[Acierto]

подскажите, пожалуйста, самое-самое современное руководство по неотложным состояниям в кардиологии. времени у меня мало,и мне нужно за короткое время прочитать.
читаю сейчас руксин Неотложная кардиология, но там препараты какие-то не такие как в руководстве ВНОК.
спасибо

[Acierto]

если во время дежурства, в отделении у пациента возник приступ стенокардии, нужно дать нитроглицерин под язык или вводить внутривенно?
если приступ больше 20 минут длится а ЭКГ -нормальное, делать обезболивание давать обзидан? вводить гепарин? или сразу отправлять в ОРИТ?
извините за ээ.. глупые вопросы, я еще не работала, пока только читаю книжки.

Если пациент, лежащий в стационаре принял назначенные антигипертензивные, и несмотря на это давление при осмотре на дежурстве 160 - это рассматривать как гипертонический криз? и давать короткодействующие антигипертензивные?
кому показаны при не осложненном гипертоническом кризе диуретики, а кому короткие иАПФ?
если на дежурстве пациент жалуется на постоянные ( со вчерашнего вечера) боли в левой половине грудной клетки, болезненность припальпации реберно-ключичных сочленений, какой НсПВС безопаснее всего? нужно ли делать ЭКГ, хотя боли не типичные для ангинозных?

мне очень стыдно за свое невежество,надеюсь со временем во всем разобраться.

[Acierto]

подскажите, пожалуйста, критерии перевода пациента из кардиологического отделения в ОРИТ где можно посмотреть?

[Nastydoc]

доктор, а вы проходили ординатуру/интренатуру? или после института на амбразуру?

а если вас надеюсь в гугле не забанили, там можно поискать ответы на некоторые из ваших вопросов типа этого "кому показаны при не осложненном гипертоническом кризе диуретики, а кому короткие иАПФ"?

[Vlad34]

А можно копнуть прямо в этом разделе. Из того, что было
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Acierto]

Подскажите, пожалуйста.
Вот например, в дежурное время, во время обхода у пациента с пароксизмальной формой ФП будет выявлен пароксизм ФП,
нужно ли проводить кардиоверсию кордароном, если этот пароксизм не сопровождается отеком легких, стенокардией итд, а только ощущениями перебоев?
если пациент не жалуется даже на перебои? нужно вводить кордарон?

[Dr.]

Подскажите, пожалуйста.
Вот например, в дежурное время, во время обхода у пациента с пароксизмальной формой ФП будет выявлен пароксизм ФП,
нужно ли проводить кардиоверсию кордароном, если этот пароксизм не сопровождается отеком легких, стенокардией итд, а только ощущениями перебоев?
если пациент не жалуется даже на перебои? нужно вводить кордарон?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Распечатайте и посматривайте.

[Dr.]

если во время дежурства, в отделении у пациента возник приступ стенокардии, нужно дать нитроглицерин под язык или вводить внутривенно?
если приступ больше 20 минут длится а ЭКГ -нормальное, делать обезболивание давать обзидан? вводить гепарин? или сразу отправлять в ОРИТ?
извините за ээ.. глупые вопросы, я еще не работала, пока только читаю книжки.


Звонить ответственному дежурному терапевту и ответственному дежурному кардиореаниматологу. Первый - может быть, что-то и посоветует, второй - качественно обхамит, а там и научитесь :ab:

[Acierto]

