[tourunov]

Хорошо известно, что бета-блокаторы (как и другие антиангинальные средства) снижают чувствительность и специфичность нагрузочных тестов. Поэтому в рекомендациях есть указание на желательность отмены терапии за 48 часов (для длительно действующих бета-блокеров) до теста. В тоже время известно, что резкая отмена лекарств с бета-блокирующим действием опасна и у относительно тяжелых пациентов, теоретически, может привести даже к летальному исходу. В связи с этим хотелось бы узнать, чем руководствуются коллеги в ситуациях, когда необходимо провести пробу с физической нагрузкой больному, находящемуся на терапии бета-блокерами. Спасибо.
P.S. В принципе, подобные вопросы возникают и при отмене друой антиангинальной терапии...

[acha]

тут мне видится несколько вариантов:

1. молодой пациент (до 45-50 лет), с болями в груди, без иной кардиальной и кардиозначимой экстракардиальной сопутствующей патологии, которому назначили бб без стресс-тестов. при осмотре/опросе у меня сомнения в ишемической природе болей. ето наиболее частая категория пациентов которым простаки напростаки очень хочется сделать тест. отменяем аккуратно блокеры, имея под рукой нитраты, делаем стресс.

2. пациент старше 50 лет, с болями груди или иными эквивалентами стенокардии, с пастозностью на нижних конечностях, артериальной гипертензией и всякими прочими анемиями. лечим все подряд, потом думаем за стресс

есть конечно еще куча вариантов... может конкретизировать вопрос?

[tourunov]

может конкретизировать вопрос?
Только ради примера.
Молодой мужчина, поступает с диагностическим представлением об ОКСбпST. КАГ провести сразу нельзя. Ну, дело известное - если КАГ нет, отправляется лежать в кардиореанимацию. Там лечится аспирином, плавиксом, статинами, НМГ, бета-блокаторами, нитратами... Инфаркт не подтверждается, другие серьезные причины болей в груди исключены. Переводится в отделение - надо сделать стресс-тест, а как быть с бета-блокаторами?

[acha]

Только ради примера.
Молодой мужчина, поступает с диагностическим представлением об ОКСбпST. КАГ провести сразу нельзя. Ну, дело известное - если КАГ нет, отправляется лежать в кардиореанимацию. Там лечится аспирином, плавиксом, статинами, НМГ, бета-блокаторами, нитратами... Инфаркт не подтверждается, другие серьезные причины болей в груди исключены. Переводится в отделение - надо сделать стресс-тест, а как быть с бета-блокаторами?

исходно в отделении приступов нет (торопонин был ессно отрицательный). постепенно отменяем блокеры, проводим стресс. я бы думал только за сроки проведения исследования. т.е. основной вопрос - как быстро провести стресс

[angio]

Думается, что необходимость верификации ИБС при нестабильной стенокардии возникает не так часто, поэтому и проводить стресс-тест можно с целью оценки толерантности к ФН (т.е. на фоне БАБ), разумеется при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.

А если уж диагноз ИБС сомнителен то, наверное, отмена БАБ не так страшна через 3-4 дня после отмены антикоагулянтов.

[rsp]

у меня вот какой вопрос: чем плох стресс-тест на терапии с ББ у пациента с известной коронарной болезнью? Если он будет отрицательным или расцениваться как низкий риск, разве он не будет свидетельствовать об адекватности МТ и, соответсвенно, низкой вероятности коронарных событий в будущем?

[dmblok]

у меня вот какой вопрос: чем плох стресс-тест на терапии с ББ у пациента с известной коронарной болезнью? Если он будет отрицательным или расцениваться как низкий риск, разве он не будет свидетельствовать об адекватности МТ и, соответсвенно, низкой вероятности коронарных событий в будущем?Речь идет, как я понял, о диагностических больных, а не тех у кого ИБС уже верифицированна.
Мое мнение такое.
Если больной диагностический по ОКС, "скорее нет, чем да" - то отмена бета-блокаторов ему вряд ли повредит. По крайней мере я не видел подобных проблем.
Если больной диагностический по ОКС - "скорее да, чем нет"- то стресс-тест ему не нужен, а нужна КАГ и бета-блокаторы соответственно отменять не надо.

[rsp]

Речь идет, как я понял, о диагностических больных, а не тех у кого ИБС уже верифицированна.
с другой стороны, процент пациентов у которых бетаблокеры "осели" в терапии в результате многолетней борьбы с ГБ достаточно высок. Какую стратегию предпочесть с такими больными, если у них появляются симптомы ИБС? Как стратифицировать их риск: неинвазивно (стресс-тест с/без ББ) или сразу КАГ?

[dmblok]

с другой стороны, процент пациентов у которых бетаблокеры "осели" в терапии в результате многолетней борьбы с ГБ достаточно высок. Какую стратегию предпочесть с такими больными, если у них появляются симптомы ИБС? Как стратифицировать их риск: неинвазивно (стресс-тест с/без ББ) или сразу КАГ?
Это зависит от того, как появилась ИБС. Если в ввиде ОКС, который ОКС, то КАГ. Если другим менее навязчивым способом, то бета-блокаторы отменяются или оставляются в зависимости от задачи - подбор антиангинальной, постоянной терапии или банальная диагностика.

