[Б.Б.]

В файле выписной эпикриз.
Профессионализм врачей сомнения не вызывает,
интересует больше другое - по прошествии месяца после выписки
в каком направлении и в зависимости от каких показателей оно
должно корректироваться?
Или не должно?
Участковый кардиолог назначенное лечение не корректирует.
Заранее спасибо за высказанные соображения.

[GOREC]

Это ваша выписка или вашего родственника?

[Б.Б.]

Близкого родственника

[Gilarov]

Уважаемый Б. Б., в представленном Вами эпикризе информации маловато. Нет анализов, данных ЭхоКГ. Так, в частности, непонятно зачем антибиотики и зачем сорбифер (препарат железа). У больного снижался гемоглобин? Самое разумное - обратиться к врачам, лечившим его в стационаре.

[Б.Б.]

Эпикриз я загрузил полный, посмотрите пожалуйста.
По поводу консультации у лечивших врачей - согласен, так и сделаем. Хотелось услышать ваши мнения тоже.
Т.к. рекомендована двигательная активность только дома,
кроме ЭКГ на дому и анализов мочи и крови, больше ничего пройти
не можем.

[alex_md]

Лечение вашего родственника должно корректироваться только в одну сторону - в сторону коронарографии с последующим решением вопроса об необходимости операции. Чем быстрее будет произведена реваскуляризация в данном случае, тем больше шансов повлиять на прогноз. Любой "профессиональный врач" должен был вам об этом сказать на второй день поступления.

[audovichenko]

Уважаемый Б.Б.!
Где проживает Ваш родственник?
Дело в том, что у него вполне возможно нарастание симптомов сердечной недостаточности, которое потребует коррекции терапии (в первую очередь, за счет увеличения доз мочегонных препаратов). Так что попытайтесь найти постоянного лечащего врача-кардиолога, который будет хорошо знать своего пациента и сможет адекватно изменить терапию при изменении состояния.

[Б.Б.]

Александр и другие участники, спасибо всем за понимание и ответы.
Именно поэтому хотелось услышать альтернативное мнение,
то что вы для меня сообщили - новость, хотя вопросы о кардиохирургическом
лечении родственниками задавались неоднократно.

Скажите пожалуйста, коронарография и
реваскуляризация оплачиваются пациентом?
Гиляров Михаил Юрьевич, в Вашей клинике, например,
какова стоимость этих процедур?
Они решаются в порядке очередности?
Противопоказаний для реваскуляризации у пациента нет?
Анна Удовиченко, участковый врач есть, скажите, ведение постоянным
лечащим врачом-кардиологом пациента должно заключаться в периодическом
посещении/осмотре/контроле ЭКГ или в коррекции доз и препаратов в случае усиления одышки?
Извиняюсь за примитивизм, по-другому объяснить не могу.
Другими словами, какой оптимальный вариант участия врача-кардиолога
в процессе ведения такого больного?

[GOREC]

Коронарография и реваскуляризация оплачиваются пациентом? Вообще-то должно государством, если ваш родственник застрахован и является гражданином России. Нужно направление от облздрава и гарантия ФОМС по месту проживания об оплате. На деле не всегда удается. У нас оплачивают всем, по другим регионам - не всегда. По закону кардиохирургические операции у нас должны оплачиваться. Часть денег вы все равно потом сможете вернуть, что-то около 60тыс, если я не ошибасюь.
Они решаются в порядке очередности? Как правило достаточно быстро, если оплатили.
Противопоказаний для реваскуляризации у пациента нет? Противопоказаний нет, есть некоторые отягчающие обстоятельства. Но делать нужно, т.к. консервативная терапия (т.е. таблетки) без операции будет значительно менее эффективна. Но сложности есть, этого скрывать не будем.
ведение постоянным лечащим врачом-кардиологом пациента должно заключаться в периодическом посещении/осмотре/контроле ЭКГ или в коррекции доз и препаратов в случае усиления одышки?Другими словами, какой оптимальный вариант участия врача-кардиолога
в процессе ведения такого больного? Согласно проходящей сейчас реформе этим должен заниматься участковый терапевт, а кардиолог только в крайнем случае.

[Б.Б.]

Gorec, благодарю за быстрый и исчерпывающий ответ.
г.Наровчат-это Пензенская область?
Не будучи компетентен - Реваскуляризация - это АКШ или стентирование?
Я не прав?
Трудности при ней - на уровне угрозы жизни?
Подскажите, какова должна быть сейчас тактика действий родственников
для решения вопроса о коронарографии и последующей операции?
Консультация кардиохирурга и далее?
Или обращение в облздрав?
Кстати, у больного страховой полис неработающего.
ФОМС платит за всех - пенсионеров, работающих или неработающих?

[GOREC]

Тактика зависит от 1.Места проживания 2. Финансовых возможностей 3. Наличия других ресурсов (у нас - это связи)
Насколько реальна угроза для жизни во время подобных операций, я надеюсь, ответят коллеги кардиохирурги. Но, насколько мне известно, она не сопоставима с угрозой для жизни без операции.

[GOREC]

Забыл кое-что. ФОМС оплачивает и пенсионерам в том числе.
Если у вы не будете оплачивать сами, а через ФОМС, то кардиохирургические центры Москвы я не рекомендую (Бакулевка, НИИ трансплантологии). Они очень не любят так работать, качество операций оставляет желать лучшего. Это не потому, что там нет специалистов хорошего уровня. Если вы не платите сами, не делаете "дополнительных" взносов, то оперируют начинающие или больной попадает в "экспериментальные" серии. Лучше в этом случае оперироваться в провинциальных центрах. Качество лучше, поборов, как правило, нет. У меня личный опыт по моим больным с хорошими результатами при выполении операций в Нижнем Новгороде. Говорят, очень хорошо оперируют в Сибири (Новосибирск, Томск), Екатеринбурге. Если проблем с деньгами нет, то все вышеперчисленное к вам отношения не имеет.
Все это только мое личное мнение, основанное на опыте примерно 30 больных. Выводы делайте сами.

[Б.Б.]

Gorec, спасибо за подробный ответ с разбивкой по городам.
Скажите, а вы в подобном случае всегда больному/родственникам
рассказываете, что нам не сказали (необходимость коронарографии и т.д.)?
Интересно, почему в этом случае молчали.
Человек 3 недели в ОИТ и реанимации провел.
Спасибо за консультацию.
1.Место лечения и проживания больного - г.Уфа Республика Башкортостан.
2.Финансовые возможности-есть, но небольшие. Вопрос в сумме.
3.Наличие других ресурсов-будут искать.
Что про Уфу скажете?
По новостям пишут вот это:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Будем стараться на бесплатной основе.
Нижний Новгород и Екатеринбург, к слову, от Уфы недалеко, а мнение
практикующего врача для нас всегда авторитетно и полезно.

[Gilarov]

Метод реваскуляризации выбирается на основании данных коронарографии. В нашей клинике она стоит около 500 долларов, но есть места, где дешевле. Вообще, ехать в Москву смысла нет, есть немало приличных центров:Тюмень, Екатеринбург, Челябинск. Про Уфу ничего не слышал. В общем, Вам стоит сходить в Ваш Минздрав и поинтересоваться наличием квоты.