простите, у меня еще некоторые ужасные вопросы.
Прошло у меня пару дежурств, хорошо никто не умер, была сердечная астма, ТИА, приступ одышки у пациента с Н2Б с низким АД.....
Подскажите,пожалуйста по тактике, вот в таком случае:
пациент лежал с перенесенным недавно ИМ (неделю назад), сах диабет. После ИМ возникают периодически боли жгучего хар-ра за грудиной, в покое, купируются через 5 минут приемом нитроглицерина. В мое дежурство пациент терпел жгучие боли в течеии 2-х часов, принял 3 табл нитроглицерина, не помогло, при пальпации грудной клетки - болезненность, усиление болей..
ЭКГ - без отриц динамики. АД 160 и 100 мм , чсс 60 уд. одышки нет.
Я не понимаю, как расценивать такой случай? затянувшийся ангинозный приступ? раньше такие же боли купировались. или как боли при остеохондрозе?
Реаниматолог по телефону: делайте изокет и морфин. Боли не очень интенсивные. Я сделала только изокет, боли купированы через 20-30 минут. АД 130 и 80. в течениии 4-х часов боли не возобновлялись.
Что это? ОКС без подъема ст? нестабильная стенокардия?
может, нужно в таком случае настоять на переводе в реанимацию??

[Acierto]

чувствую себя ужасно, думаю, может мне уволится, и просто походить посмотреть,чтобы безо всякой ответственности, ответственный врач все время мной возмущается и в шоке от моих опыта и знаний...

[Nastydoc]

доктор, а вы в ординатуре/интернатуре учились?

[cactus1972]

...может, нужно в таком случае настоять на переводе в реанимацию??

Каковы же показания к переводу? Неспособность самостоятельно отдиффенцировать причину болей (читай - неграмотность)? Почему Вы считаете, что реаниматолог должен выполнять за вас Вашу работу?

чувствую себя ужасно, думаю, может мне уволится, и просто походить посмотреть,чтобы безо всякой ответственности, ответственный врач все время мной возмущается и в шоке от моих опыта и знаний...

Доктор, я очень редко высказываю резкие суждения, но, простите, не могла сдержаться. Видимо, в период учебы Вы приходили в клинику, как на экскурсию - ходили и смотрели. А надо было еще читать литературу, участвовать в разборах, вести больных. А сейчас - извините, Вы специалист с дипломом и сертификатом и несете полную ответственность за свои действия. Так что выходов у Вас два - либо беретесь за ум (т.е. за учебники), либо увольняетесь и меняете сферу деятельности на менее ответственную.

[Dr.Nathalie]

думаю, может мне уволится
Может, просто уволиться?
А то полоса, которую Вы охарактеризовали вот так:
Прошло у меня пару дежурств, хорошо никто не умер
- очень быстро закончится.

[beytars]

Каковы же показания к переводу? Неспособность самостоятельно отдиффенцировать причину болей (читай - неграмотность)? Почему Вы считаете, что реаниматолог должен выполнять за вас Вашу работу?
Я понимаю Вы сразу, практически с пеленок, стали дифференцировать. Человек учится. Не нужно так резко. Уж я то знавал таких реаниматологов, которые горазды по телефону указания-рекомендации давать, а потом резко в кусты, если что-то не так. Мол не звали.
Сам, будучи ответственным терапевтом (давно это было:)), не раз за уши вытаскивал "небожителей" в отделение.
Таковыми (небожителями), к сожалению, себя считают частенько именно реаниматологи. Даже те, кто только начал работать.
А Вам, Acierto, советую чаще общаться с ответственным терапевтом, уж найдите подход, если ворчать будет)). Потихоньку научитесь. Главное не паниковать. Если больной не угрожаемый (тоже научитесь распознавать), всегда есть пара-тройка минут разобраться, прийти наконец в ординаторскую почитать. Главное не суетиться. Удачи.

[YULKO]

Помните, что у пациентов с СД ишемию миокарда может спровоцировать гипогликемия (сахар во время приступа измерить обязательно), а также часто возникает безболевая ишемия.

[cactus1972]

Я понимаю Вы сразу, практически с пеленок, стали дифференцировать. Человек учится. Не нужно так резко. Уж я то знавал таких реаниматологов, которые горазды по телефону указания-рекомендации давать, а потом резко в кусты, если что-то не так. Мол не звали.
Сам, будучи ответственным терапевтом (давно это было:)), не раз за уши вытаскивал "небожителей" в отделение.
Таковыми (небожителями), к сожалению, себя считают частенько именно реаниматологи. Даже те, кто только начал работать...

