[rsp]

Как-то поутихло все тут у нас, по всей видимости, народ активно "переваривает" парижский курс ;)
В качестве оживления ветки предлагаю подискутировать на выше озвученную тему, при этом речь идет не об острой ситуации, где, имхо, сомнений и этических угрызений меньше, а о плановой ситуации.
Итак, гипотетические входные данные: пациент со стабильной стенокардией напряжения II ф.к. и значимым поражением бифуркации ствола ЛКА. Анатомически и соматически противопоказаний к обоим методам реваскуляризации нет.
Пациент после общения с кардиологом, рентгенохирургом и кардиохирургом осознал о прогностической пользе реваскуляризации, но в качестве метода выбрал стентирование.
Если Вы выступаете в роли кардиолога, будете ли Вы отговаривать от сделанного пациентом выбора?
Если Вы выступаете в роли рентгенохирурга, готовы ли взять пациента на стол в подобной клинической ситуации, выполняя грубо говоря желание пациента?

[tourunov]

На первый взгляд, вопрос кажется простым. В чем подвох?
Поясню свое мнение. Показания очевидны, стенокардия на самом деле особо не нужна. Кардиохирурги согласны, кардиологи (интервенционные) тоже. Право выбора за пациентом. Даже если подходить к этой ситуации формально - бифуркация ствола - это около 20 по Syntax, так что имеет право быть и та, и другая тактика.
P.S. Наверное, нет нужды говорить, что интервенционисты должны быть опытными. Но тут вот какой момент - АКШ - это тоже рискованная процедура, и, мне кажется, найти опытного интервента проще чем целую бригаду: кардиохирург, перфузиолог, анестезиолог, реаниматолог (согласитесь, что в ведении хирургического пациента все звенья этой цепочки важны). С другой стороны, АКШ в такой ситуации - в общем то рядовое вмешательство для кардиохирургов, а ствол у начинающих интервентов вызывает почти священный ужас. Поэтому в которой раз приходится признавать, что все зависит от клиники, где будут лечить :)
P.P.S. Смущающие показание IIb к PCI в данной ситуации я думаю, скоро изменится - вспомните, что еще несколько лет назад было III, хотя в реальной жизни, конечно, надо 10 раз подумать, перед тем, как делать PCI

[rsp]

для начала хотелось бы уточнить: Ваш ответ - это ответ за кардиолога или за рентгенохирурга?

[Abugov]

Обратите внимание, что РСП обсуждает вопрос бифуркационного поражения. Результаты его стентирования существенно хуже, чем устья или тела.

[Consul]

вопрос не совсем ясен: он заключается в том, пойдем ли мы на поводу у желания пациента, который естественно предпочтет менее инвазиваное вмешательство, по причине кажущейся большей безопасности, или все таки будем следовать клиническим показаниям? И второй вопрос: выбор пациента во многом будет зависеть от того, как ему расскажут про эти операции, насколько объективны будут кардиолог, хирург и интервенционист, и, к сожалению, на сколько они будут заинтересованны.

[dmblok]

Обратите внимание, что РСП обсуждает вопрос бифуркационного поражения. Результаты его стентирования существенно хуже, чем устья или тела.Даже при такой постановке вопроса, я думаю, ситуация пограничная. При более высоком риске рецидива ишемии при ЧКВ, число других твердых конечных точек будет сопоставимо. Насколько следует бояться рестеноза вопрос неочевидный. Повторная реваскуляризация после ЧКВ значимо проще.
Многое, по моему мнению, зависит от нюансов. Возраст, сопутствующие заболевания - диабет, например и тд. Настрой больного на вмешательство тоже имеет значение. Некоторым, условно говоря, не нравится шрам на груди. Ну и как справедливо замечено, опыт хирургической бригады тоже очень важен.

[rsp]

вопрос не совсем ясен: он заключается в том, пойдем ли мы на поводу у желания пациента, который естественно предпочтет менее инвазиваное вмешательство, по причине кажущейся большей безопасности, или все таки будем следовать клиническим показаниям?
Да, для начала, именно следовать желанию пациента или мнению кардиолога. Насчет меньшей инвазивности: оспаривать это действительно сложно, да и по госпитальной безопасности методы абсолютны идентичны даже с легким преимуществом стентирования по отношению риска развития ОНМК.

[tourunov]

Обратите внимание, что РСП обсуждает вопрос бифуркационного поражения.
Обратил.
Сейчас я избавлен от необходимости принимать тяжелые решения. Однако...
Если нужен конкретный ответ, то он таков:
1) кардиолог: зависит от того, в каком учреждении происходит дело: условно говоря, если в кардиоцентре - ЧКВ, 7 ГКБ - АКШ (конкретные клиники привел просто для примера, просьба не воспринимать на свой счет).
2) интервенционный кардиолог - да не дай Бог!
:)

[Consul]

Да, для начала, именно следовать желанию пациента или мнению кардиолога. Насчет меньшей инвазивности: оспаривать это действительно сложно, да и по госпитальной безопасности методы абсолютны идентичны даже с легким преимуществом стентирования по отношению риска развития ОНМК.