[GOREC]

Скажите, а вы в подобном случае всегда больному/родственникам
рассказываете, что нам не сказали (необходимость коронарографии и т.д.)? А какой смысл утаивать. В чем собственно тайна. Конечно говорю.
В отношении вашей кардиохирургии ничего сказать не могу. Но смущает то, что на показательные операции, при чем не очень сложные, приглашают хирургов их Москвы.
Нижний точно работает с ФОМС, у них 3 кардиохирургических центра, 1 частный, 2 - государственных. Я видел результаты после очень очень тяжелых случаев. Одного по сан.авиации тяжеленного с аневризмой отправляли, уже 7 лет прошло, как огурец, да еще руководящую должность по-прежнему занимает. Думаю, что есть центры и получше.

[Б.Б.]

Ок, будем работать в этом направлении.
Цена внушает некоторый оптимизм, да и город-сосед Челябинск
оказывается тоже на слуху.

[GOREC]

Только учтите, что указанные 500 у.е. - это цена обследования, а операция сама потянет на 6000 у.е., а то и больше.

[Б.Б.]

Да, не спроси у Вас, и не знали бы даже ничего.
Нехорошо как то получается, ведь этот вопрос решать
родственники могли начать и раньше.
Gorec, не подскажите тогда номер телефона учреждений
здравоохранения Нижнего Новгорода для консультации?

[GOREC]

*******

[GOREC]

1. Больница Клиническая Кардиохирургическая специализированная ул. Ванеева, 209 стол. справок тел. 68-44-28, 68-34-31
Главный врач тел. 68-47-90
2. Градская клиническая больница им. Н.Л.Пятницкого, ул. Нестерова, 34 тел. 36-97-76
Главный врач 38-98-74

На всякий случай, адреса всех медучреждений Нижнего
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Sergnt]

В Уфе есть Республиканский кардиологический диспансер, заведующего я знаю - Бузаев Вячеслав Степанович, совсем не обязательно ехать куда-то. Коронарографию можно сделать по месту жительства. Но, судя по выписке речь будет идти о возможности хирургической коррекции (АКШ? с пластикой аневризмы).

[Б.Б.]

Gorec, спасибо за инфу.
Sergnt, это и есть выписка из кардиодиспансера, терапевтического отделения.
О консультации у кардиохирурга ни гу-гу.
Боюсь, там уже не Бузаев В.С.
Видимо, туда и ведут все дороги (для начала).

[GOREC]

Действительно, попробуйте поговорить с вашими кардиохирургами, покажите им выписку, что они скажут. Может сами откажутся, а хорошо чтоб наоборот, у них поток таких операций был. А то я как-то уж быстро их списал со счетов. Не известен - не значит плох. Поговорите. Ну а откажутся, ищите по ссылкам.

[Sergnt]

...Sergnt, это и есть выписка из кардиодиспансера, терапевтического отделения.
О консультации у кардиохирурга ни гу-гу.
Боюсь, там уже не Бузаев В.С. ...

Да все меняется :(

[Б.Б.]

Будем пробовать поговорить с нашими.
О результатах обязательно сообщу.

[audovichenko]

Если ничего не поменялось с начала 2005 г - то заведующий ангиографией в Республиканском Кардиодиспансере -
Нагаев Ильгиз Амирович. Коронарографию сделают в любом случае, а решение об способе операции придется принимать вторым этапом.

[Б.Б.]

Анна, большое спасибо за отзыв.
Будем уточнять.

[Б.Б.]

Был проконсультирован лечащим врачом.
Т.к. инфаркт тяжелый и прошло мало времени после него,
надо повременить с коронарографией и
последующим решением вопроса о необходимости операции.
Надо подождать хотя бы полгода, для полноценного
формирования рубцов и т.д.
Посоветовали проконсультироваться у кардиохирурга,
но сказанное им вряд ли будет отличаться-учреждение одно.
На коронарографию можно начать готовиться примерно в апреле
(анализы крови -ВИЧ, геп., ФГС-обязательно).
На днях по возможности надо добраться до кардиохирурга.
Какие сображения по сказанному?

[GOREC]

Через полгода нечего будет спасать. К кардиохирургу ехать сейчас. Ложка хороша к обеду (с).

[Б.Б.]

Как понять нечего спасать?
Не помню писал или нет, больному 57 лет.
Консультацию хирурга получим,
но вот то что удастся попасть быстро хотя бы
на коронарографию (бесплатную) - не уверен.
Да и стоимость стента в районе 4000 долларов за один и
2000 за каждый следующий не внушает оптимизма.
Тем более, как я понимаю современные стенты еще
дороже.
Ладно, отпишусь позже, после беседы родственников с хирургом.
Больной сам ходить может пока только дома - слабость.
В связи с этим и проблемы подготовки к коронарографии -
анализы, ФГС и так далее.

Пока хотел бы услышать ваше мнение об анализах.
Анализ крови:
Эритр 3,7*10 в 12
Гемоглобин 117
Цв.пок 0,9
Лейк 6,4*10 в 9
Эозинофилы 6
Нейтрофилы палочки 5
Сегмент 71
Лимфоциты 14
Моноциты 4
РОЭ 52 мм/л

Анализ мочи:
белок - отриц.
Сорбифер продолжаем принимать по 1табл. в день,
дополнительно к верошпирону и фуросемиду 1 раз в месяц (3 дня)
принимаем диакарб.
Из статинов принимает вазилип.
Как считаете, кардиомагнил 75мг не маленькая доза?
В аннотации к препарату видел, что после инфаркта принимают как
правило 150 мг.
Скоро выложу ЭКГ на момент выписки.

[GOREC]

Сейчас еще может оставаться жизнеспособный миокард в зоне инфаркта, а через полгода будет только соединительная ткань. Плюс нельзя забывать о возможной ишемии в соседних областях. Лучше спасти остатки миокарда в зоне инфаркта. В отношении стентов большой вопрос, скорее всего нужно АКШ, возможно с иссечением аневризмы, если последняя присутствует. Интервенционные кардиологи меня поправят, у них опыта и знаний в этом вопросе больше.
Доза кардиомагнила достаточная.

[Б.Б.]

Теперь стало понятно.
Благодарю за оперативный и качественный ответ.
Прокомментируйте, пожалуйста, фракцию выброса.
Какие еще виды исследований желательно провести
для полноты картины?
Нагрузоная проба (велосипед)?
Другие исследования?
Кстати, не отправили в санаторий т.к. больной практически
не выходил из палаты и не проходил несколько км.
Как считаете, в скором времени в санаторий стоит
попытаться попасть?
Выкладываю вторую часть ЭКГ на момент выписки,
первую пока не получается.

[GOREC]

ФВ значительно ниже нормы, но это обычное явление при данной патологии.
ЭКГ по диагнозу.
Нагрузочные пробы сейчас, на мой взгляд ни к чему, нужна коронарография.
Список дополнительных обследований лучше уточнить в учреждение, где будет проводиться операция. Из минимума к тому, что уже сделано, обычно мы наначаем: Обзорная ренгенография легких с контрастированием пищевода, ФЭГДС. Осмотр стоматолога. Я бы еще повторил ЭХОКГ.
Сейчас санаторий противопоказан, а после операции в самый раз.

[Sergnt]

...инфаркт тяжелый и прошло мало времени после него,
надо повременить с коронарографией и
последующим решением вопроса о необходимости операции.
Надо подождать хотя бы полгода, для полноценного
формирования рубцов и т.д....

