[Sergnt]

Иногда меня посещают мысли :D :D : "почему у одного пациента развивается рестеноз, а у другого нет? При сходных поражениях и факторах риска и практически одинаковой терапии ? :confused:
Контрольная КАГ у пациента, стентированного два года назад по поводу значимого стеноза начального сегмента первой диагональной ветви. Стент обычный (BeStent2 2,5-18,0 !!! без цитостатика), пациент тоже (курит, пьет в меру, статины не принимает). Никакого пресловутого "late loss" и пролиферации (и без IVUS guided stenting ;) )

[alex_md]

Из очевидных факторов, влияющих на рестеноз мы точно знаем по диабет или гипергилекемию и общий уровень активности медиаторов воспаления. Вероятно есть и другие факторы, скорее всего генетические, которые определяют "толерантность" сосудистой стенки к присутствию инородного тела. Определите этому пациенту уровень CRP, скорее всего он будет ниже 3.

[Sergnt]

Значит ли это, что у пациентов с уровнем hsCRP <3 (или hsСRP < 1 мг/л ??) вполне можно обойтись "обычными" стентами ;) ?

[audovichenko]

Ах, если бы....
И ведь, действительно, при диаметре стента 2.5 мм, вероятность рестеноза достаточно велика! Ан - нет, все прекрасно :p
Кстати, этому пациенту повторная КАГ выполнялась из академического интереса или по показаниям?

[Gilarov]

А последний памятный рестеноз, а Анна Евгеньевна? От вредности характера пациента?

[Sergnt]

Ах, если бы....
И ведь, действительно, при диаметре стента 2.5 мм, вероятность рестеноза достаточно велика! Ан - нет, все прекрасно :p
Кстати, этому пациенту повторная КАГ выполнялась из академического интереса или по показаниям?

Пациент сам настоял - проверить (платно) как у него пружинка стоит(очень мнительный), отрицательный тредмил и нагрузочная сцинтиграфия его не убедили :)

Был еще подобный пациент с пятилетним BxVelocity 2,5-13,0 (тоже хотел проверить :D железку) - результат: любой бы Сайфер позавидовал! При контрастировании нельзя было определить место где стоит стент, все "ровненько" (стент видно только без контраста). Тогда мы пошутили - может это была экспериментальный Сайфер (супер "слепое" исследование? :D )

А так т.н. при стентировании обычными стентами TVR (реваскуляризация целевого сосуда) у нас относительно небольшая - 12,5% (TLR соответственно еще меньше)

P.S. эти бессимптомные пациенты исключения, т.к. контрольная КАГ у нас проводится как правило, только по клиническим или инструментальным показаниям (но на то и правила, чтобы их немного нарушать :p )

[Gilarov]

У нас был пациент, который лет 8 или 9 спокойно жил после ангиопластики без стента. И зарос в другом месте.

[audovichenko]

Михаил Юрьевич, у нас также была масса пациентов, которые были абсолютно бессимптомными в течение 3 лет после стентирования различными "железками" (возобновление стенокардии через 6 месяцев после PCI было отмечено у 8%, через 12 месяцев - у 14%, через 3 года - у 32%).
Это я цитирую свою заросшую мхом диссертацию, которая писалась еще в "до-статиновую" эру (по крайней мере, из всех моих диссертационных пациентов мевакор или зокор получали, по-моему, меньше 10%).
Если принять во внимание, что рестеноз как таковой (по крайней мере, в металлических стентах) развивается в течение 6-9 месяцев и более не нарастает, то можно условно принять за аксиому (ну ладно, за доказанную теорему :rolleyes: ), что у однососудистых "классических интервенционных" больных рестеноз в стентированном непокрытым стентом сегменте составляет около 15%. Собственно, приведенный уважаемым Сергеем Владимировичем клинический пример как раз относится к "классическим интервенционным" - не бифуркация, не окклюзия, короткий линейный стеноз (тип А? или все-таки В1?).
Я, собственно, совершенно уверена, что использование Сайферов у 100% больных абсолютно неоправданно. Но, сами пониматете, выбор стента не всегда производится по объективным критериям... :o

[audovichenko]

Иногда меня посещают мысли :D :D : "почему у одного пациента развивается рестеноз, а у другого нет? При сходных поражениях и факторах риска и практически одинаковой терапии ? :confused:

И еще на эту тему: все-таки какие-то психологические факторы влияют на частоту рестеноза... Или, по крайней мере, при одной и той же степени late loss, у одного пациента будет "все плохо" (читай - TLR или TVR), а у другого - никаких жалоб и, соответственно, никаких причин выполнять повторную КАГ и видеть своими глазами эту самую late loss... :o
Все это ужасно субъективно, я это понимаю и на своей точке зрения не настаиваю.