по госпитальной возможно, а по негоспитальной?:)

[tourunov]

Я думаю, в хорошем месте, условно говоря, госпитальная летальность при АКШ несколько выше. Одногодичная летальность, наверное, выше при PCI (за счет тромбозов). В долгосрочной перспективе, если понадобится повторная реваскуляризация, PCI, конечно, предпочтительнее. Не стоит забывать, что как многие интервенционисты боятся ствола, многие кардиохирурги боятся повторного АКШ.

[rsp]

по госпитальной возможно, а по негоспитальной?:)
Вы знаете, если верить данным MainCompare, Syntax LM, Precombat, то не так страшен черт, твердые точки сопоставимы как минимум на ближайшие 3 года... Кроме того, накопленные данные свидетельствуют, что лечение рестеноза после стентирования не сказывается отрицательно на отдаленной выживаемости, как справедливо подметил dmblok ранее. Поэтому и возникает вопрос, насколько мы должны быть категоричными, если пациент решил исключить АКШ в своей жизни..?

[Consul]

Повторное вмешательство тем не менее тоже осложняет жизнь пациента. Поставьте себя на его место: любой нормальный человек хочет пролечиться, и хотябы на несколько лет забыть о своей болячке. Я уж не говорю, о коммерческом аспекте, ведь этика этикой, а деньги тоже считать нужно. Сколько заплатит пациент за повторную реваскуляризацию в престижном зарекомендовавшем себя медицинском центре? Все это не простые вопросы, наука же порой далека от реальной жизни.

[zubarew]

Вопрос о выборе тактики у нас решается кооперацией хирургов и интервенционистов (и анестезиологов). В случае стеноза LMCA в большинстве случаев делается CABG, в т.ч. неотложно (в последнем случае, нередко после предварительной установки интрааортик балон памп).
Один раз проводил анестезию на стентирование у больного с 90% стеноза ствола LMCA - ему кардиохирурги предварительно установили через феморальные сосуды канулы для байпаса и после этого выполнили стентирование. При этом хирург с наточенным скальпелем и памписты стояли на низком старте, готовые к экстренной торакотомии, но обошлось. :bp:

ЗЫ. ЛКА - это Left Main ?

[dmblok]

Вопрос о выборе тактики у нас решается кооперацией хирургов и интервенционистов (и анестезиологов). В случае стеноза LMCA в большинстве случаев делается CABG, в т.ч. неотложно (в последнем случае, нередко после предварительной установки интрааортик балон памп). Уважаемый Zubarew. Можно узнать какой протокол для определения показаний к ВАБК у коронарных больных используется в Вашей клинике. Спасибо.

[audovichenko]

Один раз проводил анестезию на стентирование у больного с 90% стеноза ствола LMCA - ему кардиохирурги предварительно установили через феморальные сосуды канулы для байпаса и после этого выполнили стентирование. При этом хирург с наточенным скальпелем и памписты стояли на низком старте, готовые к экстренной торакотомии, но обошлось. :bp:

Ужасно странная тактика, честно признаться.... Это было первое в истории данного центра стентирование ствола ЛКА?
Потому что иметь готовую операционную, конечно, комильфо, но чтобы канюли для ИК заранее ставить - это как-то уж очень....

[zubarew]

Ужасно странная тактика, честно признаться.... Это было первое в истории данного центра стентирование ствола ЛКА?
Потому что иметь готовую операционную, конечно, комильфо, но чтобы канюли для ИК заранее ставить - это как-то уж очень....

Что же тут странного. Нормальная тактика. Насколько я себе представляю, у интервенционистов сушествовали серьезные опасения насчет того, что во время установки стента может быть полностью перекрыт на какое-то время просвет LMCA - к чему ето может привести, я думаю, Вам вполне понятно. Заранее установленные канулы для байпаса позволили бы начат искусственное кровообрашение в случае cardiac arrest.
Точно так же поступают иногда в хирургии, когда крайне высок риск того, что больной не переживет хирургический доступ, могут установить заранее канулы в феморальные сосуды и т.о. создадут подстраховку на случай остановки. Случай стентирования LMCA, конечно же, не первый, хотя, как я написал выше, Left Main stenosis и 3 - multivessel desease в основном используется оперативная реваскуляризация. У нас достаточно мошная интервенционная служба, которая не один десяток лет выполняет кардиоинтервенционные вмешательства в режиме 24/7 + TAVI процедуры и некоторые другие вмешательства и кардиохирургическая служба, также работаюшая в режиме 24/7 (около 1000 открытых операций на сердце в год).

По поводу протокола для установки IABP - попробую уточнить. То с чем я обычно сталкиваюсь, в основном ето больные с инфарктом и значимы мстенозом LMCA или тяжелой сердечной недостаточностью, которые после ангиографии идут в операционную.