[tourunov]

постепенно отменяем блокеры, проводим стресс. я бы думал только за сроки проведения исследования. т.е. основной вопрос - как быстро провести стресс
А если хотим провести ранний стресс-тест, скажем через 12 часов? Может, вообще бета-блокеры не давать?
Думается, что необходимость верификации ИБС при нестабильной стенокардии возникает не так часто
А если речь идет о неверифицированной chest pain?
Если он будет отрицательным или расцениваться как низкий риск, разве он не будет свидетельствовать об адекватности МТ и, соответсвенно, низкой вероятности коронарных событий в будущем?
Конечно будет. Но если диагноз коронарной болезни еще не установлен?
смысл делать стресс через 12 часов, даже если пациент из категории "скорее нет, чем да"?
Смысл, я думаю, есть:
1. Диагноза ИБС еще нет, отрицательный тест делает ИБС маловероятным а прогноз - хорошим, такого пациента можно сразу выписать и не занимать место в госпитале.
2. Интервенции не в принципе нет, ее нет в данной клинике. Но пациентов с высоким риском можно перевести. Надо только определить, у кого высокий риск?

[acha]

А если хотим провести ранний стресс-тест, скажем через 12 часов? Может, вообще бета-блокеры не давать?

исходя из вводной: молодой пациент с ОКС без подъема ST, возможности инвазивного вмешательства нет. смысл делать стресс через 12 часов, даже если пациент из категории "скорее нет, чем да"? отменять блокеры сразу после перевода из реанимации я бы не стал, понаблюдал бы пациента пару тройку дней.

[tourunov]

Интересная ссылка по теме [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
(стратификация риска больных с ОКС?). Особое внимание, мне кажется, надо обратить на MPI. О.Е.Н. был бы рад.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Dr.]

Только ради примера.
Молодой мужчина, поступает с диагностическим представлением об ОКСбпST. КАГ провести сразу нельзя. Ну, дело известное - если КАГ нет, отправляется лежать в кардиореанимацию. Там лечится аспирином, плавиксом, статинами, НМГ, бета-блокаторами, нитратами... Инфаркт не подтверждается, другие серьезные причины болей в груди исключены. Переводится в отделение - надо сделать стресс-тест, а как быть с бета-блокаторами?

МСКТ-КАГ? :ab:

[Kira1975]

с другой стороны, процент пациентов у которых бетаблокеры "осели" в терапии в результате многолетней борьбы с ГБ достаточно высок. Какую стратегию предпочесть с такими больными, если у них появляются симптомы ИБС? Как стратифицировать их риск: неинвазивно (стресс-тест с/без ББ) или сразу КАГ?

Если у таких пациентов симптомы, подозрительные на ИБС, возникли и возникают на фоне регулярного приема бета-блокаторов, не вижу проблемы и стресс-тест провести также на бета-блокаторах.

[dmblok]

Если у таких пациентов симптомы, подозрительные на ИБС, возникли и возникают на фоне регулярного приема бета-блокаторов, не вижу проблемы и стресс-тест провести также на бета-блокаторах.
Не могу полностью согласиться с этой мыслью. Задача сделать тест максимально информативным, то есть добиться появления максимального количества диагностически значимых критериев. Если какой-либо препарат мешает появлению этих критериев, он должен быть отменен, конечно если это не опасно для больного.
Пример. У пациента на бета-блокаторах появились во время нагрузки некие боли в груди, которые отмечались и ранее. Динамика на ЭКГ отсуствовала. Проба вполне может быть расценена, как диагностически неинформативная. Стресс-тест у этого же больного посли отмены бета-блокаторов вполне может сопровождаться ишемическими изменениями на пленке. Соответственно вердикт будет иным, как и тактика.

МСКТ-КАГ? :ab:

Мне кажется, что на сегодняшний день МСКТ коронаров, как метод диагностики ИБС, носит половинчатый характер. Не два не полтора. После него нередко остаются вопросы и все равно приходиться делать инвазивную ангиографию.

[Nastydoc]

если я ничего не путаю, МСКТ имеет высокую отрицательную ценность (то есть если уж она показала что ничего нет, значит так и есть с большой долей вероятности), а вот в остальных случаях - непонятных и сомнительных, остаются вопросы и тут ее ценность резко падает и она ничего не проясняет.

[Nastydoc]

От себя - я бы побоялась отменять ббл даже молодому и даже с сомнительной клиникой через 12 часов, слишком рано - понаблюдала бы пару дней. но это имхо.

[rsp]

Если у таких пациентов симптомы, подозрительные на ИБС, возникли и возникают на фоне регулярного приема бета-блокаторов, не вижу проблемы и стресс-тест провести также на бета-блокаторах.
проблемы в проведении стресс-теста нет, вопрос в интерпретации и диагностической ценности.

Пример. У пациента на бета-блокаторах появились во время нагрузки некие боли в груди, которые отмечались и ранее. Динамика на ЭКГ отсуствовала. Проба вполне может быть расценена, как диагностически неинформативная. Стресс-тест у этого же больного посли отмены бета-блокаторов вполне может сопровождаться ишемическими изменениями на пленке. Соответственно вердикт будет иным, как и тактика..
Дмитрий как раз привел тот пример, который как мне кажется относительно часто может иметь место в клинической практике. Соответсвенно возникает вопрос: меняется ли ваша тактика по отношению к пациенту, у которого до назначения терапии стресс-тест был положительным и относился к категории среднего или высокого риска, а после назначения терапии трансформировался в категорию низкого риска? отправите ли Вы данного пациента на КАГ с прицелом на дальнейшую реваскуляризацию или будете вести на терапии, придерживаясь мнения, что "знание о локализации, степени стенозирования и количестве пораженных артерий" все равно не повлияют на дальнейшую тактику, т.к. согласно проведенному тесту терапия эффективна?

[Kira1975]

Не могу полностью согласиться с этой мыслью. Задача сделать тест максимально информативным, то есть добиться появления максимального количества диагностически значимых критериев. Если какой-либо препарат мешает появлению этих критериев, он должен быть отменен, конечно если это не опасно для больного.
Пример. У пациента на бета-блокаторах появились во время нагрузки некие боли в груди, которые отмечались и ранее. Динамика на ЭКГ отсуствовала. Проба вполне может быть расценена, как диагностически неинформативная. Стресс-тест у этого же больного посли отмены бета-блокаторов вполне может сопровождаться ишемическими изменениями на пленке. Соответственно вердикт будет иным, как и тактика.

