[Dr. Vadim]

Уважаемые коллеги! Прошу дать профессиональную оценку моим действиям.

На прошлой неделе взял на плановую операцию пациента: женщина средних лет, индекс массы тела 40, планируется пластика большой рецидивной послеоперационной вентральной грыжи. В 2009 году ДТП, тупая травма живота, посттравматическая вентральная грыжа (левый мезогастрий в основном), трахеостомия, рубец на передней поверхности шеи. В 2010 году аллопластика этой грыжи сеткой. В этом году рецидив (что неудивительно с таким внутрибрюшным давлением при таком ожирении). Показатели функции внешнего дыхания на нижних границах нормы, клинически компенсирована, образ жизни и вид профессиональной деятельности не предполагает пробежку кроссов и поднятие штанги, жалоб на нарушение функции дыхания не предъявляет. Операция и анестезия в 2010 году прошли обычно, в меддокументации никаких неприятностей на тот момент не зафиксировано.

Преоксигенация, индукция, прямая ларингоскопия, отличная видимость голосовой щели. Ввожу 8 мг пипекурония (ардуана). Трубка 8 мм проходит голосовые связки и, упираясь во что-то, пружинит. Беру меньший размер, та же картина. Взял трубку 6,5, которая с трудом прошла в трахею. Удалось рассмотреть по передней поверхности трахеи протяжённый рубцовый стеноз. Вентиляция в норме, ситуация под контролем. Принимаю решение об отложении плановой операции, мотивируя это тем, что проблема с трахеей намного серьёзнее, неизвестно, как пройдёт экстубация (гортань отёчная после нескольких попыток введения трубки, трахея сужена, ожирение, послеоперационная боль и щажение кашля и дыхания). Испугало быстрое нарастание стеноза за последний год (повторюсь - в 2010 году в документах ничего не зафиксировано). Вывез на пробуждение и экстубацию в реанимацию. Всё ок, экстубирована и переведена в хирургию.
Заведующий не согласен с моим решением, говорит, что нужно было провести операцию и спокойно вывести в реанимацию. Я мотивирую тем, что уже написал. Объясняю, что выбрал позицию разумного минимализма; что это лучше и безопаснее для пациента.
Вопрос. Как вы считаете, ЧТО является в данной ситуации выбором в пользу пациента - провести операцию или воздержаться от неё?

[Vlad34]

Если к этому добавить повышение внутрибрюшного давления в случае проведенного вмешательства, то возможно Вы правильно поступили. А плюс ко всему, это выявленные дополнительные риски вмешательства, дело может кончится и трахеостомой, после нескольких неудачных попыток экстубации. Наверное разумно обсудить с пациенткой, готова ли она к этому.

[dmblok]

Вы поступили абсолютно логично и правильно. Ко всем вышесказанным резонам - никогда нельзя гарантировать, что больному не потребуется продленная вентиляция.
А что на бронхоскопии?

[Guseinov]

Решение правильное. Может быть в обосновании можно было написать что-то вроде - в связи с выявленным стенозом трахеи... риском постинтубационного синдрома... рационально отложить ... и планировать наркоз в условиях применения лярингеальной маски.
Конечно, может быть мнение, что такой вариант можно было предполагать и подготовиться к нему. Но ретроспективно все умные:). А прав тот, кто нашел силу и волю принять решение для предотвращения опасной ситуации.

[Gilarov]

Добавлю, что адекватно вентилировать крупную пациентку через трубку 6,5 не всегда просто. ИМХО, все правильно. Осознание границ собственных возможностей важное качество для врача, как мне кажется.

[cactus1972]

Вы абсолютно правильно поступили. Неизвестно, как протекал бы у больной постэкстубационный период. В случае возникновения нарушений дыхания из-за отека гортани Вы могли повторно не интубировать больную. Дальнейший ход событий предугадать не сложно: попытки вентилировать маской аппарата, поиски эндоскописта, вентиляция могла оказаться неадекватной (ожирение+отек гортани+стресс анестезиологической бригады). Вы имели реальный шанс потерять больную. И тогда на Вас обрушился бы гнев не только заведующего...

Тактика, на мой взгляд, должна быть такой: бронхоскопия в плановом порядке, оценка протяженности и выраженности стеноза. После чего решение о способе обеспечения доступа к дыхательным путям: интубация с эндоскопистами либо плановая трахеостомия.

Я надеюсь, осложнения после травматичной интубации не "выплыли" (я про возможный надрыв трахеи)?

[Dr. Vadim]

О! Спасибо за такое количество отзывов и за такую поддержку.
На трахеобронхоскопии и на КТ - протяжённый рубцовый стеноз. Сегодня утром, ещё не видя ваших ответов, вежливо поинтересовался у заведующего результатами КТ и бронхоскопии (на момент создания темы результатов не было). Тот сквозь зубы процедил и быстро вышел :ag:
А проблема была в том, что заведующий хирургическим отделением испытывает трудности с переоформлением этой пациентки - выписывать её или выписывать и госпитализировать снова (в МЭСах дело, будь они неладны). Ну конечно!, ответил я, у меня трубка не лезет в трахею, а я должен о заведующем хирургии думать...

[dmblok]

...а я должен о заведующем хирургии думать... Так это был зав. хирургии? Мне кажется, его мнением можно манкировать.
Кстати, интересна в этом контексте роль заведующего в принципе. Степень его влияния и полномочий очень разнится в зависимости от стационара. От чисто административных функций (графики, табели, МЭСы и прочая фигня), до почти монархических.
Мне кажется это определяется в большей степени традициями, чем документально закрепленными правами.

[dmblok]

Мне кажется, оптимально когда шеф задает вектор деятельности отделения. Непосредственно не влезая в работу исполнителей, которые это направление реализуют.

[cactus1972]

Мне кажется, оптимально когда шеф задает вектор деятельности отделения. Непосредственно не влезая в работу исполнителей, которые это направление реализуют.

У заведующего тоже положение - не позавидуешь. Правильный зав. должен уметь отстоять своего сотрудника и при этом умудриться не вступить в открытый конфликт с хир.службой и кафедрой (если она, не приведи Господи, есть в больнице). Фактически он находится между молотом и наковальней. Я не оправдываю начальника доктора Вадима, но в какой-то степени ему сочувствую (по собственному административному опыту).