Единственное абсолютное противопоказание к коронарографии - неготовность персонала и ангиографической лаборатории :rolleyes:

[Б.Б.]

Sergnt, вот вот, и я о том же.
Учитывая тот факт, что больного смотрел консилиум с участием
профессора, я думаю ответ кардиохирурга из этого же учреждения
очевиден.
GOREC, насчет коронарографии и операции, вопрос, я думаю,
так легко и быстро не решится.
Тем более до истечения полугода после инфаркта -
сами знаете: квоты, связи и т.д.
Кстати, стоимость АКШ выше стентирования?
Я то нутром чую, что надо это делать, да вот сделают ли?
Особенно бесплатно и быстро?
Попытка сделана будет, о ее результативности можно будет судить
вскоре.
Одно дело - необходимость, другое дело - удовлетворение этой насущной необходимости.
Тем не менее, огромное спасибо вам за помощь.

[Б.Б.]

Проконсультируйте, пожалуйста, по назначенной терапевтом корректировке лечения.
Было:кордарон 0,2 по 1таб. утром (перерыв 1раз в неделю)
метопролол (эгилок) 50 мг по 1таб. утром и ½ таб. вечером.
Сейчас назначено:
амиадарон (пр-во Макиз фарма) 1/2 табл. утром.
эгилок по 1/2 табл. уром и вечером.
Как считаете, допустимо?
GOREC, к вам вопрос - в соседней ветке вы негативно отзывались
о применении предуктала у больных после ИМ.
Как считаете, в этом случае имеет смысл поговорить с врачом о его
отмене/снижении дозировки?
Предуктал принимается 0,035 по 1таб.х2раза в день.
Симвастатин (вазилип) заменить на аторвастатин (тулип) имеет
смысл?
Как я понимаю аторвастатин - более современный и "продвинутый" статин.
По цене опять таки тулип недорог - порядка 500 рублей за 30 (а не 28 как у вазилипа) таблеток.
Можно ли сказать, что чем больше дозировка статина (10,20,40 мг)
тем лучше?

[Б.Б.]

И еще вдогонку - дайте, пожалуйста, ссылку (желательно на русском) на стандарты лечения ИБС и гипертонической болезни, применяемые врачами России.
Больному мало что назначалось для лечения ИБС (до ИМ), а врачи поликлиники
говорят - "уж мы лечили-лечили, в полном объеме, все как положено".

[GOREC]

С чем связана замена препаратов? Если просто с их отсутствием - не принципиально, мы часто меняем препараты, главное, чтоб это не было желание врача заработать. Мы чаще используме кордарон фирмы "Санофи", как стандарт в лечении, но если его нет назнчаем и другие. Я бы скорее эгилок поменял на беталок или в крайнем случае на корвитол, но тоже не принципиально. Можно и так оставить.
Предуктал ни на что не влияет, главное не влияет на прогноз, поэтому получаются только дополнительные расходы. Смена вазилипа на тулип в пределах одной фармацевтической группы можно считать оправданной, аторвастатин не просто моднее, он лучше по ряду параметров. А учитывая, что они одной фирмы, можно ожидать, что необходимый эффект будет более выражен. В вашем случае минимальная дозировка должна быть 20 мг. Наращивание дозы происходит под контролем биохимии. Если не будет проявляться побочное действие, то - чем больше доза, тем лучше, в разумных пределах.
Если не брать предуктал, то ведение достаточно разумное - без сильных огрехов.

[Б.Б.]

Спасибо за грамотный и своевременный ответ.
По предукталу поговорим с врачом, но т.к. выдается бесплатно
расходов не несем.
Амиадарон просто есть в наличии по рецептам, до этого брали за свои деньги
кордарон франц. фирмы (скорее всего Сервье).

[Б.Б.]

Точно, Санофи синтелабо.
Прошу еще проконсультировать по следующему статину.
В аптеке видел такое название, как Торвакард (аторвастатин) от Zentiva.
Стоимость существенно дешевле Тулипа -30 табл. 10 мг стоят в районе 360 рублей.
Стоит ли доверять этому препарату?
Вы, уважаемые кардиологи, применяете его в своей практике?
Врачи по городу в разных учреждениях выписывают достаточно
дорогой Вазилип, который к тому же еще и симвастатин.

[birdname]

В аптеке видел такое название, как Торвакард (аторвастатин) от Zentiva.

Лично я именно торвакард в руках подержать еще не успела, но в целом Zentiva производит исключительно хорошее впечатление. Чехи теперь вынуждены соответствовать европейским стандартам, в том числе в производстве лекарств. ;)

[Gilarov]

Зентива вполне приличная фирма. Во всяком случае их симвакард (симвастатин) негативизма не вызывает.

[GOREC]

Но при этом сложно сказать, превзойдет ли торвакард по эффективности вазилип или нет, а в пределах одной фирмы наверняка.

[Б.Б.]

Спасибо, тулип проконсультируемся и
начнем принимать.
А можно ли сказать что симвастатин более
изученный, соответственно надо отдавать предпочтение ему?
В соседней ветке видел такое мнение.
И еще: больной не курит и никогда не курил, родители заболеваниями сердца не страдали.
Это имеет значение для риска повторных ИМ?

[Gilarov]

Нет, так сказать нельзя. Аторвастатин тоже вполне изучен. Отсутствие курения в данной ситуации мало чем помогает, т.е. если бы курил - то надо бросать. Т.е. у такого же больного, но курящего риск выше.

[Б.Б.]

.....

[Б.Б.]

У больного среднее давление 90/60.
Необходимо ли принятие мер с
целью его поднять?
Или в данной ситуации нормальным
считается и такое давление?
Скажите пожалуйста - таблетки Тулип или Торвакард
в дозировке 20 мг можно делить на половинки?
Будет ли полтаблетки 20 мг аналогом одной таблетки 10 мг?
По Вашему совету собираемся после анализов (АЛТ, КФК и т.д.)
принимать уже по 20 мг.
Разумно ли это?
Амиадарон можно принимать по 1/2 таблетки?
Врачи решили так в связи с низкой ЧСС.
Напоминаю данные анализа: холестерин-3,6ммоль/л, ЛПНП 2,5ммоль/л

[Gilarov]

1) Если состояние стабильное, то специальных мер для повышения АД не требуется
2)По-моему, можно
3)Половина от 20 - это 10
4)Если печеночные пробы нормальные - вполне разумно
5)Амиодарон, как правило, назначают по 200 мг в поддерживающей дозе. Но бывает и по 100 (1/2 таб), если этого требуют конкретные условия или если такой дозы достаточно.

[Б.Б.]

Спасибо за быстрый ответ.
Можно ли дозировку амиадарона сменить
по той причине, что ЧСС "маленькая"?
ЧСС была примерно более 60-70.
Такая ЧСС требует корректировки терапии?
Как я понимаю, чем реже (до разумных пределов)
бьется сердце, тем оно экономнее работает.
Принимали 1 таблетку в день утром, теперь 1/2.

[Gilarov]

Я не владею ситуацией настолько, чтобы говорить о конкретной дозе у конкретного больного. Здесь слишком много тонкостей. Если врачи снизили дозу, вероятно им виднее, я не могу судить заочно.

