[mama_Galya]

Уважаемые доктора! Очень нужен ваш совет.
Моей дочке 6 лет. С 2-х лет на инвалидности по бронх. астме. Все это время (с 2-х лет и по сей день) она принимает ингаляционные кортикостероиды (бекотид -> беклазон -> фликсотид+серевент -> серетид). В янв. 2003 г. после очень тяжело перенесенной ветрянки (2 г. 10 мес.) началась Х-образная деформация ног, которая быстро прогрессировала. Летом 2003 обратили внимание на высокие цифры щелочной фосфатазы - 1071,7 ммоль/л (Са - не проверяли). К весне 2004 г. дочь почти перестала ходить самостоятельно, т.к. очень неуверенно стояла на сильно искривленных ножках, часто теряла равновесие, падала, что вызывало очередной приступ удушья. Препараты Са мы не получали, т.к. не могли (тогда) подобрать из-за сильной аллергии. Начали один за другим выпадать молочные зубы - с лета 2004 до весны 2005 (все передние). Часто стало сводить судорогой руки (большой палец поджимался с ладони и вся ладошка вытягивалась как бы "лодочкой").
Анализы (весна 2005): (Са крови – 1,11 ммоль/л, Р крови – 2,47 ммоль/л, ТТГ - 1,78, сТ4 - 17,8, ПТГ – 60 . Остеокальцин - 113,1 нг/мл. Проба по Сулковичу - положительная (+). Щелочная фосфотаза - 2115 Е/л.
В детской краевой б-це был проведен консилиум.
Диагноз: Д-резистентный рахит (гипокальциемический). Физарная дисплазия, Х-образная деформация нижних конечностей. Genu valgum. Бронхиальная астма, тяжелое течение, фаза затихающего обострения. ДН I ст. Задержка психо-речевого развития. Умеренное расстройство экспрессивной речи, сложного генеза, с легким мнестико-интеллектуальным снижением, выраженным гиперкинетическим синдромом. Диспанкреатизм.
Рекомендации: альфакальцидол 0,25мг х 2 раза в день (ут., веч.) + кальций-сандоз по ½ таб. х 2 р./день (ут, веч) – длительно; базисное лечение астмы продолжить в прежнем объеме. Наблюдение эндокринолога, ортопеда, пульмонолога в ДДЦ.
Все рекомендации мы выполняли. Ребенок вырос на 9 см (до этого 2 года не росла), начал рости 1-й пост. зуб. Дочка стала ходить, бегать (мы перешли в специализированный ортопедический садик). Са крови поднялся до 2,23 (норма 2,20-2,55 ммоль/л), фосфор 2,19 (0,87-1,45 ммоль/л)
НО стала развиваться катаракта обоих глаз, сейчас зрение около 0,1, рефлекс с гл. дна с розового (авг. 2005) стал черно-красным (март 2006).
Резко пошел вверх ПТГ: февр. 2005 - 60,908 пг/мл, июль 2005 - 94,40 пг/мл, февр. 2006 - 235,00 пг/мл (норма 12,00 - 72,00).

Как вы считаете - правильный ли нам поставлен диагноз? адекватно ли лечение?
Что нас ждет? Как избежать осложнений? Страшно смотреть на слепнущего ребенка!!!
Фотографии (в полный рост, коленки,стопы, кисть пр. руки) вставить в текст не удалось - даю ссылку ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) .
В прикрепленном файле подробная выписка (март 2005) из кр. дет. б-цы, которую готовили для заочной консультации в Москве да так и не послали :mad:

[Alon]

Мне это очень напоминает псевдогипопаратироидизм.
Ведение, судя по приведенным анализам, затрудняюсь назвать адекватным.

[Melnichenko]

Уважаемая тезка, я как-то отложила ответ Вам, в рассчете на первое слово педиатров, и задержалась с ответом.
Давайте начнем с отправления выписки по адресу -[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] я прослежу, чтобы наши педиатры- эндокринологи занялись организацией помощи Вам.

[mama_Galya]

Уважаемые доктора! Благодарю за быстрый отклик.
Галина Афанасьевна, сайт ЭНЦ я уже смотрела и, видимо, не поняла - куда можно посылать выписку по И-нету. (Или речь идет о пересылке по почте или факсу?). На чье имя посылать - те, которые указаны на сайте или В.А. Петерковой?
Есть надежда, что нас смогут проконсультировать заочно? Проблема в том, что мы живем достаточно далеко (на Кубани) и материальное положение не позволяет приехать на очную консультацию (обследование...) "своим ходом". Направление же через кр. департамент здравоохранения, насколько я знаю, предполагает заключение местных врачей о необходимости такого обращения (это они должны официально обращаться за консультацией?) и данные обследования не более чем месячной давности.
В среду, 22 марта, будем пересдавать ПТГ, ТТГ, остеокальцин, ну и биохимию, конечно. На 10 апреля у нас плановая госпитализация в пульмон. отд. ККБ.
Как нам правильнее поступить?

[Melnichenko]

давайте сдублируем- по факсу выписку мне +7495500-00-90.
На сайте - задайте вопросы педиатру - эндокринологу.Почта сисадмина [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
А уж что можно сделать заочно, как подключить Ваших главных педиатров- погсмотрим по ситуации.

[mama_Galya]

давайте сдублируем- по факсу выписку мне +7495500-00-90.
На сайте - задайте вопросы педиатру - эндокринологу.Почта сисадмина [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
А уж что можно сделать заочно, как подключить Ваших главных педиатров- погсмотрим по ситуации.
Галина Афанасьевна, спасибо за участие! Сутки была без Интернета, поэтому не смогла сразу ответить.
Мои попытки передать факс по номеру "+7495500-00-90" не увенчались успехом - регистратура отвечает, что у них факса нет. (Может быть для Вас переслать выписку на номер зав. КДО? или как?). Письмо на почту сисадмина мне завернула спам-оборона. (видимо, что-то не совпало с кодировкой или выписка слишком большая). Послала почти наугад по адресу [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - попадет оно куда надо или нужно заполнять готовую форму для консультаций на сайте?
Сегодня идем пересдавать ТТГ, ПТГ, остеокальцин; биохимию. Меня беспокоит, что дочка немного засопливила, проснулась сейчас и потребовала :) закапать нос (по 1 капле нафтизина) - не повлияет это на результаты анализов (часов за 7 до анализов)?

[Melnichenko]

Мне- это 500-00-96. Педиатров спрошу. Меня практически не будет в ЭНЦ до понедельника.

[mama_Galya]

К сожалению, получился вынужденный перерыв :( . Не было возможности, а потом ждала результатов анализов на гормоны - дождалась! :mad: получили результат "ПТГ - нет реактивов"..... Так обидно, что зря мучали ребенка.
У нас получился НЕВОЛЬНЫЙ "эксперимент" на ребенке:
31.01.2006 Кальций крови - 2,23 ммоль/л, фосфор - 2,19 ммоль/л, щ.фосф. - 469,90 ед/л. Затем в течение 10 дней НИГДЕ не могли найти Са (он в дефектуре города) и след. рез-т Са крови был 1,81 ммоль/л (альфакальцидол продолжали пить, старались давать больше сыра). Началось обострение бр. астмы (на фоне базисного лечения). Раздобыли Са и через 3 недели (22.03.2006) сделали анализ:
Са - 2,39 ммоль/л, Р - 1,88 ммоль/л, щ.фосф. - 412,37 ед/л.; остеокальцин > 100, ПТГ - нет реактивов :mad:.
Очень расстроена отсутствием рез-тов ПТГ, т.к. меня очень волнует резкий всплеск ПТГ (с 94 пг/мл в июле 2005 г. до 235 пг/мл в феврале 2006 г. и все это на фоне назначенного лечения). Что это значит? Что нас ждет?
Через несколько дней мы госпитализируемся в ККДБ в пульмоотд., конечно будем проситься на консультацию к эндокринологам. Может быть Вы подскажете на что еще обратить внимание, какие доп. анализы было бы желательно сделать. На базе краевой больницы это было бы гораздо проще сделать.