[Abugov]

Все-таки, такую тактику нормальной назвать нельзя. Стентирование ствола довольно заурядное мероприятие. Максимум, что здесь обсуждается - необходимость превентивной контрапульсации. На мой взгляд, предварительная канюляция выглядит избыточной. Эдак мы дойдем до стентирования на параллельном кровообращении... Все равно, в случае стойкой окклюзии ствола времени на трансфер больного в большую операционную не будет. Может быть там были какие-либо дополнительные особенности?

[dmblok]

Что же тут странного. Нормальная тактика. Насколько я себе представляю, у интервенционистов сушествовали серьезные опасения насчет того, что во время установки стента может быть полностью перекрыт на какое-то время просвет LMCA - к чему ето может привести, я думаю, Вам вполне понятно. Интересуюсь, как можно стентировать ствол, без полного перекрытия просвета?

По поводу протокола для установки IABP - попробую уточнить. То с чем я обычно сталкиваюсь, в основном ето больные с инфарктом и значимы мстенозом LMCA или тяжелой сердечной недостаточностью, которые после ангиографии идут в операционную.Спасибо.

[zubarew]

... Все равно, в случае стойкой окклюзии ствола времени на трансфер больного в большую операционную не будет. Может быть там были какие-либо дополнительные особенности?

Что значит времени не будет ? Больной уже подсоединен к байпасу. При необходимости, искусственное кровообрашение можно было начать в считанные секунды. Почему в данном случае сразу же не пошли на CABG также с предварительной установкой канул, честно говоря, затрудняюсь сказать.

А как вы поступаете в похожих случаях и если во время стентирования у вас случается стойкая окклюзия LMCA и cardiac arrest ?

Все-таки, такую тактику нормальной назвать нельзя. Стентирование ствола довольно заурядное мероприятие.

Как я уже сказал, у больного был очень выраженный стеноз LMCA - больше 90%, насколько помню. Естественно, заурядным етот случай назвать нельзя и рутинно никто больным феморальные канылы перед стентированием не вставляет.

[Abugov]

Насколько я понимаю, канюли в больном, но аппарат ИК в большой операционной. Т.е. ИК можно начать только после трансфера больного.
При СТОЙКОЙ окклюзии ствола, мы снимаем шапочки и размазываем пот по расстроенным лицам.
Степень стеноза не увеличивает риски стентирования. Как ни странно, при стенозах высокой степени, увеличивается вероятность коллатеральной поддержки.

[tourunov]

Насколько я понимаю, канюли в больном, но аппарат ИК в большой операционной.
Видимо, коллега говорит о гибридной операционной. Возможно, в исключительных случаях, такая тактика и оправдана. Хотя, в большинстве ситуаций, стентирование ствола происходит без серьезных осложнений.

[zubarew]

Насколько я понимаю, канюли в больном, но аппарат ИК в большой операционной. Т.е. ИК можно начать только после трансфера больного.

Не не, байпас в интервенционной операционной и уже подсоединен к больному. Я встречал несколько похожих кейсов в сети. Думаю, при желании, можно найти, если интересно.

Степень стеноза не увеличивает риски стентирования. Как ни странно, при стенозах высокой степени, увеличивается вероятность коллатеральной поддержки ..

.. либо больной помирает, kak ni stranno. И тогда останется тоолько снимать шапочки с расстроенных лиц.

[Consul]

Может был очень социально важный пациент, которого просто не имели права потерять?:)

[audovichenko]

Александр, все-таки, сколько случаев стентирования ствола ЛКА имеется в арсенале ваших интервенциологов? Может быть, это действительно пока эксклюзив для конкретных людей? Тогда тактика становится более-менее понятной.

[Consul]

Лучше иметь две дырки в артериях, чем один большой портняжный шов на столе у патологоанатома.

[Abugov]

Александр Сергеевич! Я встречал очень много причудливых of label процедур, в том числе и описывающуюся Вами. Я даже лицезрел бедренно-каротидный обход при стентировании дуги аорты. В этом я видел смысл. В Вашей процедуре - смысла не вижу (это не значит, что она плохая, просто именно мне не нравится). Если риски стентирования настолько высоки, то лучше сделать КШ. Судя по тому, что хирургическая бригада готова к экстренному КШ, риски его не столь уж велики.
Вашей иронии по поводу отсутствия связи риска и степени стеноза - не понял. По-моему, это очевидный факт.
Вообще, последствия стойкой окклюзии ствола настолько катастрофичны, что, боюсь, даже ИК не убережет больного. Именно поэтому, например, нередко дебатируется целесообразность превентивной ИБКП в подобных ситуациях.