[Б.Б.]

Всем еще раз спасибо за ответы!
Насчет направления на коронарографию -
позиция поликлиники такова, что она не нужна.
По мнению кардиолога, не надо испытывать судьбу и т.п.,
операцию не так легко перенести.
В общем, от ворот поворот.
Взяли кровь на холестерин (делают только общий)
- 3,9.
Кардиолог выписал липтонорм (аторвастатин),
принимать по 10 мг.
Если симвастатин, то 20 мг посоветовала.
Вызывает сомнения дозировка (как я понял, чем больше тем лучше).
Да и сам Липтонорм - сделан в Индии, расфасован
в Курске.
Уважаемые кардиологи, у вас есть опыт применения Липтонорма?
Что можете сказать об этом лек.средстве?
По поводу лекарственной терапии - также назначен Кардикет, вечером после 17 часов по 20 мг.
Врач против прекращения приема Предуктала. :confused:
Ничего доказать ей не смогли.

[Gilarov]

Уважаемый Б. Б.!
Врачи, консультирующие здесь свое мнение высказали, но воздействовать на врача поликлиники мы не в силах. Вы вправе выбрать врача, отличного от врача поликлиники. Конечно, в этом случае о бесплатных лекарствах придется забыть. Коронарографию можно сделать и без направления - это вопрос денег и только. Что касается липтонорма, то опыта его применения у меня нет. Идея назначения кардикета на ночь вызывает сомнения, ибо стенокардии по ночам нет, если уж принимать - то днем, когда нагрузка больше. Предуктал можно и не принимать. А доказать Вы вряд ли что-то сможете...

[Б.Б.]

Спасибо, Михаил Юрьевич, за ответ.
Действительно, доказать что-то вряд ли получится.
На стенокардию больной после инфаркта не жаловался.
Проконсультируйте, пожалуйста по следующему вопросу.
По анализу крови АЛТ 12,4
АСТ 13,1
холестерин общий 3,9
Аторвастатин 20 мг с такими показателями принимать
будет возможно (невредно)?
Еще.
У больного гипохромная анемия.
Как я читал, анемия может ухудшать течение ИБС.
Какие меры можно принять для стабилизации
ситуации с анемией?
Больной принимает Сорбифер Дурулес 1 таблетку
1 раз в сутки.

[Gilarov]

В принципе, конечно анемия ухудшает течение ИБС и сердечной недостаточности. А какой уровень гемоглобина, не напомните?

[Б.Б.]

Гемоглобин по последнему анализу - 99,4.
За месяц до этого был 117, сейчас снизился.

[Gilarov]

Надо искать причину понижения (у мужчин - кровопотеря из желудочно-кишечного тракта), т.е. сделать гастроскопию. Надо еще уровень железа крови определить...

[Б.Б.]

Как я прочитал, к противопоказаниям
гастроскопии относятся:
инсульт и инфаркт в анамнезе,
сердечная недостаточность 1-2-й степени.
Когда он лежал в больнице, делать ему ФГС остерегались.
Сейчас кардиолог запретил еще пару месяцев выходить из дома, так что
ФГС под вопросом снова.
Михаил Юрьевич, ваша позиция - ФГС назначить
можно или лучше повременить?
Сейчас назначили омепразол, у него в анамнезе
язва луковицы 12 перстной кишки.

[Gilarov]

Тем более, если есть язва. ЭГДС не безразлична в остром периоде инфаркта. Что касается запрета выходить из дома... А пациент сам-то в силах выйти? Если в силах - выходить надо обязательно. Чего не выходить-то, на улице весна. А так зачахнет он дома-то...

[audovichenko]

Сейчас кардиолог запретил еще пару месяцев выходить из дома

Почему? Как было обосновано такое ограничение?

Что касается омепразола - обязательно нужно возобновить прием в режиме 1 капс 2 раза (если без ЭГДС контроля, то не менее 3х недель). Кроме того, таким пациентам для предотвращения язвенно-эрозивных поражений желудка и 12пк имеет смысл принимать омепразол или какой-либо эквивалент постоянно в режиме 1 капс 1 раз на ночь.

[Б.Б.]

Михаил Юрьевич, пациент сам выйти в состоянии,
самостоятельно передвигается дома и
спускается/поднимается по лестнице, в пределах
2-3 этажей.
Одышки в покое в настоящее время практически
не отмечается.
За 2,5 месяца после выписки был один эпизод ухудшения
состояния - усиление одышки и перерастание в отек легких,
с помощью бригады скорой помощи отек купирован на дому.
Было это около 2 месяцев назад.
На осмотре терапевтом - дыхание в легких чистое.
ЭКГ - замедленная динамика трансмуральных изменений
(ЭКГ последнюю попробую выложить или описание хотя бы).
Анна Евгеньевна, выходить запрещают, т.к. 4 этаж (без лифта)
и ссылаются на то, что слаб он еще для прогулок.
Омепразол сейчас принимаем по 1 капсуле
на ночь, до этого 1 неделю принимали по 2 капсулы.

[Gilarov]

Мне трудно что-либо сказать, не видя пациента.

[Б.Б.]

Полностью разделяю вашу точку зрения,
что нужен личный осмотр.
Свой кардиолог выходить запретил,
пригласить другого нет возможности.
Описание последней ЭКГ от 20 апреля.
Ритм: 75-67
Р-Р - 0,80-0,90
Заключение:
Ритм синусовый. Замедление внутрисердной проводимости
и av проводимости I степени.
Трансмуральные рубцовые изменения передне-боковой огл (?) +
аневризма.
Картинку ЭКГ выложу как получим на руки.
При подъеме с 1 на 4 этаж (с отдыхом 2 раза) -
слабая одышка в течение примерно 1 минуты
после нагрузки (лестница).
В состоянии покоя ее нет.
Давление - постоянно 95/65, 90/60.

[audovichenko]

А анализ крови не переделывали? Каков сейчас уровень гемоглобина? Были ли назначены препараты железа (сорбифер? мальтофер?)?

Что касается условий проживания и трудностей с подъемом по лестнице на 4 этаж - это объективная реальность. Решить ее можно, например, путем временного переезда в более подходящее место (например, на дачу - сейчас уже достаточно тепло). Вашему отцу необходимы умеренные физические нагрузки, они улучшают состояние пациентов (при адекватном медикаментозном лечении) и ускоряют реабилитацию.

[Б.Б.]

Гемоглобин по последнему анализу 125.
Принимает в поддерживающей дозе
Сорбифер - 1 табл. в день.
Сейчас вместо Сорбифера (не было в аптеке)
назначен Феррум Лек.
Трудностей с подъемом по лестнице нет,
поднимается не держась за перила,
с отдыхом на каждом этаже.
Сейчас уже около 3 этажей поднимается,
под контролем родственников.
Чисто субъективно - без особого труда
поднимается.

[Gilarov]

Тогда на волю, в пампасы... (но без фанатизма)

[Б.Б.]

Так и поступаем, спасибо.
Потихоньку стали выходить.

[Б.Б.]

У меня еще такой вопрос - насколько оправданно применение
кардикета-ретард при отсутствии стенокардии покоя/напряжения?
Назначили этот препарат, также как и аспаркам (панагин).
В каких случаях есть необходимость их применения.