Прошу прощения. Я как-то стресс-тест без визуализации не рассматривала. Влияние Тарусы, видимо. :ab:
В случае стресс-эхо информативность такой пробы не кажется большой проблемой. Ключевой момент - у пациента на бета-блокаторах в обычной жизни возникают симптомы. Наша задача их воспроизвести и оценить сократимость.

[Nastydoc]

а подходы к визуализирующему и обычному (тредмил) тестам в плане отмены ббл отличаются?

[dmblok]

а подходы к визуализирующему и обычному (тредмил) тестам в плане отмены ббл отличаются?

Разумный вопрос. Мне определенно кажется, что диагностическая ценность любого вида стресс-теста на ишемию значимо снижается на бета-блокаторах.
Думаю можно поискать литературу по теме.

[acha]

Разумный вопрос. Мне определенно кажется, что диагностическая ценность любого вида стресс-теста на ишемию значимо снижается на бета-блокаторах.
Думаю можно поискать литературу по теме.

позволю себе добавить: как, наверное, и любой антиангинальный препарат, действующий на момент проведения исследования.

[Kira1975]

а подходы к визуализирующему и обычному (тредмил) тестам в плане отмены ббл отличаются?

Отличается все-таки информативность (при условии адекватной визуализации). То есть при проведении стресс-эхо совсем нередка ситуация, когда изменения на ЭКГ незначительны или отсутствуют при очевидной ишемии по данным эхо.
Подход к отмене бета-блокаторов наверно должен быть индивидуальным в значительной степени. Вроде бы об этом выше и говорил уважаемый dmblok.
Я говорила о ситуации, когда у стабильного пациента, уже принимающего бета-блокаторы,но не имеющего диагноза ИБС, появляются новые симптомы, возможно, обусловленные ишемией. Если после опроса создается впечатление о их воспроизводимости в условиях обычной физической активности пациента, то я не вижу необходимости отмены бета-блокаторов. Целью стресс-теста в данной ситуации является, на мой взгляд, выяснить, обусловлены данные симптомы ишемией или нет. Если пациент "дошел" до симптомов, то этого достаточно для решения вопроса об их ишемической/неишемической природе.

[angio]

При чтении дискуссии создается впечатление "кто в лес, кто по дрова" - одни говорят о стабильных пациентах другие о нестабильной стенокардии. Товарищи! МЫ О ЧЁМ???????:bn:
1. о стратификации риска острых коронарных событий???
2. о показаниях к реваскуляризации??? у каких пациентов стабильных или ОКСбсST
.......если о последних, то они в стационаре де факто весьма редко находятся на оптимальной антиангинальной терапии (в плане титрования БАБ) - и если провести у них стресс тест (без отмены БАБ) через не ранее как 3 дня от последнего приступа ангинозных болей (исходя из наших Рекомендаций), то вполне можно определиться с показаниями к реваскуляризации.

Другое дело если возникает ситуация "скорее нет, чем да" (с), возможно здесь логична тактика "диагностических" стресс-тестов (без БАБ) и МСКТ.:ad:

[acha]

в данном случая я не сторонник МСКТ, ну найдем мы не инактные коронары, но без стенозов ствола и прочих кошмаров, как ето ответит нам на вопрос о природе болей в груди? я за визуализацию ишемии (я не знаю, в лес я, или по дрова, но я говорю о молодом пациенте с непонятными болями в груди :))

[angio]

Просто мне не понятны мучения или подвох. Если причина болей в груди не очевидна, на мой не просвещенный взгляд, исключаем расслоение аорты -> отменяем БАБ -> делаем стресс-тест.

[Nastydoc]

я может в лес, но я поняла так: молодой пациент с отсутствием или сомнительным анамнезом и клиникой тоже нетипичной поступает с диагнозом нестабильной стенокардии в орит/на отделение - можем ли мы несмотря на всю нетипичность делать через 12 часов, как тут предлагалось, например стресс-тест, отменив антиангинальную терапию, которую по сути обязаны назначить по приезду его в клинику несмотря на всю сомнительную картину, чтобы больной не занимал место. На мой взгляд нет, все равно надо наблюдать хотя бы пару дней.

[Nastydoc]

Отличается все-таки информативность (при условии адекватной визуализации). То есть при проведении стресс-эхо совсем нередка ситуация, когда изменения на ЭКГ незначительны или отсутствуют при очевидной ишемии по данным эхо.



это да, очевидно. Но не могут ли ббл скрадывать ту же самую визуализацию при проведении стресс-теста, так как они это делают при тредмиле например или вэм?

[angio]

это да, очевидно. Но не могут ли ббл скрадывать ту же самую визуализацию при проведении стресс-теста, так как они это делают при тредмиле например или вэм?

Все-таки при стресс Эхо добиться целевой ЧСС несколько проще, чем при ФН. Да и гипокинезы появляются раньше, чем изменения ЭКГ. ИМХО влияние БАБ на стресс-Эхо менее выражено, чем на "обычные" тесты с ФН.

[acha]

Все-таки при стресс Эхо добиться целевой ЧСС несколько проще, чем при ФН. Да и гипокинезы появляются раньше, чем изменения ЭКГ. ИМХО влияние БАБ на стресс-Эхо менее выражено, чем на "обычные" тесты с ФН.

да, наверное все выше сказанное справедливо, но главный вопрос: пациент с не верифицированным диагнозом на бабах (звучит то как :D), делаем стресс (не важно какой), получаем отрицательный ответ, какая тактика дальше? я думаю так: молодой человек, при низкой априорной вероятности ИБС - отменю бабы и буду делать стресс тот же молодой человек, но, по моему мнению, из категории "скорее да, чем нет", отменю бабы и сделаю стресс, только вот буду думать за условия проведения исследования, хорошо бы наверное рядом с вооруженными интервентами.