Коллега, Вы должны осознавать, что к вызову реаниматолога, равно как и к переводу больного в отделение реанимации, существуют определенные показания. Более того, напоминаю, что показания к переводу определяет именно реаниматолог, а не вызвавший его терапевт. Проведение диффдиагностики болей в грудной клетке у стабильного пациента без нарушений сознания, дыхания и гемодинамики таковым показанием не является. Настаивать на переводе в ОРИТ без показаний, да еще с привлечением административного ресурса, это безграмотно и неколлегиально. Если молодой доктор этого не поймет в самом начале своей работы, дальше ему будет сложнее.

[beytars]

В моем сообщении нет утверждения что перевод нужен в данном случае. Так же нет и слов про необходимость вызова реаниматолога.
Я думаю у того, у кого "административный ресурс", в состоянии оценить ситуацию. К которому я и советовал обращаться молодого доктора при сомнениях.
Во всяком случае более коллегиально и грамотно, чем резкие ответы начинающему что он глуп и что лучше уволиться дабы не пошли трупы

[dmblok]

Реаниматолог по телефону: делайте изокет и морфин. Доктора с подобными рекомендациями о телефону, можно особо не слушать.
Кстати, практика показывает, что когда рекомендации просят изложить письменно, консультация обычно превращается в очную, а ее качество заметно улучшается.
Более того, напоминаю, что показания к переводу определяет именно реаниматолог, а не вызвавший его терапевт.В большинстве клиник, в спорных случаях, решение о переводе принимает ответственный дежурный.
В общем случае, боли в грудной клетки у больного на пятые сутки ИМ, по моему мнению, прямое показание к экстренной консультации старшего специалиста. Желательно кардиолога.

[beytars]

Кстати, практика показывает, что когда рекомендации просят изложить письменно, консультация обычно превращается в очную, а ее качество заметно улучшается.
+1 (есть такой опыт:)))

[cactus1972]

В большинстве клиник, в спорных случаях, решение о переводе принимает ответственный дежурный...

Хочу заметить, что по существующему 841-му приказу ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), регламентирующему работу отделений анестезиологии-реанимации, прерогатива определять показания к переводу в ОРИТ и из него в палатное отделение закреплена за реаниматологом

5. В соответствии с основными задачами отделения его персонал...
5.6. осуществляет взаимосвязь и преемственность в работе с другими отделениями, отбор больных, подлежащих лечению в палатах реанимации и интенсивной терапии, перевод больных в отделения стационара после стабилизации функций жизненно важных органов.


Конечно, спорные случаи бывают. И реаниматологи далеко не всегда бывают правы, отказывая в переводе. НО - если на переводе настаивает терапевт (хирург, невролог и т.д.), грамотно оценивающий состояние больного, то привлечение ответственного дежурного для решения вопроса в случае отказа врача ОРИТ оправдано. А когда молодой доктор, не желая подумать сам, пытается с помощью административного ресурса заставить реанимацию выполнять несвойственные ей функции -такая ситуация недопустима.

В общем случае, боли в грудной клетки у больного на пятые сутки ИМ, по моему мнению, прямое показание к экстренной консультации старшего специалиста. Желательно кардиолога.

Ответственного терапевта - да. Кардиолога - да. Но не реаниматолога же...:(

[Acierto]