[Tasha_08_75]

Возникает несколько вопросов в связи с данным случаем. Во-первых, Вы экстубировали пациентку и что теперь? В смысле, что будете делать со стенозом? Кто будет её наблюдать/лечить, если есть такая необходимость (в данный момент пациентка вроде бы полностью компенсирована)?
Во-вторых, грыжу-то оперировать будут в конце-концов или нет? Или будут ждать, когда она поступит экстренно с каким-либо осложнением (потенциально)? Или же вообще ей теперь откажут в операции?
А если всё-таки будут (после необходимых консультаций и пр., после детального обсуждения с пациенткой всех рисков), то какой план анестезии? Кстати, а эпидуральную для послеоперационного обезболивания возможно в Ваших условиях провести или же об этом вообще не думали (у данной пациентки, на мой взгляд, все показания для этого)?
В плане необходимости интубации/реинтубации данной пациентки: чем эндоскопист поможет? стеноз ниже голосовых связок, так что особых преимуществ в данной ситуации бронхоскопическая интубация не имеет. Что касается трахеостомии, то в ситуации (как я поняла) с достаточно протяжённым стенозом это тоже вряд ли особо поможет, к тому же только значительно возрастёт риск дальнейшего ухудшения стеноза в ближайшем будущем (как, возможно, и после интубации, даже такой короткой). Предложение провести данную операцию у данной пациентки с ларингеальной маской: может, кто-то и рискнёт, а лично я - вряд ли - всё-таки пациентка с ожирением на полостную операцию (оставляю маленькую лазейку на всякие совершенно невероятные обстоятельства:)). Я бы просто имела дополнительные трубки меньшего диаметра. Кстати, мы вообще очень-очень редко интубируем женщин трубкой 7.5 (обычно только в кардиохирургии - "культурные" различия:)), в общей анестезиологии - 7.0, так что для меня 6.5 не такой уж и маленький размер (не думаю, что кто-то заметит особую разницу в вентиляции с этими двумя размерами).
По поводу отёка после травматичной интубации: обычно используем профилактически кортикостероиды (10 мг дексаметазона).
Можно и leak test провести перед экстубацией, но, к сожалению, он тоже не гарантирует, что никаких проблем не будет после экстубации, да и при интубации с трубкой, которая с трудом вводится в трахею, он может быть и отрицательным без всяких проблем в дальнейшем.
Что касается значительного увеличения внутрибрюшного давления после пластики грыжи, так ведь не первичная пластика делается, а с сеткой (или я неправильно поняла?): шансы, что данная пациентка по этой причине будет нуждаться в продлённой вентиляции тоже не так уж и велики (конечно, она может иметь и другие причины для продлённой вентиляции).
Ну а саму экстубацию, если есть такая возможность и есть сомнения, я бы сделала с использованием tube exchanger.
Так что лично я в моих условиях операцию у данной пациентки не отменяла бы (опять-таки, я имею в виду себя и мои возможности, в том числе и возможность экстренной консультации инвазивного пульмонолога/отоляринголога в случае необходимости и проведение "жёсткой" бронхоскопии с дилятацией трахеи, etc.). Постаралась бы планировать анестезию таким образом, чтобы экстубировать как можно скорее после операции. Естественно, я не владею всей необходимой информацией о пациентке, может, что-то очень существенное упущено. С другой стороны, это решение каждый принимает для себя сам и сам отвечает за последствия:).
Только было бы интересно узнать дальнейшую судьбу пациентки (а то иначе получится как-то половинчато: на данный момент Вы ситуацию каким-то образом разрешили, но проблема вообще-то не решена). У нас подобного рода ситуации достаточно часто встречаются: но каждый анестезиолог принимает решение сам, так как легально сам и отвечает за последствия (при этом не так редко при обсуждении с коллегами мы можем разделиться 50/50: кто-то бы отменил, кто-то бы продолжил).

[cactus1972]

Оперировать пациентку надо. И желательно в плановом порядке. Операция по экстренным показаниям (например, в случае развития непроходимости) грозит прибавлением еще бОльших анестезиологических проблем (в первую очередь, это интубация больной с полным желудком с высоким риском регургитации его содержимого). Кроме того, экстренная операция будет 100%-но означать длительную ИВЛ и трахеостомию в п\о периоде.

По поводу необходимости присутствия эндоскописта Вы ответили сами :)

...возможность экстренной консультации инвазивного пульмонолога/отоляринголога в случае необходимости и проведение "жёсткой" бронхоскопии с дилятацией трахеи...

Просто у Вас и у нас эта манипуляция выполняется разными специалистами.

Интубация трубкой малого диаметра для пацентки с ожирением 4 ст., при заведомо известном повышении ВБД после герниопластики - как-то страшновато в плане обеспечения адекватности вентиляции. Вдобавок мы не знаем, какими респираторами оснащена операционная, в которой работает доктор Вадим.

Эпидуральную анестезию использовать желательно - и как компонент анестезиологического пособия, и для п\о обезболивания. Естественно, если позволяют анатомические собенности больной (верифицировать эпидуральное пространство будет достаточно сложно) и "местные условия" (я про доступность препаратов).

Хорошо бы узнать, в каких условиях проводили исследование ФВД - в бандаже или нет? Пациентка дисциплинированная, бандаж носила постоянно? И еще - каков размер грыжевого дефекта?

[Vlad34]

Про ЛМА кстати, помимо того, что нет защиты ДП, а операция полостная, Таша упоминала, в подобной ситуации не исключена возможность, что давление на вдохе будет довольно высоким, и воздух начнет свистеть мимо маски и в желудок. А сделать уже ничего нельзя будет, так, чтобы гарантированно не угробить.

[cactus1972]

Заинтересовалась проблемой использования ЛМА у больных со стенозом трахеи. В одном из номеров British Journal of Anesthesia за 2005 г. попалась любопытная статья

Use of a ProSealTM laryngeal mask airway and a Ravussin cricothyroidotomy needle in the management of laryngeal and subglottic stenosis causing upper airway obstruction ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Здесь разбирается частный случай использования ЛМА типа ProSeal у больного с опухолью гортани. Однако в обсуждении высказываются возможные "за" и "против" использования различных типов ЛМА в других областях хирургии. Авторы отмечают, что вентиляция через обычную лар.маску не в состоянии обеспечить безопасность больного

...we believe the improved success of the PLMA in enabling reliable ventilation (and protecting the airway) gives it a use that other supraglottic airways such as the cLMA would not have. It is notable that in one report of two cases of severe tracheal stenosis, the cLMA was ineffective in restoring ventilation and both patients died.