[audovichenko]

Как правило, применение нитратов в отсутствие стенокардии неоправданно. Бывают некоторые ситуации, при которых можно назначать нитраты в качестве дополнительного средства для лечения сердечной недостаточности, но как правило это не нужно. Тем более, что у Вашего отца, наколько я помню, и так низкое АД, а кардикет способен снизить его еще больше.

Что касается панангина - он не нужен вообще. Если уровень калия в крови снижен, есть другие гораздо более эффектинвые препараты для его нормализации.

[Б.Б.]

Анна Евгеньевна, огромное спасибо за ответ.
Так и чувствовал насчет панангина.
Давление было ранее 90/60, сейчас около 100/65.
Симптомов ХСН, слава Богу, не наблюдается.
Был отек легких около 3 месяцев назад - купирован
бригадой СМП на месте.
Скажите, пожалуйста, насчет аневризмы - это однозначное
показание к операции?
Она необратимо в результате двигательной активности растет в размерах?

[audovichenko]

Был отек легких около 3 месяцев назад - купирован
бригадой СМП на месте.

Это было непосредственно во время инфаркта? Больше не повторялось?


Скажите, пожалуйста, насчет аневризмы - это однозначное
показание к операции?

Нет.


Она необратимо в результате двигательной активности растет в размерах?

То же самое - нет. Аневризма может увеличиваться в размерах в острую фазу инфаркта миокарда (первые 3-4 суток), в т.ч. - при несоблюдении двигательного режима. Хроническая аневризма не увеличивается в размерах, но с течением времени и в отсутствие адекватной терапии происходит так называемое "ремоделирвание миокарда" (растяжение камер и снижение сократимости). Постоянный прием ингибиторов АПФ и бета-блокаторов уменьшает ремоделирование миокарда.

[Б.Б.]

Спасибо за ответ!
Отек легких был примерно спустя месяц после выписки
из больницы - конец февраля 2006 года.
Выписан в конце января.
Также был случай в ОРИТ, и после перевода
в отделение - середина января 2006 года.

[Б.Б.]

Доброе время суток, уважаемые врачи!
Еще такой вопрос - как определяется степень сердечной недостаточности?
Нам отказали в реабилитации в настоящее время в санатории,
мотивируя это не той

[Б.Б.]

Доброе время суток, уважаемые врачи!
Еще такой вопрос - как определяется степень сердечной недостаточности?
Нам отказали в реабилитации в настоящее время в санатории,
мотивируя это не той степенью ХСН.
Сделали ЭХО КГ - фракция выброса 41%.
Врач зачем то выписала карведилол, хотя бльной уже принимает
эгилок, как считаете, оправданно ли назначение
еще и карведилола.
Еще всерьез подумывают об отмене статинов - на мой взгляд это вообще нелепо.

[Hypericum]

Лучше карведилол, чем эгилок, но одновременно оба препарата нельзя принимать. Статины не отменять, если переносимость хорошая. Стадия ХСН ставится на основании жалоб больного, данных осмотра, ЭХОКГ. Проконсультируйтесь очно у другого кардиолога.

[audovichenko]

Согласна с Вячеславом Вячеславовичем.
Либо Вы неправильно поняли врача (не подразумевалась ли ЗАМЕНА эгилока на карведилол?), либо нужно менять кардиолога, т.к. принимать ОДНОВРЕМЕННО и эгилок, и карведилол - нельзя. Статины НЕ ОТМЕНЯТЬ. Попытка отмены статинов связана с приказом МЗ РФ, согласно которому БЕСПЛАТНО разрешено назначение статинов в течение 6 месяцев после ИМ (по-моему, как раз этот срок прошел после ИМ у Вашего батюшки). Это, однако, отнюдь не означает, что статины не нужно принимать. Просто их перестанут выписывать бесплатно.

[Gilarov]

Степень сердечной недостаточности определяется по двум классификациям. По отечественной, если говорить упрощенно, IIа стадия - недостаточность по одному кругу (по малому), IIб - и по малому и по большому, III - кахектическая стадия. По классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA) определяется функциональный класс недостаточности на основании степени снижения физической работоспособности. Выделяют 4 класса. На сегодняшний день в нашей стране принята классификация Мареева и Беленкова, представляющая собой компиляцию двух вышеописаннных. Т.е. указывается и стадия и функциональный класс. Прямой корреляции между фракцией выброса и стадией или классом сердечной недостаточности нет. Фракция выброса у Вашего папы, кстати, не так уж плоха.

[Dtver]

Если я не ошибаюсь (нормативных документов под рукой нет), хроническая аневризма тоже является противопоказанием для санаторно-курортного лечения, так что, может, дело и не только в сердечной недостаточности.
Про эгилок с карведилолом Вам уже сказали. Про статины тоже, я только добавлю, что после инфаркта не оправдана не только отмена, но даже снижение дозы этих препаратов, конечно, если они нормально переносятся, трансаминазы в норме, а холестерин не на нуле:)

[Б.Б.]

Спасибо всем врачам за ответы.
Насчет карведилола вместо эгилока уточним,
возможно нам подробно не объяснили.
Карведидилол сильнее низит давление чем эгилок?
Больной в наст. время принимает эгилок, рабочее давление примерно 90/60.
Анна Евгеньевна, насчет 6 месяцев - скорее всего эти 6 месяцев распространяются на инфарктников без инвалидности.
У больного инвалидность, II группа.
Хотя всего можно ожидать - что и статины из списка уберут.
Михаил Юрьевич, спасибо за классификацию.
Теперь будем знать, на чем основываются или должны основываться врачи.
Чуть позже дам полную ЭхоКГ.
Кардиолог участковой поликлиники говорит - не видать вам АКШ с такой ЭХО.
Хотя скоро поедем на консультацию в кардиологический диспансер
республиканского уровня.
Операции АКШ у нас делаются на остановленном сердце.

[audovichenko]

Карведидилол сильнее низит давление чем эгилок?
Больной в наст. время принимает эгилок, рабочее давление примерно 90/60.
Вообще-то это индивидуально, но, как правило, карведилол снижает АД сильнее.

Кардиолог участковой поликлиники говорит - не видать вам АКШ с такой ЭХО.
Такие вещи решает только оперирующий хирург. Фракция выброса 42% - вполне приемлемая для АКШ; риск считается высоким при ФВ<30% (кое-где - <25%).

А субъективно-то как папа себя чувствует? Какие нагрузки выполняет? Есть ли стенокардия, одышка при нагрузках?

[Б.Б.]

Чисто субъективно - жалобы на одышку при подъеме по лестнице,
при продолжительной ходьбе.
Нагрузки - подъем с отдыхом на 4 этаж,
физ. работу даже со средними нагрузками не выполняет по рекомендациям врача.
Стенокардии нет, спрей не применяет.

[audovichenko]

Соответствует ~ II функциональному классу сердечной недостаточности. В общем-то, не так плохо. Помните, мы обсуждали с Вами, что ему необходимы умеренные, но регулярные физические нагрузки наподобие продолжительной ходьбы в темпе, не вызывающем у него дискомфорта? Удается ли это делать? Вообще, сам он как оценивает свое состояние после инфаркта? Становится лучше, становится хуже, никак не меняется?

[Б.Б.]

