Мне как-то давно казалось, что с упрощением доступа к катлабу и проведения PCI (это я не про наше кефирное заведение, а вообще) рутинное проведение PCI после тромболизиса видится бролее простым, чем ischemia-guided. И тому появилось подтверждение.
Routine early coronary angioplasty versus ischaemia-guided angioplasty after thrombolysis in acute ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis
Savio P. D’Souza, Mamas A. Mamas, Douglas G. Fraser, and Farzin Fath-Ordoubadi*
Aims Prompt coronary reperfusion following acute ST-segment elevation myocardial infarction is pivotal to survival.
Primary angioplasty is the gold standard in restoring reperfusion, but thrombolysis needs consideration when optimal call to balloon time is not feasible. Following lysis and with evolving pharmacoinvasive therapies, the advantage of routine, early percutaneous coronary intervention (PCI) over standard ischaemia-guided PCI remains debatable. We meta-analysed studies comparing these two interventional strategies.
Methods and results
A MEDLINE search for randomized control studies was performed using the search terms ‘coronary, thrombolysis, early or immediate stenting, and acute ST-elevation myocardial infarction’. Further, relevant studies were identified
from global cardiovascular scientific sessions/congresses. Two interventional strategies were studied in 3195 patients in eight trials and meta-analysed using a random effects model. The combined endpoint of 30-day mortality, reinfarction, and ischaemia was reached in 106/1487 (7.3%) patients in the routine early PCI group and in 199/1470 (13.5%) patients in the ischaemia-guided PCI group following lysis with odds ratio (OR) 0.47 [95% confidence interval (CI), 0.32–0.68, P , 0.0001] favouring routine early PCI, driven by significant reduction in both re-infarction OR 0.62 (95% CI, 0.42 –0.90, P , 0.011) and ischaemia OR 0.21 (95% CI, 0.10–0.47, P , 0.001). Thirty-day mortality or major bleeding rates between strategies were not significantly different.
Conclusion Where primary PCI is not feasible, our meta-analysis favours routine early PCI within 24 h of thrombolysis for acute ST-elevation myocardial infarction—a strategy that is safe and a time-target that is easily achievable. Early PCI is associated with reduced recurrence of ischaemia and re-infarction, but at no increased risk of major haemorrhage.
Полный текст, если кому интересно. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Комментарий редакции ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Tim Hunter
18.04.2011, 11:31
С учетом квот, трудностей взаимодействия между ЛПУ, мне такой подход представляется проблематичным. Если ангиопластика в ЛПУ недоступна, то и перевод на ЧТКА в первые сутки инфаркта будет скорее всего проблематичным (анализы на ВИЧ, гастроскопия, которую требуют многие ангиографисты и пр.). А применимы ли эти данные к поздней ЧТКА после ТЛТ (более 24 ч), большой вопрос.
yarter
18.04.2011, 12:31
Когда я был приглашен к руководству нашего учреждения, для дачи разъяснений о причинах ранее выполненной успешной ЧТКА,после успешного фибринолиза, у молодого мужчины с ОКС ПST,то все мои упования на данное руководство - Guidelines on myocardial revascularization.Eur Heart J (2010) First published online: August 29, 2010 "Рутинное безотлагательное ЧКВ показано после успешного фибринолизиса (разрешившиеся боль/дискомфорт в груди и подъемы сегмента ST),В пределах 24 час,I A",размещенное на атеро.ру, было проигнорировано. В конечном итоге сказали,что это слишком накладно для нас.Выполнять после успешного тромболизиса(актилизе тоже стоит денег) еще и ЧТКА,имплантируя этому же пациенту еще и стент(ы).Да и вообще,деятельность сос центра регламентируется приказом МЗ,где о проведении ЧТКА после успешного ТЛТ нет ни слова.Соответственно, это чуть-ли не самоуправство.Данное направление было заморожено.В таком состоянии находится и по сей день,не смотря на то,что был посвящен этой проблеме целый круглый стол,на котором так и не было принято решение по данному вопросу.Все уперлось в проблему доставки пациентов с "первичек" и практическому расходу бензина,определению категорий больных для перевода,а получается,что практически всех нужно везти в CatLab и т д.