ЛМА ProSeal, в свою очередь, имеет ряд преимуществ

The PLMA has potential advantages over other laryngeal masks for use as a ‘dedicated airway’. It allows controlled ventilation more reliably than the cLMA and the available evidence indicates that the PLMA also offers reduced regurgitation and aspiration risks compared with the cLMA.


Описаны случаи проведения анестезии при гемиколэктомии с использованием PLMA и успешной переинтубацией для подленной ИВЛ

Matioc and Arndt used a PLMA to maintain the airway during hemicolectomy. At the end of surgery a tracheal tube was required for postoperative ventilation; the authors used a fibre-scope to place a guidewire into the trachea via the PLMA. A Cook airway exchange kit ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])(Cook Critical Care, Letchworth, UK) was then passed over the guidewire and after removal of the PLMA a tracheal tube was passed over the exchange catheter.


В общем, вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Хотя в реальных условиях я бы остереглась использовать ЛМА у обсуждаемой больной, равно как и оставлять ЭТТ над голосовыми связками при невозможности ее проведения за стеноз с тампонадой ротовой полости. В обоих случаях нельзя гарантировать герметичность и отсутствие утечки.

[cactus1972]

Только сейчас мысль пришла. ИМХО, пациентку стОит проконсультировать в клинике, занимающейся стенозами трахеи. Возможно, первым этапом будет устранение стеноза (бужирование, пластика - тут я не специалист), а затем операция герниопластики в плановом порядке.

[ufadoc]

1."Кстати, а эпидуральную для послеоперационного обезболивания возможно в Ваших условиях провести или же об этом вообще не думали (у данной пациентки, на мой взгляд, все показания для этого)?" SIC!!!!
2. Трубкой 6.5 продышать ну совершенно не проблема. (Напомню об однолегочной вентиляции при операциях на легком на боку, а еще на памяти однолегочная вентиляция левого легкого после верхней лобэктомии).
3. Эндоскопы точно лезут в трубу 6.0 (сейчас может и меньше). Что мешает начать операцию совместно с эндоскопистами; и завершить ее кстати тоже?
Оперировать больную надо. Раз возник такого масштаба вопрос, ларингоскоп по идее должен перехватить завотд. Ну и подтянуть начмеда и зав кафедрой. Если людям все правильно объяснить, они будут только на Вашей стороне. Никто не хочет ничьих смертей.

[Vlad34]

Речь все же немного не о том, можно или нельзя было продолжить операцию. Технически - легко. Больная уже интубирована, вентиляция нормальная, вперед. Вопрос что было бы дальше. Сдать в реанимацию интубированной, и пляшите, братья по разуму. Реаниматологи, если отделения раздельные. Др. Вадим отметил ИМТ 40 и показатели ФВД на нижнем пределе до операции. Что будет с этими показателями после экстубации, и после того когда обратно в живот упакуют содержимое грыжи - никому не ведомо. Эпидуральная для п/о анальгезии - технический момент, на тактику вмешательства ИМХО не влияет.

[Dr. Vadim]

ФВД в бандаже не проводили. Надо, кстати, предложить хирургам и посмотреть на реакцию :rolleyes:
Я тоже понимаю ситуацию так, что первым этапом необходимо бужировать трахею или даже делать пластику трахеи, а вторым - делать пластику этой грыжи. По поводу эпидуральной анестезии - совершенно согласен, но ограничены материально. Наборы есть в наличии, но каждый раз согласовываем; модус такой, что если можешь отказаться - лучше откажись в пользу чего-нибудь более травматичного в будущем.
Сейчас с организацией предоперационного этапа всё стало очень плохо: идёт борьба за сокращение предоперационного койко-дня и зачастую пациент внесён в плановый список на завтра с утра текущего дня, а фактически поступает в отделение, когда его лечащий врач (который ведёт эту палату) ещё не вышел из операционной и анестезиолог видит перед собой просто заведённую историю болезни со сделанными на стороне анализами (или не сделанными, тогда просто историю болезни :ag:) и растерянного пациента, который ещё не адаптировался к условиям стационара. Ни о каком качестве работы речь не идёт. Речь идёт о конвеере. Фабрика здоровья. Так произошло и с этой пациенткой. Она поступила меньше чем за сутки до операции, анамнез был собран безобразно, я не сразу понял, что речь идёт о грыже в левом мезогастрии, полагая, что планируется пластика послеоперационной грыжи после выполненной ранее холецистэктомии (ну не ясно было однозначно из записи хирурга где у него этот status localis). Рубец на шее не описан. Главное - взять на стол любой ценой, вот девиз наших дней. Отсюда и такие неожиданности на столе.
Будущее всегда не определённо и каким бы был п/о период не знает достоверно никто. Можно было и провести операцию и выехать на коне, а можно и сесть в лужу.

[Tasha_08_75]

Видите ли, я бы лично продолжила, тк шансы, что пациентка будет нуждаться в продлённой вентиляции только на основании того, что ей провели герниопластику, - не очень уж и высоки (на мой взгляд, на основании личного опыта ведения подобных пациентов). Были ли у анестезиолога причины до операции подозревать, что пациентке с большой долей вероятности потребуется продлённая вентиляция? Если да, то ето должно было быть обсуждено перед анестезией и пациентка должна была дать на ето согласие. Только потому, что вдруг обнаружился стеноз трахеи (клинически ничем не проявляюwийся, согласно приведённым данным), шансы данной пациентки на продлённую вентиляцию если и увеличились (к примеру, по причине отёка дыхательных путей), то не намного при грамотном ведении (опять-таки, всякое может случиться:).
К сожалению, у данной пациентки высоки шансы, что стеноз будет прогрессировать (даже и после краткосрочной интубации, скорее всего и без неё так же), но обычно ето не в пределах нескольких часов/дней, а несколько недель/месяцев. Поетому я и оговорилась, что в своих условиях лично я бы продолжила операцию и постаралась екстубировать "на столе" или же как можно раньше в реанимации. Если же у анестезиолога нет возможности использовать дополнительные ресурсы в случае необходимости, то ничего неправильного в том, что операция была отменена и пациентку послали на дополнительную консультацию/обследование/лечение (возможно и провести герниопластику где-то, где есть возможность лечить и трахеальный стеноз) нет.
В плане необходимости проведения дыхательных тестов перед данной операцией: насколько я знаю, ето нигде особо не практикуется, если нет показаний по другим причинам. В настояwее время ети тесты имеют какое-то значение только при торакальных операциях, так что мы никогда их не проводим у данной категории пациентов (если только ето необходимо для лечения самого пациента вне зависимости от проводимой операции).
Что касается епидуральной для послеоперационного обезболивания, то ето совсем не обязательный компонент (мой последний пациент с ИМТ > 60 и ХОБЛ вполне прекрасно обошёлся и без неё по причине невозможности постановки:)), но позволит иметь более кооперативного пациента, который может заниматься дыхательной гимнастикой без проблем (как один из бенефитов), может помочь в более ранней амбуляции и пр..

