диабетической стопы ) специально для лиц с диабетом .
Есть у нас и отделение нефропатии с группой гемодиализа . Постоянно выходят работы на тему профилактики КИН и борьбы с ней .

Это где такое? :ay:
Топикстартеру: кортикостероиды имеют противоотечное действие только в отношении перифокального отека вокруг опухолей головного мозга. И все.
Вот именно, и более того - сами по себе обладают нефротоксическим эффектом.

[Melnichenko]

Это в ЭНЦ ,. ( отделения Галстяна , Шамхаловой и Калашникова )
Ну и дальше о той группе , каковая осталась из сильно поредевшего списка ..
K Spragis et al проспективное рандомизированное - 7 грамм аскорбинки статистически значимо снижают вероятность КИН .
Но !! велено перепроверить и в рекомендации пока не вошло ( данные на 2009 год - не препроверяла дальше )

[Melnichenko]

Далее идет следующая мысль : посокльку гипергликемия по сути есть дегидратация , а перипроцедурная гидратация - стандартная рекомендация , то максимально возможная для данного человека без риска компенсация по сути уже часть перипроцедурной гидратации .
Это на автомате у любого эндокринолога , до этого мы способны додуматься.
Сама же внутиривенная перипроцедурная гидратация : по режиму
1.Внутривенно физ р-р со скоростью 1мл\кг в течение 24 часов и неограниченный пероральный прием, начиная за 12 часов до процедуры, показали преимущества по сравнению с пероральной гидратацией,
Кто хорошо понял сколько и чего , может поднять руки - мне придется идти за справками ...
Вроде как смутно так :
СКФ снизилась больше ( -34. 6 и - 18. 3 ) , если дали только 300 мл физ р-ра в течение контрастной процедуры и неограниченного питья по сравнению с теми , кому капали 12 час до и 12 час после процедуры ( у авторов нет в эт ом месте ссылки )
Это противоречит PREPARED ( Preparation for angiography in renal disfunction) где амбулаторно выпитый литр за 10 часов в сочетании с в\в 300 мл \час ГИПОТОНИЧЕСКОГО ( ! ) р-ра за 6 час до КАГ были равно эффективны с в\в 75 мл\час за 12 час до процедуры в течение 24 часов

На этом месте мои мозги уже кипят - а впереди еще 4 исследования ....

[thorn]

Тромболизис был закончен на догоспитальном этапе. Скорая редко применяет Актилизе свыше 50 мг, если возраст пациента старше 70 лет. Там было трех сосудистое поражение, интервенционист ОВ оставил на будущее, потому что контраста ушло на тот момент уже прилично. Пациентка от АКШ отказалась бы в любом случае, она и на коронарографию с трудом согласилась.Т.е. это было не "спасительное" ЧКВ? В какие сроки ее взяли? Тогда непонятно, почему не готовили... И почему две артерии, если понятно что контраста немало уйдет?

[cactus1972]

Два года назад мы открыли отделение интервенционной кардиологии ( а у нас есть еще и отделение диабетической стопы ) специально для лиц с диабетом .
Есть у нас и отделение нефропатии с группой гемодиализа . Постоянно выходят работы на тему профилактики КИН и борьбы с ней .


Галина Афанасьевна, скажите пожалуйста, при каких максимальных показателях креатинина (или минимальных значениях его клиренса) Ваши рентгенхирурги берут больных? Пыталась найти информацию по этому вопросу, получилось вот что

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Bartholomew et al (n = 20 479) identified 8 variables that were associated with contrast-induced nephropathy (creatinine clearance <60 mL/min [1.0 mL/s], use of an intra-aortic ballon pump, urgent coronary procedure, diabetes, CHF, hypertension, peripheral vascular disease, contrast volume)

Но вот если раздел -" как сие назвать и кто виноват" я освоила прекрасно , ясности в понимании хорошо доказанной коррекции уже возникшей ситуации ( чтоб на раз - два -три и все понятно ) у меня как не было , так и нет

Может, вот эта схема ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) как-то поможет?