[Gilarov]

Может и не совсем по теме, но, по-моему, близко...
Statin Treatment Prior to PCI and the Rate of Cardiovascular Events
Conclusions
Statin use prior to PCI is associated with a significant reduction in periprocedural MI and demonstrates a trend toward a reduction in MACE (major adverse cardiovascular events).


This effect appears to be due to a mechanism beyond lipid lowering.


Further randomized, prospective trials are warranted to validate these findings as well as to address possible mechanisms of action.
Текст доступен здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) после регистрации.

[Sergnt]

Пока есть мнение, что статины непосредственно на рестеноз не влияют.

[audovichenko]

Пока есть мнение, что статины непосредственно на рестеноз не влияют.

Я-то имела в иду прогрессию атеросклероза. Непосредственно на рестеноз статины действительно не влияют, это было показано в многих как крупных (PREDICT, FLARE), так и не очень исследованиях.

[Sergnt]

Анна, я все так и понял :)
Где-то читал статью о рестенозе у онкологических пациентов с соотв. противоопухолевой терапией, так у них бинарный рестеноз был на уровне 8%. Может, чем лучше иммунитет у пациента, тем выше рестеноз? (и наоборот).

[thorn]

Коллеги, просветите, что такое stent underexpansion? Это несоответствие длины стента протяженности бляшки? Это может быть причиной части рестенозов и какое значение в предотвращении этого имеет внутрисосудистый ультразвук?

[Sergnt]

Коллеги, просветите, что такое stent underexpansion? Это несоответствие длины стента протяженности бляшки? Это может быть причиной части рестенозов и какое значение в предотвращении этого имеет внутрисосудистый ультразвук?

"stent underexpansion" - "недораздутие, недораскрытие" стента, если можно так выразиться. Т.е. недостаточное расширение стента (несоответствие диаметра стента, диаметру сосуда), это может быть не только причиной рестеноза, но и острого/подострого тромбоза. Внутрисосудистым УЗИ прекрасно видно это самое "stent underexpansion" :rolleyes:

[thorn]

Внутрисосудистым УЗИ прекрасно видно это самое "stent underexpansion"Значит ли это, что IVUS должен рутинно использоваться при стентировании или только при протяженных поражениях (> 20 мм по длине и 3 мм и более по диаметру), как в TULIP Study?
Oemrawsingh PV, Mintz GS, Schalij MJ, Zwinderman AH, Jukema JW, van der Wall EE; TULIP Study. Thrombocyte activity evaluation and effects of Ultrasound guidance in Long Intracoronary stent Placement.Intravascular ultrasound guidance improves angiographic and clinical outcome of stent implantation for long coronary artery stenoses: final results of a randomized comparison with angiographic guidance (TULIP Study). Circulation. 2003 Jan 7;107(1):62-7.
BACKGROUND: Long coronary lesions treated with stents have a poor outcome. This study compared the 6-month outcome of stent implantation for long lesions in patients randomized to intravascular ultrasound (IVUS; n=73) or angiographic guidance (n=71). METHODS AND RESULTS: Stenoses >20 mm in length and a reference diameter that permitted a stent diameter > or =3 mm were eligible. Primary end points were 6-month minimal lumen diameter (MLD) and the combined end point of death, myocardial infarction, and target-lesion revascularization (TLR). Baseline clinical and angiographic data were comparable in both groups. At 6 months, MLD in the IVUS group (1.82+/-0.53 mm) was larger than in the angiography group (1.51+/-0.71 mm; P=0.042). TLR and combined end-point rates at 6 months were 4% (n=3) and 6% (n=4) in the IVUS group and 14% (n=10) and 20% (n=14) in the angiography group, respectively (P=0.037 for TLR and P=0.01 for combined events). Restenosis (>50% diameter stenosis) was found in 23% of the IVUS group and 45% of the angiography group (P=0.008). At 12 months, TLR and the combined end point occurred in 10% (n=7) and 12% (n=9) of the IVUS group and 23% (n=17) and 27% (n=19) of the angiography group (P=0.018 and P=0.026), respectively. CONCLUSIONS: Angiographic and clinical outcome up to 12 months after long stent placement guided by IVUS is superior to guidance by angiography.

