Господа! Рассудите!
Коротко: женщина 37 лет, АД 70/30, ЧСС 108, ЧД 22, Tтела 40 С ДS:постинъекционный абсцесс. тяжелый сепсис.
Назначил ронколейкин (кап. на физ.растворе, с добавлением альбумина.
Начмед."выдрал" за такое дело, мотивируя тем,что я не имел право назначать его без иммуного статуса.
Больная жива, здорова.
P.S. выдрали после перевода в хирургию.
Поскольку будут еще такие больные, хотелось бы уточнить: Действительно нужен этот статус. В рекомендациях РАСХИ его нет. (только пентаглобин).
Apoptoz
09.03.2006, 18:21
Ронколейкин можно назначать как с иммунным статусом, так и без него. Это потому, что применение подобных препаратов неэффективно, что неоднократно было доказано рандомизированными исследованиями в Европе и Америке. Единственный иммуномодулятор, имеющий эффект при сепсисе - человеческий рекомбинантный иммуноглобулин (Цочране 2005).
А начмеда понять можно - ронколейкин не самый дешевый препарат.
Vasilenko
09.03.2006, 20:27
Какой давности абсцесс? Когда вскрывали? На основании чего выставлен сепсис?
thorn
10.03.2006, 12:15
Господа! Рассудите!...Роноклейкин (рекомбинантный ИЛ-2) при сепсисе нигде в мире не используется и не использовался. Ни одного приличного исследования в медлайне Вы не найдете. В рекламной информации по препарату от фирмы БИОТЕХ только ссылки на какие-то сомнительные неопубликованные исследования. Никто даже не оценивал нормально его безопасность. Если этот препарат действительно активен, то очень возможно, что он вреден при сепсисе. Выдрать надо не за какой-то имунный статус, а за необоснованное использование потенциально опасного препарата. ИЛ-2 пытались использовать в онкологии при лечении метастазирующей меланомы в составе комбинированной терапии, но безуспешно [1].
В рекомендациях РАСХИ его нет. (только пентаглобин).Попадание пентаглобина в рекомендации РАСХИ на совести составителей этих рекомендаций. Никаких оснований для использования поликлональных иммуноглобулинов при сепсисе в настоящее время нет. Единственное исключение - это streptococcal toxic shock syndrome [2]. Этот вопрос более подробно обсуждался здесь. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
1. Keilholz U, Punt CJ, Gore M, Kruit W, Patel P, Lienard D, Thomas J, Proebstle TM, Schmittel A, Schadendorf D, Velu T, Negrier S, Kleeberg U, Lehman F, Suciu S, Eggermont AM. Dacarbazine, cisplatin, and interferon-alfa-2b with or without interleukin-2 in metastatic melanoma: a randomized phase III trial (18951) of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Melanoma Group.J Clin Oncol. 2005 Sep 20;23(27):6747-55.
2. Darenberg J, Ihendyane N, Sjolin J, Aufwerber E, Haidl S, Follin P, Andersson J, Norrby-Teglund A; StreptIg Study Group. Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis. 2003 Aug 1;37(3):333-40. Epub 2003 Jul 17.
Apoptoz
10.03.2006, 14:26
Совершенно согласен. К сожалению у меня не хватило решительности высказаться настолько радикально.
Что ксается вредности при сепсисе, то создатели ронколейкина (в т.ч. г-н Козлов) полагают, что интерлейкины могут быть индуцирующими, сдерживающими и регулирующими (может быть не соблюдена оригинальная терминология г-на Козлова). При этом ИЛ-2 самозабвенно относится ими к регулирующим, что не верно. Исходя из западных источников, например учебника иммунологии Ройта (изд-во Мир 1998)ИЛ-2 относится к провоспалительным индуцирующим цитокинам, из чего очевидна вредность применения рекомбинантной формы цитокина при генерализованном воспалении.
В конце концов, банальная логика подсказывает, что наши знания в этой области настолько малы, что мы навряд ли можем адекватно оценить физиологию и иммунологию воспалительного процесса. Тогда откуда появляется желание ковыряться в тончайшем механизме монтировкой?