[AMBU]

thorn, на ЧКВ взяли через 40 мин после поступления в ОРИТ.
Алгоритмы у нас хромают, иногда они даже парализованы импровизацией. Тромболизис по скорой. У нас - ангинозные боли рецидивировали, купировали наркотой, но решили пойти на ЧКВ. 40 минут - уговоры. Судя по циркулю - понятно было что многососудистое поражение. Везде - полная окклюзия. От АКШ отказалась в принципе.
За эти 40 мин - инфузия Изокета 20 мл на физушке 200, в операционную тоже с таким же флаконом. Итого: требования 1мл/кг были выполнены.
По ЭКГ - динамика удивительная, мы гордились какое то время. Пока нас не вызвали через 2 дня.
На сегодня: мочи 2300 мл, фуросемид 120 мг за сутки. Креатинин в динамике снижается (248), мочевина тоже (24). Планируется перевод из ОРИТ в К/О.
Получается, что колхозные рекомендации (фуросемид 3 гр, гормоны и т.д.) победили.

П.С.: это первая КИН в нашем центре. Отсюда паника, скандалы и прочее.

[FRSM]

IODINATED CONTRAST AGENTS (Both ionic and non-ionic contrast agents): If the serum creatinine is > 1.5 mg/dl or GFR is < 60 ml/min/1.73m2, the radiologist will be notified. If the creatinine is > 1.5 in a diabetic patient, > 2.0 in a non-diabetic patient, or the GFR is < 30, and the referring physician and radiologist have determined that a contrast-enhanced imaging study must be done to obtain critical medical information, the contrast may be given after considering the following precautions:
1. Discuss the risks, benefits, and alternatives with the patient.
2. Obtain signed consent from the patient. If patient is unable to give consent, do not give contrast agent unless a physician obtains consent from responsible family members, or the referring physician provides a “double-doc” signed consent indicating the medical necessity of giving the contrast agent. The radiologist must write the order for contrast agent, including the specific agent, dose, and reason for taking the risk.
3. Patient should be treated with one of the following:
a. Mucomyst (N-acetylcysteine)
• Orally, 600 mg twice daily on the day before and the day of the contrast
imaging study, or
• Intravenously, 150 mg/kg over 30 minutes before contrast administration,
followed by 50 mg/kg over 4 hours.
b. Bicarbonate 150 mEq in 1000 cc D5W, 3ml/kg bolus,
then 1 ml/kg/hr x 6 hours.
4. Adequate patient hydration must be maintained (See Section E).
For patients with end stage renal disease who are on chronic peritoneal dialysis, non contrast should be considered and contrast should only be administered after discussion with the patient's nephrologist. For patients with end stage renal disease who are on chronic hemodialysis, the use of high osmolar agents should be avoided

[thorn]

Кто хорошо понял сколько и чего , может поднять руки - мне придется идти за справками ...Начать минимум за 2 часа, оптимально за 6 - 12 часов инфузию физиологического раствора. Продолжать 6 - 12 - 24 часа. 1 мл/кг/ч. В реальности, как писала DrDolgova, обеспечить "максимально возможную перипроцедурную инфузию". Если пациент с сохранной функцией ЛЖ, то лью "сколько влезет" в зависимости от времени перед - 1 - 1.5 - 2 - 3 л. Если функция ЛЖ снижена (ФВ менее 40%), то все решается индивидуально. Минимум, это 1 мл/кг/ч за 2 - 6 - 12 часов перед ЧКВ.
Если пригодится кому, то вот такой алгоритм у нас:

[thorn]