[Sergnt]

Рутинно ВСУЗИ делают наверное только на "live cases" :D (да и то на 80%)
По данным многочисленных голосований (различные зарубежные мероприятия) на практике регулярно используют IVUS только 25-30% интервенционных кардиологов :rolleyes: Остальные 70-75%, как то обходятся без этого :) Лично я бы не прочь "поиметь/заиметь" IVUS :)

[audovichenko]

Анна, я все так и понял :)
Где-то читал статью о рестенозе у онкологических пациентов с соотв. противоопухолевой терапией, так у них бинарный рестеноз был на уровне 8%.

Точно утверждать не стану, но, кажется, все исследования цитостатиков в качестве покрытия стента с этих регистровых исследований и начались...

[audovichenko]

Значит ли это, что IVUS должен рутинно использоваться при стентировании или только при протяженных поражениях (> 20 мм по длине и 3 мм и более по диаметру), как в TULIP Study?

Существуют более-менее стандартные рекомендации по оптимизации частоты использования ВСУЗИ для подбора размера стента.
В частности, рекомендуется использовать ВСУЗИ у пациентов с отчетливо маленьким (по результатам КАГ) диаметром коронарных артерий, например, если диаметр ПМЖА в проксимальном сегменте представляется < 3 мм, а диаметр ПКА в проксимальном сегменте (при сбалансированном и, особенно, правом типе кровоснаюжения сердца) - <3,5 мм.
Кроме того, ВСУЗИ контроль рекомендуется использовать во всех случаях стентирования кальцинированных стенозов (когда кальциноз виден при флюороскопии), т.к. наличие неравномерно кальцинированных участков бляшки существенно увеличивает риск этого самого "stent underexpansion".

[Hasan]

Где-то читал статью о рестенозе у онкологических пациентов с соотв. противоопухолевой терапией, так у них бинарный рестеноз был на уровне 8%. Может, чем лучше иммунитет у пациента, тем выше рестеноз? (и наоборот).[/QUOTE]
Коллеги!
Поскольку тема еще не закрыта, позволю себе вопрос.
Был у нас пациент, у которого в анамнезе опухоль где-то в подчелюстной зоне и с неоднократными облучениями, химиотерапией. К нам попал с ОИМ. На КАГ "жуть" - множественные стенозы ЛКА, ПКА с кальцинатами. Пациент до 40 лет. Потом где-то прочитал, что облучение приводит к кальцинозу коронарных артерий. Втречались ли облученные больные, есть ли какая-то особенность поражения коронарного русла?

[Sergnt]

У меня было несколько человек после лучевой терапии, эти пациенты "запомнились" тяжелым диффузным поражением коронарного русла.

[Dr.Vad]

потом где-то прочитал, что облучение приводит к кальцинозу коронарных артерий. Втречались ли облученные больные, есть ли какая-то особенность поражения коронарного русла?

Кое-что в тему от зарубежных коллег:

Med Phys. 2002 Oct;29(10):2391-403. Pathophysiological effects of radiation on atherosclerosis development and progression, and the incidence of cardiovascular complications.
Basavaraju SR, Easterly CE.