[cactus1972]

Видите ли, я бы лично продолжила, тк шансы, что пациентка будет нуждаться в продлённой вентиляции только на основании того, что ей провели герниопластику, - не очень уж и высоки (на мой взгляд, на основании личного опыта ведения подобных пациентов). Были ли у анестезиолога причины до операции подозревать, что пациентке с большой долей вероятности потребуется продлённая вентиляция? Если да, то ето должно было быть обсуждено перед анестезией и пациентка должна была дать на ето согласие. Только потому, что вдруг обнаружился стеноз трахеи (клинически ничем не проявляюwийся, согласно приведённым данным), шансы данной пациентки на продлённую вентиляцию если и увеличились (к примеру, по причине отёка дыхательных путей), то не намного при грамотном ведении (опять-таки, всякое может случиться:)...

К сожалению, мы не знаем объем грыжевого дефекта и не можем предугадать, насколько повысится внутрибрюшное давление поле вправления содержимого мешка в брюшную полость и как быстро пациентка сможет адаптироваться к этим изменениям. Я обычно расцениваю таких больных как возможных кандидатов на продленную ИВЛ и, естественно, предупреждаю об этом пациента и родственников.Кроме того, данной пациентке предстоит повторная герниопластика (первая была год назад). Каковы операторские навыки хирургов больницы, в которой работает автор темы, с какими техническими сложностями будет проходить операция и какой кровопотерей она может осложниться - мы тоже не знаем.

Сообщение от ufadoc
... Трубкой 6.5 продышать ну совершенно не проблема. (Напомню об однолегочной вентиляции при операциях на легком на боку, а еще на памяти однолегочная вентиляция левого легкого после верхней лобэктомии).

Не пойму, какая связь между интубацией двухпросветными трубками и однолегочной вентиляцией на торакальных операциях и данным случаем?

[Tasha_08_75]

К сожалению, мы не знаем объем грыжевого дефекта и не можем предугадать, насколько повысится внутрибрюшное давление поле вправления содержимого мешка в брюшную полость и как быстро пациентка сможет адаптироваться к этим изменениям. Я обычно расцениваю таких больных как возможных кандидатов на продленную ИВЛ и, естественно, предупреждаю об этом пациента и родственников.Кроме того, данной пациентке предстоит повторная герниопластика (первая была год назад). Каковы операторские навыки хирургов больницы, в которой работает автор темы, с какими техническими сложностями будет проходить операция и какой кровопотерей она может осложниться - мы тоже не знаем.


Ну да, я тоже предупреждаю, но говорю, что риск небольшой. Герниопластика - ето не приговор, который не подлежит изменению: если анестезиолог заметит значительное повышение давления на вдохе, снижение дыхательных об#ёмов, то хирург (у нас, по крайней мере) всегда что-то поменяет (сетку побольше, какие-нибудь фасциальные или прочие надрезы, ну не знаю, что там еwё:)). К тому же у пациентки разве невправляюwаяся грыжа? Она не может лежать на спине (или еwё как), когда содержание грыжевого мешка уходит в брюшную полость? Или ето гигантская грыжа?
Да и из Вашего личного опыта, как часто на самом деле такие пациенты нуждаются в продлённой вентиляции (дольше, чем 1-3 часа)? По моему опыту - ни разу за последние 5-6 лет (а дальше не помню:)). Вполне возможно, что кто-то и нуждается, но всё-таки ето далеко даже и не 1-5% (как мне кажется:)).
И вполне разумно, если местные условия не позволяют, отказаться от оперативного вмешательства и направить пациента в соответствуюwее учереждение. Так что если автору поста нужна была моральная поддержка, то он её получил (его полное право отказаться от дальнейшего проведения оперативного вмешательства и анестезии). Просто я хотела отметить несколько другой аспект: в других условиях, при других возможностях вполне можно и продолжить, особенно если понимаешь, что и как может случиться.
Кстати, я расцениваю каждого пациента с трахеостомией в анамнезе, как потенциально могуwего иметь стеноз трахеи (хотя в реальности ето встречается далеко не так уж и часто) и всегда проверяю наличие трубок меньшего диаметра. Как автор поста правильно заметил, что ето даже не сам факт стеноза, а его прогрессия (?). Вполне возможно, что предыдуwая интубация (в 2010) и запустила/ускорила процесс.

[cactus1972]

... если анестезиолог заметит значительное повышение давления на вдохе, снижение дыхательных об#ёмов, то хирург (у нас, по крайней мере) всегда что-то поменяет (сетку побольше, какие-нибудь фасциальные или прочие надрезы, ну не знаю, что там еwё:)). К тому же у пациентки разве невправляюwаяся грыжа? Она не может лежать на спине (или еwё как), когда содержание грыжевого мешка уходит в брюшную полость? Или ето гигантская грыжа?...

Так мы не знаем размеры грыжевого дефекта. Плюс - отягощающим фактором является ожирение 4 ст., само по себе не улчшающее условия вентиляции легких. К сожалению, мнгогие наши хирурги не всегда расценивают замечания анестезиолога как сигнал к изменению оперативной тактики, зачастую они просто игнорируются.

Да и из Вашего личного опыта, как часто на самом деле такие пациенты нуждаются в продлённой вентиляции (дольше, чем 1-3 часа)? По моему опыту - ни разу за последние 5-6 лет (а дальше не помню:)). Вполне возможно, что кто-то и нуждается, но всё-таки ето далеко даже и не 1-5% (как мне кажется:)...