Если сравнить с состоянием нак момент выписки,стало
получше (тьфу 3 раза).
Раньше дыхание даже в состоянии покоя
было шумное, одышка была при малейших нагрузках.
Сейчас нагрузки переносит лучше,
дай Бог чтобы так и было.
Ходить регулярно удается - тут без вопросов,
ходит регулярно.
Больной считает что состояние получше, но все же
не так как было перед инфарктом.
Основная жалоба - одышка.
Привожу данные ЭХО КГ:
Уплотнение аорты, фиброзных колец и створок аортальнго и митрального клапанов.
Выраженная дилатация левых отделов сердца.
Тотальный акинез межжелуд. перегородки, верхушечнобокового
сегментов.
Аневризматическое расширение верхушеной области.
Снижение сократительной способности левого желудочка.
Расслоение уплотненных листков перикарда 0,3 см.
Примерно так, если понял почерк.

[audovichenko]

В общем-то, все идет так, как должно идти. Медленнее, конечно, чем хотелось бы, но допустимо.
На тему аневризмы и АКШ - прямой связи нет. Просто в некоторый случаях, когда рассматривается вопрос об АКШ, в план операции могут включать и резекцию аневризмы. Однако, по имеющимся в настоящий момент данным, показаний к резекции аневризмы у Вашего папы нет (т.к. у него нет ни жизнеугрожающих аритмий, ни тромбоэмболии из аневризмы).
При проведении коронарографии может оказаться, что закрыт только один сосуд (в зоне которого произошел инфаркт), а остальные артерии не поражены. В этом случае потенциальная польза от восстановления кровотока настолько мала, что можно ничего не делать. Если же будут найдены поражения других сосудов, операцию нужно будет делать для предупреждения риска повторного инфаркта.
Теперь по результатам ЭхоКГ. Перепишите лучше цифры, а не заключение. Это для кардиолога более информативно :). Расхождение листков перикарда до 0,3 см - просто требует регулярного Эхо-контроля.

[Gilarov]

К сожалению, надо понимать, что так, как было до инфаркта, уже не будет. Хочу спросить, не снижен ли эмоциональный фон у Вашего папы? Какое у него настроение?

[Б.Б.]

Благодарю за ответы.
Анна Евгеньевна, чуть позже напишу цифры.
Михаил Юрьевич, да, эмоциональный фон
снижен.
Частенько нет настроения, присутствует
плаксивость, заторможенность реакций, память стала более
слабая.
Наблюдается у невролога (до инфаркта тоже наблюдался).
Диагноз: энцефалопатия сложного генеза
(в том числе на фоне ИБС и высокого АД (ранее было высокое).
Кололи два курса кортексина,
сильных отличий до и после этих курсов нет.

[birdname]

эмоциональный фон
снижен.Частенько нет настроения, присутствует
плаксивость, заторможенность реакций, память стала более слабая.
Да простит меня Михаил Юрьевич, что лезу вперед него, но все вышеперечисленное с высокой степенью вероятности свидетельствует о наличии у пациента депрессии, которую надо лечить, т.к. по статистике она ассоциируется с плохим прогнозом у таких больных. Обратитесь к психотерапевту.
Кортексин, напротив, относится к препаратам с недоказанной эффективностью.

[Gilarov]

Уважаемая rutalla!

Ваш вопрос о митральном стенозе перенесен сюда ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

[Б.Б.]

Доброго времени суток, уважаемые кардиологи!
У больного в результате проводимого лечения
есть некоторое улучшение состояния (тьфу 3 раза).
Лестницу на 4 этаж преодолевает практически
без отдыха и без одышки.
По статинам - заменили аторвастатин 20 мг (торвакард)
на розувастатин 10 мг (крестор).
Крестор получает бесплатно, как инвалид 2 группы.
БАБ - сейчас принимает карведилол или акридилол.
Верошпирон+фуросемид -через сутки.
Постараюсь на днях выложить заключение недавно
проведенной ЭхоКг.
Еще раз спасибо за поддержку и помощь.

[Dtver]

Как давление, пульс? Что там с аспирином (вроде раньше был кардиомагнил)? Каков сейчас гемоглобин, делали ли все-таки ЭГДС? Кстати, просмотрел всю тему и не нашел упоминания про ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл), их не назначали из-за низкого давления? Бывают ли отеки на ногах? При отсутствии задержки жидкости (одышка, как правило, с хрипами в легких, отеки) применение фуросемида кажется сомнительным, рано, как и его назначение через день. Также не понятно, почему через день верошпирон. В какой дозе, кстати?

[Б.Б.]

Как давление, пульс? Что там с аспирином (вроде раньше был кардиомагнил)? Каков сейчас гемоглобин, делали ли все-таки ЭГДС? Кстати, просмотрел всю тему и не нашел упоминания про ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл), их не назначали из-за низкого давления? Бывают ли отеки на ногах? При отсутствии задержки жидкости (одышка, как правило, с хрипами в легких, отеки) применение фуросемида кажется сомнительным, рано, как и его назначение через день. Также не понятно, почему через день верошпирон. В какой дозе, кстати?
Давление, как правило, 100/60 или 100/70.
Кардиомагнил - принимает 75 мг на ночь.
ФГС делали, заключение возьму и выложу чуть позже.
ИАПФ - принимает периндоприл (престариум) по 2 мг каждый день.
Отеков на ногах не бывает, одышки с хрипами в легких - тоже.
Верошпирон - 1 таблетку принимает с 1/4 фуросемида.
По данным ЭхоКг - ФВ 41%.
Уплотнение аорты, фиброзных колец и створок аортального и митрального клапанов.
Выраженная дилатация левых отделов сердца.
Тотальный акинез (?) межжелудочк. перегородки,
верхушечнобокового сегментов.
Аневризматическое расширение верхушечной области.
Снижение сократительной способности левого желудочка.
Расслоение уплотнительных (?) листков перикарда 0,3 см.
Про уровень гемоглобина - выложу позже информацию.

[Dtver]

В этой ситуации я бы обсудил с лечащим врачом нецелесообразность фуросемида (как то не вижу я тут для него места), и, напротив, целесообразность ежедневного приема верошпирона. На фоне бета-блокаторов (в какой дозе, кстати?) пульс в покое хорошо бы иметь в пределах 55-65 в минуту.
А вообще лечение вполне толковое.
Успехов Вам и пациенту.

[Б.Б.]

Кстати, пульс у больного по итогам последней ЭКГ - 85.
Заключение ФГС - атрофический гастрит.
Пищевод свободно проходим.Перистальтика вялая.
Складки продольные, уплощены.
Слизистая желудка бледная. истончена,с подслизистым фиброзом.
Просвет 12 п.к. расправляется.
Слизистая 12 п.к. бледно-розовая, гладкая.
Бета-блокаторы - дозировку уточню.

[Dtver]

Уточните, пожалуйста.
Хотя пульс по ЭКГ - не показатель. Все зависит от того, в каких условиях она снималась. Может, пациент перед этим три этажа отмахал, пока до кабинета добрался, или уже перед кабинетом бой в очереди выдержал;)
Сам то больной пульс считать умеет? Электронный тонометр (чтобы и пульс показывал) есть?

[Б.Б.]