Radiation therapy while important in the management of several diseases, is implicated in the causation of atherosclerosis and other cardiovascular complications. Cancer and atherosclerosis go through the same stages of initiation, promotion, and complication, beginning with a mutation in a single cell. Clinical observations before the 1960s lead to the belief that the heart is relatively resistant to the doses of radiation used in radiotherapy. Subsequently, it was discovered that the heart is sensitive to radiation and many cardiac structures may be damaged by radiation exposure. A significantly higher risk of death due to ischemic heart disease has been reported for patients treated with radiation for Hodgkin's disease and breast cancer...
-----------------------

...A 36-year-old man was admitted to the clinic with unstable angina pectoris of one month duration. The patient had no coronary artery disease risk factor. The history of the patient revealed that he had mediastinal radiotherapy due to Hodgkin's disease at 10-year of age. Coronary arteriography showed total occlusion of the left anterior descending artery and 70% stenosis of the proximal right coronary artery. Both arteries are dilated with placement of two stents. Control coronary arteriography at the end of the first year showed patency of both stents and the patient is free of symptoms. Previous radiotherapy to the mediastinum should be considered as a risk factor for the development of premature coronary artery disease. Percutaneous transluminal coronary angioplasty with stent placement or surgical revascularization are the preferred methods of treatment. Preoperative assessment of internal thoracic arteries should be considered prior to surgery...

Z Kardiol. 2003 Aug;92(8):682-5.
Radiation-induced coronary artery disease.
--------------------------------------------------

...15 subjects (8 men and 7 women, aged 25-56 years, mean 44) examined in the cardiac catheterisation laboratory, who had significant coronary artery disease years after having radiation treatment to the chest and anterior mediastinum. In the early stages of the study angiography was performed because of typical symptoms of ischaemic heart disease. Later on it was performed because of a high index of suspicion in people with signs of extensive radiation heart damage.
The patients were relatively young and had no risk factors. Seven patients had no signs or symptoms of ischaemic heart disease. Ten patients had ostial stenosis, which was associated with extensive involvement of other cardiac structures in nine of them. Seven required surgical treatment for coronary artery disease. Two died, one at surgery and the other one six months later. Five patients had complications associated with irradiation...

Br Heart J. 1993 Jun;69(6):496-500. Severe coronary artery disease after radiation therapy of the chest and mediastinum: clinical presentation and treatment.

[Gilarov]

У таких пациентов атеросклероз прогрессирует быстрее. А еще у них бывают тяжкие констриктивные перикардиты (иногда через несколько лет после лучевой терапии).

[Dr.Vad]

Пока есть мнение, что статины непосредственно на рестеноз не влияют.

J Interv Cardiol. 2004 Oct;17(5):301-6.
Restenosis after successful ostial stent implantation: the role of statins compared with conventional treatment.
Horlitz M, Amin FR, Boerrigter G, Sigwart U, Clague JR.
Department of Cardiology, HELIOS Klinikum Wuppertal, Heartcenter Wuppertal, University of Witten/Herdecke, Arrenberger Strasse 20, D-42117 Wuppertal, Germany.

Despite the introduction of coronary stents and effective anticoagulation regimens, the treatment of ostial lesions is limited by high restenosis rates. Initial results have been published asserting that statin therapy is associated with a significant reduction in restenosis after stent deployment. However, no information is available about the effect of statins after ostial stenting. Between 1993 and 2000, 122 patients required ostial placement of coronary stents at the Royal Brompton Hospital in London, United Kingdom. Statin treatment was continued or begun in 52 patients with a documentated hypercholesterolemia. Follow-up was feasible in 97 patients undergoing successful stent implantation. Restenosis rate was lower in patients receiving statins, but did not differ significantly from the nonstatin group (34.6% as against 42.2%, P = 0.531).

////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

J Cardiol. 2005 Mar;45(3):107-13.
Combined treatment with statin and angiotensin-receptor blocker after stenting as a useful strategy for prevention of coronary restenosis.
Nishikawa H, Miura S, Shimomura H, Tsujita K, Okamura K, Zhang B, Iwata A, Shirai K, Matsuo K, Arai H, Saku K.
Department of Cardiology, Fukuoka University School of Medicine, Fukuoka.