В принципе,эта мысль отчасти прозвучала у уважаемого Tim Hunter.
Вообщем, пока не получается воплотить все достижения современной медицинской науки в жизнь на практике,увы:bn:
Но поскольку мы сумели выполнить ряд успешных вмешательств после успешного ТЛТ,в наших руках оказались "картинки",которые обладают большей силой убеждения, не хуже зарубежного гайда,благодаря чему мы не оставляем надежд на скорое изменение ситуации:rolleyes:
Gilarov
18.04.2011, 13:01
Артемий, если переводить разговор в такую плоскость, то конечно. Для имеющих резидуальную ишемию можно поискать место, а не имеющие оной могут и так жить. Вопрос о сроках также инетересен. Наверное, если делать КАГ через 6 месяцев, то речь пойдет уже о стабильной ИБС. А вот, скажем, в течение 29 дней... Это же снизит 30-дневную летальность? Или нет, по твоему.
dmblok
19.04.2011, 11:14
Мне кажется, что все-таки нельзя в одну кучу смешивать всех больных ИМ которым был проведен тромболизис. Группа достаточно гетерогенная. Размер ИМ, наличие сопутствующих осложнений, успех или неудача ТЛТ и тд имеют важное значение. Соответственно в зависимости от этого тактика может меняться.
Кроме того, в большинстве исследований на эту тему, в качестве одной из первичных конечных точек выбиралась резидуальная ишемия. Мне кажется, это не совсем верно. ТЛТ стенозы пока еще растворяет. При сравнении смертей и реинфарктов между исследуемыми группами результаты иные.
Lev74
19.04.2011, 19:06
Мне кажется, что для наглядности группу с эффективным системным тромболизисом можно сопоставить с группой после удачной аспирации тромботических масс. Скольких больных после аспирации Вы готовы отпустить без стента? Где-то слышал, что риск повторного инфаркта после эффективного тромболизиса в течение месяца составляет 40%. Считаю активную тактику более обоснованной, без ограничения по времени. Чем раньше, тем лучше, но если нельзя в первые сутки, то даже через месяц не поздно...
С уважением, Лев.
Gilarov
19.04.2011, 19:33
Через месяц может и не поздно, но не столь нужно.
tourunov
19.04.2011, 21:41
Где-то слышал, что риск повторного инфаркта после эффективного тромболизиса в течение месяца составляет 40%.
Это преувеличение.
Мне кажется, что для наглядности группу с эффективным системным тромболизисом можно сопоставить с группой после удачной аспирации тромботических масс.
Сравнение, как мне кажется, удачное. Правда опыт тромбоэкстракции небольшой. Забавно, что несколько дней назад я уже писал про то, можно ли оставлять больного без стента после ЧТКА (при которой происходит разрыв бляшки, своего рода "мини-ОКС" (А.Е У. (с))). Это, как мне кажется, более удачный пример, так как с одной ангиопластикой (без стента) многим довелось поработать очень много. Давайте спросим матерых ангелограферов, в 90-е, когда массовых стентирований не было, когда происходило основное число тромбозов, и как часто они возникали?
KMN
19.04.2011, 22:22
Мне кажется, что для наглядности группу с эффективным системным тромболизисом можно сопоставить с группой после удачной аспирации тромботических масс.Сравнение мне кажется не очень удачное. Хотя бы по тому, что ТЛТ обладает системным пролонгированным действием, а тробоэкстракция разовым локальным. Думаю есть и другие отличия.
tourunov
19.04.2011, 22:34
Если не ошибаюсь, после тромболизиса наступает некоторая активация тромбоцитов. Этим, в частности, объясняется рекомендация проводить ЧКВ через 3 ч после успешного лизиса. Поэтому, не все эффекты тромболизиса на тромб и его субстрат - "обострившуюся" бляшку, можно считать положительными. Не говоря уже о повышенном риске кровотечений и т.д.