[zubarew]

Может был очень социально важный пациент, которого просто не имели права потерять?:)

U nas ko vsem pacientam takoe otnoshenie !!:av:

Александр Сергеевич! Я встречал очень много причудливых of label процедур, в том числе и описывающуюся Вами. Я даже лицезрел бедренно-каротидный обход при стентировании дуги аорты. В этом я видел смысл. В Вашей процедуре - смысла не вижу (это не значит, что она плохая, просто именно мне не нравится). Если риски стентирования настолько высоки, то лучше сделать КШ. Судя по тому, что хирургическая бригада готова к экстренному КШ, риски его не столь уж велики.


Ето называется percutaneous cardiopulmonary support in PCI. Я думаю, в сети полно информации на ету тему. Просто у меня нет сейчас возможности искать (т.к. я сижу в операционной ), думая, вы без труда сможете сделать ето сами. Чрезкожный кардиопульмонарный байпас - ето одна из опций при стентировании высокого риска, так же как и интрааортик балон. Одно другого никак не заменяет. Смысл кардиопульмонарного байпаса при внезапной остановке, прежде всего, спасти мозг больного, тогда как интрааортик балон в етой ситуации не спасет. А вообше у каждого девайса, как бы ето банально не звучало, свои показания.

Что касается вопроса, почему не выполнили - ето я точно сказать не могу. ето решение совместно хирургов и интервенционистов, да и не помню я всех деталей, дело было полгода назад. Может быть анатомия была не подходяшая, либо из за тяжести коморбидитиз были сомнения в том, что больной перенесет открытую операцию.

[tourunov]

Да нет, что такое байпасс мы знаем. Тут дело в другом - если во время интервенции закроется ствол, и его не удастся открыть быстро, то исход один, что с контрпульсатором, что с параллельным байпассом, что с обходом - огромный инфаркт + зона оглушения (после кардиоплегии и восставновления кровотока, в случае, если экстренная АКШ все же будет выполнена). Как вы понимаете, такое снижение сократимости ЛЖ с жизнью несовместимо. А все дополнительные девайсы, конечно, помогут сохранит мозг, но вот сердце отвалится.

[zubarew]

Да нет, что такое байпасс мы знаем. Тут дело в другом - если во время интервенции закроется ствол, и его не удастся открыть быстро, то исход один, что с контрпульсатором, что с параллельным байпассом, что с обходом - огромный инфаркт + зона оглушения (после кардиоплегии и восставновления кровотока, в случае, если экстренная АКШ все же будет выполнена). Как вы понимаете, такое снижение сократимости ЛЖ с жизнью не совместимо. А все дополнительные девайсы, конечно, помогут сохранит мозг, но вот сердце отвалится.

Ето теоретические рассуждения или глубокий жизненный опыт ?


Up To Date 19.1

CARDIOPULMONARY ASSIST DEVICE — Although this device is used infrequently in the cardiac catheterization laboratory, percutaneous cardiopulmonary support (CPS) provides full cardiopulmonary support (including hemodynamic support and oxygenation of venous blood) analogous to that provided by bypass during cardiac surgery. The Bard CPS involves placement in the central arterial and venous circulation of large bore catheters that allow positioning of cannulae in the aorta and right atrium (figure 1). Blood from the venous catheter is pumped through a heat exchanger and oxygenator, and then returned to the systemic arterial circulation via the arterial cannula. CPS requires continuous, highly technical support. The CPS system is for short-term use (hours).

Newer extracorporeal membrane oxygenation systems (ECMO) systems, using magnetic levitated centrifugal pumps and long term membrane oxygenators, can be used for longer periods of support (days to weeks). (See 'Extracorporeal membrane oxygenation' below.)

Indications — The cardiopulmonary assist device has limited use outside the cardiac catheterization laboratory because of the delay between the acute event and achievement of full cardiopulmonary support [1]. It is most effective in a catheterization laboratory that is already prepared for insertion and technical support. The CPS may be used in the following circumstances:


Acute hemodynamic deterioration such as cardiogenic shock and cardiopulmonary arrest. (See "Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction".)
High-risk percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA)
Fulminant myocarditis presenting with cardiogenic shock [2].

As an example, one study initiated CPS in eight patients because of cardiogenic shock for 30 to 180 minutes due to acute myocardial infarction [3]. Two patients were in cardiac arrest, the remainder had a mean blood pressure of 43 to 55 mmHg before the bypass. The patients in cardiac arrest regained consciousness while still in ventricular fibrillation or asystole. One patient had left main, 4 had multivessel, and 4 had single vessel coronary disease. Seven patients had successful angioplasty of 15 of 16 attempted lesions. One patient had lesions unsuitable for either bypass or angioplasty and died. The remaining seven patients were alive at a mean follow-up of 8.2 months.

Another multicenter registry experience evaluated 105 patients (mean age 62 years) undergoing high-risk PTCA (ejection fraction <25 percent, target vessel supplying more than half the myocardium, or both) which was performed using CPS [4]. The cohort included 20 patients whose disease was deemed too severe to undergo bypass surgery, and 30 patients who had dilation of their only patent coronary vessel. Fifteen patients underwent dilation of the left main coronary artery. Results were as follows:


Chest pain and electrocardiographic changes were infrequent despite prolonged balloon inflations.
The angioplasty success rate was 95 percent.
Morbidity was common and usually due to arterial, venous, or nerve injury associated with cannula insertion or removal.
The in-hospital mortality rate was 7.6 percent, although one-half of these patients were over the age of 75 and had left main coronary disease; in-hospital mortality dropped to 2.6 percent if these patients were eliminated.
Three patients died of cardiac complications over the 12 month follow-up.

CPS may be instituted prophylactically, or used as standby for high-risk procedures. One study, for example, investigated 569 patients who underwent high-risk PTCA [5]. There were 389 patients in the prophylactic CPS group (catheters inserted and bypass initiated prior to PTCA), and 180 patients in the standby group (preparations made, but bypass not initiated prior to PTCA). Thirteen patients in the standby group sustained irreversible hemodynamic compromise; CPS was successfully initiated in twelve of these patients within five minutes. The overall procedural success was 88.7 percent for the prophylactic group and 84.4 percent for the standby group.

Major complications did not differ between the two groups. However, femoral access site complications or the requirement of blood transfusion were more frequent in the prophylactic cohort (42 versus 12 percent in the standby group). Thus, standby CPS affords comparable success and major complication rates with a lower morbidity. The only exception was in patients with an ejection fraction ≤20 percent; this subset had a higher mortality in the standby group (19 versus 5 percent in the prophylactic group).

[tourunov]

Да нет, Вы меня немного не поняли. Я не отрицаю, что это устройство используют. Но какой в этом смысл в данном случае? Я так понимаю, что речь идет о стабильном пациенте, которому никакая аппаратная поддержка до вмешательства не нужна. Если кардиохирургическая бригада была готова оперировать немедленно, а интервенты не уверены в своих силах, то почему бы не провести полноценную операцию?

[dmblok]

Мы нередко ставим баллон перед пластикой ствола ЛКА, особенно на фоне исходной выраженной дисфункции миокарда. Насколько мне известно, однозначных данных в литературе на эту тему нет. Поэтому пытаемся обобщить собственный опыт. Первое впечатление такое: при элективной ЧКВ, на на фоне ВБКА, количество случаев острой ЛЖ и тяжелой ишемии меньше.
Уважаемый Александр Сергеевич, посмотрите этот недавний обзор по теме: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Особенно обратите внимание на качество и даты исследований из раздела:Percutaneous Cardiopulmonary Support
Use in High-risk, Non-emergent Percutaneous Coronary Intervention Собственно говоря Вы на них и ссылаетесь.
Вас ничего не смущает?
Я допускаю, что CPS, может быть полезна в плане профилактики острой ЛЖ недостаточности на фоне ишемии у больных с дисфункцией миокарда. Т.е. у гемодинамический уъязвимых пациентов.
Что касается острого стойкого закрытия ствола - сильно сомневаюсь.

PS Еще по теме (надеюсь на боян) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[zubarew]

Да нет, Вы меня немного не поняли. Я не отрицаю, что это устройство используют. Но какой в этом смысл в данном случае? Я так понимаю, что речь идет о стабильном пациенте, которому никакая аппаратная поддержка до вмешательства не нужна. Если кардиохирургическая бригада была готова оперировать немедленно, а интервенты не уверены в своих силах, то почему бы не провести полноценную операцию?

Я, честно говоря, совсем запутался, с кем и о чем я спорю. О данно конкретном ли больном или об использовании CPS, при PTCA, в принципе.
Очевидно, что у данного больного, открытая операция была крайне нежелательным вариантом развития событий (подробностей я действительно не помню) иначе бы его сразу взяли на стол, предварительно установив IABP или даже выполнив канюлацию феморальных сосудов для байпаса. CABG (в т.ч. неотложный) для больных с Left Main Desease у нас это стандарт и если пошли на PCI, значит были какие-то серьезные на то причины (неподходящая анатомия или тяжелые коморбидитис). Это была не совсем уже моя сфера комепетенции.

Похожий пример кооперации интервенционистов и кардиохирургов происходит например при TAVI-процедуре. Мы тоже проводим ее только тем, кто признается слишком тяжелым для открытой замены аортального клапана. При этом держится наготове кардиохирургическая операционная и хирург с наточенным скальпелем, на случай если процедура пойдет не по плану.