Ну...мой личный опыт будет статистически недостоверен :) я же не каждый день провожу наркозы таким больным. Возможно, не больше 1-2%. Но эти случаи как раз и запомнились.

Таша, мне интересен вот какой вопрос. Вы писали, что обязательно предупреждаете пациента о возможной ИВЛ в п\о периоде (и мы так делаем) и берете у него согласие на это (!). А что, если пациент его не даст, а ситуация таки будет требовать продленной ИВЛ? Или же во время операции, которая в принципе не могла закончится продленной ИВЛ (и соответственно, согласие даже не спрашивали), случится что-то такое, что будет показанием к ней? Как тогда решается вопрос? Речь не о конкретном случае с грыжей.

[Tasha_08_75]

На самом деле у нас нет никаких форм, которые пациент должен подписывать: всё об#ясняется устно, обговариваются наиболее вероятные риски, тк всё предвидеть невозможно. Лично у меня особо проблем с тем, что пациент не согласен с возможной продлённой вентиляцией не было: никому не нравится, но куда же денешься, если так случится:) (об#ясняешь, что ето может быть необходимо, что трубку уберут как можно быстрее, а в некоторых случаях пациент может и не "сойти" с вентилятора...). Особый случай - ето пациенты с "do not resuscitate" orders, т.е. те, кто не желает быть реанимированным в случае "остановки сердца" (ето всё зафиксировано документально). В таких случаях "статус" пациента временно меняется на время операции, пациенту об#ясняется, что в большинстве случаев обwая анестезия требует интубации и вентиляции, возможны ситуации, которые могут быть обратимыми, но требовать реанимационных мероприятий (к примеру, анафилактический шок). Ну а если в конце-концов пациента невозможно будет екстубировать, прогноз будет плохой, то в какой-то момент всё "жизнеобеспечение" будет отключено. Так что обычно никаких особых проблем не бывает. Очень редко пациенты отказываются от операции только потому, что выбор анестезии/послеоперационное ведение их не устраивает. Лично у меня не было таких случаев, но у коллеги как-то родственники (!) отказались оперировать бабушку, тк они хотели спинальную (у пациентки тяжёлая форма ХОБЛ) для колектомии, а анестезиолог не могла никоим образом гарантировать, что интубация не будет нужна, к тому же у бабушки были проблемы с коагуляцией...
Ну а если продлённая вентиляция нужна совершенно непредвиденно, то тут вообwе никаких проблем - вентилируешь, сколько нужно и всё (родственникам всё об#ясняют).

[Tasha_08_75]

По поводу респираторных осложнений после герниопластики с сеткой у пациентов с ожирением (или без, но с гигантской грыжей), то поверхностный просмотр суwествуюwих публикаций (естественно, я не могу претендовать ни на какую полноту, просто несколько статей просмотрела) как-то не впечатляет: в основном осложнения хирургического порядка - инфекционные, серомы, рецидив. К сожалению, ето хирургические работы и детальная информация отсутствует.
Am J Surg. 2008 May;195(5):575-9; discussion 579. Epub 2008 Apr 2.
Outcomes of the fascial component separation technique with synthetic mesh reinforcement for repair of complex ventral incisional hernias in the morbidly obese.
Moore M, Bax T, MacFarlane M, McNevin MS.
У данных авторов из 90 пациентов (ИМТ 30-68, средний - 40) - 2 аспирационные пневмонии и 2 пациента с какой-то дыхательной недостаточностью (никакой детальной информации:().

[darkrunner]

Интересная ситуация. Достаточно стрессовая для анестезиолога и если застала неожиданно то конечно появляются очень сильные консервативные доминанты...
Как вы обычно справляетесь с подобными стрессами?

на мой взгляд, операцию нужно было делать (учитывая что больная была достаточно функциональна, кстати, хорошо было бы посмотреть эхо сердца в целом на предмет легочной гипертонии, если конечно операция планировалась большая).
6.5 труба - не такая уж и маленькая и многие комментировали по поводу торакальных операций - что тому подтверждение... потом для экстубации посадили бы ее повыше... и все бы утромбовалось.... :)
лечить трахею первой, а потом грыжу... вряд ли логично.... учитывая что она дышит и функциональна и без кислорода.... эпидуралка очень желательна для облегчения экстубации и снижения легочных осложнений после.
Бронхоскопийку можно бы было провести... дабы понять что к чему пока больной был на операционном столе...
Ситуация скорее в пользу заведующего учитывая то что он - разумный и коллегиальный товарищ (предположительно)... и хирург был нормальный.... не возился бы с грыжей пол дня..
Хотя, знаете, дискуссия здесь немного вольная, с предполагаемыми образами, основанная на частичной презентации... и то что вы видели может отличаться от того что мы здесь представляем. Хотя скажу что подобных случаев "делал" немало и просто все хорошо со всеми обговаривал (хирург, больной-ая)... и вероятность послеоперационной вентиляции в этих обсуждениях всегда была не менее 50 процентов.
А больная придет снова, надеюсь не по скорой...

[KMN]

Интересная ситуация. Достаточно стрессовая для анестезиолога и если застала неожиданно то конечно появляются очень сильные консервативные доминанты...
Как вы обычно справляетесь с подобными стрессами?
....Доктор, не обижайтесь, но такое ощущение, что Вы набили текст на английском, а потом перевели его гугл-переводчиком, разбавив несколькими неформальными фразами.
Поясните, пожалуйста, в чем суть Вашего мнения, по представленному случаю?

[zubarew]

Не осилил всю тему. :ah: Возможно повторю чьи-то мысли, но я согласен с заведуюшим. Вы выполнили интубацию и дали полную дозу долгоиграюшего релаксанта. Сомнительно, что герниопластика сушественно увеличит риск дыхательной недостаточности или неудачной екстубации. Сложно говорить о позиции "разумного минимализма", если больная уже получила полную дозу пипекурония. В любом случае ее нужно вентилировать и давать седацию до полного восстановления нервно-мышечной проводимости. Так надо было уже и выполнить ету операцию, чтобы решить хотя бы одну проблему из имеюшихся.

Ошибка, на мой взгляд, была еше в другом. Больная с ожирением, повышенным внутрибрюшным давлением и перенесшая трахеостомию. У нее можно было предполагать трудную/невозможную вентиляцию и интубацию, а также есть риск аспирации во время индукции. ИМХО, правильнее в такой ситуации было дать короткодействуюший релаксант, например сукцинилхолин и подумать о том чтобы выполнить RSI или максимально ограничить масочную вентилляцию. В етом случае после интубации был бы реzон отложить плановую операцию с тем, чтобы не давать долгоиграюшие релаксанты и быстро разбудить больную.
Представьте если бы Вы получили больную, которую не можете ни продышать, ни интубировать, у которой внутри 8 мг пипекурония. :ai:

С целью профилактики постекстубационного отека я бы также дал стероиды. После всех дел, наверное стоит порекомендовать ей порешать вопрос об установке трахеального стента с ЛОРами и затем уж выполнить герниопластику.

[dmblok]

Не осилил всю тему. :ah: Возможно повторю чьи-то мысли, но я согласен с заведуюшим.
Не знаю, как где, но если во время планового вмешательства вскрываются некие подробности, которые предположительно могут непредсказуемо усложнить процедуру или утяжелить ее для больного, а при этом "откат" назад, безболезнен и прост - у нас принято остановиться и вернуться к вмешательству после получения полных диагностических данных.

Решение в данном случае принимает человек, который отвечает за больного. Ему и карты в руки. Всех нюансов мы не знаем. Если зав. отделением чувствует себя уверенно, пусть сам становится к столу. А мнением хирургов в этой ситуации вообще можно пренебречь.

PS Риск продленной вентиляции у такой больной, мне кажется, отличен от нуля.

[zubarew]

Не знаю, как где, но если во время планового вмешательства вскрываются некие подробности, которые предположительно могут непредсказуемо усложнить процедуру или утяжелить ее для больного, а при этом "откат" назад, безболезнен и прост - у нас принято остановиться и вернуться к вмешательству после получения полных диагностических данных.

Я не совсем понимаю, что Вы имеете в виду под "безболезненным откатом". Больная в любом случае уже получила полную дозу пипекурония, а значит несколько часов вентилляции и седации (!!) ей гарантированы в любом случае. Мосты назад тем самым были сожжены. Как может герниопластика сказаться на вероятности успешной екстубации и продленной вентиляции, может быть подскажете ?

[dmblok]

Я не совсем понимаю, что Вы имеете в виду под "безболезненным откатом". Больная в любом случае уже получила полную дозу пипекурония, а значит несколько часов вентилляции и седации (!!) ей гарантированы в любом случае. Мосты назад тем самым были сожжены. Как может герниопластика сказаться на вероятности успешной екстубации и продленной вентиляции, может быть подскажете ?
Постараюсь пояснить свое субъетивное мнение.
Если с точки зрения лечащего анестезиолога, само оперативное вмешательство гарантированно не таит в себе никаких приключений и время экстубации не будет отличаться, от того была операция или нет - то, конечно, смысла останавливать хирургов нет.
Кроме, того надо быть уверенным в том, если потребуется повторная интубация (по любым причинам) она будет проведена без проблем.

Но это все второстепенно. У врача не было уверенности - это главное. Все нюансы известны только ему. При этом вполне допускаю, что кто-то из начальников, может взять ответственность на себя - это его право.

[zubarew]

Постараюсь пояснить свое субъетивное мнение.
Если с точки зрения лечащего анестезиолога, само оперативное вмешательство гарантированно не таит в себе никаких приключений

Каких "приключений", например ? Переход на торакотомию с подключением байпаса ? Скажем так, маловероятно.
Решение вопросас, продолжать операцию или нет - ето вопрос здравого смысла и сопоставления рисков той или иной тактики. С одной стороны, маловероятно, что сама по себе операция как-либо повлияет на вероятность успешной екстубации, с другой нужно как-то обосновать те ресурсы, которые были израс ходованы на етот случай и обьясниться с больной, ради чего она подвергалась риску, была интубирована и вентилировалась несколько часов, если операция ей так и не была выполнена. Есть вероятность, что вскоре она может поступить с ушемлением грыжи и кишечной непроходимостью и операцию нужно будет делать уже неотложно. Больная была успешно интубирована трубкой 6,5 и налажена еффективная вентиляция, кроме того, она получила полную дозу релаксантов, так надо было продолжить операцию, чтобы решить хотя бы одну проблему. При биопсии гортани, например, используются трубки гораздо меньшего диаметра без особенных проблем.

Кроме того, я не специалист, но на 99% уверен, что ЛОРы никакой активной тактики предпринимать не будут и будут вести етот стеноз консервативно. По крайней мере, до тех пор, пока он асимптоматичен. Так что теперь, не оперировать грыжу вовсе ?"

[cactus1972]

То zubarev: Автор темы пишет, что ардуан был введен после выполнения ларингоскопии и визуализации голосовой щели. Видимо, картина не вызывала сомнений в возможности интубации,хотя я бы поостереглась вводить "длинные" релаксанты до установки эндотрахеальной трубки и контроля ее расположения.

...Преоксигенация, индукция, прямая ларингоскопия, отличная видимость голосовой щели. Ввожу 8 мг пипекурония (ардуана)...


У меня после повторного прочтения темы сложилось впечатление, что недоглядели все. Хирург, направивший на операцию, дал формальный список необходимых обследований, не подумав о необходимости консультации ЛОР у больной после трахеостомии. Хирург стационара слишком поверхностно отнесся к сложной больной и поставил ее в план на следующий день после поступления, не обсудив предварительно с анестезиологом тактику обследования. Анестезиолог (да простит меня уважаемый доктор Вадим) не пригласил для подстраховки эндоскопистов, зная, что он берет больную с несколькими факторами риска по сложной интубации (хотя сложно судить, не зная, какая тактика принята в данной клинике). Но он оказался единственным, кто трезво оценил свои возможности и, будучи не уверенным в том, что операциия и анестезия пройдут без осложнений, настоял не начинать операцию.

P.S. ИМХО - таких больных - сложных, недообследованных - надо заранее докладывать зав.отделением. Разделение ответственности+возможность избежать той конфликтной ситуации, которая сложилась после отмены операции.

[dmblok]

Каких "приключений", например ? Представления не имею. Коллеги упоминали, что-то про "внутрибрюшное давление", "послеоперационные легочные осложнения" и тд. Вам виднее.
Что-то лечащего врача напрягло. Некоторые аргументы им приведены.