P.S. Т полувыведения стрептокиназы - около 23 минут. Не думаю, что в такой ситуации можно говорить о пролонгированных эффектах самого препарата.
Gilarov
19.04.2011, 22:41
У tPA вообще минут 5...
audovichenko
19.04.2011, 22:46
ЧКВ рекомендуют проводить через 3 часа после лизиса во избежание геморрагических осложнений, а не тромботических...
VIAlena
19.04.2011, 23:56
In order to avoid an early PCI during the prothrombotic period following fibrinolysis, on the one hand, and to minimize the risk of reocclusion, on the other hand, a time window of 3 – 24 h following successful fibrinolysis
is recommended. (ESC GUIDELINES. Management of acute myocardial infarction
in patients presenting with persistent ST-segment elevation)
........
yarter
20.04.2011, 07:22
Одобрялка на Audovichenko не работает...
Именно из соображения опасности геморрагических осложнений, кардиологи "не давали" нам этих пациент ранее 3 часов от ТЛТ.
Это был их единственный довод:-)
tourunov
20.04.2011, 08:47
ЧКВ рекомендуют проводить через 3 часа после лизиса во избежание геморрагических осложнений, а не тромботических...
Думаю, что и тромботических. Вот, например, что нашлось в Ланцете по этому поводу:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
там же есть еще ссылки.
dmblok
20.04.2011, 09:06
ЧКВ рекомендуют проводить через 3 часа после лизиса во избежание геморрагических осложнений, а не тромботических...
Это не совсем так.
Посмотрите: Facilitated PCI in Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
подробное обсуждение на форуме:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] p=1277622&highlight=facilitated#post1277622
dmblok
20.04.2011, 09:46
Обсуждаемые выше тромболитики обычно не вводят болюсом. По этому эффект этих препаратов я бы не назвал одномоментным, в любом случае.
Мне кажется было бы оптимальным сравнить routine early coronary angioplasty c ischaemia-guided angioplasty у больных с быстрой успешной ТЛТ и отсутствием осложнений. Таких пациентов я думаю процентов 50-60%.
To Lev74
Первое что попалось:
Reinfarction after thrombölytic therapy for acute myocardial infarction followed by conservative management: Incidence and effect of smoking
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Lev74
20.04.2011, 18:08
Все таки 20% реокклюзии, хотя и бессимптомной...
Как насчет увеличения частоты "no-reflow" при спасительной ЧКВ в сравнении с первичной?
С уважением, Лев.
Lev74
20.04.2011, 18:34
У нас в регионе вопрос больше организационный чем методический. в городе две операционных круглосуточно готовы стентировать. Всех кого "скорая" "правильно интерпретирует" везут на стент. Почти 40% "интерпретируют" неправильно и везут в клиники где стентировать нельзя. Но тромболизис им там делают в единичных случаях (вопрос политический-приказ-всех подходящих везти на стент, если не повезли, значит неподходящий для реперфузионной терапии вообще). Опять же после госпитального тромболизиса больной попадет на коронарографию в лучшем случае через три недели. Пока долечится, пока дойдет, там уже и не важно был у него когда-то тромболизис или нет. Догоспитальный делается тоже в лучшем случае 5-10 в год. Делают только кардиологические бригады в первые три часа от начала, таких больных единицы, обращиются как правило поздно. Начали активно госпитальный тромболизис в Первичных сосудистых отделениях (в районах). Оттуда тоже больные попадают на коронарографию через 3-4 недели. Так что спасительная ЧКВ у нас экзотика...
С уважением, Лев.
yarter
20.04.2011, 18:46
to Lev74:
Начали активно госпитальный тромболизис в Первичных сосудистых отделениях (в районах). Оттуда тоже больные попадают на коронарографию через 3-4 недели
Коллега,скажите,а почему так поздно?