OBJECTIVES: 3-Hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitor (statin) enhances the inhibitory effects of angiotensin-receptor blocker (ARB) on vascular neointimal formation in mice. The present case-control study investigated the efficacy of combined treatment with statin and ARB for preventing restenosis in patients with coronary artery disease. METHODS: We examined 210 patients with angina pectoris undergoing elective coronary stenting for de novo lesions of native coronary arteries. All enrolled patients received aspirin and ticlopidine. The subjects included patients who received no statin (control group, n = 137) or started statin treatment (statin group, n = 73) with or without ARB treatment after stenting. RESULTS: The rate of restenosis at 6 months after stent implantation in the statin group (19%) was significantly lower than that in the control group (32%). The restenosis rate in self-expanding Radius stents. (23%) was significantly lower than that in balloon-expandable Velocity stents (42%) independent of statin treatment. Patients treated with statins and ARBs were least likely [odds ratio (95% confidence interval): 0.30 (0.12-0.74)] to develop coronary restenosis, as assessed by multiple logistic regression analysis. CONCLUSIONS: These findings indicate that combined treatment with statin and ARB after stenting is a useful strategy for the prevention of coronary restenosis.
-----------------------------------------------------------------
J Atheroscler Thromb. 2005;12(6):302-6.
Effect of statin on restenosis after radius stent implantation in patients with acute coronary syndrome.
Nishikawa H, Miura S, Shimomura H, Kawamura A, Tsujita K, Shirai K, Matsuo K, Arai H, Saku K.
Department of Cardiology, Fukuoka University School of Medicine, Fukuoka, Japan.

Despite reports that statin treatment reduces the rate of coronary restenosis with a balloon expandable stent, there is no evidence that statins affect the incidence of restenosis with a self-expanding Radius stent. Ninety-five patients with acute coronary syndrome who had been implanted with a Radius stent were classified into two groups: those with hyperlipidemia and initial statin treatment (statin group, n = 38) and those without statin treatment (comparative group, n = 57). At six months after stent implantation, the rate of coronary restenosis was significantly lower in the statin group (10.5%) than control group (28.1%) (p = 0.033), while there were no differences in morphology, maximal inflation pressure or stent size between the two groups. Interestingly, there was no difference in the serum lipid profile between the two groups at the 6-month follow-up, although the statin group had a significantly lower rate of restenosis. In conclusion, initial statin therapy reduced the rate of coronary restenosis even when a Radius stent was implanted.

[indiana]

Я бы сказал, что нет сейчас понятия академического интереса, а есть - коммерческо-академический.

[Gilarov]

Уважаемый Вадим Валерьевич, Ваши сообщения как раз и подтверждают слова доктора Козлова. В первом абстракте - эффекта нет, а во втором непонятно, то ли статин помог, то ли БРА. К тому же речь о "железках". Да и размер исследований не впечатляет. В общем, ясности нет.

[Dr.Vad]

Уважаемый Михаил Юрьевич,

Согласен, что пока эвиденс слабоватый, но как говорицца, дайте срок...
Кстати, третья статья доступна свободно

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

в ней собран более весомый референс с обьяснялками, нежели приведен мною...

[Sergnt]

Уважаемый Михаил Юрьевич,

Согласен, что пока эвиденс слабоватый, но как говорицца, дайте срок...
Кстати, третья статья доступна свободно

в ней собран более весомый референс с обьяснялками, нежели приведен мною...

Уважаемый Вадим Валерьевич,
Какой предполагаемый механизм действия (влияния) статинов на рестеноз? Каким образом они тормозят пролиферацию?

Ранее при ангиопластике мы "проходили" антагонисты Ca+, ингибиторы АПФ, и многое другое, включая гигантские дозы аскорбиновой кислоты (японцы кстати) и где это теперь? Все разбилось (кроме пробукола) при первых слепых исследованиях.

[Gilarov]

Ну, каким образом тормозят... За счет плеотропного эффекта (подавление пролиферации гладкомышечных клеток). Правда, был тут недавно мета-анализ, показавший, что положительные эффекты статинов напрямую зависят от степени снижения холестерина и ни от чего более.

[Dr.Vad]

Уважаемые коллеги,

далеко не специалист в этом, но вот что писали зарубежные спецы об этом:

Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. 2005 Apr;5(2):135-44.
Statin-induced vascular smooth muscle cell apoptosis: a possible role in the prevention of restenosis?
Erl W.
Institut fur Prophylaxe und Epidemiologie der Kreislaufkrankheiten, Ludwig-Maximilians-Universitat, Pettenkoferstr. 9, Munchen, 80336, Germany.