Уточнил - больной принимает акридилол (карведилол)
в дозировке 0,025 гр. - 1 таблетка в сутки.
Уровень гемоглобина по последнему анализу - 126.
Электронного тонометра нет - испугались возможной
неточности данного прибора и не купили.
Пульс считать умеем, только делаем это, к сожалению,
очень редко.

[ozinvev]

Описание последней ЭКГ от 20 апреля.
Ритм: 75-67
Р-Р - 0,80-0,90
Заключение:
Ритм синусовый. Замедление внутрисердной проводимости
и av проводимости I степени.
ЭКГ посвежее есть? PQ по протоколу ЭКГ перепишите, пожалуйста или ЭКГ отсканируйте. Верошпирон + фуросемид вполне понятен, учитывая эпизоды отеков легких в анамнезе. В целом, в Уфе можно найти внятного кардиолога (даже если он называется терапевтом) за умеренную сумму и в РКД, и в РКБ, и еще кое-где... По данным ЭХОКГ - ишемическая кардиопатия. 6 препаратов есть (ИАПФ, в-блокер, дезагрегант, статин, антагонист альдостерона, петлевой диуретик). Дозы подбирать должен только специалист при очной встрече с результатами обследований в динамике. Вопрос только по в-блокатору в связи с возможной АВ 1 блокадой.

[ozinvev]

Электронный тонометр и не нужен (больше вопросов, чем ответов, особенно, в нестандартной ситуации)

[Dtver]

Гемоглобин для мужчины невысок, но будем считать – сойдет ;)
Надо смотреть ЭКГ – есть ли, действительно, сейчас АВ блокада. А вообще то карведилол лучше принимать 2 раза в день – это тема для обсуждения с лечащим врачом.
Если все таки решено будет менять дозу, пульс придется считать почаще.

[Dr.Vad]

Добавлю, что этот уровень гемоглобина соответствует анемии легкой степени для мужчины (не нашел указания на возраст пациента), учитывая наличие атрофического гастрита неплохо бы провести хотя бы 10-дневный курс иньекций кобаламина плюс фолиевая 1 мг в сутки. Если есть возможность выложить анализ крови полностью, определить железо или ферритин, то было бы неплохо. (хотя можно и просто пробно на месяц назначить 20-50 мг железа в сутки.)

[Б.Б.]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Это последняя ЭКГ.
Гемоглобин по свежему анализу - 117.
Dr.Vad, пациенту 59 лет.
Фолиевую принимает, 2 таблетки в сутки.
К вам просьба - какие критерии наличия анемии
для данного пациента?
Врач не соглашается выписывать Феррум Лек -
мол даже если гемоглобин 117, анемии нет.
Пульс, как правило, 62-65 ударов в минуту.

[audovichenko]

Нижняя граница нормы гемоглобина для мужчины 59 лет - 13,1 г%...

ЭКГ - ну, как бы это сказать, ЭКГ и ЭКГ. Она теперь всегда будет такая некрасивая... Значение может иметь только изменение ЭКГ-картины при приступе болей в грудной клетке.
Гораздо важнее в данном случае - показатели ЭхоКГ в динамике.

[Dr.Vad]

Перед началом лечения анемии неплохо бы сделать/увидеть анализ крови полностью, а не только гемоглобин. Одну фолиевую давать бессмысленно. Если нет других возможностей, то необходимы цианокобаламин в/м не менее 10 иньекций по 500 мкг вместе с фоиевой и железо 30-50 мг в сутки вместе с аскорбиновой кислотой 150-200 мг не меньше 1 мес, а затем перепроверить гемоглобин.

[Б.Б.]

Уважаемые кардиологи, недавно сделали ЭХОкг (готовили больного на коронарографию), есть изменения.
ФВ – 27%, раньше была 41% - с чем может быть связано такое уменьшение?
Со слов врачей, так как ФВ меньше 30%, коронарографию скорее всего делать пока не будут.
Больной сейчас планово проходит лечение в республиканском кардиологическом диспансере.

Чуть ниже привожу результаты ЭХОкг.

Аневризматическое расширение в обл. верхушки и …. Всех стенок. Пристеночно в обл. верхушки с переходом на стенки лоцируется гиперэхогенное образование шириной до 2 см, неподвижное – тромб.

Увеличены левые отделы сердца.

Акинез всех апикальных средн. Переднего, передне-перегор-го и этих же базальных сегменов.
Аортальный клапан, митральный клапан – уплотнение створок, фиброзных колец без ограничения подвижности.
Кальциноз 1 ст.

Особенности перикарда – выпота нет.

Доплер ЭхоКг
Митральная регургитация (+++ ) ср.струей
Трикуспидальная регургитация ( +)
Аортальная регургитация (нет)

Заключение: Уплотнение аорты с увеличением левых отделов сердца. Нарушение локальн6й сократимости. Аневризма левого желудочка. Тромб.

[audovichenko]

Отец по-прежнему принимает ИАПФ и бета-блокаторы (по-моему, был престариум и карведилол)? В каких дозах? Какое самочувствие?
Кроме того, последнее Эхо КГ делали там же, где и предыдущие или нет? Желательно выложить ПОЛНОСТЬЮ последние 2 протокола ЭхоКГ.
Вообще, низкая ФВ не является противопоказанием к КАГ; более того, хирургическая реваскуляризация у пациентов со сниженной ФВ дает больше преимуществ по сравнению с пациентами с нормальной ФВ. Непонятно, на чем основывались ваши врачи, отказывая очередной раз в проведении КАГ.

[Б.Б.]

Благодарю за ответ.
Да, принимает по-прежнему престариум в дозе 2 мг и карведилол, если не ошибаюсь, 0,025.
Самочувствие нормальное, основные жалобы на одышку.
Последнее ЭхоКг делали в кардиодиспансере, предыдущие - в поликлинике по месту жительства.
Постараюсь выложить сканкопии.

[audovichenko]

Благодарю за ответ.
Да, принимает по-прежнему престариум в дозе 2 мг и карведилол, если не ошибаюсь, 0,025.
Самочувствие нормальное, основные жалобы на одышку.
Последнее ЭхоКг делали в кардиодиспансере, предыдущие - в поликлинике по месту жительства.
Постараюсь выложить сканкопии.
Выкладывайте сканы. Конечно, то, что ЭхоКГ делалось в разных местах - не очень хорошо... Боюсь, что в кардиодиспансере могут оказаться более точные (соответсвенно, более плохие) результаты...
В общем, после АКШ у больных с ФВ<30% прогноз становится лучше, чем без операции, но сам операционный риск, к сожалению, существенно выше :(

[Б.Б.]

Вот тут ЭхоКГ от 29.06.2007
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
А тут - от 8.08.2006 (более свежую найду ивыложу позднее)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[audovichenko]

Отец принимает карведилол в 2 приема или в один? Не делалось ли последнее ЭхоКГ через ~ 1-2 часа после приема карведилола?

[Б.Б.]

Постараюсь уточнить у него этот вопрос.

[Б.Б.]

Спросил, не пил он карведилол перед Эхокг.
Принимает его 1 раз в день, с утра пьет мочегонные.
На днях еще раз сделали Эхокг, ФВ примерно такая же.
Врачи мотивируют примерно так: коронарографию смысла делать нет,
так как с такой ФВ операцию делать опасно.
Мол если бы ФВ была повыше - сразу бы перевели в отделение
кардиохирургии.
Такая вот ситуация.