И как вы проводите данных пациентов при обращении через 3-4 недели?
Как стабильных пациентов, госпитализированных для плановой КАГ или как-то иначе?
dmblok
21.04.2011, 08:41
Gilarov одобрил(а): Насколько я понял, в мета-анализе речь идет только об успешной ТЛТ... Миш, твоя ссылка из первого поста идет не на обсуждаемый мета-анализ в EHJ, а на другую статью из N Engl J Med.
С твоего позволения поправлю.
Routine early coronary angioplasty versus ischaemia-guided angioplasty after thrombolysis in acute ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Я не очень внимательно просмотрел все исследования включенные в мета-анализ, но вот например в SIAM III Study ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
больные рандомизировались в группы немедленного и элективного стентирования, с помощью компьютерного алгоритма, непосредственно во время ТЛТ. Упоминания об ее успешности/неуспешности я не нашел.
Lev74
21.04.2011, 15:26
to Lev74:
Коллега,скажите,а почему так поздно?
И как вы проводите данных пациентов при обращении через 3-4 недели?
Как стабильных пациентов, госпитализированных для плановой КАГ или как-то иначе?
Пресловутые МЭСы. Долечивают до упора. Потом если есть необходимость направляют к нам. Или как раннюю постинфарктную или как нестабильную стенокардию или как стабильную высокого класса. Диагноз ОКС правомочен в течение месяца, стараемся уложиться в эти сроки,но в регистре ОКС эти больные не учитываются. У нас до одного ПСО 250 км, до другого почти 300 и дорога наполовину в горах. Предпочитают стабилизовать у себя, потом направляют "самоходом". Пациент реперфузионную терапию получил (для их статистики хорошо) и мороки меньше...
Gilarov
21.04.2011, 20:44
Упоминания об ее успешности/неуспешности я не нашел.Просто обычно при безуспешном тромболизисе рекомендуют "спасительную" PCI. Так что я-то как раз о рутинной КАГ всем "успешным". Другое дело - сроки и срочность той самой КАГ. Если пациент с небольшим ИМ, стабильный без болей, вполне он может подождать дней несколько.
tourunov
21.04.2011, 21:00
Если пациент с небольшим ИМ, стабильный без болей, вполне он может подождать дней несколько.
В принципе, такой пациент может обойтись и без КАГ.
Тем более, в первой статье речь идет о реваскуляризации в первые 24 часа. Мне кажется, распространять тезис о пользе рутинной реваскуляризации на большие сроки, неверно.
yarter
11.02.2014, 23:46
Коллеги,хотелось бы реанимировать тему)
Пациент.на память возраст около 60 лет(уточню у врача ).
Краткий анамнез:
ИБС с 2005 года, в ФЦ г. Москвы выполнено стентирование ствола ЛКА и среднего сегмента ПМЖА (DES), БАП проксимального сегмента ПКА. После чего чувствовал себя хорошо, препараты не принимал.
Ухудшение с декабря 2013 года, когда стали рецидивировать ангинозные боли при обычной(уточню) ФН.
С 27.12.13 по 10.01.14 находился на стац лечении в ПСЦ с диагнозом: нестабильная стенокардия. После выписки через неделю снова рецидивировали боли. Препараты принимал (стандартная 5 комп.терапия ОКС).
20.01.14 длительный болевой синдром в сердце, 21.01.14 повторно госпитализирован в тот же ПСЦ с диагнозом: ОИМ с Q нижне-диафрагмальный с переходом на правый желудочек от 21.01.14.
07.02.14 переведен в РСЦ (обоснование перевода - частота повторных госпитализации в этом году(злой юмор)).
маркеры +
ЭХО-КС: КСО 55 мл,КДО 102 мл,ФВ Симп 46%,ФВ пр ж 50%,давление ЛА 27 мм рт ст,ги покинез боковой стенки ЛЖ.