3. Patient should be treated with one of the following:
a. Mucomyst (N-acetylcysteine)
• Orally, 600 mg twice daily on the day before and the day of the contrast
imaging study, or
• Intravenously, 150 mg/kg over 30 minutes before contrast administration,
followed by 50 mg/kg over 4 hours.Довольно спорные рекомендации по ацетилцистеину. В/в ИМХО неадекватно из-за риска анафилаксии, а внутрь после исследования ACT ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) (несмотря на критику). The addition of N-acetylcysteine failed to reduce the risk of contrast-induced nephropathy in patients undergoing coronary and vascular angiography. The findings, from the Acetylcysteine for Contrast-Induced Nephropathy Trial (ACT), the largest randomized study to date, provide solid evidence that N-acetylcysteine is not effective in this setting and should no longer be used for the prevention of contrast-induced nephropathy, according to investigators.

[FRSM]

cactus1972 одобрил(а): спасибо, не могли бы Вы дать ссылку на источник?


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[FRSM]

"Довольно спорные рекомендации по ацетилцистеину."

The popular regimen of oral acetylcysteine, 600
mg twice daily on the day before and on the day of
administration of iodinated contrast media, is simple,
inexpensive, and has few contraindications (although
allergic reactions have been rarely reported). However,
higher doses may be more effective if the agent is
effective at all, and there is controversy over whether
solid (not currently available in the USA) or liquid
preparations are equally effective. Alternatively, an
IV regimen beginning 30 minutes prior to contrast
media administration may be considered (150 mg/kg
in 200 ml of D5W over 30 minutes, followed by 50
mg/kg in 500 ml of D5W over 4 hours). However,
IV administration may have a higher rate of adverse
effects than oral administration.....

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]=28

[AMBU]

Сорри за крамолу. Коллеги, мне намного ценней ваши практические рекомендации, а не ссылки на буржуйские источники. Пожалуйста, разбавляйте их своим практическим опытом.

[oldangio]

Интересно сколько было контраста, какой контраст

[AMBU]

Интересно сколько было контраста, какой контраст
"Контраст второго поколения, НОРМАЛЬНЫЙ". Кол-во - много. Я сидел и протестовал, что хорош уже визуализировать. В четверг узнаю точное название контраста.

[FRSM]

"Кол-во - много." А что такое "много"?

[AMBU]

FRSM, количественную оценку предоставить не смогу. Субъективно - много, долго. Я в громкоговритель призывал ускорить процедуру. Параллельно шла инфузия, отвечающая требованиям.
Скажите пожалуйста, какие именно данные Вы бы хотели увидеть. Я их найду.

[FRSM]

Количество контраста/открытых флаконов должно протоколироваться и вноситься в историю болезни.

Может быть, речь удёт об иатрогенной ПН.

[AMBU]

Речь идет о ХПН, декомпенсированной КИН. Коллеги против моей позиции. Считают, что это чистая ОПН. Но МЫ ТО ЗНАЕМ ;) Если серьезно, то мне неловко. Уговаривал на коронарографию, в итоге-такие проблемы.
Я присутствовал при стентировании. Предупрежал же. А на утро кто крайний? Я. Может это и правильно.

[cactus1972]

...Я присутствовал при стентировании. Предупрежал же. А на утро кто крайний? Я. Может это и правильно.

Правильно. В том случае, если Вы не отразили свои предупреждения в истории болезни. Что-то вроде "больная ...лет с ХПН имеет высокий риск развития КИН в п\о периоде. В связи с этим рекомендовано...Проведены следующие мероприятия по профилактике развития КИН, как-то...". В случае наличия такой записи крайним Вас будет сложно выставить. Вы предвидели риск процедуры и предприняли все возможные меры профилактики.

[AMBU]

Всё не совсем так. Все преподнесли, как низкую гемодинамику. КИН и прочего не было. Причина всему - якобы завал АД, а я, как имбецил, наблюдал в течении нескольких часов за этим.
Уверяю, ни одного эпизода падения АД ниже 110 систолы за время наблюдения зафиксировано не было.