Что касается исследований, то они проведены были. Обобщающую статью можно найти на сайте Кохрановской библиотеки. В ней убедительно доказано, что единственный иммуномодулятор, эффективно снижающий летальность при сепсисе - в/в человеческий иммуноглобулин (исследования 2005 года).
thorn
10.03.2006, 16:51
...Что касается исследований, то они проведены были. Обобщающую статью можно найти на сайте Кохрановской библиотеки. В ней убедительно доказано, что единственный иммуномодулятор, эффективно снижающий летальность при сепсисе - в/в человеческий иммуноглобулин (исследования 2005 года).Сорри, повторюсь... :rolleyes: Вот сochranовский обзор филиппинских авторов - другого мне не попадалось... Судите сами:
Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF, Mantaring JB. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD001090.
Clinical Epidemiology Unit, University of the Philippines Manila, College of Medicine, 547 P. Gil St., Ermita, Manila, Philippines, 1000. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
BACKGROUND: Death from severe sepsis and septic shock is common, and researchers have explored whether antibodies to the endotoxins in some bacteria reduces mortality. OBJECTIVES: To estimate the effects of intravenous immunoglobulin (IVIG) in patients with bacterial sepsis or septic shock on mortality, bacteriological failure rates, and duration of stay in hospital. SEARCH STRATEGY: We searched the Cochrane Infectious Diseases Group specialized register up to November 2001; the Cochrane Controlled Trials Register, The Cochrane Library issue 4, 2001; MEDLINE 1966 to November 2001; and EMBASE 1988 to September 2001. We contacted investigators active in the field for unpublished data. SELECTION CRITERIA: Randomised trials comparing intravenous immunoglobulin (monoclonal or polyclonal) with placebo or no intervention, in patients with bacterial sepsis or septic shock. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Inclusion criteria, trial quality assessment, and data abstraction were done in duplicate. We conducted pre-specified subgroup analyses by type of immunoglobulin preparation. MAIN RESULTS: Twenty-seven out of 55 studies met our inclusion criteria. Pooled analysis of all types of IVIG preparations revealed a significant trend toward reduction of mortality (n= 8,856; RR=0.91; 95%CI 0.86-0.96). Overall mortality was reduced in patients who received polyclonal IVIG (n=492; RR=0.64; 95% CI 0.51 to 0.80). For the two high-quality trials on polyclonal IVIG, the RR for overall mortality was 0.30, but the confidence interval was wide (95% CI 0.09 to 0.99, n=91). Mortality was not reduced among patients who received monoclonal antibodies such as anti-endotoxins (n=2,826 in 5 good-quality studies; RR=0.97; 95% CI 0.88 to 1.07) or anti-cytokines (n=4,318; RR=0.93; 95% CI 0.86 to 1.01). A few studies measured secondary outcomes (deaths from sepsis or length of hospitalisation) but no differences in the intervention and control groups were identified except among those who received polyclonal IVIG, where sepsis-related mortality was significantly reduced (n=161; RR=0.35; 95% CI 0.18 to 0.69). REVIEWER'S CONCLUSIONS: Polyclonal IVIG significantly reduced mortality and and is a promising adjuvant in the treatment of sepsis and septic shock. However, all the trials were small and the totality of the evidence is insufficient to support a robust conclusion of benefit. Adjunctive therapy with monoclonal IVIGs remains experimental. То есть, немотря на..., остается экспериментальной! :)
А вот более поздний обзор на эту же тему датских авторов:
Pildal J, Gotzsche PC. Polyclonal immunoglobulin for treatment of bacterial sepsis: a systematic review. Clin Infect Dis. 2004 Jul 1;39(1):38-46. Epub 2004 Jun 1.
The Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark.
Randomized trials of adjunctive treatment of bacterial sepsis with polyclonal immunoglobulin show conflicting results. We performed a systematic review and a meta-analysis of the results of randomized trials that compared reductions in mortality rates in patient groups treated with polyclonal immunoglobulin versus either placebo or no treatment in addition to conventional treatment. High-quality trials had adequate concealment of allocation, were double-blinded and placebo-controlled, and made data available for intention-to-treat analyses. Twenty trials were included. Meta-analysis of all trials showed a relative risk of death with immunoglobulin treatment of 0.77 (95% confidence interval [CI], 0.68-0.88). High-quality trials (involving a total of 763 patients, 255 of whom died) showed a relative risk of 1.02 (95% CI, 0.84-1.24), whereas other trials (involving a total of 948 patients, 292 of whom died) showed a relative risk of 0.61 (95% CI, 0.50-0.73). Because high-quality trials failed to demonstrate a reduction in mortality, polyclonal immunoglobulin should not be used for treatment of sepsis except in randomized clinical trials.Поликлональный иммуноглобулин не должен использоваться для лечения сепсиса вне рамок исследований!