Могу лишь повториться: "Если с точки зрения лечащего анестезиолога, само оперативное вмешательство гарантированно не таит в себе никаких приключений и время экстубации не будет отличаться, от того была операция или нет - то, конечно, смысла останавливать хирургов нет."

Уверен, что коллеги, которые имеют дело с подобными случаями, могут дополнительно пролить свет.

Решение вопроса, продолжать операцию или нет - ето вопрос здравого смысла и сопоставления рисков той или иной тактики. С одной стороны, маловероятно, что сама по себе операция как-либо повлияет на вероятность успешной екстубации, с другой нужно как-то обосновать те ресурсы, которые были израс ходованы на етот случай и обьясниться с больной, ради чего она подвергалась риску, была интубирована и вентилировалась несколько часов, если операция ей так и не была выполнена. По моему мнению, в случае отсутствия официальных рекомендаций, сопоставлять риски должен лечащий врач. Все особенности нам неизвестны. В том числе объем грыжевого дефекта, объективные показатели ФВД и тд.
Не думаю, что если потратить немного слов, будут трудности с объяснениями с пациенткой. Что касается израсходованных ресурсов, то их, конечно, жалко:af:

Есть вероятность, что вскоре она может поступить с ушемлением грыжи и кишечной непроходимостью и операцию нужно будет делать уже неотложно.
По-моему речь о выписке из стационара не шла.

[zubarew]

По моему мнению, в случае отсутствия официальных рекомендаций

Приказов эм-зэ-эр-эф ? :horse:

Уверен, что коллеги, которые имеют дело с подобными случаями, могут дополнительно пролить свет.

Имею с подобными случаями (вентральные грыжи, непрогнозируемые трудные интубации итп) дело довольно регулярно. Иначе бы не стал сюда писать.

[dmblok]

Приказов эм-зэ-эр-эф ? :horse:
А что есть какие-то другие рекомедации?:af:

Имею с подобными случаями (вентральные грыжи, непрогнозируемые трудные интубации итп) дело довольно регулярно. Иначе бы не стал сюда писать.
Кто бы сомневался. Вам и карты в руки предметно обсудить резоны ТС. Уверен он, при необходимости, ответит на Ваши уточняющие вопросы.

[zubarew]

А что есть какие-то другие рекомедации?

К сожалению, в анестезиологии очень мало стандартов практики имеют высокие уровни доказательности и утверждены рекомендациями авторитетных мировых ассоциаций.

По моему мнению, в случае отсутствия официальных рекомендаций, сопоставлять риски должен лечащий врач. Все особенности нам неизвестны.

Даже в случае наличия соответствующих рекомендаций, врач должен сопоставлять риски и действовать по обстоятельствам. А заведующий должен следить, чтобы врачи в его отделении лечили в соответствии с наилучшими стандартами практики, а не занимались волюнтаризмом (это также его полное право). В данной ситуации заведуюший высказал несогласие с выбранной врачом тактикой. Мое скромное мнение, замечания заведуюшего были вполне справедливы (аргументы я привел выше).

Мне интересна дальнейшая судьба этой больной - если ЛОРы решат оставить все как есть и не предпримут никаких действий в отношении устранения стеноза (думаю, скорее всего так и будет), то повторно встанет вопрос о герниопластике. С теми же исходными данными. Дежавю, однако.

[cactus1972]

...Даже в случае наличия соответствующих рекомендаций, врач должен сопоставлять риски и действовать по обстоятельствам. А заведующий должен следить, чтобы врачи в его отделении лечили в соответствии с наилучшими стандартами практики, а не занимались волюнтаризмом (это также его полное право). В данной ситуации заведуюший высказал несогласие с выбранной врачом тактикой. Мое скромное мнение, замечания заведуюшего были вполне справедливы (аргументы я привел выше)...

Полагаю, данный случай изначально не был обсужден с заведующим. Он был поставлен перед фактом отмены операции уже после снятия больной со стола. Разумным было бы сообщить начальнику о своем решении ДО отмены операции, а заодно обсудить с ним дальнейшую тактику. Но в случае принятия решения оперировать наркоз должен быть проводить заведующий, как наиболее опытный специалист.

[dmblok]

Уважаемый Александр Сергеевич, для людей крайне далеких от темы обсуждения (но живо интересующихся), гораздо проще воспринимать информацию, когда профессионалы вместе с собственными аргументами еще и оспаривают резоны оппонентов.
Мне со стороны, в частности, осталось непонятным:
1) Достаточно ли информации о больном для принятия заочного решения в принципе (размер грыжевого дефекта и тд)?
2) Действительно ли можно опираясь лишь на представленные исходные данные, достоверно говорить, что продленная вентиляция больному не потребуется? И имеет ли вообще продленная вентиляция значение, в контексте данной темы?
3)Могут ли возникнуть дополнительные сложности у анестезиолога, если потребовалась бы реинтубация трахеи, по каким-либо причинам, в раннем послеоперационном периоде?
4)Какое отношение к ситуации имеет зав. хирургическим отделением?

PS В общем случае, если нет очевидных преимуществ той или иной тактики, мне лично более импонирует осторожный подход. Особенно, когда нет уверенности в собственных силах, а время для раздумий ограничено. При зрелом размышлении, возможно, будет понятно - задний ход можно было бы не давать. Это не проблема. Так формируется индивидуальный опыт.

[zubarew]

Уважаемый Александр Сергеевич, для людей крайне далеких от темы обсуждения (но живо интересующихся), гораздо проще воспринимать информацию, когда профессионалы вместе с собственными аргументами еще и оспаривают резоны оппонентов.
Мне со стороны, в частности, осталось непонятным:
1) Достаточно ли информации о больном для принятия заочного решения в принципе (размер грыжевого дефекта и тд)?
2) Действительно ли можно опираясь лишь на представленные исходные данные, достоверно говорить, что продленная вентиляция больному не потребуется? И имеет ли вообще продленная вентиляция значение, в контексте данной темы?
3)Могут ли возникнуть дополнительные сложности у анестезиолога, если потребовалась бы реинтубация трахеи, по каким-либо причинам, в раннем послеоперационном периоде?
4)Какое отношение к ситуации имеет зав. хирургическим отделением?