[Melnichenko]

Дорогая тезка! Снижение кальция само по себе вызывает бронхоспазм, и рабочая версия, которую мы высказываем на основании заочного знакомства с Вами- псевдогипопаратиреоз.Менее всего при этом стоит волноваться из-за того, 200 или 120 уровень ПТГ - важно, что он повышен при низком кальции.
Для подтвержения диагноза пригодились бы снимки кистей,но, честно говоря, я вообще испытываю опредленную неловкость - многое можно было бы определить, просто посмотрев на ребенка, наши педиатры ведут таких детей, возможно, они могли бы многое сделать как в плане опредленных дообследований ( пишу предельно осторожно- Вы уже убедились, что важен не сам факт назначения исслдеования, но и факт получения результатов и их трактовки).
Порпобуйте познакомить врачей с нашей перепиской и обсудить варианты 1\ заочного консультирования - телефон, e-mаil,телемедицинская консультация в ЭНЦ ( координаты у Вас есть)
2\ очное консультирование- квоты региона.

[Alon]

Мне одно не понятно. Почему (при известной любви к излишним госпитализациям) не госпитализировать этого ребенка для нормализации уровня кальция (начав с в\в введения) и подбора поддерживающей дозы?
Вместо этого ее госпитализируют в пульмонологическое отделение. Для чего?

[Melnichenko]

Я надеюсь,что, прочитав нашу переписку, врачи задумаются над возможной ролью именно гипокальциемии ( и ее потенциального увеличения стероидами) в развитии бронхоспастической симптоматики.

Я не могу понять, как могут быть дефицитом АТ-10 и кальций- почему при очевидной потребности ребенка в таком препарате. его нельзя обеспечить, почему при сложностях ведения ребенка нельзя связаться с главным педиатром - эндокринологом России ( проф. В.А.Петеркова, на участие которой я надеялась, сообщая о сайте ЭНЦ).

[mama_Galya]

Спасибо за отклики!
Менее всего при этом стоит волноваться из-за того, 200 или 120 уровень ПТГ - важно, что он повышен при низком кальции.
Меня и волнует то, что при более низком кальции в прошлом году цифры ПТГ были на порядок ниже:
23.03.2005 - Са крови - 1,6 ммоль/л, Р - 2,1 ммоль/л, щ.фосф. - 2115 е/л;
25.03.2005 - Са крови - 1,22 ммоль/л, Р - 1,98 ммоль/л и ПТГ - 32,70 пмоль/л;
летом 2005 - Са крови - 1,95 ммоль/л, Р - 1,93 ммоль/л, щ.фосф. - 952 и ПТГ - 94,40 пг/мл;
то в янв.-февр. 2006 (анализы сделаны на фоне приема Са - до вынужд. перерыва) - Са крови2,23 ммоль/л, Р - 2,19 ммоль/л, щ.фосф. - 469 ед/л, а ПТГ - 235,00 пг/мл !!!:eek:
Плюс на этом фоне быстрое развитие катаракты.
Простите мое невежество и настырность - здесь не может быть речи об аденоме паращит. железы (просто при мне неофициально обсуждался этот вариант)?
Снимок правой кисти у нас есть прошлогодний, правда, не уверена в его пригодности (т.к. обычный сканер...., но если годичной давности снимок дает какую-то информацию - попрошу подругу заснять на негатоскопе).
Я не могу понять, как могут быть дефицитом АТ-10 и кальций- почему при очевидной потребности ребенка в таком препарате. его нельзя обеспечить
К этому вопросу я уже, увы!, привыкла. В аптеках всевозможных препаратах кальция, что называется "навалом". Проблема в "наших тараканах" :). Дело в том, что у дочери сильная пищевая (и не только) аллергия и далеко не каждый препарат ей подходит. Нам нельзя, чтобы туда входили красители, ароматизаторы, вкус. добавки, САХАР, "яичные" составляющие, вит. С....:(. Прошлой зимой пили Остеогенон - аллергии не вызвал, но и эффекта тоже не было заметно (да и в ККДБ его нам отсоветовали - т.к. это пищ. добавка и точное кол-во поступающего в организм кальция определить сложно). С трудом подобрали то, что нам "пошло" - Кальций Сандоз форте и вот на тебе - исчез из продажи. Сейчас раздобыли 2 упаковки, на месяц-полтора хватит, а как дальше - не знаю.

В ИДЭ ЭНЦ я написала, получила ответ:
"довольно сложно сделать однозначное заключение или дать рекомендации на основании присланной Вами выписки, но, похоже, что Ваши доктора поставили правильный диагноз. Пожалуйста, уточните где Вы живете, какой рост у девочки (сейчас и в предыдущие годы), есть ли у нее родные братья и сестры, здоровы ли они, есть ли похожее заболевание у кого-либо из родственников, какое лечение по поводу D-резистентного рахита вы получаете сейчас, как часто контролируете кальций крови. Возможно, после этого можно будет сказать, что-то определенное.
С уважением
Мишарин Александр
научный сотрудник"

Ответ на вопросы отправила, увы - с задержкой (результаты анализов ожидала). Теперь надеюсь, что мне не ответят той же монетой (в плане скорости :) ).

[mama_Galya]

Простите, снимок, конечно, жуткий получился.:o Если есть смысл годичной давности снимок помещать - я постараюсь сделать более приличный вариант :)

[Melnichenko]

Мишарин только что вышел из моего кабинета- жаль, я не открыла письмо раньше. Позову.

[Melnichenko]

При первичной аденоме паращитовидной железы кальций зашкаливает, а обсуждение идей третичной аденомы вряд ли разумно.

[Melnichenko]

Уважаемая Галина, только что получили Ваш ответ по электронной почте, сегодня же ответим. Если будет нужно - продублируем сообщение на форуме, чтобы его могли оценить Галина Афанасьевна и другие доктора.

С уважением Мишарин Александр.

[ped_endo2005]

Уважаемая Галина, уважаемая Галина Афанасьевна,

мы выслали ответ по электронной почте. Если мать ребенка захочет, чтобы он был опубликован на форуме - мы сделаем это по ее запросу.

С уважением

Мишарин Александр
ИДЭ ЭНЦ РАМН

[mama_Galya]

Куда-то исчезла моя подпись со словами уважения.
Приношу извинения всем докторам, участвующим в обсуждении моего вопроса.
"Не виноватая я!!..."
С уважением,
Галина

[mama_Galya]

Всем огромное спасибо!!!
Ответ из ИДЭ ЭНЦ РАМН получила, передала в нашу краевую детскую больницу. Сейчас мы проходим там обследование в динамике. Готовится консилиум, конечно, с учетом присланного заключения.
Доча у меня сложная, в несколько постов всего не опишешь.... Вы не будете против, если по ходу дела и по мере появления новостей, я буду возвращаться к этой теме?

С большим уважением и огромной благодарностью,
Галина

[Melnichenko]

Будем ждать Ваших писем, всего Вам доброго, дочке наилучшие пожелания.