ЭКГ от 05г:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
ЭКГ от 07.02.14г:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Выполнили КАГ:
Зубарь - YouTube
Зубарь 2 - YouTube
Зубарь 5 - YouTube
Зубарь 6 - YouTube
Зубарь 7 - YouTube
статика:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Ряд вопросов,по котором хотелось бы услышать альтернативное мнение:
В ПКА вообще что-то есть? Если все таки есть,то что? И вечный вопрос,что совсем этим делать(как вести)? Или вообще не ПКА?:o
остановились на тактике под руководством ишемии.
сейчас ОМТ и наблюдение.
в конткексте данного случая, часть пациентов с эффективным ТЛТ,которых мы берем от 3-24 на КАГ, имеют пограничные стенозы 50-60,иногда вообще ничего не видим кроме неровности контуров,а ехал в клинику с ОКС ПST.
Как поступать с пограничными стенозами в ИСА после успешного ТЛТ?
Кто-то ищет признаки нестабильности этих поражений,но все это вещи весьма субьективные, как показывает практика.
Один видит нестабильную бляшку,другой не видит стеноза вообще.
oldangio
12.02.2014, 13:47
Похоже есть стеноз в средней трети ПКА (серия 6), вот для этого пациента было бы хорошо ВСУЗИ, а в местных условиях стент.
yarter
12.02.2014, 15:02
Похоже есть стеноз в средней трети ПКА (серия 6), вот для этого пациента было бы хорошо ВСУЗИ, а в местных условиях стент.
Вот и мне кажется этот сегмент нестабильным,с учетом того,что вероятнее всего он привел пациента к крупно очаговым событиям.
На счет стента - некоторые коллеги вообще не видят здесь стеноза,а уж про субстрат для стента вообще не разговаривают)
Еще есть мнение на счет диссекции,но это как одна из версий.
ВСУЗИ нет,увы.
mizin1
13.02.2014, 06:23
в конткексте данного случая, часть пациентов с эффективным ТЛТ,которых мы берем от 3-24 на КАГ, имеют пограничные стенозы 50-60,иногда вообще ничего не видим кроме неровности контуров,а ехал в клинику с ОКС ПST.
Как поступать с пограничными стенозами в ИСА после успешного ТЛТ?
Кто-то ищет признаки нестабильности этих поражений,но все это вещи весьма субьективные, как показывает практика.
Один видит нестабильную бляшку,другой не видит стеноза вообще.
А Вы всегда вводите нитраты в коронарную артерию в подобных ситуациях?
yarter
13.02.2014, 06:28
А Вы всегда вводите нитраты в коронарную артерию в подобных ситуациях?
Вводить всегда невозможно,чаще ограничено гипотонией и различными реакциями на нитроглицерин в анамнезе.
Там где позволяет АД и есть признаки спазма - вводим.
По этому случаю уточню,но вроде без нитроглицерина.
А за чем он здесь?
mizin1
13.02.2014, 06:39
После спазмолитиков может измениться диаметр всей артерии, стеноз становится более выраженным. Также это важно для определения истинного диаметра артерии и выбора стента. Я всегда ввожу нитраты при плановой операции и всегда при экстренной если анестезиолог не против.
Не всегда визуально можно определить стенозирована артерия (диффузно или сегментарно) или нет.
yarter
13.02.2014, 12:48
После спазмолитиков может измениться диаметр всей артерии, стеноз становится более выраженным. Также это важно для определения истинного диаметра артерии и выбора стента. Я всегда ввожу нитраты при плановой операции и всегда при экстренной если анестезиолог не против.
Не всегда визуально можно определить стенозирована артерия (диффузно или сегментарно) или нет.
Скажите,если после введения спазмолитиков картина не изменяется,вы бы стентировали средний сегмент ПКА?
mizin1
13.02.2014, 16:43
Поставил бы стент 21 января.
P.S.
Я описАлся. В предыдущем посте я хотел написать "Не всегда визуально можно определить спазмирована артерия (диффузно или сегментарно) или нет". Что-то я стал невнимателен. Вроде сломал ногу, а не голову. :)