[dmblok]

Все-таки при стресс Эхо добиться целевой ЧСС несколько проще, чем при ФН. Да и гипокинезы появляются раньше, чем изменения ЭКГ. ИМХО влияние БАБ на стресс-Эхо менее выражено, чем на "обычные" тесты с ФН.
Стресс-ЭХО стресс-ЭХО рознь. Бывает добутамин, а бывает exercise и тд.
Соответственно, будет разное влияние бета-блокаторов на чувствительность и специфичность теста.

[Tim Hunter]

Думается, что необходимость верификации ИБС при нестабильной стенокардии возникает не так часто, поэтому и проводить стресс-тест можно с целью оценки толерантности к ФН (т.е. на фоне БАБ), разумеется при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.Я с этим утверждением не соглашусь. Все больные с болями в груди расцениваются, как больные с нестабильной стенокардией и получают бета-блокаторы, потом им нужен стресс-тест для подтверждения/исключения ИБС.
Мы исходим из степени риска. Если риск низкий (ЭКГ без достоверной динамики, тропонин отрицательный), то отменяем бета-адреноблокаторы (обычно с вечера, если это метопролол) и проводим стресс-тест в течение первой недели нахождения в стационаре. Больным высокого риска (изменения на ЭКГ, тропонин в серой зоне, множество факторов риска и пр.) отменяем постепенно за 1,5 суток (накануне в два раза меньше, в день исследования не даем). Если доза бета-адреноблокатора маленькая (метопролола не более 100 мг/сут), то необходимости в постепенной отмене обычно нет. В конце концов, наша задача спровоцировать ишемию, поэтому отмена бета-адреноблокаторов только на руку. А если что, под рукой есть внутривенный метопролол.
Больным после доказанного инфаркта миокарда в ранние сроки (во время госпитализации) стресс-тест делаем без отмены бета-адреноблокаторов и доводим ЧСС до 120 в мин, а не до предела толерантности, при отрицательной пробе повторяем позже с отменой бета-адреноблокаторов.
Если это стабильные больные и стресс-тест показан для диагностики, все антиангинальные препараты отменяем в обязательном порядке.

[dmblok]

Больным высокого риска (изменения на ЭКГ, тропонин в серой зоне, множество факторов риска и пр.) отменяем постепенно за 1,5 суток (накануне в два раза меньше, в день исследования не даем).
Больным после доказанного инфаркта миокарда в ранние сроки (во время госпитализации) стресс-тест делаем без отмены бета-адреноблокаторов и доводим ЧСС до 120 в мин, а не до предела толерантности, при отрицательной пробе повторяем позже с отменой бета-адреноблокаторов.
Такие больные, в своем большинстве, нуждаются в ангиографии без стресс-теста.

PS Маленькая ссылка по теме:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Yariko]

Если доза бета-адреноблокатора маленькая (метопролола не более 100 мг/сут), то необходимости в постепенной отмене обычно нет. по инструкции, метопролол необходимо отменять постепенно в несколько приемов до достижения конечной дозы 25 мг

[angio]

Все больные с болями в груди расцениваются, как больные с нестабильной стенокардией и получают бета-блокаторы, потом им нужен стресс-тест для подтверждения/исключения ИБС.
Мы исходим из степени риска. ... Больным высокого риска (изменения на ЭКГ, тропонин в серой зоне, множество факторов риска и пр.) отменяем постепенно за 1,5 суток (накануне в два раза меньше, в день исследования не даем). ....
Больным после доказанного инфаркта миокарда в ранние сроки (во время госпитализации) стресс-тест делаем без отмены бета-адреноблокаторов и доводим ЧСС до 120 в мин, а не до предела толерантности, при отрицательной пробе повторяем позже с отменой бета-адреноблокаторов.
Если это стабильные больные и стресс-тест показан для диагностики, все антиангинальные препараты отменяем в обязательном порядке.

И все же я не понимаю зачем постинфарктным пациентам и пациентам высокого риска и делать стресс тест без БАБ :bn:. ИМХО, наличие ИБС в этих группах предопределено и необходимо решать вопрос о показаниях к реваскуляризации.

Обычно еще до выполнения каких-либо методов диагностики врач оценивает вероятность наличия у больного ИБС (апостериозная вероятность болезни) на основании симптоматики и факторов риска. Больным со средней степенью вероятности тяжелого поражения коронарных артерий целесообразно выполнить тесты с нагрузкой в качестве первого этапа обследования, в то время как больным с высокой степенью вероятности лучше сразу выполнять коронарографию.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Kira1975]

А я не могу согласиться, что всем стабильным пациентам перед проведением стресс-теста следует отменять бета-блокаторы.
Непридуманная история: пациент 50 с небольшим лет, с тяжелой АГ, на хороших дозах амлодипина, конкора, И-АПФ. Описывает весьма типичную стенокардию при небольших нагрузках, нитроглицерин вроде бы помогает, но плохо, а приступы за день многократные, потребление нитроглицерина до 30 таблеток в сутки, все это продолжается далеко не первый месяц. ЭКГ в покое без особенностей.
Спустя пару дней появляется повторно, поднявшись на третий этаж, говорит: "Доктор, я уже принял 3 таблетки нитроглицерина, но еще немного болит". Быстренько снимаем ЭКГ, а там хорошая такая косонисходящая депрессия в левых грудных , что-то около 4 мм (за давностью нюансов не помню, попробую найти ЭКГ). Было бы весело такому пациенту отменять все антиангинальные препараты перед стресс-тестом.

[dmblok]

А я не могу согласиться, что всем стабильным пациентам перед проведением стресс-теста следует отменять бета-блокаторы.
Непридуманная история: пациент 50 с небольшим лет, с тяжелой АГ, на хороших дозах амлодипина, конкора, И-АПФ. Описывает весьма типичную стенокардию при небольших нагрузках, нитроглицерин вроде бы помогает, но плохо, а приступы за день многократные, потребление нитроглицерина до 30 таблеток в сутки, все это продолжается далеко не первый месяц. ЭКГ в покое без особенностей.
Спустя пару дней появляется повторно, поднявшись на третий этаж, говорит: "Доктор, я уже принял 3 таблетки нитроглицерина, но еще немного болит". Быстренько снимаем ЭКГ, а там хорошая такая косонисходящая депрессия в левых грудных , что-то около 4 мм (за давностью нюансов не помню, попробую найти ЭКГ). Было бы весело такому пациенту отменять все антиангинальные препараты перед стресс-тестом.Такой больной, как Вы его описали, похоже не нуждается в стресс-тесте. Эта, условно говоря, стабильная стенокардия (многомесячный прием 30 таб НТГ в сутки, на фоне другой антиангинальной терапии - сомневаюсь, что видел когда либо-такое) - прямое показание к госпитализации и КАГ.
Если есть сомнения в характере приступа (похоже не тот случай), достаточно было попросить пройтись больного по коридору, до его пороговой нагрузки и снять пленку.

[Kira1975]

Такого я тоже видела только однажды. Но в целом, если жалобы достаточно типичные, воспроизводимые, пациент может примерно описать "предел" своих возможностей, и толерантность невелика, то, как и в описанном случае, подтвердить ишемическую природу болей можно и без отмены бета-блокаторов.
Видела пробы, проведенные после отмены бета-блокатора, положительные на первой минуте. Не думаю, что в случае проведения теста на 5 мг конкора такие пациенты не "дошли" бы до ишемии. При том, что они описывали ангинозные боли, повторяющиеся в обычной жизни практически ежедневно.

[Kira1975]

"Если идет о конкретном (уникальном) больном, то подтверждать ишемическую природу болей нет нужды." - в последнем сообщении речь не об уникальном больном, это случаи, которые приходилось наблюдать на стресс-эхо позднее.

[dmblok]

Но в целом, если жалобы достаточно типичные, воспроизводимые, пациент может примерно описать "предел" своих возможностей, и толерантность невелика, то, как и в описанном случае, подтвердить ишемическую природу болей можно и без отмены бета-блокаторов.
По моему мнению, Вы описываете клиническую картину, которая не требует дополнительных методов обследования для уточнения диагноза.
Это видно из контекста: "Не думаю, что в случае проведения теста на 5 мг конкора такие пациенты не "дошли" бы до ишемии. При том, что они описывали ангинозные боли, повторяющиеся в обычной жизни практически ежедневно."
Какая цель стресс-теста?

[Kira1975]

Я написала "достаточно типичные", но не абсолютно, то есть совсем небольшие сомнения оставались. Кроме того, уточнялась локализация и распространенность ишемии. ЧСС, на которой возникает ишемия, тоже, на мой взгляд, представляет интерес.

Вы не поверите, я вообще иногда недоумеваю, зачем какому-то больному стресс. А ведь назначают же кардиологи.
Вот еще один пример из жизни. Пациент, одиннадцатые сутки большого переднего ИМ, сниженная ФВ, направляется на стресс-эхо с ФН, бета-блокаторы отменяются заблаговременно, на момент осмотра врачами в кабинете стресс-эхо пульс около 120, давление (стоя) 110/100 мм рт ст. Медсестра измеряла дважды, потом попросила врача. Стресс ему проводить не стали, конечно. Но тем не менее.

[Tim Hunter]

И все же я не понимаю зачем постинфарктным пациентам и пациентам высокого риска и делать стресс тест без БАБ :bn:. ИМХО, наличие ИБС в этих группах предопределено и необходимо решать вопрос о показаниях к реваскуляризации.Я не очень понял приведенную Вами цитату. Оценивать клинически надо априорную вероятность. Если она высокая, то для исключения болезни нужна более высокая чувствителньость, тогда как для подтверждения сгодится и не очень высокая специфичность (так учит теорема Байеса). Как раз поэтому, чтобы у больного с высокой априорной вероятностью исключить ИБС потребуется стресс-тест без бета-блокаторов (более чувствительный), поскольку отрицательному тесту на фоне бета-адреноблокаторов мы не поверим (апостериорная вероятность останется высокой, а прогностическая ценность отрицательного результата низкой).

Из того, насколько горяча дискуссия, складывается впечатление, что отмена бета-адреноблокаторов, да и стресс-тесты вообще -- штука очень опасная. Но много ли Вы реально видели серьезных осложнений при стресс-тестах? Я могу сказать, что мы используем стресс-тесты очень широко, в том числе больным весьма высокого риска. За несколько лет у нас было два серьезных осложнения: один нижний инфаркт у довольно молодой женщины с очень нетипичными жалобами (низкая априорная вероятность, бета-адреноблокаторы не получала исходно), одна ЖТ с переходом в фибрилляцию желудочков (больной после АКШ, без отмены бета-адреноблокаторов). В первом случае больной провели успешный тромболизис и потом стентировали критический стеноз в огибающей артерии, во втором дефибриллировали и отправили на шунтографию (после долгих мытарств, больного три раза переводили из одного московского института в другой, имплантировали ИКД). И еще было очень много больных, которых до этого направляли сразу на КАГ и реваскуляризацию (в связи с "очевидностью клиники" или "опасностью стресс-теста"), а по результатам стресс-эхо реваскуляризация им оказывалась не нужной.

[Nastydoc]

И еще было очень много больных, которых до этого направляли сразу на КАГ и реваскуляризацию (в связи с "очевидностью клиники" или "опасностью стресс-теста"), а по результатам стресс-эхо реваскуляризация им оказывалась не нужной.
плюсану тут.


и все-таки из дискуссии не понятен еще момент о сроках, даже если жалобы нетипичны, но больной поступил с диагнозом нестабильной стенокардии - когда мы можем проводить стресс с отменой ббл? естественно каждый случай индивидуальный, но повторю свой вопрос - как тут предлагалось выше с целью освобождения места в клинике через 12 часов можем?? (предполагаем что сенокардия маловероятна).

[angio]

Уважаемый Артемий, вопрос ведь не в том: проводить или не проводить стресс-тесты, а в примерно в следующем:
1. у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, на мой взгляд, не требуется подтверждения диагноза ИБС с помощью стресс-теста, а лишь требуется оценить толерантность к ФН и риск коронарных катастроф в ближайший период. По сему я никак не могу понять зачем им отменять "оптимальную медикаментозную терапию" перед проведением стресс-теста.

2. пациенты с "нестабильной стенокардией", сомнительными ЭКГ критериями, но высокими факторами риска атеросклероза (пол, возраст, дислипидемия, наследственность, курение, гипертензия, СД и т.д.) по всей видимости имею право на максимально чувствительный тест для подтверждения апостериорной вероятности ИБС (т.е. стресс-тест без баб) в раннем реабилитационном периоде......................... НО ежели, как говорилось, ранее "скорее да, чем нет" - тогда диагноз ИБС, ИМХО, можно подтверждать априори по клиническим данным, и стресс-тест проводить в отсроченном периоде и на БАБах. А если уж результат будет отрицательный - тогда и славно, пусть себе живет на оптимальной медикаментозной терапии.
___________________________________________
P.S.: сам уже запутался в этих априпростерионостях :crazy: (давайте уж как-нибудь по проще.............ну плиз;))

[Nastydoc]

а почему в остроченом периоде бы не отменить ббл? в чем проблема если состояние стабильно? тут речь идет мне кажется не об отср периоде:cool:

[Nastydoc]

НО ежели, как говорилось, ранее "скорее да, чем нет" - тогда диагноз ИБС, ИМХО, можно подтверждать априори по клиническим данным, и стресс-тест проводить в отсроченном периоде и на БАБах. А если уж результат будет отрицательный - тогда и славно, пусть себе живет на оптимальной медикаментозной терапии.

а как это подтвердить по клиническим данным?
пусть живет конечно, но может быть у него и ИБС-то нет, вот в чем суть

[angio]

Да нет проблемы, просто ЗАЧЕМ??? Я не могу себе представить 60 летнего злостного курильщика, с холестерином 8 и к с примеру неконтролируемой гипертензией, вот чтобы у него не было ИБС. А вот то, что у него бифуркационная субокклюзия ствола, или три хронических окклюзии со сплошным коллатеральным кровоснабжением - это запросто, и ЭКГ у них "пойди-разбери".

[Nastydoc]

Да нет проблемы, просто ЗАЧЕМ??? Я не могу себе представить 60 летнего злостного курильщика, с холестерином 8 и к с примеру неконтролируемой гипертензией, вот чтобы у него не было ИБС. А вот то, что у него бифуркационная субокклюзия ствола, или три хронических окклюзии со сплошным коллатеральным кровоснабжением - это запросто, и ЭКГ у них "пойди-разбери".

я конечно может упустила нить, но помоему мы обсуждаем случаи - в которых диагноз не очевиден, там очень даже ЗАЧЕМ :horse:

[Yariko]

Int J Cardiol. 2004 Nov;97(2):277-81.
Effect of pharmacological wash-out in patients undergoing exercise testing after acute myocardial infarction.
Bigi R, Verzoni A, Cortigiani L, De Chiara B, Desideri A, Fiorentini C.
SourceNational Research Council, Clinical Physiology Institute, Milan, Italy. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Abstract
STUDY OBJECTIVES: Pharmacological therapy can reduce diagnostic and prognostic accuracy of exercise stress testing. However, the risk of withdrawing drugs early after myocardial infarction (MI) has not been established. We assessed safety and clinical implications of drug withdrawal in patients undergoing stress testing after uncomplicated MI.

METHODS: A total of 362 MI patients underwent ECG Holter recording before and after withdrawing beta-blockers, calcium-antagonists and nitrates. QRS (QRS/h) and ventricular premature beats (VPB/h) count per hour, repetitive ventricular arrhythmias, ST segment changes and patient complaints were evaluated for reproducibility using kappa statistics and Bland-Altman method.

RESULTS: No major complications occurred. Forty-three patients complained of >1 symptom on and 37 off therapy. QRS/h and VPB/h count were significantly (p<0.0001) higher off therapy but correlated with the corresponding values on therapy. A mean heart rate increase of 8 beats/min (agreement range -8 to +14 beats/min) and a five-fold increase in VPB/h (agreement range -141 to +151) were observed after withdrawing therapy. Repetitive ventricular arrhythmias and ST changes were also more frequent off therapy but intra-patient reproducibility was poor: kappa 0.12 (95% confidence interval (CI) -0.01 to 0.25) for arrhythmias, -0.02 (95% CI -0.46 to 0.39) for ST depression and -0.01 (95% CI -0.66 to 0.64) for ST elevation.

CONCLUSIONS: The withdrawal of therapy is well tolerated soon after uncomplicated MI; however, a generic but not individual risk of ventricular arrhythmias and/or transient myocardial ischemia has to be taken into account.