опишу ситуацию все ту же:
пациенту 72 года, лежит с инфарктом с 20-х чисел мая, стентирования и ТЛТ не было, сах диабет. Спрашиваю его: у вас такие по интенсивности и по характеру боли были в то время как вы тут лежите, пациент говорит,что были,но купировались нитроглицерином, через 5 минут, боли возникают в покое, примерно пару раз в день.
В истории в дневниках после перевода из ОРИТ в отделение:были несколько раз описаны эти боли как "чувство дискомфорта за грудиной,купирующиеся нитроглицерином", то есть так длительно боли не затягивались.
На момент осмотра чсс примерно 60, чдд примерно 18 в мин, ад 160 и 100, на экг: без изменений. При пальпации грудной клетки болезненность в области левых грудино-реберных. По словам пациента жгучие боли умеренной интенсивности (такой же интенсивности что и раньше, как те которые купировались раньше нитроглицерином, не сильнее),беспокоят в течении 2-х часов, принял 3 нитроглицерина самостоятельно, и только потом обратился к врачу.
(Хочу вас зарнее успокоить, с пациентом в течинии 4-х часов наблюдения после изокета- ангинозные боли не возникали, ад и дыхание нормальное, жалоб не было, пациент передан под наблюдение следующему врачу).
Я подумала, что это либо остеохондрозные боли, либо ОКС. Сделала ЭКГ, на ЭКГ все нормально. Я не могу не принимать во внимание ОКС только потому что есть боль при пальпации грудной клетки и нормальное ЭКГ.
Если это ОКС без подъема(боли не купируются нитроглиц, жгучие, анамнез - ИМ,диабет), значит я должна вводить изокет,морфин и гепарин, бетаблокатор. Должна ли я сообщать об этом в реанимацию? что мне кажется,что пациент с ОКС без подъема СТ?
можно ли ставить ОКС без подъема СТ в стационаре, когда пациент получает уде бетаблокатор,аспирин, НМГ?

[dmblok]

Уважаемая cactus1972.
Я так понял Вы не оспариваете фразу: "В большинстве клиник, в спорных случаях, решение о переводе принимает ответственный дежурный." А лишь удачно ее дополняете:Конечно, спорные случаи бывают. И реаниматологи далеко не всегда бывают правы, отказывая в переводе. НО - если на переводе настаивает терапевт (хирург, невролог и т.д.), грамотно оценивающий состояние больного, то привлечение ответственного дежурного для решения вопроса в случае отказа врача ОРИТ оправдано.

Если дежурный реаниматолог дистанцируется от консультации подобного, потенциально очень тяжелого, больного:
Ответственного терапевта - да. Кардиолога - да. Но не реаниматолога же...
то как он будет осуществлять "взаимосвязь и преемственность в работе с другими отделениями, отбор больных, подлежащих лечению в палатах реанимации и интенсивной терапии"?

Уважаемая Acierto. Судя по тому как Вы описываете ситуацию и на нее реагируете, вызов старшего специалиста на консультацию данного больного, более чем оправдан.

[Dr.]

Доктора с подобными рекомендациями о телефону, можно особо не слушать.

Однозначно! Никаких "просмотров ЭКГ без больного" и прочих царских замашек допускать не надо. "на ЭКГ - гипертрофия, а боли - от хондроза, делайте ортофен и отстаньте" после очного осмотра превратятся в "ладно, переводите" :ab:

[Acierto]

нужно ли в таком случае вызывать реаниматолога,что бы он осмотрел пациента?

[Dr.]

нужно ли в таком случае вызывать реаниматолога,что бы он осмотрел пациента?

С больным все нормально, значит - все нормально прошло. Вот если бы он помер от инфаркта, тогда все зависит от того, насколько плохая у вас больница и насколько конфликтные родственники у пациента. Если больница плохая и родичи не беспокоятся - похоронили и забыли. Во всех остальных случаях - получите вы, получит реаниматолог (если удастся приплести его, как царь-консультанта по телефону). Запомните, что больной, который помер в отделении от потенциально излечимой причины, вроде инфаркта - это плохо. Больной, который помер в реанимации - это больной, с которым до последних минут делали все, что могли и даже свех того :ay:

P.S. Прошу заметить, что изокет тоже вводить надо уметь. И не всех терапевтов этому учили.

[tourunov]

Общего реаниматолога, а не кардиореаниматолога, в такой ситуации, я думаю, вызывать бесполезно. Он не найдет показаний к переводу, т.к. нет "нарушений сознания, дыхания и гемодинамики". Да и лечится такой больной должен в кардиоблоке, а не общем ОРИТе.
P.S. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - рекомендации по лечению ОКСспST, там все достаточно подробно расписано, в т.ч. и где должно проходить лечение...