Dmblok, спасибо за обзоры, ознакомлюсь. Даты работ не смущают, до тех пор, пока не было опубликовано более новых данных, которые бы из опровергали. Аптудейт цитировал самый последний, 19.1

[rsp]

Я, честно говоря, совсем запутался, с кем и о чем я спорю. О данно конкретном ли больном или об использовании CPS, при PTCA, в принципе...
тема вообще зарождалась для того, чтобы определить насколько часто в лечебных учреждениях идут на поводу у желания пациента или их лечащих врачей (которым доверились пациенты, но которые не обязательно работают в этих же клиниках). Т.е. выполнить заказ пациента или его леч.врача, а не получить нотации о неразумности сделанного выбора. Особенно интересовала ситуация при поражении ствола ЛКА, когда пациент при прочих равных и неравных все-таки, если ему дают возможность, выбирает стентирование, а не АКШ. Когда пациент предпочитает выбрать ближайшие результаты стентирования и для него они более весомы (быстрая реабилитация, меньшая вероятность перенести инсульт, сопоставимая госпитальная и 3-х летняя летальность, косметические преимущества, возможность выполнения повторных стентирований или АКШ в случае рестеноза), а не мифические и малопрогнозируемые, особенно у нас, отдаленные 10 летние-результаты АКШ.
О том, у кого какие капризы и ритуалы при выполнении этой относительно не самой сложной процедуры в опытных руках, если честно цели не было.

[Consul]

Почему малпрогнозируемые, маммарный шунт, который может пропустить через себя объем крови достаточный для кровоснабжения всего миокарда, закрывается в течение 10 лет у 10-15% больных на сколько я слышал, и уж наверно наши хирурги да несколько десятилетий освоили технику пришития единственного для него дистального анастомоза?

А вообще, в такого рода дискуссия может быть полноценной только если в ней будут участвовать и кардиохирурги и интервенционисты.

[rsp]

А вообще, в такого рода дискуссия может быть полноценной только если в ней будут участвовать и кардиохирурги и интервенционисты. за многолетнюю жизнь этого форума, поверьте, были неоднократные попытки привлечь кардиохирургов к обсуждению, но далее, чем чтение и коментариев "очень интересно", дело не доходило...
Почему малпрогнозируемые, маммарный шунт, который может пропустить через себя объем крови достаточный для кровоснабжения всего миокарда, закрывается в течение 10 лет у 10-15%
вопрос в том, когда за этот 10-летний промежуток времени это происходит? ответ: большинство событий как раз приходится на промежуток в первые 5 лет! Однако, качество жизни пациента после АКШ определяется не только работоспособностью маммарного шунта, но и венозных...А с ними как Вы понимаете статистика немного другая...
... и уж наверно наши хирурги да несколько десятилетий освоили технику пришития единственного для него дистального анастомоза?
Косвенно о проблемах и уровне "их" шунтирования можно судить по данным рутинной ангиографии после АКШ (см. вложения ниже), наши - наверно, лучше будут ;):

[Consul]

Но и данных стентировании ствола "нашими" интервенционистами на сколько я знаю тоже не существует? была одна многоцентровая работа между несколькими ведущими институтами Москвы на сколько я помню, но рандомизированное ли это было исследование сейчас не помню. И попрошу заметить, что в их исследованиях участвуют не только лучшие центры, мы же берем для сравнения результаты ведущих спецалистов, что явно может ввести в заблуждение относительно общего уровеня результатов таких процедур.

[zubarew]

А вообще, в такого рода дискуссия может быть полноценной только если в ней будут участвовать и кардиохирурги и интервенционисты.

Я хоть и не кардиорохирург, но выскажу несколько соображений со своей анестезиологической точки зрения, т.к. ведение кардиохирургических больных - ето работа слаженной комманды и работа хирурга определяет далеко не все. На мой взгляд, результаты зарубежных исследований по сравнению PCI и CABG in Left Main Desease нельзя однозначно екстраполировать на российскую действительность. Очень много мелочей, которые могут иметь значение для исхода больных. Кардиохирургические операции - более ресурсоемкий процесс, чем интервенционное вмешательство и требует более слаженной работы комманды (от вспомогательных служб и операционных техников до анецтезиологической и интенсивистской служб), а не только хорошей хирургической техники.
Например, я уже привык, что больной получает те препараты, которые должен получить, а не те, которые есть в тумбочке. Привык, что есть минумум три внутривенных бета-блокера, милринон, вазопрессин итп итд каждый со своим показанием или что в течение получаса я могу получить тромбомассу по первой просьбе или любое количество крови, которое мне только нужно.

Мне кажется, если в исследованиях за рубежом стентирование и хирургическая реваскуляризация показывали схожие результаты, то в России, интервенционная техника будет связанна с лучшим исходом у большинства больных.

ЗЫ. А тот метод, предварительной канулации феморальных сосудов для байпаса вполне легитимный метод, который достаточно широко используется в некоторых крупных центрах у больных высокого риска.