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[angio]

Хорошо. Попробуем привязаться к абстрактному пациенту: мужчина 40-45 лет, доставлен в ПП бригадой СП с болевым синдромом в грудной клетке, бригадой введен НФГ и еще что-нибудь не наркотическое, дан атенолол. На момент осмотра жалобы: "толи давит, толи колет, толи ноет, толи жмет", "ну, так, немножко". На ЭКГ нарушение реполяризации, троп-тест отрицательный.
Допустим сделали Эхо - гипокинезов нет, перикард интактный, восходящая аорта цела. К этому времени боли у пациента прошли.
Что делать? Будете ли Вы делать пациенту стресс-тест?

[dmblok]

Из того, насколько горяча дискуссия, складывается впечатление, что отмена бета-адреноблокаторов, да и стресс-тесты вообще -- штука очень опасная. Но много ли Вы реально видели серьезных осложнений при стресс-тестах? Все верно пишите. Если планируется диагностика, те есть сомнения в наличии болезни (маленькие, большие - неважно) зачем оставлять препараты, которые снижают чувствительность исследования?
Мимо нас не пройдет ни одно серьезное осложнение нагрузки в стационаре. Я затрудняюсь сказать, сколько делается в больнице самого разного рода нагрузок в год, думаю больше 15000. Госпитализацией в блок максимум - 5-6 в основном аритмии и коллапсы.

[Nastydoc]

Хорошо. Попробуем привязаться к абстрактному пациенту: мужчина 40-45 лет, доставлен в ПП бригадой СП с болевым синдромом в грудной клетке, бригадой введен НФГ и еще что-нибудь не наркотическое, дан атенолол. На момент осмотра жалобы: "толи давит, толи колет, толи ноет, толи жмет", "ну, так, немножко". На ЭКГ нарушение реполяризации, троп-тест отрицательный.
Допустим сделали Эхо - гипокинезов нет, перикард интактный, восходящая аорта цела. К этому времени боли у пациента прошли.
Что делать? Будете ли Вы делать пациенту стресс-тест?

вот я не буду в первые 2-3 суток - опасаюсь, кто-то будет, хотелось бы знать на что опираться

[Nastydoc]

почему зря? отменить ему ббл сразу же и на дорожку?

[dmblok]

почему зря? отменить ему ббл сразу же и на дорожку?
Пожурить доктора, который дал бета-блокатор (мягко). Больного перевести в палату. И на следующий день нагрузка и выписка домой.
Это не самый радикальный вариант.

[Nastydoc]

Пожурить доктора, который дал бета-блокатор (мягко). Больного перевести в палату. И на следующий день нагрузка и выписка домой.
Это не самый радикальный вариант.

можете закидать меня помидорами, но я не всегда на первые сутки могу с уверенностью сказать, что у больного нет ИБС и то, что если даже у него колет-давит-жмет нетипично, оне пил не курил и свинины жареной в жизни не ел - "это не сердце". И если честно стремно его из реанимации забрать, баб из зубов вырвать и предложить ненавязчиво вбежать на дорожку летящей походкой:kap:

[angio]

Пожурить доктора, который дал бета-блокатор (мягко). Больного перевести в палату. И на следующий день нагрузка и выписка домой.
Это не самый радикальный вариант.

Одобрялка на Вас уже не работает.

В который раз выражу собственное IMHO. Данный вариант развития событий конечно требует от доктора обдуманной решительности и характера. НО по всей видимости является наиболее верным.

В нашей больничке ситуация развивается по иному сценарию. Если доктор в считает, что "скорее нет, чем да" он отправляет этого пациента в другой стационар и там уже разбираются "где собака порылась" - а у нас лечат только ОКС.
Т.О. происходит полет клинической мысли на уровне жалоб, ЭКГ, тропонина и допроса с пристрастием. :bp:

Хочу переиначить ситуацию: всё то же самое, только поступает детренированная женщина 45 лет с ИМТ ~35 в преклимактерическом периоде (в том смысле что не сможет она по дорожкам бегать). Неужели будете стресс-Эхо делать?

[Nastydoc]

Данный вариант развития событий конечно требует от доктора обдуманной решительности и характера. НО по всей видимости является наиболее верным.



ну да, чтобы решительности поубавилось достаточно пару раз "неугадать"

[tourunov]

Дискуссия уже закончилась, а свое мнение автор так и не высказал... Исправляю ошибку:
1) Про ОКС. Жаль, что тема ушла сразу в сторону острых дел - мне как раз хотелось обсудить плановых больных. Честно говоря, удивлен такой осторожностью в отношении больных с ОКС (?) низкого риска, зачем их несколько дней наблюдать (?!), у большинства никакой значимой ишемии не окажется - может мы с вами про разных пациентов говорим? Правильно dmblok пишет, сразу видно - много оксников видел:
Пожурить доктора, который дал бета-блокатор (мягко). Больного перевести в палату. И на следующий день нагрузка и выписка домой.
Это не самый радикальный вариант.
А можно и сразу стресс-тест провести...
2) Плановые больные. Вопрос был о возможных осложнениях резкой отмены бета-блокатора в период до теста. Как я понял, ни у кого таких проблем не было, видимо, это действительно вполне безопасный метод. Действительно, ОКС скорее возникнет при физической нагрузке, даже на фоне отмены терапии. Т.к. больные ИБС обычно ведут малоподвижный образ жизни (не все :)), первая серьезная нагрузка для них - стресс-тест )), таким образом, вопрос опять сводится к безопасности самого тестирования...
Хотя, среди кардиологов есть разные мнения на этот счет. Кто то рекомендует отменять лекарства за время до 5 периодов полужизни лекарств (для "длинных" бета-блокеров - 2 суток и даже больше), кто то говорит, что если 85 % максимальной ЧСС достигнуто, то тест диагностически значимый и т.д. В общем, мое мнение таково: конечно, тест для диагностических целей и для стратификация риска надо проводить на чистом фоне, если же пациент кажется недостаточно стабильным для отмены антиангинального лечения, то, видимо, нужна ангиография, а не стресс.
Спасибо за дискуссию и за внимание.