[cactus1972]

Всё не совсем так. Все преподнесли, как низкую гемодинамику. КИН и прочего не было. Причина всему - якобы завал АД, а я, как имбецил, наблюдал в течении нескольких часов за этим.
Уверяю, ни одного эпизода падения АД ниже 110 систолы за время наблюдения зафиксировано не было.

Если все сказанное Вами соответствует Вашим записям в протоколе наблюдения (наркозной карте), то проблем быть не должно.

[thorn]

Всё не совсем так. Все преподнесли, как низкую гемодинамику. КИН и прочего не было. Причина всему - якобы завал АД, а я, как имбецил, наблюдал в течении нескольких часов за этим.
Уверяю, ни одного эпизода падения АД ниже 110 систолы за время наблюдения зафиксировано не было.ИМХО в этой ситуации развитие КИН закономерно.
1. Не вводится полная доза тромболитика - это еще 60 мин. Неэффективность тромболизиса оценивается при введении половинной дозы.
2. При ЧКВ выполняется реваскуляризация не только инфаркт -связанной артерии у пациентки с многососудистым поражением. Количество контраста при этом естественно "много".
3. дальнейшее лечение фуросемидом и маннитом не способствует выздоровлению...

В алгоритме, что я привел выше таблица из NEJM с оценкой риска развития КИН. Исходно у нее было баллов 7 - 10 + по 1 баллу на каждые 100 мл контраста. Т е 13 - 20 баллов - риск развития КИН 25 - 50%.

[Gilarov]

Я, кстати, не в первый раз сталкиваюсь с тем, что пожилым пациентам вводят 50 мг актилизе. Откуда сие, понять нельзя. А так, полностью согласен с Константином. Чистой воды ятрогения. Диализ-то в итоге начали, кстати?

[tourunov]

Может быть из исследований по facilitated PCI? Там, насколько я помню, была половинная доза тромболитика как раз. Правда были еще 2b\3a, но их, видимо по бедности, скорая не заливает. Правда идея с экстренной PCI (круглосуточной), на которую везут всех пациентов, мне все равно очень нравится. Жаль, что исполнение хромает.

[Gilarov]

Мне эта идея тоже нравится. И тромболизис на ДГЭ тоже нравится. А получается, идея хорошая, а больной плохо. Пострадала за идею.

[KMN]

Докторская по теме:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[cactus1972]

Самый любопытный раздел - ПРОФИЛАКТИКА
Начало оптимистично :
Для профилактики предложено много средств :
перипроцедурная гидратация, натрия бикарбонат, N - ацетилцистеин,
теофиллин...

Насколько я понимаю, по теофиллину данные также противоречивы. Одни исследователи считают, что его применение имеет определенные преимущества

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

С другой стороны, несовершенство критериев включения в ряде исследований (не были включены больные с исходно высоким риском развития КИН) и потенциально возможные опасные побочные эффекты, например, возможный риск развития желудочковых нарушений ритма не позволяют рекомендовать этот препарат в качестве обязательного средства для профилактики КИН.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
The data regarding theophylline are mixed. Favorable studies were limited by small numbers, absence of high-risk patients, and a failure to demonstrate differences in the incidence of contrast-induced nephropathy. Therefore, theophylline cannot be recommended as standard prophylaxis against contrast-induced nephropathy

[Pro_medol]

Ознакомившись с веткой, дополню.
Коль скоро у пациентки уже ОПН следовало б проводить почечно-заместительную терапию (хотя такие цифры креатинина и мочевины некоторых не пугают). При наличии анурии, ЦВД 200 и прочих сложностей, куда еще ее наливать??? Излишним было назначение повторных доз фуросемида в виду уже ранее введенных 300 мг. Раз мочи нет, так ее и не будет (пока что).
Короче ПЗТ и только ПЗТ.