Что касается именно пентаглобина (IgM-обогащенный поликлональный иммуноглобулин), то вот единственное, IMHO, небольшое РКИ на эту тему при тяжелом сепсисе: Tugrul S, Ozcan PE, Akinci O, Seyhun Y, Cagatay A, Cakar N, Esen F. The effects of IgM-enriched immunoglobulin preparations in patients with severe sepsis. Crit Care. 2002 Aug;6(4):357-62. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) Вот вывод: In conclusion, our data could not demonstrate any beneficial effects of the polyclonal immunoglobulin preparation Pentaglobin® on organ morbidity, septic shock incidence and mortality rate in patients with severe sepsis. We believe that further investigations should focus on laboratory and clinical measures to identify and monitor patients who might benefit from specific immunomodulatory therapies.Так что, каким образом пентаглобин попал в рекомендации РАСХИ - большой вопрос. ;) Несмотря на всю возможную перспективность препарата, мне это не нравится - несолидно...
Apoptoz
10.03.2006, 18:49
Сорри, я действительно ошибся, но только на год :)
Рекомендую посетить платный сайт EBM [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] С некоторого времени там действует 14-дневный бесплатный доступ к материалам, так что, если поторопитесь до окончания акции - сможете в течение 2 недель наслаждаться первосортными и лаконичными руководствами по всем вопросам медицины :)
Дале я приведу сами рекомендации, посвященные лечению сепсиса, с тем чтобы с ними могли ознакомиться все.
Полагаю, здесь приведена исчерпывающая информация. Обратите особое внимание на раздел "related evidence" - там как раз про это.
thorn
10.03.2006, 20:18
Полагаю, здесь приведена исчерпывающая информация. Обратите особое внимание на раздел "related evidence" - там как раз про это. :) Рискую показаться занудным, но ссылка в приведенном Вами тексте (N 9) именно на цитированный мною филиппинский обзор, который никак не может быть "убедительным" доказательством эффективности поликлонального иммуноглобулина. Promising... и всё ;) Сколько было таких promising, а проводили нормальное исследование - и... облом. Жаль, нет полного текста этих обзоров - интересно почитать и сравнить...
ЗЫ: Если посчитать стоимость такого лечения исходя из рекомендуемых РАСХИ доз, то у меня получилось около 3000 - 5000$. Дороговато для экспериментов... На xigris не хватит... :D
Dr.KoMet
11.03.2006, 08:40
Абсцесс трехдневной давности, вскрыли сразу после поступления и потом через сутки т.к. было неадекватное дренирование. Сепсис выставлен на основании критерией ССВО и установленного очага инфекции, с положительным ответом на инфузионную терапию.
Как раз ронколейкин был назначен сразу после второго вскрытия (так был найден). Сразу после к вечеру самучувствие стало улучшаться и субъективно и объективно.
Сразу появилась мысль, что это связано с адекватным дренированием.
Dr.KoMet
11.03.2006, 08:56
Спасибо! Выдрали значит заслуженно, но не за то!
С английским у меня не так хорошо как хотелось бы (но стараюсь). Однако хотелось бы так сказать коротко резюмировать. Если не прав уточните.
Выживаемость пациентов с сепсисом при назначении препаратов поликлональных иммуноглобулинов не увеличивается, а назначение рекомбинантного ИЛ2 это преступление (грубо)?
Вы Apoptoz писали про: Что касается исследований, то они проведены были. Обобщающую статью можно найти на сайте Кохрановской библиотеки. В ней убедительно доказано, что единственный иммуномодулятор, эффективно снижающий летальность при сепсисе - в/в человеческий иммуноглобулин (исследования 2005 года). Нельзя ли уточнить, какие препараты доступны у нас в России?