[audovichenko]

:(
Могу только посоветовать либо смириться, либо искать пути в другие кардиохирургические стационары (по квоте, например).
Хотя, конечно, до решения вопроса о необходимости операции желательно определить, есть ли сейчас какая-либо остаточная ишемия и живой миокард в зоне рубца. Наиболее разумный способ для этого - проведение стресс-ЭхоКГ с добутамином. Можно попытаться узнать, не планируется ли это исследование для Вашего отца.

[birdname]

:(
Могу только посоветовать либо смириться, либо искать пути в другие кардиохирургические стационары (по квоте, например).
Хотя, конечно, до решения вопроса о необходимости операции желательно определить, есть ли сейчас какая-либо остаточная ишемия и живой миокард в зоне рубца. Наиболее разумный способ для этого - проведение стресс-ЭхоКГ с добутамином. Можно попытаться узнать, не планируется ли это исследование для Вашего отца.
Одобрялка не работает, но очень хочется присоединиться к Анне Евгеньевне.

[Б.Б.]

Отец в течение 2 недель планово лечился в кардиодиспансере,
выписка чуть ниже.
Ему наконец была проведена коронарография.
Заключение: продолжать медикаментозное
лечение, значимых стенозов не обнаружено (см. выписку).
Уважаемые кардиологи, дайте, пожалуйста, советы по
назначенному медикаментозному
лечению и как оценивать заключение по рез-там коронарографии?
Действительно кнсервативная терапия - оптимальный вариант?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[audovichenko]

Медикаментозная терапия представляется достаточно адекватной.

Для уточнения необходимости попытки реваскуляризации, строго говоря, не хватает исследований, направленных на выявление жизнеспособного миокарда (например, стресс-ЭхоКГ). В то же время (если судить по косвенным признакам) вероятность того, что этот самый жизнеспособный миокард присутствует - не велика.
Так что в этой ситуации я бы тоже рассматривала медикаментозную терапию как наилучший по соотношению эффективности и безопасности метод лечения.

[Б.Б.]

Благодарю за ответ.
Прошу вас еще разъяснить по пунктам.
1. ИАПФ - отец принимает в настоящее время престариум 2 мг,
в выписке же пишут 4 мг. Почему в 2 раза больше?
2. БАБ - принимает карведилол либо акридилол - можно ли считать что это
то же саме то и корвитол, конкор?
3. гипотиазид, индапамид - вместо этих лекарств принимает
верошпирон 1т. утром +1/4 фуросемида
4. статины - вместо рекомендованных в выписке симва-, аторвастатина принимает крестор (розувастатин) 10 мг.
5. нитраты, я так понимаю, необходимо принимать только при болях
или перед физ.нагрузкой (ситуативно).
6. ручкой приписан предуктал. Нужен ли?

[audovichenko]

Благодарю за ответ.
Прошу вас еще разъяснить по пунктам.
1. ИАПФ - отец принимает в настоящее время престариум 2 мг,
в выписке же пишут 4 мг. Почему в 2 раза больше?
Вообще-то дозу ИАПФ желательно доводить до максимально переносимой (по уровню АД). В этом смысле, 4 мг луше, чем 2.
А вот перенесет ли Ваш отец эту дозу - не знаю; для контроля требуется наблюдение off-line.
2. БАБ - принимает карведилол либо акридилол - можно ли считать что это то же саме то и корвитол, конкор?
Это не тоже самое, но в данном случае замена мне кажется не очень существенной. Можно оставить и карведилол. Единственное "но", в свете попытки увеличения дозы престариума, - карведилол сильние снижает АД. Поэтому, если ставить целью доведение ИАПФ до терапевтической дозы, бисопролол (конкор) может оказаться несколько лучше.
3. гипотиазид, индапамид - вместо этих лекарств принимает
верошпирон 1т. утром +1/4 фуросемида
гм... Что до меня, я бы оставила верошпирон с фуросемидом. Более того, возможно, увеличила бы дозу фуросемида до 40 мг (1 таблетка) через день. Просто мне кажется, что то, на что жалуется Ваш отец (боли? стеснение в груди при нагрузках), скорее может оказаться проявлением НК, чем стенокардией. Основываюсь я на результатах КАГ - складывается ощущение, что болеть там сейчас нечему.
Но, сами понимаете, мои измышления за 1000 км от пациента - это не более, чем мысли вслух. Будем полагаться на докторов, которые видели Вашего отца в реале.

4. статины - вместо рекомендованных в выписке симва-, аторвастатина принимает крестор (розувастатин) 10 мг.
Безусловно, оставляйте крестор.
5. нитраты, я так понимаю, необходимо принимать только при болях или перед физ.нагрузкой (ситуативно).
Да, именно так.
6. ручкой приписан предуктал. Нужен ли?
Нет.

[ozinvev]

2. Или карведиол*2, или бисопрлол (конкор) *1.
3. Мочегонные принимать необходимо ежедневно, доза определяется их эффективностью по предупреждению задержки жидкости (проще всего взвешиваться дома). Если гипотиазид эффективен, оставить. Если требуется увеличение дозы лучше перейти на фуросемид (дозозависимый эффект). Доза определяется индивидуально и может составлять 10-80 мг в сутки. Верошпирон считается полезным при добавлении его сверху оптимальной лекарственной терапии при её недостаточной эффективности. Доза 25 мг *1 (требуется мониторинг калия крови).
4. Доказали эффективность по влиянию на выживание симвастатин(зокор) и аторвастатин (липримар). Доза 20мг*1.
7.Препараты железа желательны, но здесь могут быть не очень эффективны. А эффективные - не применял, только читал (наверно, очень дорогие).

[Dr.]

2. Или карведиол*2, или бисопрлол (конкор) *1.
3. Мочегонные принимать необходимо ежедневно, доза определяется их эффективностью по предупреждению задержки жидкости (проще всего взвешиваться дома). Если гипотиазид эффективен, оставить. Если требуется увеличение дозы лучше перейти на фуросемид (дозозависимый эффект). Доза определяется индивидуально и может составлять 10-80 мг в сутки. Верошпирон считается полезным при добавлении его сверху оптимальной лекарственной терапии при её недостаточной эффективности. Доза 25 мг *1 (требуется мониторинг калия крови).
4. Доказали эффективность по влиянию на выживание симвастатин(зокор) и аторвастатин (липримар). Доза 20мг*1.
7.Препараты железа желательны, но здесь могут быть не очень эффективны. А эффективные - не применял, только читал (наверно, очень дорогие).

Небольшое дополнение - вершпирон считается крайне полезным при ХСН NYHA III-IV независимо от эффекта фуросемида

[Б.Б.]

Уважаемые кардиологи, огромное спасибо за быстрые и грамотные ответы!
Теперь есть пища для размышлений и для разговора с врачами.
Верошпирон я так понимаю отменять не надо, так как ХСН есть.
Комбинация верошпирон+фуросемид хорошо
сгоняла жидкость.

[Б.Б.]

Анна Евгеньевна, насчет болей в груди вы правы - никогда
не жаловался.
Скорее все жалобы на одышку.
Еще вопрос - что такое НК?

[audovichenko]

Еще вопрос - что такое НК?
Недостаточность кровообращения, она же - хроническая сердечная недостаточность. Именно то, что и беспокоит сейчас Вашего отца.