PS В общем случае, если нет очевидных преимуществ той или иной тактики, мне лично более импонирует осторожный подход. Особенно, когда нет уверенности в собственных силах, а время для раздумий ограничено. При зрелом размышлении, возможно, будет понятно - задний ход можно было бы не давать. Это не проблема. Так формируется индивидуальный опыт.

Вроде бы речь шла о заведуюшем РАО, нет ?

[Dr. Vadim]

Кортикостероиды были введены перед транспортировкой из операционной в РАО (8 мг дексаметазона).

Александр Сергеевич! Вы пишете, что 8 мг ардуана уже было введено и плавало внутри больной и, мол, что уж там останавливаться и какие тут могут быть разговоры о минимализме. Ну как?... А операция? А рецидивность большой грыжи, подразумевающая разрешение проблемы с первой сеткой и уже затем использование второй? А руки хирурга, прямо скажем, не самые золотые в этой ситуации? Минимализм он и есть минимализм. Вы правы, ИВЛ адекватна, ситуация под контролем. Но это-то и есть минимализм, потому что будущее всегда неизвестно. Вы также правы в том, что наша работа заключается в оценке рисков, а проведение самой анестезии - дело техники, которая нарабатывается с опытом. Я решил проблему соотношения рисков в пользу отмены операции. Мой вопрос был в том, может ли считаться это решение принятым в пользу пациента? Пациент жив и это неоспоримо, а операция ради операции - это девиз наших хирургов, потому что за невыполнение спускаемых на них сверху планов из ТФОМСа они получают штрафные финансовые санкции. Их позиция понятна и даже вызывает сочувствие, но при чем здесь медицина?? Врачи не должны руководствоваться экономическими стандартами в лечении! Но это уже флуд и тема скатится к речи Рошаля...

До операции не было никаких оснований усомниться в успешности интубации трахеи. Открывание рта, подвижность в атланто-затылочном суставе, тиреоментальное расстояние, отсутствие клиники дыхательной недостаточности, формально нормальные значения показателей ФВД - ничего не говорило о риске трудной интубации, да и не было трудной интубации; полный обзор голосовой щели, никаких видимых препятствий, рубец по передней поверхности шеи был увиден только после того, как стало ясно, что что-то искать необходимо и тогда уже начали пристально разглядывать просвет трахеи при свете лампочки ларингоскопа.

[zubarew]

Ну а ЛОРы-то что решили как-нибудь проблему стеноза ? Поставили стент или рекомендовали консервативную терапию ?

[Dr. Vadim]

Про ЛОРов не могу сказать. Попробую узнать самостоятельно. Сомневаюсь только, что кто-то вспомнит эту пациентку. Если её выписали, то значит и забыли: я ж говорю - в голове у всех только МЭСы и сроки пребывания в стационаре.

[igorina]

По моему сильно все усложняете. С похожей ситуацией сталкивалась, только оперативное вмешательство по экстренным показаниям (ущемление) и возраст за 60. Труба ушла 6.0. Операцию куда уже было отменять...Перевод к себе же в ОРиТ и ранняя экстубация под прикрытием гормонов. А с ларингальной вообще бы не связывалась. Проводниковую думала, но не уверена была что "буду там". Да и в случае высокого блока, один пень - интубировать.

[cactus1972]

По моему сильно все усложняете. С похожей ситуацией сталкивалась, только оперативное вмешательство по экстренным показаниям (ущемление) и возраст за 60. Труба ушла 6.0. Операцию куда уже было отменять...Перевод к себе же в ОРиТ и ранняя экстубация под прикрытием гормонов. А с ларингальной вообще бы не связывалась. Проводниковую думала, но не уверена была что "буду там". Да и в случае высокого блока, один пень - интубировать.

Мне представляется, что Ваш случай и ситуация, описанная доктором Вадимом - две большие разницы. Вы описываете экстренную больную с ущемленной грыжей, которая должна быть прооперирована независимо от возраста, наличия и выраженности сопутствующей патологии, в условиях минимально необходимого обследования. Естественно, в этом случае Вы выставляете соответствующую степень анестезиологического риска. Совсем другое дело - плановая больная, которую была возможность обследовать перед операцией и заранее обсудить тактику. Однако в силу ряда причин этого сделать не удалось.
Скажите, в описываемом Вами случае, о какой проводниковой анестезии шла речь? Операция по поводу ущемленной грыжи вполне может перейти в лапаротомию с резекцией кишки и назоинтестинальной интубацией. Вам по-любому пришлось бы перейти на ЭТН. Какова была локализация грыжи, ее размеры? Были ли у больной водно-электролитные нарушения?

[Dr. Vadim]

Так я и не смог получить достоверную информацию о судьбе моей пациентки. Кто-то из хирургов говорил, что она получила новое направление на плановую госпитализацию в хирургию, а про тактику ЛОРов они не знают... Классно будет, когда она приедет без консультации ЛОРа :bn: То есть получится, что просто передвинули операцию по времени, а описанных событий как будто и не было.

[adidjaka]

Уважаемые коллеги. Соглашусь с коллегой Cactus1972 - многие вопросы организационные. Осматривалась ли пациентка до анестезии, хотя бы за день до операции. Ведь этой ненужной анестезии и интубации могло бы и не быть. Плановый осмотр анестезиолога решает многие вопросы как для врача, так и для пациентки.

[Dr. Vadim]

Ээээ... Как бы пост №40 надо прочитать.

Пациентка вновь поступила в отделение хирургии, другой анестезиолог уже был предупрежден, осмотр ЛОРа и КТ были сделаны еще при первой госпитализации.
Ни о какой фиброоптической интубации никто и не заикался. Как-то совершенно случайно (!!) на этом этаже оперблока оказались эндоскописты по какому-то иному поводу. Пациентка была заинтубирована обычным способом - через рот, трубкой 6,5 с теми же субъективными ощущениями сопротивления при проведении трубки. После этого эндоскописты впервые (!!) за все это время посмотрели в просвет трахеи и увидели, что никакого протяженного стеноза нет, а есть искривление (девиация) просвета трахеи ниже бывшего места стояния трахеостомы. Ну что ж? Очень своевременно... Лучше поздно, чем никогда...
Ну то есть мне совершенно непонятно, зачем нужно было ее выписывать на месяц и снова принимать, если вообще ничего сделано не было. На операцию пошли просто со знанием, что "в тот раз были трудности". Экстубировалась без проблем.