Growing evidence suggests that statins are more than simple lipid-lowering drugs. The so called pleiotropic effects of statins include multiple actions on cells of the vasculature. A large number of studies have confirmed that these compounds exert beneficial effects by mechanisms unrelated to cholesterol metabolism. For example, statins have been shown to inhibit the migration and proliferation of vascular smooth muscle cells (VSMC), and to induce apoptosis in this cell type. It is not yet clear if the induction of apoptosis in VSMC by statins is beneficial or detrimental. In the context of post-angioplasty restenosis, recurrent plaque growth after intervention, the inhibition of neointimal proliferation as well as a reduction of neointimal cell numbers by apoptosis is appealing. Multiple animal studies and clinical trials have therefore been undertaken to investigate effects of statin treatment on the development of restenosis, with very controversial results. Conversely, in advanced atherosclerotic lesions VSMC in the intima may stabilize the plaque and prevent plaque rupture by synthesizing collagen. VSMC in media adjacent to plaque areas or restenotic lesions should not be exposed to apoptosis promoting agents. In this context, recent evidence suggests that pravastatin protects such lesions by inhibiting inflammation and macrophage activation Our recent findings together with observations from other groups suggest that neointima cells are more sensitive to the induction of apoptosis than media VSMC. Importantly, statins were found to preferentially induce apoptosis in neointimal VSMC in our study.

Кстати, вот весьма элегантная статья от корейцев, доступная в полной версии, - они показали, что положительное анти-рестенотическое действие статинов отмечалось только у пациентов с исходно высокими значениями ЦРП (вот одна из возможных обяснялок, почему не у всех пациентов после стентов статины "работают")

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Sergnt]

Некоторые препараты для снижения рестеноза (рандомизированные трайлы):
Трапидил - не снижает
Абциксимаб - не снижает
Рокситромицин - не снижает
Эноксапарин (локально через баллон с микропорами в стентированный сегмент) - снижает (группы по 50 человек)
Гепарин (локально) - не снижает
ODN, LR-3280 - не снижает
Гомоцистеин - снижает
Фолиевая терапия (вит. В12 и В6) - увеличивает
Кортикостероиды (преднизон орально) - снижают (только при повышенном CRP)
Кортикостероиды (метил преднизолон перед вмешательством однократно) - не снижают
Цилостазол - снижает (пациентов по 65 человек)
Л-аргинин локально (по 25 человек) - снижает
Флювастатин - не снижает
Траниласт - не снижает
Пробукол - снижает
Ингибиторы АПФ (квинаприл) - увеличивают

В качестве казуистического случая могу описать наблюдение:
В 2003 году стентировал устье ПМЖА мужчине средних лет, обычным стентом (BxVelocity 3,0-18,0, денег на Сайфер не было), в связи с высоким риском рестеноза сделали контрольную КАГ через 2,5 месяца, где выявлена начинающаяся пролиферация. Встал вопрос о возможном АКШ при прогрессировании. У пациента супруга врач онколог, после обсуждения с ней и пациентом перспектив, решили провести курс лечения метотрексатом (по моему, 15 мг./день в течении недели с перерывом на неделю, затем еще курс), такой "суррогат сиролимуса" :o . С условием, что если появится клиника, тогда контрольная КАГ. Клиника не появилась в течении двух лет. В 2005 году у пациента повторно стенокардия, сделали контрольную КАГ - в месте стентированного устья ПМЖА все О.К., проблема вылезла в другом месте...
Вот такой "clinical vignettes"

[Dr.Vad]

Уважаемый коллега,

про цилостазол - это на какое исследование Вы ссылаетесь, указывая 65 чел.?
В одном только CREST было по 350 в каждой группе

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Sergnt]

Легко:

Из сборника рандомизированных трайлов по интервенционной кардиологии (который под рукой)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

вот и само исследование (не исключаю что были и другие поздние, специально цилостазолом не занимался и наверное не буду)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Dr.Vad]

Понятно; согласен, что мало смысла заниматься или анализировать то, чего пока нет на рынке и появится ли вообще - неизвестно. Японские лекарственные новинки медленнее доходят до рынка в отличие от электроники...