[Alon]

696 Familial Hypophosphatemia (Vitamin D-Resistant Rickets, X-Linked Hypophosphatemia)
The most commonly encountered non-nutritional form of rickets is familial hypophosphatemia. The usual mode of inheritance is X-linked dominant; some mothers of affected children exhibit clinical evidence of disease, such as bowing or short stature, whereas others show only fasting hypophosphatemia. Autosomal dominant and sporadic forms have also been reported.
Pathogenesis.
Pathogenic mechanisms involve defects in the proximal tubular reabsorption of phosphate and in the conversion of 25(OH)D to 1,25(OH)2D. The latter defect is evidenced by low-normal serum 1,25(OH)2D levels despite hypophosphatemia and by the finding that further phosphate depletion of subjects with familial hypophosphatemia does not stimulate 1,25(OH)2D synthesis as it does in normal subjects. Both a renal tubular reabsorption defect and reduced 1,25(OH)2D synthesis are found in an animal model of this disease. In addition, oral phosphate supplementation alone cannot completely heal bone disease; the correction of osteomalacia requires 1,25(OH)2D therapy. The activity of the Na+-dependent phosphate transporter in the renal proximal tubule is reduced, resulting in excessive urinary phosphate excretion; however, this transporter protein is encoded on chromosome 5. Because the X-linked dominant disorder has an X-linked inheritance pattern, the abnormal gene found at Xp 22.1 is termed PHEX or phosphate-regulating gene with homologies to endopeptidases on the X chromosome. In the autosomal dominant form of hypophosphatemic rickets, mutations in the fibroblast growth factor, F6F23, are found. F6F23 appears to be a natural substrate for PHEX; and if F6F23 is not cleaved, it will diminish renal tubular phosphate transport and the synthesis of 1,25(OH)2D.
Clinical Manifestations.
Children with familial hypophosphatemia present with bowing of the lower extremities related to weight bearing at the age of walking. Tetany is not present, and the profound myopathy, rachitic rosary, and Harrison groove (pectus deformity) characteristic of calcium-deficient rickets are not evident (see Chapter 44.10). These children develop a waddling gait, smooth (rather than angular) bowing of the lower extremities, coxa vara, genu varum, genu valgum, and short stature. The adult height of untreated patients is 130-165 cm.
Pulp deformities and lesions of intraglobular dentin are characteristic tooth abnormalities, although enamel defects are found only occasionally. By contrast, calcium-deficient rickets usually results in enamel defects. Periapical infections are found in both forms of rickets. Therapy for metabolic bone disease does not correct the defect in intraglobular dentin in this condition.
Radiographic findings include metaphyseal widening and fraying and coarse-appearing trabecular bone. Cupping of the metaphysis occurs at the proximal and distal tibia and at the distal femur, radius, and ulna.
Laboratory Findings.
Patients have a normal or slightly reduced serum calcium level (9-9.4 mg/dL; 2.24-2.34 mM), a moderately reduced serum phosphate level (1.5-3 mg/dL; 0.48-0.96 mM), elevated alkaline phosphatase activity, and no evidence of secondary hyperparathyroidism. Urinary phosphate excretion is large, despite hypophosphatemia, indicating a defect in renal tubular phosphate reabsorption possibly related to failure of PHEX to cleave and reduce F6F23 action. This disorder is typical of pure phosphate-deficient rickets, because aminoaciduria, glucosuria, bicarbonaturia, and kaliuria are never found. In potential obligate heterozygotes, who later develop disease, serum phosphate levels may remain normal for the first several months of life. The first laboratory abnormality is often a rise in serum alkaline phosphatase activity. The serum phosphate level probably remains normal for several months, because the glomerular filtration rate is quite low in neonates. Parathyroid hyperplasia with elevated serum parathyroid hormone (PTH) values is occasionally found, sometimes in sporadic cases.
Treatment.
Oral phosphate supplements coupled with a vitamin D analogue to offset the secondary hyperparathyroidism that may accompany an oral phosphate load is the preferred treatment. Oral phosphate is usually given every 4 hr at least five times a day, because urinary excretion is constant and patients quickly become hypophosphatemic. Young children should receive 0.5-1 g/24 hr, whereas older children require 1-4 g/24 hr. Phosphate can be given as Joulie solution (dibasic sodium phosphate, 136 g/L, and phosphoric acid, 58.8 g/L), which contains 30.4 mg of phosphate/mL. Thus, a 5 mL dose given every 4 hr five times daily provides 760 mg of phosphate. This solution must be formulated by a pharmacist. A capsule form of phosphate (Neutra-Phos) is commercially available and provides 250 mg of phosphorus per capsule. Patient compliance is readily assessed because most of this dose is excreted in a 24-hr urine collection. The main side effect of oral phosphate therapy is diarrhea, which often improves spontaneously.
Providing a vitamin D analogue is important for complete bone healing and prevention of secondary hyperparathyroidism. Classically, vitamin D2 was used at 2,000 IU/kg/24 hr, but more recently, dihydrotachysterol at a dosage of 0.02 mg/kg/24 hr or 1,25(OH)2D at 50-65 ng/kg/24 hr has been effectively used. Hydrochlorothiazide may reduce the hypercalciuria evident after vitamin D therapy.
Familial hypophosphatemia was previously treated with 50,000-200,000 IU/24 hr (1.25-10 mg) of vitamin D2, but this caused hypervitaminosis D with nephrocalcinosis, hypercalcemia, and permanent renal damage (see Chapter 44.12).
page 2345
0
page 2346
The term vitamin D-resistant rickets was used in the past to describe rickets in which patients failed to respond to a dose of vitamin D that would cure vitamin D deficiency. If appropriate doses of vitamin D or any of its metabolites fail to heal rickets, and if serum phosphate is not reduced, metaphyseal dysplasia should be considered (see Chapter 692).
With early diagnosis and good compliance, the bowing deformities can be minimized, and an adult height above 170 cm may be achievable. However, the influence of therapy on final height is controversial, because most patients remain short while in some studies good growth patterns are evident. For this reason trials of growth hormone therapy have been employed. Corrective osteotomies should always be deferred until rickets appears healed radiographically and until the serum alkaline phosphatase level is in the normal range. Surgery before bone healing may be followed by redevelopment of deformity and bowing. In some patients, aggressive medical management may obviate the need for surgical intervention. Patients undergoing osteotomy should stop taking all vitamin D preparations before surgery and should not start them again until they are again ambulating to avoid immobilization hypercalcemia. Because 1,25(OH)2D has such a short half-life, it can be stopped just before surgery, whereas vitamin D2 should be discontinued at least 1 mo before surgery. An additional advantage of 1,25(OH)2D therapy is that it augments intestinal phosphate absorption and may improve phosphate balance. However, 1,25(OH)2D should not be used without concomitant oral phosphate.
Certain patients have hypophosphatemia and hyperphosphaturia but no radiographic evidence of rickets. This condition, inherited as an autosomal dominant disorder, has been called hypophosphatemic bone disease. The serum concentrations of 1,25(OH)2D are normal, and the renal tubular phosphate excretion defect is not as marked as in familial hypophosphatemic rickets, possibly because PHEX is normal and substrates other than F6F23 may influence phosphate transport. Short stature is not as prominent. Oral phosphate and 1,25(OH)2D have been used to treat this disorder.