[rsp]

Повторное вмешательство тем не менее тоже осложняет жизнь пациента. Поставьте себя на его место: любой нормальный человек хочет пролечиться, и хотябы на несколько лет забыть о своей болячке. Я уж не говорю, о коммерческом аспекте, ведь этика этикой, а деньги тоже считать нужно. Сколько заплатит пациент за повторную реваскуляризацию в престижном зарекомендовавшем себя медицинском центре? Все это не простые вопросы, наука же порой далека от реальной жизни.Некоторые интересные, на мой взгляд, данные из реальной жизни пациентов, перенесших АКШ в штате Нью-Йорк. Путем нехитрых вычислений оказывается вероятность регоспитализации после АКШ в течение 30 дней составляет: 4445/33936*100%=13%. Разве это не имеет отношение к качеству жизни пациента? доносит ли вообще кто-нибудь эту информацию до пациента или это только кулуарная полемика, а на поверхности для пациента только данные о "сроках работы" шунтов и стентов?

[audovichenko]

Красивые данные :). Особенно, если учесть, насколько у нас тут "не Нью-Йорк" ;).

[oldangio]

Красивые данные :). Особенно, если учесть, насколько у нас тут "не Нью-Йорк" ;).
У нас все гораздо круче, Нью-Йорк тихо рыдает в стороне и просит немного квот на ВТМП(кстати он - это периферия по методике МЗиСР, нам такие нужны):aj:

[rsp]

слегка оживлю тему клиническим случаем.
Дама, 50 лет, дебют стенокардии с марта 2012 (при ходьбе 300-400м). Толерантность к нагрузке быстро уменьшалась, обратилась к кардиологу по месту жительства (назначены: кардикет, бисопролол,липримар, кардиомагнил). Терапия с положительным эффектом, на фоне которой была проведена ВЭМ (конец апреля). По данным теста: горизонтальная депрессия ST V4-6 до 1.2-1.4мм с болевым приступом на нагрузке 50Вт, рекомендована КАГ. Люминограмма от начала июня:Al1 Merged - YouTube
Вердикт: АКШ, от которого она отказалась. Пациентка отпущена. Серьезных противопоказаний к АКШ нет.
Вопрос: стентируем или занимаем ранее озвученную сторону коллег?

[Susanin]

Возможно я придираюсь, но не очень хорошо видно морфологию поражения. Если это устье ствола, то мы бы сделали IVUS и отстентировали.
Это, наверное, местные особенности, но наши пациенты (север Германии) если не хотят АКШ, то либо уходят домой и вообще забывают про необходимость реваскуляризации, либо уходят в другую клинику, где им таки делают стентирование.

[shok]

ЧКВ < 32 SS (FAME) > АКШ (с.) Abugov :af:
рекомендации для ЧКВ при изолированном стволе - IIa B, вывод - стентируем ;)

[rsp]

Возможно я придираюсь, но не очень хорошо видно морфологию поражения. Если это устье ствола, то мы бы сделали IVUS и отстентировали.
Это, наверное, местные особенности, но наши пациенты (север Германии) если не хотят АКШ, то либо уходят домой и вообще забывают про необходимость реваскуляризации, либо уходят в другую клинику, где им таки делают стентирование.ангиографически поражено устье. Не очень понимаю, какую именно морфологию вы хотели бы получить от ангиографии. К тому же при таком выраженном поражении IVUS не совсем безопасная процедура на диагностическом этапе, если вы не готовы стентировать в случае развития осложнений от него ;)

[Susanin]

На этой сцене мне не видно длину поражения и проксимальную часть бляшки.
Я не очень верно выразился, если бы у нас такой пациент (такая пациентка) отказался от АКШ, то мы бы пошли на стентирование (после нагрузочной дозы антиагрегантов) и IVUS, возможно, сделали бы во время процедуры стентирования.
А в целом - разве можно делать хоть что-то инвазивное, будучи не готовым лечить свои осложнения? Это риторический вопрос.

[audovichenko]

Я голосую за стентирование. Устьевой стеноз, длинный ствол (бифуркацию не трогаем), степень выраженности стеноза (очень высокий риск ВСС без вмешательства) = DES II поколения. И плавикс на неопределенно долгий срок.

P.S. Вспоминаю слова С.А.: "Стентирование ствола ЛКА - очень простая манипуляция, хотя и очень нервная". ;)

[rsp]

ЧКВ < 32 SS (FAME) > АКШ (с.) Abugov :af:
рекомендации для ЧКВ при изолированном стволе - IIa B, вывод - стентируем ;) как вы понимаете SS здесь маленький - 11. Но если ЧКВ имеет доказательный уровень IIaB, АКШ по-прежнему IA. Короче, стали бы Вы отговаривать от ЧКВ?

[rsp]

oldangio одобрил(а): соседи за стент
Я не очень верно выразился, если бы у нас такой пациент (такая пациентка) отказался от АКШ, то мы бы пошли на стентирование (после нагрузочной дозы антиагрегантов) и IVUS, возможно, сделали бы во время процедуры стентирования.
Я голосую за стентирование. Устьевой стеноз, длинный ствол (бифуркацию не трогаем), степень выраженности стеноза (очень высокий риск ВСС без вмешательства) = DES II поколения. И плавикс на неопределенно долгий срок.
Коллеги, а Вас не смущает диаметр ствола? Предположим, что по IVUS диаметр составит 5мм, какой DES ставить?