[AMBU]

В чем дополнение? Это было понятно с первого сообщения.
Что не нужно было делать - это уже подробно обсудили.
А что нужно делать? Ну нет у нас в кардиологической клинике возможностей проводить ПЗТ. И в большинстве клиник бывшего СССР тоже.
Это обсуждать поинтересней, не так ли?

[oldangio]

Все-таки хотелось бы узнать название контраста и его объем(Вы обещали)

[AMBU]

Да? Извините, забыл напрочь. Завтра дежурю, узнаю.

[AMBU]

Омнипак, 150-200 мл.

[oldangio]

Омнипак, 150-200 мл.
Странно, хороший контраст, небольшая доза, что-то Вы нам не договариваете. Такая доза типична для стентирования одной артерии, а ведь была КАГ и стентирование 2-х артерий. Не верю (Станиславский).

[AMBU]

Ну дык понятно, что кол-во скромно уменьшено. Но что написано в протоколе, того не вырубишь топором. Протокол не видел, у хирурга спросил. Он сказал, что МАКСИМУМ 200. Всё остальное - лишь наши предположения.

[Gilarov]

200 тож немало. И на такое кол-во получить КИН можно.

[AMBU]

200 тож немало. И на такое кол-во получить КИН можно.
При исходной нефропатии, или всегда?

[oldangio]

200 тож немало. И на такое кол-во получить КИН можно.
МЮ!Наши доктора могут все, однако кажется, что больную "недолили" во время и после операции (имхо).

[AMBU]

2 физушки с изокетом по 250 мл в течение часа. Мало? Сколько лили бы Вы, больной с инфарктом старше 70 лет?

[000956]

Уважаемый AMBU! У больной, как уже многие коллеги сказали - ОПП на ХБП. Судя по тому, насколько быстро появился диурез, вероятнее всего, смешанного генеза (преренальный+контрастиндуцированный). Для преренального генеза у пациентки, которую Вы описываете, не обязательно значительное и длительное снижение системного АД. При ЦВД=20 были абсолютные показания для диализа. В том случае, когда диализ невозможен, действительно (теоретически) можно вводить до 3 г фуросемида в сутки по схеме:
1. 240 мг в 250 мл физраствора в течение 1 часа
если в течение следующего после этого часа минутный диурез не увеличился
2. 500 мг в 250 мл физраствора в течение 2 часов
если в течение следующего после этого часа минутный диурез не увеличился
3. 1000 мг в 250 мл физраствора в течение 4 часов.

Мы предпочитаем не болюсное введение, а постоянную инфузию (инфузомат) начиная с 10 мг/час для сокращение объема вводимой жидкости при выском ЦВД и невозможности диализа.
Введение фуросемида даже при отсутствии быстрого эффекта оправдано с трех позиций: профилактика отека легких/головного мозга, перерераспределение почечного кровотока в мозговое вещество (профилактика острого канальцевого некроза, который у Вашей больной не состоялся) и профилактика блокады канальцев детритом. То есть 3 профилактики (не лечение!) в одном флаконе.
Маннитол в данном случае был противопоказан. Допамин кроме тахикардии в данном случае ничего дать не мог, стало быть - тоже не показан. Трентал абсолютно неэффективен. При тенденции к гиперкоагуляции - фракционированные гепарины или гепарин инфузоматом начиная с 1000 мг/час под контролем АЧТВ. Каким бы ни считать ОПП в данной ситуации - преднизолон не только не показан, но и вреден.
Так что Вы делали то, что было возможно, а если и были какие-то шероховатости, то не принципиальные.

[DrDolgova]

Не заметила, что тема, в общем-то, годовалая.

[kvkrutoy]

Роль маннита , допамина, больших доз петлевых диуретиков сомнительна. Есть работы о уменьшении ишемии почек при применении рекомбинантного эритропоэтина.
Бикарбонат и ацетилцистеин надо до контраста вводить. Остаётся контроль волемического статуса и борьба с гиперкалиемией, и др.осложнениями.