Printed from: Nelson Textbook of Pediatrics (on 24 April 2006)
© 2006 Elsevier

[Alon]

697 Vitamin D-Dependent Rickets (Pseudovitamin D Deficiency, Hypocalcemic Vitamin D-Resistant Rickets)
Vitamin D-dependent rickets appears at age 3-6 mo in children who have been receiving dosages of vitamin D (400-600 IU/24 hr) that ordinarily prevent rickets (see Chapter 44.10). Serum calcium and phosphate levels are low, and alkaline phosphatase activity is elevated. This condition is a calcium-deficient form of rickets because patients have secondary hyperparathyroidism, aminoaciduria, glucosuria, renal tubular bicarbonate wasting, and renal tubular acidosis. These children also develop dental enamel hypoplasia. Although the rickets and biochemical features of this autosomal recessive disorder can be treated with a massive dose of vitamin D2 (200,000-1 million IU/24 hr), the use of relatively low-dose 1,25(OH)2D at 1-2 μg/24 hr heals this disorder. The gene for the enzyme 25(OH)D-1 α-hydroxylase is mutated and the enzyme activity reduced. The serum levels of 1,25(OH)2D are low, despite hypocalcemia, hypophosphatemia, and elevated parathyroid hormone levels.
UPDATE Date Added: 19 July 2005
Dr. Kelly J Karpa PhD, RPh Assistant Professor, Department of Pharmacology, Pennsylvania State University College of Medicine
Update: Presentation of vitamin D deficiency
Rickets is increasingly problematic in developed countries, particularly among dark-skinned infants that are exclusively breast-fed, and it appears that vitamin D deficiency may vary in symptomatic presentation. A recent study reviewing records of children aged 0-16 years with hypocalemia or rickets caused by vitamin D deficiency in northeastern London hospitals was undertaken to identify predisposing factors and mode of rickets presentation. A total of 65 affected children were identified. Nearly all children were from Black or Asian ethnic minority groups. Twenty-nine children presented with hypocalcemic symptoms (convulsions, neuromuscular irritability, apnea and stridor) and these children were either <3 years or >10 years of age. The remaining children had radiologic evidence of rickets (bow legs, bone pain, swollen joints, bone abnormalities, short stature and motor delays) with or without clinical signs. These studies illustrate that vitamin D deficiency should be considered in children with unexplained hypocalemia.
Ladhani S, Srinivasan L, Buchanan C et al: Presentation of vitamin D deficiency. Arch Dis Child 89:781-784, 2004.
Some cases of vitamin D-dependent rickets fail to reverse after treatment with either high-dose vitamin D2 or 1,25 (OH)2D at 1-2 μg/24 hr. Hypocalcemia, hypophosphatemia, aminoaciduria, and rickets persist in the presence of extremely high circulating levels of 1,25(OH)2D, usually above 180 pg/mL. Patients with hereditary 1,25(OH)2D3-resistant rickets have (1) reduced or absent 1,25(OH)2D3 binding to the human vitamin D nuclear receptor; (2) decreased affinity of this receptor for DNA so that transcription cannot occur; or (3) defective nuclear translocation or retention. An abnormal gene product is produced by the vitamin D receptor gene in these patients. A single amino acid substitution in an important DNA-binding site in the receptor may cause this disorder, thus preventing the binding of 1,25(OH)2D and its receptor to the nucleus. Missense and truncation mutations of the DNA binding- or the steroid (1,25[OH]2D3)-binding portions of the vitamin D receptor have been found. This form of the disease, which is particularly prevalent among children of 1st-cousin marriages, is termed vitamin D dependence, type II, or hereditary resistance to 1,25(OH)2D. Some patients have short stature and alopecia totalis. Rickets can sometimes be reversed by administration of 15-30 μg/24 hr of 1,25(OH)2D, but missing hair does not regrow.

Printed from: Nelson Textbook of Pediatrics (on 24 April 2006)

[Alon]

566 Pseudohypoparathyroidism (Albright Hereditary Osteodystrophy)
In contrast to the situation in hypoparathyroidism, in pseudohypoparathyroidism (PHP), the parathyroid glands are normal or hyperplastic and they can synthesize and secrete parathyroid hormone (PTH). Serum levels of immunoreactive PTH are elevated even when the patient is hypocalcemic and may be elevated when the patient is normocalcemic. Neither endogenous nor administered PTH raises the serum levels of calcium or lowers the levels of phosphorus. The genetic defects in the hormone receptor adenylate cyclase system are classified into various types depending on the phenotypic and biochemical findings.
Type IA.
This type accounts for the majority of patients with PHP. Affected patients have a genetic defect of the α subunit of the stimulatory guanine nucleotide-binding protein . This coupling factor is required for PTH bound to cell surface receptors to activate cyclic adenosine monophosphate (AMP). Heterogeneous mutations of the Gsα gene have been documented; the gene is located on chromosome 20q13.2. Deficiency of the Gsα subunit is a generalized cellular defect and accounts for the association of other endocrine disorders with type IA PHP. The defect is inherited as an autosomal dominant trait, and the paucity of father-to-son transmissions is thought to be due to decreased fertility in males.
Tetany is often the presenting sign. Affected children have a short, stocky build and a round face. Brachydactyly with dimpling of the dorsum of the hand is usually present. The 2nd metacarpal is involved least often. As a result, the index finger may occasionally be longer than the middle finger. Likewise, the 2nd metatarsal is only rarely affected. There may be other skeletal abnormalities such as short and wide phalanges, bowing, exostoses, and thickening of the calvaria. These patients frequently have calcium deposits and metaplastic bone formation subcutaneously. Moderate degrees of mental retardation, calcification of the basal ganglia, and lenticular cataracts are common in patients who are diagnosed late.
page 1894
0
page 1895
Some members of affected kindreds may have the usual anatomic stigmata of PHP, but serum levels of calcium and phosphorus are normal despite reduced Gsα activity; however, PTH levels may be slightly elevated. Such patients have been labeled as having pseudopseudohypoparathyroidism. Transition from normocalcemia to hypocalcemia often occurs with increasing age of the patient. These phenotypically similar but metabolically dissimilar patients may occur in the same family and have the same mutations of Gsα protein. It is not known what other factors cause clinically overt hypocalcemia in some affected patients and not in others. There is some evidence to suggest that the Gsα mutation is paternally transmitted in pseudopseudohypoparathyroidism and maternally transmitted in patients with type Ia disease. The gene may be imprinted in a tissue-specific manner.
In addition to resistance to PTH, resistance to other G protein-coupled receptors for thyroid-stimulating hormone (TSH), gonadotropins, and glucagon may result in various metabolic effects. Clinical hypothyroidism is uncommon, but basal levels of TSH are elevated and thyrotropin-releasing hormone-stimulated TSH responses are exaggerated. Moderately decreased levels of thyroxine and increased levels of TSH have been detected by newborn thyroid screening programs, leading to the detection of type IA PHP in infancy. In adults, gonadal dysfunction is common, as manifested by sexual immaturity, amenorrhea, oligomenorrhea, and infertility. Each of these abnormalities can be related to deficient synthesis of cyclic AMP secondary to a deficiency of Gsα, but it is not clear why resistance to other G protein-dependent hormones (e.g., corticotropin, vasopressin) is much less affected.
Serum levels of calcium are low, and those of phosphorus and alkaline phosphatase are elevated. Clinical diagnosis can be confirmed by demonstration of a markedly attenuated response in urinary phosphate and cyclic AMP after intravenous infusion of the synthetic 1-34 fragment of human PTH (teriparatide acetate), but this compound is no longer commercially available in the United States. Definitive diagnosis is established by demonstration of the mutated G protein.
TYPE IA WITH PRECOCIOUS PUBERTY.
Two boys have been reported with both type IA PHP and gonadotropin-independent precocious puberty (see Chapter 556.6). They were found to have a temperature-sensitive mutation of the Gs protein. Thus, at normal body temperature (37°C), the Gs is degraded, resulting in PHP, but in the cooler temperature of the testes (33°C) the Gs mutation results in constitutive activation of the luteinizing hormone receptor and precocious puberty.
Type IB.
Affected patients have normal levels of G protein activity and a normal phenotypic appearance. These patients have tissue-specific resistance to PTH but not to other hormones. Serum levels of calcium, phosphorus, and immunoreactive PTH are the same as those in patients with type IA PHP. These patients also show no rise in cyclic AMP in response to exogenous administration of PTH. Bioactive PTH is not increased. The pathophysiology of the disorder in this group of patients is caused by paternal uniparental isodisomy of chromosome 20q and resulting GNAS1 methylation. This, along with the loss of the maternal GNAS1 gene, leads to PTH resistance in the proximal renal tubules, which leads to impaired mineral ion homeostasis.
Type II.
This type of pseudohypoparathyroidism has been detected in only a few patients and differs from type I in that the urinary excretion of cyclic AMP is elevated both in the basal state and after stimulation with PTH, but phosphaturia does not increase. Phenotypically, patients are normal and hypocalcemia is present. The defect appears to be distal to cyclic AMP because it is normally activated, but the cell is unable to respond to the signal.