Vasilenko
11.03.2006, 09:10
Наличие ССВО маловато для диагноза "сепсис". А улучшение состояния после вскрытия говорит не об эффективности ронколейкина, а опять же об отсутствии сепсиса. То, что наши корифеи называли "гнойно-резорбтивной лихорадкой" :).
Apoptoz
11.03.2006, 12:35
Нельзя ли уточнить, какие препараты доступны у нас в России?
Я знаю, что одобрен к применению американский иммуноглобулин - это точно. Применять его в лечении больных для нас слишком дорого (прим. 8000,сут за полную дозу). Есть производители в России, но то что они делают ни в какие рамки не лезет. Так что лучше пока затаиться.
Dr.KoMet
11.03.2006, 12:39
Патологический процесс Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) Характеризуется двумя или более из следующих признаков:
– температура ³38oС или £36oС
– ЧСС ³90/мин
– ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 £32мм.рт.ст.)
– Лейкоциты крови >12´109/мл или
<4´109/мл, или незрелых форм >10%
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
Тяжелый сепсис
Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания
Септический шок Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции
Дисфункция по 2 и более системам органов
Рефрактерный септический шок Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки
Глубокоуважаемый коллега, а как же эти критерии!? Судя по ним наша больная как раз "подходит" под сепсис!?
Vasilenko
11.03.2006, 14:08
системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) Характеризуется двумя или более из следующих признаков:
– температура ³38oС или £36oС
– ЧСС ³90/мин
– ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 £32мм.рт.ст.)
– Лейкоциты крови >12´109/мл или
<4´109/мл, или незрелых форм >10%
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
Исходя из этого любой абсцесс (очаг инфекции) с температурой 38 и лейкоцитозом 12 (2 признака SIRS) - это сепсис? Да под это определение любой хороший аппендицит подойдет. Не говоря об апостематозных нефритах, флегмонах всяко-разных... Везде сепсис?
Поправьте, если я ошибаюсь, но ИМХО сепсис - это то, что Вы называете "тяжелым сепсисом" - с полиорганной недостаточностью, метаболическим ацидозом и т.д. У Вашей больной Вы этого не описываете.
Dr.KoMet
11.03.2006, 16:26
Получается ДА! Но не каждый и не каждый нефрит и флегмона будет сопровождаться двумя и более критериями ССВО. А только те которые действительно тяжелые и они попадают под диагноз сепсис. Как реаниматолог мне тоже ближе сепсис по рекомендациям РАСХИ , там где тяжелый сепсис. Однако рациональное зерно опять же есть. Ибо если начать интенсивную терапию сепсиса (там гдеССВО и очаг), будет гораздо более лучше чем когда тяжелый сепсис. И неужели у Вас реанимация забирает больных с сепсисом (ССВО и очах), а при данной классификации придется. Да и экономически это более выгодно, чем затягивать до тяжелого сепсиса.
А у нашей больной было нарушение ментального статуса, что уже свидетельствует об снижении органной перфузии. (посмотрел, не написал там наверху) и согласно критериям у ней "тяжелый сепсис".
Apoptoz
11.03.2006, 19:46
Исходя из этого любой абсцесс (очаг инфекции) с температурой 38 и лейкоцитозом 12 (2 признака SIRS) - это сепсис? Да под это определение любой хороший аппендицит подойдет.
А кто вам сказал, что хороший аппендицит не является сепсисом?
Доктор, сепсис это СИНДРОМ, который может сопровождать многие процессы. Есть перечисленные коллегой диагностические критерии, при сочетении которых у больного этот диагноз должно ставить.
Кроме того, коллега, вернитесь к первому сообщению и перечитайте клинику. Возможно, вопросы отпадут сами собой.
Vasilenko
11.03.2006, 21:29
---------------------------
Dr.KoMet
05.04.2006, 13:08
К сожалению, вся проблема заключается в том, даже четкие диагностические критерии могут толковаться по разному. А что тогда говорить о подходах к лечению и оценки адекватности его. Даже порой в пределах одного лечебного учереждения разговор ведется на разных языках. А неправильная оценка состояния приводит к неправильной тактике.