[Dr.]

Общего реаниматолога, а не кардиореаниматолога, в такой ситуации, я думаю, вызывать бесполезно. Он не найдет показаний к переводу, т.к. нет "нарушений сознания, дыхания и гемодинамики". Да и лечится такой больной должен в кардиоблоке, а не общем ОРИТе.

Ну так можно же сделать 10 изокета струйно быстро и нарушения гемодинамики будут :ab: Тогда по телефону посоветуют сделать допамина.

[Acierto]

Dr.
уметь вводить изокет - это вы имеете ввиду, что его вводят очень медленно? или что-то другое?
изокет вводили очень медленно капельно в том случае.
И все-таки простите за дотошные вопросы, хочется выяснить все, (ответственный врач мной очень возмущен, тем,что ему кроме своих дел приходится отвечать на мои вопросы, я все понимаю), если у кого-нибудь есть время, ответьте пожалуйста.
Значит в том случае с ангинальными болями у пациента:
пациенту 72 года, лежит с инфарктом с 20-х чисел мая, стентирования и ТЛТ не было, сах диабет. Спрашиваю его: у вас такие по интенсивности и по характеру боли были в то время как вы тут лежите, пациент говорит,что были,но купировались нитроглицерином, через 5 минут, боли возникают в покое, примерно пару раз в день.
В истории в дневниках после перевода из ОРИТ в отделение:были несколько раз описаны эти боли как "чувство дискомфорта за грудиной,купирующиеся нитроглицерином", то есть так длительно боли не затягивались.
На момент осмотра чсс примерно 60, чдд примерно 18 в мин, ад 160 и 100, на экг: без изменений. При пальпации грудной клетки болезненность в области левых грудино-реберных. По словам пациента жгучие боли умеренной интенсивности (такой же интенсивности что и раньше, как те которые купировались раньше нитроглицерином, не сильнее),беспокоят в течении 2-х часов, принял 3 нитроглицерина самостоятельно, и только потом обратился к врачу.
(Хочу вас зарнее успокоить, с пациентом в течинии 4-х часов наблюдения после изокета- ангинозные боли не возникали, ад и дыхание нормальное, жалоб не было, пациент передан под наблюдение следующему врачу).
Я подумала, что это либо остеохондрозные боли, либо ОКС. Сделала ЭКГ, на ЭКГ все нормально. Я не могу не принимать во внимание ОКС только потому что есть боль при пальпации грудной клетки и нормальное ЭКГ
получается,что это нужно было расценить как ОКС без подъема СТ (приступ длительный, похожий на прошлые короткие приступы стенокардии, которые раньше купировались)?
в таком случае все как при ОКС: аспирин,б-блок,гепарин и морфин? и только потом изокет?
и тогда уже можно отвлечь кардиореаниматолога и ответственного врача от их дел для осмотра моего пациента?
Меня волнует вот что, если бы я сделала как сказал реаниматолог6 ввела морфин помимо изокета, какое основание для введения морфина? ведь морфин вводят при ОКС.
вводят ли морфин при обычных приступах стенокардии? ведь только нитроглицерин.
То есть я вот что имею ввиду: если бы я вводила морфин, значит я как бы мысленно поставила диагноз ОКС? раз ОКС: значит еже и бблокатор и аспирин и гепарин.
если я делаю только изокет -значит я лечу приступ стенокардии. так получается?

[Gilarov]

Я бы спросил больного, из того же теста сделаны его боли, как при возникновении ИМ. Затяжной приступ болей - показание к определению маркеров некроза - тропонина или МВ-КФК. Учитывая недавний ИМ, определять их надо дважды с интервалом 6-12 часов и смотреть динамику изменений.
ЗЫ: В нашей лечебнице кардиореанимацию дернули бы с высокой вероятностью.