Printed from: Nelson Textbook of Pediatrics (on 24 April 2006)

[mama_Galya]

Спасибо за подробную информацию.
Попытаюсь перевести :o .
Врачам дам почитать (правда, не знаю как у них с английским) :rolleyes:

С уважением,
Галина

[Melnichenko]

Мы переписывались с Алоном, его текст для врачей. в том числе отвечавших маме Гале. Мы все приняли участие в судбье ребенка как консультанты, и хотим быть уверенными, что нами не пропускается ни одно обстоятельство. Сегодня доктора, который вел переписку. уже нет- завтра мы попробуем еще раз оценить всю переписку.

[misharin]

Сегодня доктора, который вел переписку. уже нет- завтра мы попробуем еще раз оценить всю переписку.

Галина Афанасьевна, если по этой переписке есть какие-то вопросы - я здесь. Связь с Галиной по электронной почте поддерживаем.

Мишарин Александр
ИДЭ ЭНЦ РАМН

[Annabella]

696. Семейная гипофосфатемия (витамин D –резистентный рахит, гипофосфатемия, сцепленная с Х-хромосомой).
Семейная гипофосфатемия - это самая частая форма рахита, не связанного с дефицитом витамина D в пище. Чаще всего наследуется сцеплено с Х-хромосомой, у некоторых матерей больных детей имеются клинические признаки заболевания, например, деформации костей, низкий рост, тогда как у других обнаруживается только гипофосфатемия при исследовании натощак. Также встречаются аутосомно-доминантные и спорадические формы заболевания.
Патогенез.
Патогенетические механизмы заключаются в дефекте реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах почек и нарушении конверсии 25 (ОН) D в 1,25 (ОН) 2 D. Последний дефект выявляется при обнаружении в сыворотке пониженного уровня 1.25 (ОН) 2D, несмотря на гипофосфатемию, а также для него характерно, что при дальнейшем уменьшении концентрации фосфатов в крови у пациентов с семейной гипофосфатемией не происходит стимуляции синтеза 1,25 (ОН) 2D, как это происходит у здоровых людей. И дефект реабсорбции, и снижение синтеза 1,25 (ОН) 2D воспроизводятся и на экспериментальных моделях. В дополнение к этому, пероральный прием фосфатов сам по себе не может полностью устранить патологию костей, коррекция остеомаляции требует терапии 1,25 (Он) 2D. Активность натрий-зависимого транспортного белка для фосфатов в проксимальных канальцах почек снижена, что приводит к чрезмерной экскреции фосфатов с мочой, однако, этот транспортный белок кодируется в хромосоме 5. Поскольку доминантные заболевания, сцепленные с Х-хромосомой, имеют соответствующий характер наследования, то аномальный ген обнаруживается в Хр22.1 и называется РНЕХ или фосфат-регулирующий ген, который гомологичен эндопептидазам на Х-хромосоме. При аутосомно-доминантной форме заболевания обнаруживаются мутации фактора роста фибробластов, F6F23. Этот фактор является естественным субстратом для РНЕХ, и если F6F23 не расщепляется, то это приводит к ухудшению канальцевого транспорта фосфатов и синтеза 1,25 (ОН)2D.
Клинические проявления
У детей с семейной гипофосфатемией наблюдается искривление нижних конечностей, вследствие нагрузки от массы тела, эти изменения возникают после того, как ребенок начинает ходить. Тетании обычно нет, также не наблюдаются такие типичные для обычного рахита признаки, как выраженная миопатия, рахитические «четки» и деформация грудной клетки (см. Раздел 44.10). У этих детей отмечаются раскачивание при походке, округлое (а не угловатое) искривление нижних конечностей, coxa vara, genu varum, genu valgum, и низкий рост. Рост нелеченных взрослых больных 130-165 см. Деформации каналов и повреджения дентина – это характерные признаки поражения зубов, хотя дефекты эмали обнаруживаются достаточно редко. В противоположность этому, при рахите вследствие дефицита кальция нередко наблюдаются дефекты эмали. Периапикальные инфекции наблюдаются при обеих формах рахита. Лечение метаболической патологии костей не влияет на изменения дентина.
Рентгенологически выявляется расширение метафизов и грубый остеопороз. Также отмечается специфическая деформация проксимальных и дистальных метафизов большеберцовой кости, и дистальных – бедренной , лучевой и локтевой костей.
Лабораторные данные
У пациентов имеется нормальный или слегка пониженный уровень кальция в сыворотке (9-9.4 мг/дл, 2.24-2.34 ммоль), умеренно сниженный уровень фосфата в сыворотке (1.5-3 мг/дл, 0.48-0.96 ммоль), повышение активности щелочной фосфатазы и у них отсутствуют признаки вторичного гиперпаратиреоза. Экскреция фосфатов с мочой значительно повышена, несмотря на гипофосфатемию, что указывает на дефект канальцевой реабсорбции фосфатов, возможно, связанный с недостаточной способностью РНЕХ расщеплять и ослаблять действие F6F23. Это нарушение типично для чистого фосфат-дефицитного рахита, поскольку аминоацидурия, глюкозурия, бикарбонатурия и калиурия при этом не выявляются. У тех облигатных гетерозигот, у которых впоследствии разовьется заболевание, уровень фосфатов крови может оставаться нормальным в течение первых нескольких месяцев жизни. Чаще всего вначале выявляется повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови. Иногда обнаруживается гиперплазия паращитовидных желез с повышением уровня паратгормона в сыворотке крови, иногда в спорадических случаях.
Лечение.
Препараты фосфатов в сочетании с аналогами витамина D для коррекции вторичного гиперпаратиреоза, который может сопровождать фосфатную нагрузку – это метод выбора. Препараты фосфатов обычно даются каждые 4 часа или по крайней мере 5 раз в день, поскольку экскреция их с мочой происходит постоянно, и у пациентов быстро развивается гипофосфатемия. Маленьким детям следует назначать 0.5-1 г препарата в сутки, тогда как более старшим детям может потребоваться 1-4 г в сутки. Фосфаты могут применяться в форме раствора Jolie (двуосновный фосфат натрия, 136 г/л, и фосфорная кислота 58.8 г/л), который содержи 30.4 мг фосфата на 1 мл. Итак, 5 мл данного раствора дают каждые 4 часа или по крайней мере 5 раз в сутки, это обеспечивает поступление 760 мг фосфата. Этот раствор должен приготовляться в аптеке. Фосфат в капсулах (Neutra-Phos) – это коммерческий препарат, в котором содержится 250 мг фосфора в капсуле. То, как пациент принимает препарат, выяснить очень легко – большая часть принятой дозы должна оказаться в суточной моче. Основной побочный эффект такого лечения – это диарея, которая часто проходит самостоятельно.
Очень важно также назначить аналог витамина D для коррекции патологии костей и профилактики вторичного гиперпаратиреоза. Как классический вариант, можно применять витамин D2 в дозе 2000 МЕ/кг/сут, однако недавно в клиническую практику был введен дигидротахистирол в дозе 0.02 мг/кг/сутки, или 1,25 (ОН)2D в дозе 50-65 нг/кг/сутки. Гидрохлотиазид может уменьшать гиперкальциурию, которая наблюдается при лечении витамином D.
Семейную гипофосфатемию ранее лечили витамином D2 в дозе 50 000 – 200 000 МЕ/сутки (1.25-10 мг), но это вызывало гипервитаминоз D с нефросклерозом, гиперкальциемией и стойким поражением почек (см. Раздел 44.12).

Термин « D-резистентный рахит» использовался в прошлом для описания таких случаев рахита, когда пациенты не реагировали на лечение витамином D. Если применялись адекватные дозы витамина D или его метаболитов, и это не действовало, и если уровень фосфата в сыворотке крови не снижен, то следует подумать о метафизарной дисплазии (см. Раздел 692).
При ранней диагностике и хорошем соблюдении режима лечения, деформации костей можно минимизировать, и у взрослых можно достигнуть роста в 170 см. Однако, влияние лечения на окончательный рост пациента оценивается достаточно противоречиво, поскольку большинство пациентов так и остаются невысокими, а в других исследованиях достигнуты неплохие прибавки в росте. Поэтому иногда применяется лечение гормоном роста. Кооректирующие остеотомии следует выполнять только после полного излечения рахита согласно рентгенологическим критериям, так как в противном случае деформация может рецидивировать. У некоторых пациентов интенсивная медикаментозная терапия может избавить от необходимости хирургического вмешательства. Если пациенту предстоит остеотомия, он должен прекратить прием препаратов витамина D, и не начинать до тех пор, пока пациент не сможет передвигаться самостоятельно, так как это чревато иммобилизационной гиперкальциемией. Поскольку 1,25 (OH) 2D имеет короткое время полужизни, его можно прекращать принимать непосредственно перед операцией, тогда как витамин D2 следует прекращать применять по крайней мере за 1 месяц до операции. Дополнительным преимуществом 1,25 (OH) 2D является то, что он усиливает всасывание фосфатов в кишечнике и может улучшить баланс фосфатов. Однако, его нельзя применять без препаратов фосфатов.
У некоторых пациентов выявляются гипофосфатемия и гиперфосфатурия без рентгенологических признаков рахита. Концентрация 1,25 (OH) 2D в сыворотке у них нормальная, и дефект канальцевой экскреции фосфатов не настолько выражен, как при гипофосфатемическом рахите, возможно, вследствие того, что PHEX нормален, и на транспорт могут влиять другие субстраты, помимо F6F23. У таких пациентов не обязательна низкорослость. Для лечения этой патологии также применяются фосфаты и 1,25 (OH) 2D.

Прим. пер. Остальное - завтра. За возможные дефекты перевода прошу прощения, поправки будут приняты с благодарностью (я не педиатр).

[mama_Galya]

Огромное Вам спасибо!!! Я вчера звонила нашему леч. врачу, сказала, что получила массу полезной информации, но на англ. языке. Она просила принести с переводом, хотя бы через программу-переводчик. Я попробовала, но то, что получилось - лучше не озвучивать. :eek:

С уважением,
Галина

[Melnichenko]

Доктор Мишарин рассказал мне о переписке с Галиной и обещал написать на сайт о тех рекомендациях, которые были даны, напомнив тактично, что он подал заявку на принятие его в краснониковые.

[mama_Galya]

Здравствуйте!
Вот мы и выписались из краевой детской больницы. Выписку с диагнозом и рекомендациями попытаюсь прикрепить в Word-варианте.
Спасибо за внимание к нашей проблеме.
С уважением,
Галина

[Annabella]

Витамин-D-зависимый рахит (псевдодефицит витамина D, гипокальциемический витамин D-резистентный рахит).
Витамин D-зависимый рахит обычно начинается в возрасте 3-6 месяцев, у детей, которае получали профилактические дозы витамина D (400-600 ЕД/сутки) – см. Раздел 44.10. Концентрации кальция и фосфата в сыворотке крови при этом понижены, а активность щелочной фосфатазы – повышена. Это состояние является кальций-дефицитной формой рахита, поскольку у больных имеется вторичный гиперпаратиреоз, аминоацидурия, глюкозурия, потеря бикарбоната в канальцах почек и почечный канальцевый ацидоз. У этих детей также развивается гипоплазия эмали зубов. Хотя и рахит, и данное аутосомно-рецессивное заболевание можно лечить большими дозами витамина D2 (200 000 – 1 000 000 МЕ/сутки), применение относительно невысоких доз 1,25 (ОН) 2D также будет эффективным. Ген, кодирующий фермент 25 (ОН)D-1 альфа-гидроксилазу мутирует и активность этого фермента снижается. Уровни 1,25 (ОН) 2D в сыворотке низкие, несмотря на гипокальциемию, гипофосфатемию и повышение уровня паратгормона.

Дефицит витамина D
Рахит – это актуальная проблема для развивающихся стран, особенно для темнокожих детей, которые кормятся только грудным молоком, причем симптоматика гиповитаминоза D может значительно варьировать. Недавно было проведено исследование с анализом медицинской документации детей в возрасте от 0 до 16 лет с гипокальциемией и рахитом, вызванным дефицитом витамина D (они наблюдались в клиниках северо-восточной части Лондона), чтобы выяснить предрасполагающие факторы и клинические проявления рахита. Всего было обнаружено 65 случаев рахита, практически все дети относились к черной и азиатской расам. У 29 детей при обращении были сипмтомы гипокальциемии (судороги, повышенная возбудимость, апноэ и стридор), и эти дети были лио моложе трех лет, либо старше 10. У остальных детей были рентгенологические признаки рахита (деформация ног) и другие – боли в ногах, отечность суставов, костные аномалии, низкорослость и задержка психомоторного развития. Эти исследования показали, что следует думать о дефиците витамина D при необъяснимой гипокальциемии.
Некоторые случаи витамин D зависимого рахита необратимы после лечения высокими дозами витамина D2 или 1, 25 (ОН) D2 в дозах 1-2 мкг/сут. Гипокальциемия, гипофосфатемия, аминоацидурия и рахит сохраняются, несмотря на наличие очень высоких циркулирующих уровней 1,25 (ОН) 2D, обычно выше 180 пг/мл. Пациенты с наследственным 1,25 (Он) 2D3 резистрентным рахитом имеют:
1) снижение или отсутствие связывания 1,25 (ОН) 2D3 рецепторами человеческого витамина D
2) снижение аффинности данного рецептора к ДНК, в результате чего не происходит транскрипции
3) дефектную транслокацию в ядре.
Различные мутации протеинов связывания стероидов рецептора витамина D также могут стать причиной такого рахита. Эта форма заболевания, которая чаще всего встречается, если родители – двоюродные братья и сестры, называется витамин D зависимый рахит, или болезнь II типа, или наследственная резистентность к 1,25 (ОН)2D. У некоторых пациентов имеется низкорослость и тотальная алопеция. Рахит можно лечить 1,25 (ОН) 2D в дозах 15-30 мкг/сут, однако волосы у таких пациентов не вырастают.

Прим. пер. Третья часть-завтра.

[misharin]

Поскольку обсужение этой темы все продолжается (в основном, на мой взгляд, из-за путаницы в терминологии), то, по просьбе Галины Афанасьевны и с согласия матери ребенка, я публикую ответ.

По представленным матерью данным (выписка, данные на форуме rusmedserver'a, рентгенограмма кистей рук, фотографии ребенка), можно предположить, что у девочки имеется витамин-D-зависимый рахит типа I.

До лечения у ребенка имелись симптомы хронической гипокальциемии, что согласовывалось с низким уровнем кальция в крови.

Часто стало сводить судорогой руки (большой палец поджимался с ладони и вся ладошка вытягивалась как бы "лодочкой").
Анализы (весна 2005): (Са крови – 1,11 ммоль/л, Р крови – 2,47 ммоль/л, ТТГ - 1,78, сТ4 - 17,8, ПТГ – 60.
Гипопаратиреоз исключен - смотри последующие анализы - высокий ПТГ. Гипомагниемия, как правило сопровождается снижением секреции ПТГ и, следовательно, также может быть исключена.

Следующая группа заболеваний, которые могут вызвать хроническую гипокальциемию у детей - синдромы, сопровождающиеся резистентностью к ПТГ:
ХПН
Дефицит активных метаболитов витамина D
- Авитаминоз D
- Нарушения метаболизма витамина D
-- Лечение противосудорожными средствами
-- Витамин-D-зависимый рахит типа I
Резистентность к витамину D
- Синдромы нарушенного всасывания
- Витамин-D-зависимый рахит типа II
Псевдогипопаратиреоз

Начнем с псевдогипопаратиреоза, о котором речь пошла в самом начале обсуждения. В анализах крови ни разу не было высокого уровня фосфора в крови, а, наоборот, с учетом возраста девочки - гипофосфатемия. Нет указаний на остеодистрофию Олбрайта и резистентность к другим гормонам, нет укорочения четвертой пястной кости (смотри рентгенографию кистей рук), нет брахидактилии, ожирения и крыловидных складок (смотри фотографии девочки) - симптомов, типичных для псевдогипопаратиреоза. Думаю, что вы согласитесь, что этот диагноз маловероятен.

То, что девочка хорошо отреагировала на небольшие дозы кальцитриола (нормализация уровня кальция, хорошая прибавка в росте) позволяет предположить витамин-D-зависимый рахит типа I (Смотри комментарий Alon - 697 Vitamin D-Dependent Rickets, type 1 - Pseudovitamin D Deficiency), связанный с нарушением превращения кальцидиола в кальцитриол (дефект 1альфа-гидроксилазы). Витамин-D-зависимый рахит типа II требует гораздо более высоких доз витамина D.

Надеюсь, с диагнозом теперь все ясно.

[Alon]

Надеюсь, с диагнозом теперь все ясно.
Не совсем.
Нормальное содержание неорганического фосфора в крови у детей 4-11 лет, согласно Nelson:
1.19-1.8 ммоль\л
Таким образом, у девочки отмечались:
•гипокальцемия,
•гиперфосфатемия,противоречащая диагнозу рахит(витами Д зависимый, резистентный - без разницы),
•повышение ПТГ,
•тетания,
•задержка психомоторного развития,
•изменения скелета,
•катаракта
• и т.д.
Может вы используйте другие нормы?

[Light]

Алон, а почему Вы не согласны с этим заключением доктора Мишарина? -
Начнем с псевдогипопаратиреоза, о котором речь пошла в самом начале обсуждения. В анализах крови ни разу не было высокого уровня фосфора в крови, а, наоборот, с учетом возраста девочки - гипофосфатемия.

[Alon]

Алон, а почему Вы не согласны с этим заключением доктора Мишарина? -
Я же , вроде , написал об этом выше. Согласно принятым у нас нормам (Nelson), у ребенка повышен, а не понижен неорганический фосфор в крови. А что касается Albright's hereditary osteodystrophy (AHO), то ее наличие не обязательно для диагоноза псевдогипопара...Точно также, как положительная реакция на 1.25 витамин Д не является изолированным диагностическим критерием витамин Д зависимого рахита. Кстати, лечение то практически похожее, просто речь о диагнозе.
Поэтому я и спрашиваю - может вы пользуйтесь другими лабораторными нормативами?
Я бы все же взвесил все еще раз.

[misharin]

Уважаемый Алон,

нормативы фосфора в крови у детей у нас практически совпадают - принятая у нас верняя граница - 2,03 ммоль/л. Вы совершенно правы - в самом первом анализе крови (в феврале 2005) у девочки была гиперфосфатемия - 2,47. В последующих анализах уровень фосфора был повышен незначительно. В статьях, описывающих различные клинические случаи, уровень фосфора в крови при псевдогипопаратиреозе значительно разнился - от почти нормального, до значительного повышенного. У тех больных, которые были в нашей клинике с диагнзом псевдогипопаратиреоз уровень фосфора колебался от 1,9 до 3,0.

Вы правы, что независимо от диагноза - псевдогипопаратиреоз или витамин-D-зависимый рахит типа I - лечение будет одинаковым. Что касается точного диагноза - если у больного нет остеодистрофии Олбрайта, то остаются псевдогипопаратиреоз типа Ib и II. Теоретически можно провести пробу с введением ПТГ или определение уровня метаболитов витамина D в крови, но в Москве такие исследования не проводят (кроме того, при типе II уровень цАМФ в моче возрастет, а экскреция фосфора - нет, также как и при дефиците витамина D).

Фенотип девочки Вы видели на фотографиях. Катаракта может возникать не только при псевдогипопаратиреозе,но и просто при длительной гипокальциемии. Задержка психомоторного развития может быть связана с катарактой (из переписки с матерью известно, что девочка хорошо говорит и общается в семье, но плохо проходит тесты с картинками - по вполне объективным причинам).

Я не могу настаивать на диагнозе витамин-D-зависимого рахита типа I, но и не могу опровергнуть или подтвердить диагноз псевдогипопаратиреоза типа Ib или II.

Александр Мишарин
ИДЭ ЭНЦ РАМН

[Alon]

Спасибо за ответ.
Итак -
...нормативы фосфора в крови у детей у нас практически совпадают - принятая у нас верняя граница - 2,03 ммоль/л. Вы совершенно правы - в самом первом анализе крови (в феврале 2005) у девочки была гиперфосфатемия - 2,47. В последующих анализах уровень фосфора был повышен незначительно.

Ну, а что происходит с уровнем фосфора при витамин Д зависимом рахите? - он снижается. В принципе перед нами была не очень сложная диагностическая задача, потому что гипокальцемия обычно сопровождается гипофосфатемией и редко - повышением уровня фосфора. Последнее практически бывает в трех случаях:
-гипопаратироидизм,
-псевдогипопаратироидизм,
-почечная недостаточность.
Почечная недостаточность в нашем случае (судя по описанию) отсутствует, уровень паратгормона исключает гипопаратироидизм.
Кто остался на трубе? :)

[mama_Galya]

Прошу прощения, что вмешиваюсь в дискуссию. Хотела немного уточнить по поводу нормативов. На бланках с нашими анализами нормы встречаются разные :) . (разные реактивы?). Бывают такие (как правило)
31.01.2006
Са крови поднялся до 2,23 (норма 2,20-2,55 ммоль/л), фосфор 2,19 (0,87-1,45 ммоль/л)
Или это "взрослые" нормы?

В прошлом году на одном первых были такие (попробую вставить изобр. бланка)

Прошу прощения, если мое сообщение "не по делу".

С уважением,
Галина

[Alon]

Calcium, total

Cord blood
9.0–11.5 mg/dL
2.25–2.88 mmol/L

Newborn, 3–24hr
9.0–10.6
2.3–2.65

24–48h
7.0–12.0
1.75–3.0

4–7 d
9.0–10.9
2.25–2.73

Child
8.8–10.8
2.2–2.70

Thereafter
8.4–10.2
2.1–2.55


Phosphorus, inorganic

0–5 day
4.8–8.2mg/dL
1.55–2.65mmol/L

1–3 yr
3.8–6.5
1.25–2.10

4–11 yr
3.7–5.6
1.20–1.80

12–15 yr
2.9–5.4
0.95–1.75

16–19 yr
2.7–4.7
0.90–1

[misharin]

Уважаемый Алон, Вы правы, это псевдогипопаратиреоз.

[mama_Galya]

Уважаемые доктора! Большое вам всем спасибо!
Наши медики (те с кем мне довелось пообщаться) просто изумлены, что удалось проконсультировать дочку по Интернету на таком высоком уровне и с таким результатом. Спасибо вам за терпение и дотошность! Пусть Бог благословит вас и ваших пациентов!

И, если позволите, еще одна просьба. Может подскажете - где можно почитать про "эту каку" на русском языке. Т.к. Google выдал буквально пару ссылок на рус. яз. Хочется знать - что нас ожидает. "Предупрежден - значит вооружен" - не так ли? Наша педиатр честно сказала: первый раз слышу.... :(

С уважением и благодарностью,
Галина

[mama_Galya]

Еще раз всем спасибо! Отдельное спасибо доктору Мишарину за внимательность и присланные материалы по нашему заболеванию.

Насколько я поняла, псевдогипопаратиреоз - это наследственное заболевание.
Нам имеет смысл проконсультироваться у генетиков? (мы у них были уже несколько раз в предыдущие годы с тогдашним диагнозом физарная хондродисплазия - безрезультатно).
Недавно услышала еще одно мнение - "не волнуйтесь - перерастет" .... :confused: :confused:

Есть ли смысл обследовать на этот предмет второго ребенка (точнее первого :) )? Или, если он дожил до 9 лет без каких-либо внешних проявлений со стороны гипокальциемии (анализы не делали), то пусть живет спокойно? (Бр. астму, аллергию, дисплазию в годовалом возрасте, гиперактивность, задержку развития речи (в прошлом) - в расчет не берем??) :confused:

С уважением,
Галина

[misharin]

На русмедсервере есть раздел по генетике, можете повторить Ваш вопрос.

Да, псевдогипопаратиреоз наследственное заболевание, с аутосомно-доминантным наследованием (наследственное - не обязательно значит, что девочка унаследовала мутацию от кого-либо из родителей, мутация могла возникнуть спонтанно, только у девочки). Для псевдогипопаратиреоза типа I пораженный ген известен - GNAS1, для типа II - нет, поэтому все нижесказанное касается предположения, что у девочки тип Ib. Хотя типичные мутации для типа Ib известны, молекулярно-генетическое исследование на это заболевание в России еще не "на потоке", что и определяет его высокую стоимость. Кроме того, оно имеет больше научное, чем клиническое значение.

Мутация могла быть как унаследована от кого-либо из родителей, так и возникнуть спонтанно (в этом случае, девочка единственный носитель мутации в семье). Поскольку заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу вероятность того, что дети Вашей дочери унаследуют ее заболевание - 50% (если, конечно, у мужа нет мутации в гене GNAS1, и хотя точных данных о распространенности этой мутации в Российской популяции нет, вероятность такой встречи очень мала).

Вашему сыну можно провести анализ крови на уровень кальция, если он будет нормальным, у мальчика нормальный рост, нет костной патологии, нет отставания в психическом развитии, то углубленного обследования проводить не нужно.

[Alon]

Вот одна из задач для студентов-педиатров из приложения к учебнику Нельсона.

A 12-yr-old Hispanic boy with a history of a seizure disorder presents to his pediatrician with a complaint of leg cramps. He is of normal stature. His physical examination is unremarkable except for a Chvostek sign. His serum calcium is 6.1 mg/dL with a serum phosphorus level of 9.4 mg/dL. Serum level of intact PTH is 312 pg/mL (normal 10-60 pg/mL). The most likely diagnosis is:
A-Primary hyperparathyroidism
B-Pseudohypoparathyroidism type 1B
C-Pseudohypoparathyroidism type 1A
D-A calcium-sensing receptor-activating mutation

Правильный ответ: B
--------------------------------
Обратите внимание - студентов про рахит даже не спрашивают; предполагается что этот ответ очевиден.

[dr.Ira]

Вот одна из задач для студентов-педиатров из приложения к учебнику Нельсона.

A 12-yr-old Hispanic boy with a history of a seizure disorder presents to his pediatrician with a complaint of leg cramps. He is of normal stature. His physical examination is unremarkable except for a Chvostek sign. His serum calcium is 6.1 mg/dL with a serum phosphorus level of 9.4 mg/dL. Serum level of intact PTH is 312 pg/mL (normal 10-60 pg/mL). The most likely diagnosis is:
A-Primary hyperparathyroidism
B-Pseudohypoparathyroidism type 1B
C-Pseudohypoparathyroidism type 1A
D-A calcium-sensing receptor-activating mutation

Правильный ответ: B
--------------------------------
Обратите внимание - студентов про рахит даже не спрашивают; предполoгается что этот ответ очевиден.
12-летний мальчик испанского происхождения с историей судорог осматривается своим врачом по поводу жалоб на спазм (судороги) в ногах. Он нормального роста. При физикальном осмотре не выявлено ничего особенного, кроме с-ма Хвостека. Уровень кальция в сыворотке крови --
уровень фофора в сыворотке крови --. Уровень интактного ПТГ в сыворотке -- (в норме --).
Наиболее вероятный диагноз:
А -
В -
С -
Д -

Все остальное перевода не требует.

[mama_Galya]

Спасибо!!!

С уважением,
Галина

[mama_Galya]

С праздником вас дорогие доктора, огромное вам спасибо за все!

Хочется кратко отчитаться о наших (БЛАГОДАРЯ ВАМ) достижениях.
Порадутесь за нас. Вот результаты последних анализов (13.06.2006):
ТТГ - 3,97 мкМЕ/мл (0,27 - 4,20)
сТ4 -17,08 пмоль/л (9,01 - 19,10)
Остеокальцин > 100
ПТГ - 62,92 пг/мл (15,00 - 65,00)
Кальций - 2,41 ммоль/л (2,20 - 2,55)
Фосфор - 1,70 мколь/л (0,87 - 1,45)
Щ. фосфатаза - 288,62 ед/л (42,00 - 128,00)

С большой благодарностью от всей нашей семьи,
Галина