[Nastydoc]

все равно одни считают так, другие по другому, третьи еще по одному - кто-то видит много больных окс, кто-то мало, я так понимаю каких-либо сравнительных исследований и метаанализов кот наплакал, и о безопасности проведения теста на следующий день после ОКС тоже в том числе ничего не нашла. Значит все здесь - человеческий фактор - опыт, мнение и специфика работы играет роль.

[angio]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
The withdrawal of therapy is well tolerated soon after uncomplicated MI; however, a generic but not individual risk of ventricular arrhythmias and/or transient myocardial ischemia has to be taken into account.


Насколько я понимаю в переводе на доступный язык данное исследование выполнялось с целью оценки безопасности отмены антиангинальной терапии в раннем периоде неосложненного ОИМ. Одним из выводов стало то, что количество желудочковых аритмий и изменений ST увеличилось после отмены терапии и явилось более чувствительным методом чем оценка субъетивных жалоб.

Т.О. отмена терапии для проведения стресс-теста в целях стратификации риска в подобной ситуации относительно безопасна.

Возможно я заблуждаюсь, но судить о толерантности пациента к ФН по данным ХМ-ЭКГ можно лишь с большой долей недоверия (в связи с низкой чувствительностью). Т.е. о проведении самих тестов (ВЭМ, тредмил, фарм.) речи здесь не идет.


1) Про ОКС ... Честно говоря, удивлен такой осторожностью в отношении больных с ОКС (?) низкого риска, зачем их несколько дней наблюдать (?!), у большинства никакой значимой ишемии не окажется -.... А можно и сразу стресс-тест провести...

Весьма Европейский (капиталистический) подход :ay: - видимо придется ломать собственные стереотипы.

2) Плановые больные. Вопрос был о возможных осложнениях резкой отмены бета-блокатора в период до теста. Как я понял, ни у кого таких проблем не было, видимо, это действительно вполне безопасный метод. .... вопрос опять сводится к безопасности самого тестирования...
.... В общем, мое мнение таково: конечно, тест для диагностических целей и для стратификация риска надо проводить на чистом фоне....

С диагностическими целями все понятно. Что же касается стратификации ПЛАНОВЫХ пациентов - мне как-то затруднительно представить подобную ситуацию (если поможете буду рад). Поскольку у данной категории граждан речь может идти, ИМХО, только о показаниях к реваскуляризации и при чем на ОМТ, т.е. если стенокардия ФК2 продолжаем консервативную терапию.

....если же пациент кажется недостаточно стабильным для отмены антиангинального лечения, то, видимо, нужна ангиография, а не стресс....

ОЧЕНЬ хорошая мысль. :ay: :ax: :forum:

[Gilarov]

если 85 % максимальной ЧСС достигнуто, то тест диагностически значимый
Я это мнение вполне разделяю. Мне представляется, что если надо однозначно ответить "есть/нет стенокардия" бета-блокаторы стоит отменять. Если же речь идет о оценке степени тяжести той самой ишемии, то можно делать тест и без отмены. В самом деле, если на фоне терапии у пациента после ИМ ишемических изменений нет и он отшагал 8-9 МЕТ, то зачем ему инвазивные процедуры?

[Yariko]

Насколько я понимаю в переводе на доступный язык данное исследование выполнялось с целью оценки безопасности отмены антиангинальной терапии в раннем периоде неосложненного ОИМ. Одним из выводов стало то, что количество желудочковых аритмий и изменений ST увеличилось после отмены терапии и явилось более чувствительным методом чем оценка субъетивных жалоб.

Т.О. отмена терапии для проведения стресс-теста в целях стратификации риска в подобной ситуации относительно безопасна.

Возможно я заблуждаюсь, но судить о толерантности пациента к ФН по данным ХМ-ЭКГ можно лишь с большой долей недоверия (в связи с низкой чувствительностью). Т.е. о проведении самих тестов (ВЭМ, тредмил, фарм.) речи здесь не идет. : прошу прощения, не поняла смысл комментария :bn:

[angio]

Хотел бы обновить дискуссию по поводу сроков выполнения стресс теста при ОКСбпST, а также по поводу отмены БАБ перед стресс тестом.


Преамбула: нашей больничке на днях вдруг посчастливилось и "международный фонд развития медицинской науки и образования «Здоровое сердце»" во главе с дмн. Марией Николаевной Прокудиной завезли к нам на пару дней семерых докторов из Йельского университета (надо сказать ВЕСЬМА здравомыслящие люди:ay:, хотя и с другой "планеты").

Так вот была одна лекция по тактическим вопросам лечения ИБС вот цитата одного из приведенных слайдов.

NonSTEMI Risk Stratification:
-- Stress testing Safely perfomed Day 2-4 if patient is pain free.
-- Goal is 70% heart rate
-- 7 METS is a desired workload
-- High risk markers

На прямой вопрос: возможно ли проведение стресс теста для диф. диагностики ОКСбпST в первые сутки, последовал ответ: да, конечно, если нет "high risk markers" (т.е. б/х маркеры, изменения ST-T, рецидивирующие ангинозные боли).


2. Что касается "хронической стенокардии напряжения":
опять таки на вопрос о том, необходимо ли пациентам группы "низкого риска" с известной ИБС отменять антиангинальныую терапию перед проведением стресс-теста. Ответ был примерно такой: "если стресс-тест необходим только для стратификации риска, то отменять терапию не надо, поскольку в данной ситуации клинические данные важнее лабораторных"

_______________________________
Я собственно закончил, простите за многословие.