[audovichenko]

Взять диаметр 4.0 и "додуть" до максимума. Xience, например. Мягкий стент, дуется хорошо.

[audovichenko]

Или еще вариант - вспомнить старый добрый Taxus (у него есть диаметр 5.0).

[shok]

как вы понимаете SS здесь маленький - 11. Но если ЧКВ имеет доказательный уровень IIaB, АКШ по-прежнему IA. Короче, стали бы Вы отговаривать от ЧКВ?

Обобрялка на Вас не работает!
Отговаривать от ЧКВ не стал бы!:av:

[rsp]

Отговаривать от ЧКВ не стал бы!:av:
audovichenko одобрил(а): нет, я бы не стала уговаривать на АКШ
А если пациент спросит что такое АКШ, отвечать надо примерно так ;):

[audovichenko]

А если пациент спросит что такое АКШ, отвечать надо примерно так ;):
А что, очень даже неплохое описание ;). Вполне правдивое :ay:

[oldangio]

А что, очень даже неплохое описание ;). Вполне правдивое :ay:Интересно, а хирурги видели это описание их операции, и как они описывают наши манипуляции:ay:

[rsp]

Интересно, а хирурги видели это описание их операции, и как они описывают наши манипуляции:ay:
даже боюсь представить :), но наверняка в красочности не должны уступать...конкуренция, однако

[rsp]

В итоге, пациентку мы "пристентировали", изначально планировался IVUS для определения диаметра ствола и контроль аппозиции стента, к тому же была робкая надежда, что это спазм устья. Однако после первой съемки, лично для меня все сомнения о наличии поражения отпали, да и IVUS без предилатации засовывать мне показалось небезопасным.

A1 - YouTube

ВСУЗ картинка после предилатации:
A ivus 1 - YouTube

[audovichenko]

Во-первых, я в вас не сомневалась :).

Во-вторых, картинка ВСУЗИ ПОСЛЕ предилатации впечатляет однозначно :ai:.

И, наконец, диаметр-то какой получился при измерении?

[rsp]

И, наконец, диаметр-то какой получился при измерении?
4.6x4.9мм (местами 5мм), протяженность стеноза 6-7мм, если не обращать внимания на незначимую пока бляшку в терминальном отделе ЛКА с переходом в ПМЖА.

[audovichenko]

Стент взяли 4,5? Или 4,0 "додули"? Какой именно стент?

[rsp]

Стент взяли 4,5? Или 4,0 "додули"? Какой именно стент?
PromusElement 4.0-12@20atm, постдилатация Sprinter 5.0-15@16atm

[audovichenko]

В принципе, наверно хорошо. Только - почему именно Promus? Он, по-моему, в плане "додувания" не самый оптимальный вариант...

[oldangio]

В принципе, наверно хорошо. Только - почему именно Promus? Он, по-моему, в плане "додувания" не самый оптимальный вариант...
Я думаю, что было в наличии, то и поставили (ВТ все-таки, не все зависит от нас).

[oldangio]

АЕ. Вот когда у нас и соседей будет примерно так как на фото, тогда мы будем додувать стенты по выбору и прочее:ay:

[rsp]

В принципе, наверно хорошо. Только - почему именно Promus? Он, по-моему, в плане "додувания" не самый оптимальный вариант...
С перераздуванием у промуса как раз все хорошо, у четверки дилатационные лимиты 5.75, для достижения полной аппозиции в данном случае более чем достаточно. Кстати, тот же xience (4-ку) официально не рекомендуются перераздувать более 4.5 ;)

[ZhaStas]

Promus, как оффициально утверждает головной офис Abbott,-не что иное, как Xience V, выпускаемый с лейблом Boston Scientific!)

Не думаю, что их сравнивать корректно.

[Abugov]

Promus, как оффициально утверждает головной офис Abbott,-не что иное, как Xience V, выпускаемый с лейблом Boston Scientific!)

Не думаю, что их сравнивать корректно.

Имеется в виду Promus Element, который уж совсем иное.

[rsp]

Как две капли воды схожий случай. Дама 51 год, прогрессирующая стенокардия, стабилизация на уровне 4ФК. Технически все сделали также. Спасибо коллегам из Вологды за этот кейс.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[audovichenko]

Стабилизация на уровне 4 ФК - это хорошая шутка. Уже застентировали? Без осложнений? В ПКА - просто спазм в устье или тоже что-то есть?

[rsp]

Стабилизация на уровне 4 ФК - это хорошая шутка. Уже застентировали? Без осложнений? В ПКА - просто спазм в устье или тоже что-то есть?Застентировали, без осложнений, расходник такой же. В устье ПКА спазм, это верно подмечено.

[rsp]

Наткнулся вот на такое интересное подведение итогов исследования Syntax (5-лет) у Patrick Serruys, и решил слегка оживить тему. Группа с поражение ствола ЛКА, честно скажу, порадовала.