[annawolk]

Общего реаниматолога, а не кардиореаниматолога, в такой ситуации, я думаю, вызывать бесполезно. Он не найдет показаний к переводу, т.к. нет "нарушений сознания, дыхания и гемодинамики". Да и лечится такой больной должен в кардиоблоке, а не общем ОРИТе.
Согласна с коллегой.

Уважаемая Acierto, перед тем, как безусловно советовать Вам обращаться к старшим товарищам в ситуации пролонгированного приступа болей в грудной клетке у больного с недавно перенесенным острым инфарктом миокарда, хотелось бы поинтересоваться структурой кардиологической помощи в Вашем учреждении. Поясню. Как показывает практика, оптимальным представляется наличие при кардиоблоке отделения для последующего лечения пациентов с острым коронарным синдромом. При этом по дежурству решением ситуации, описанной Вами, занимается дежурный кардиореаниматолог, кардиологу же достаются преимущественно пациенты с нарушениями ритма и стабильной стенокардией, поступившие по дежурству. Если же в стационаре имеется только отделение реанимации, то с учетом ограниченности коечного фонда показания к переводу в ОРИТ, как правило, более строгие.
Мнения уважаемых коллег Вам уже известны из предыдущих постов, могу лишь добавить

дежурный кардиореаниматолог... качественно обхамит,

если альтернативой является адекватная помощь коронарному больному, пусть хоть 2 раза :)

[Acierto]

это кардиологическое отделение и есть кардиоОРИТ, спасибо за ответы и внимание к моей теме.

[Acierto]

скажите, пожалуйста, я правильно поняла, если возник пароксизм ФП, вводят кордарон (300-450), и если пароксизм не купировался после введения кордарона вв капельно, тогда продолжают введение кордарона в течение недели до 10 гр, ждут в течение недели что ритм восстановится
или проводят электрическую кардиоверсию после первого введения кордарона,если ритм не восстановился? (если ЧСС не более 100 уд)
то есть сколько ждать (несколько часов? неделю? до насыщающей дозы?) восстановления ритма при ФП используя кордарон?

[Gilarov]

Если возник паркосизм ФП можно вводить новокаинамид 1000 мг (за 20 мин, тогда АД не упадет). Можно амиодарон в дозе 5 мг/кг в/в струйно, далее 0,25-1 мг/мин в/в инфузия. Можно и электричеством... Перед кардиоверсией стоит ввести гепарин 4000 ед. Тут важно помнить, что ритм надо восстанавливать в течение 48 часов. В противном случае потребуется антикоагулянтная подготовка и/или ЧП ЭхоКГ. На сайте ВНОК опубликован проект Российских рекомендаций по диагностике и лечению ФП ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8%20%D0%BF%D0%BE%20%D0%B4%D0% B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA %D0%B5%20%D0%B8%20%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D 0%B8%D1%8E%20%D1%84%D0%B8%D0%B1%D1%80%D0%B8%D0%BB% D1%8F%D1%86%D0%B8%D0%B8%20%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4 %D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B4%D0%B8%D0%B9.pdf). Советую ознакомиться.

[Acierto]

скажите, пожалуйста, а пароксизм ортодромной тахикардии при WPW вы купируете в отделении, или в реанимации?

[Фед]

Лучше в реанимации под монитором и близко расположенным дефибриллятором но это для любого нарушения ритма, так спокойнее.

[audovichenko]

Ну, если АТФ использовать, то можно и под контролем пульса ;) (АТФ - препарат абсолютно безопасный, хотя и плохо переносимый субъективно). Только пациента обязательно нужно предупредить, что будет неприятное ощущение остановки сердца, но это быстро пройдет.

[audovichenko]

"неприятное ощущение остановки сердца, но это быстро пройдет" - звучит сильно!!!
Кстати, пациенты-то это ощущение описывают еще "сильнее" - типа "чувствуешь, что уже умер, но как-то быстро ожил" :ah: