В августе прошлого года делаю КАГ радиальным доступом (жара если помните, кондишнов в б-це в палатах нет) у М., 42 лет, имеет двоих детей. При прохождении правой подключичной артерии катетер начинает сворачиваться в виде спирали, останавливаюсь - первое правило ангиограферов - сфотографируй. Получаю следующую картину - ничего не понимаю, КАГ делать надо, осторожно на проводнике прохожу в аорту Тайгером, на ангиограммах левый тип, криминального в плане стенозов нет. Диагноза то же нет. Наконец, в расплавленных жарой мозгах всплывает болезнь, о которой то ли читал, то ли рассказывали в институте 30 лет назад. Немного усилий и диагноз ясен. Прошу высказывать свои мнения о предполагаемом диагнозе, модераторов и тех, кто знаком с ситуацией прошу пока не рассказывать.
Ostap
17.04.2011, 19:06
Не увеличивается почему-то. Но даже на "малыше" жуть..
tourunov
17.04.2011, 21:37
Мелкая картинка - смотрел, смотрел... Увеличивать пробовал - не увеличивается :( Остается предполагать... Но, по-хорошему, почему катетер в правой подключичной может спиралью сворачиваться? Извитость, идет позади пищевода... По проводнику заменить тигра на поросенка и сделать аортограмму - должно стать ясно.
ZhaStas
17.04.2011, 21:40
Врожденное удлинение аорты с Кинкингом?
audovichenko
18.04.2011, 06:08
Уважаемый oldangio, картинки лучше на radikal.ru кидать! :)
oldangio
18.04.2011, 07:23
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
поместил на радикале. Проекция прямая.
Abugov
18.04.2011, 07:39
У б-го широкие плечи?:D
oldangio
18.04.2011, 11:57
У б-го широкие плечи?:D
Конституция практически обычная, но мысль торунова об аорте в правильном направлении, предлагайте ваши диагнозы - моя первая мысль была такой, что говорить не хочется:af:
tourunov
18.04.2011, 13:34
Я не очень понял, за счет чего контрастируется сосуд, который я обвел красным:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Ведь кончик катетера (красная стрелка) находится дистальнее...
На вену, опять же, не похоже.
yarter
18.04.2011, 14:12
+ткань и деформация аорты вследствие этого
в качестве гипотезы)
Iluhin
18.04.2011, 14:56
Атрезия дуги аорты? Я картинку так увеличить и не смог :mad:
oldangio
18.04.2011, 15:04
Кончик катетера находится в правой подключичной артерии, ввели контраст, который пошел по артерии и ее ветвям, левее от Вашего овала хорошо виден левый главный бронх (просветление, вспоминаем рентгенологию). Дуга аорты на месте ниже левого грудино-ключичного сочленения. Не переживайте - я показывал случай двум профессорам, которые до последней ангиографии также были в раздумии,
yarter
18.04.2011, 15:35
Дуга аорты на месте ниже левого грудино-ключичного сочленения
т е это не дуга контрастируется?
Вена навряд-ли, ибо как тогда удалось добиться такого контрастирования сосуда против тока(ИМХО).
Может это отдел ЖКТ красится,в порядке бреда?:bn:
oldangio
18.04.2011, 16:14
Вспоминайте ветви подключичной артерии
tourunov
18.04.2011, 16:25
ОК. Никто и не говорит, что дуга аорты контрастируется. Автор подтвердил, что катетер стоит в подключичной, значит контраст может поступать практически только в ее ветви, так? А из всех ветвей первой каудально отходит внутренняя грудная. Теоретически, она может расширяться. Только не понятно, почему так извита... Оно?
Tim Hunter
18.04.2011, 16:32
Коарктация аорты?
oldangio
18.04.2011, 17:05
[QUOTE=Tim Hunter;1397843]Коарктация аорты?[/QUO
Все мучить больше не буду. Да наконец-то, только мои земляки-отличные терапевты поставили диагноз, да - коарктация аорты - за 30 лет работы у меня первый, может быть и последний раз.:az:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
tourunov
18.04.2011, 18:25
Так маммария расширена, а то на КТ не видно?
P.S. А Вы исследование в DICOM сохраняете? Просто такая мелкая картинка, как будто с экрана фотографировали...
Abugov
18.04.2011, 18:28
И всё-таки, плечи широкие, бёдра узкие?:ag:
Заходи к нам, брат, мы тебе этих коарктаций на любой вкус покажем.
Поучительность случая скорее даже не в том, что больному до 42-х лет не поставили диагноз. Ну не измеряли давление никогда, не делали снимков грудной клетки и т.д. Забавно, что в эту госпитализацию больной добрался до КАГ без диагноза. А ведь и ЭХО должны были сделать... Да и... (шёпотом) эту, как его... пульсацию пощупать.
oldangio
18.04.2011, 18:57
И всё-таки, плечи широкие, бёдра узкие?:ag:
Заходи к нам, брат, мы тебе этих коарктаций на любой вкус покажем.
Поучительность случая скорее даже не в том, что больному до 42-х лет не поставили диагноз. Ну не измеряли давление никогда, не делали снимков грудной клетки и т.д. Забавно, что в эту госпитализацию больной добрался до КАГ без диагноза. А ведь и ЭХО должны были сделать... Да и... (шёпотом) эту, как его... пульсацию пощупать.
Нет у этого б-го и плечи широкие и бедра, про ЭХО я спрашивал - они кокетливо отвечают - что окно плохое и т.д., также говорят что подозрения на коарктацию доктора не ставили, по поводу пульсации и АД на руках и ногах - это к кардиологам. Наше дело сделать то, что просили, а не учить клиницистов. 2 Торунов - на снимке реконструкция в проекции максимальной интенсивности - поэтому ВГА отсутствует (снимки адаптированы для инета). Вот в МПР [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Abugov
18.04.2011, 19:24
Серёга, собственно говоря, я именно клиницистов имел в виду.
Tim Hunter
18.04.2011, 19:50
При эхокардиографии коарктацию можно увидеть из супрастернального доступа, но большинство эхокардиографистов оттуда не смотрят. А так, ну гипертрофия будет, можно и не догадаться.
oldangio
18.04.2011, 19:57
При эхокардиографии коарктацию можно увидеть из супрастернального доступа, но большинство эхокардиографистов оттуда не смотрят. А так, ну гипертрофия будет, можно и не догадаться.
Да их надо к Вам на стажировку- а то в столице избаловались, думать не хотят. Калуга (жемчужина у моря ...) и окрестности - форева :bp:
tourunov
18.04.2011, 20:14
А почему Вы пишите, что терапевты отгадали?:bp:
P.S. Так Вы все же архивируете ангиограммы?
oldangio
19.04.2011, 06:20
А почему Вы пишите, что терапевты отгадали?:bp:
P.S. Так Вы все же архивируете ангиограммы?
Tim Hunter -терапевт, ангиограмы архивируем на 8-мм стриммер (кассета как у магнитофона, кстати считается при этом срок архивации до 50 лет), у нас аппарат 1999 года выпуска.:ag:
Tim Hunter
19.04.2011, 10:43
Я кардиолог, просто для интервенционистов все, кто стенты не ставит -- терапевты. :)
oldangio
06.07.2011, 14:59
Немного хочу разнообразить тематику, у больной дуральная артерио-венозная фистула спинного мозга(клиника- начало парапареза, поэтому чем раньше операция тем лучше прогноз, хотя он и не всегда обнадеживающий). На первой АГ- фрагмент аортографии с АВ фистулой, на втором -увеличенный фрагмент и фото на операции - практически полное совпадение данных. ДВ-дренирующая вена.
oldangio
06.07.2011, 18:19
2 торунов - а в чем забавность 2-й картинки?
tourunov
06.07.2011, 20:04
Забавным мне показалось почти полное соответствие картинки и операционной фото.
angio
06.07.2011, 20:04
Вторая картинка действительно смотрится интересно - как-будто одна фотография только в ч/б и цветном вариантах.
oldangio
06.07.2011, 21:03
Вторая картинка действительно смотрится интересно - как-будто одна фотография только в ч/б и цветном вариантах.
Когда мне нейрохирург прислал эти фото - я сначала не поверил, что такое возможно, и что мы смогли так точно верифицировать поражение.
mizin1
14.12.2011, 13:03
Сергей Александрович, с днем рождения! Хорошего настроения! Интересных сообщений и остроумных комментариев на нашей ветке!
Мой скромный подарок. Недавно делали коронарографию женщине с образованием левого предсердия с выраженной обструкцией митрального клапана. По экстренным показаниям кардиохирургами выполнены удаление опухоли 5*5см, резекционная пластика левого предсердия. По данным патогистологического исследования: злокачественная фиброзная гистиоцитома (MFH, malignant fibrous histiocytoma).
На youtube у меня чего-то не загружается.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Кажется, это очень редкая болезнь. Коронарография вроде не является методом диагностики первичных злокачественных опухолей сердца, но мне понравилось, как прыгают опухолевые артерии в левом предсердии. :)
drserg
20.12.2011, 22:24
Женщина, 78 лет.
Анамнез не знаю, пока только КТ.
Что ЭТО?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
И еще Видео КТ ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
oldangio
21.12.2011, 06:31
Аневризма грудной аорты, вокруг аневризмы много воздуха - медиастинит. Точный диагноз скажет морфолог.
Abugov
21.12.2011, 09:50
Разрыв с абсцедированием?
Abugov
08.01.2012, 12:57
Интересно, а ДокторСержик собирается нас побаловать отгадкой? АУ!!!
drserg
08.01.2012, 21:29
Пациентка из Минска. И сейчас уже не отдыхаю, а еду в Минск, заодно и за отгадкой.
drserg
17.01.2012, 00:43
Аневризма грудной аорты, вокруг аневризмы много воздуха - медиастинит. Точный диагноз скажет морфолог.
К сожалению, пациентка умерла.
Причина смерти не установлена, как и патология представленная на снимках, т.к. патанатомического исследования не было.
rsp
01.02.2012, 07:26
Данный случай возможно не претендует на уникальность. Тем не менее, "легочники" предложили нам вот такого пациента: юноша, 18 лет, жалобы на одышку. На КТ артериовенозные мальформации в обоих легких:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Взялись бы?
oldangio
01.02.2012, 19:55
Данный случай возможно не претендует на уникальность. Тем не менее, "легочники" предложили нам вот такого пациента: юноша, 18 лет, жалобы на одышку. На КТ артериовенозные мальформации в обоих легких:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Взялись бы?
Роман Сергеевич! Попросите клиницистов сделать УЗИ или КТ бр полости на предмет АВФ печени, также надо узнать не было ли носовых кровотечений. АВМ легких в 20: встречаются при наследственной геморрагической телеангиоэктазии. Лечить б-го надо - думаю Вы справитесь, справа поставил бы крупные Гиантурко 20-20, слева что-то по типу окклюдера Амплатца.
rsp
02.02.2012, 08:12
...Попросите клиницистов сделать УЗИ или КТ бр полости на предмет АВФ печени, также надо узнать не было ли носовых кровотечений. АВМ легких в 20: встречаются при наследственной геморрагической телеангиоэктазии...
Сергей Алексеевич, спасибо за наводку. На выполненной КТ легких захвачено часть печени, никаких мальформаций не выявлено. Тем не менее, конечно, это не означает что их нет или они не появятся в ближайшем будущем. Надеюсь клиницисты будут мониторировать этого пациента не только по легким. Было принято решение начать с одного легкого (левого). Эту ношу взвалил на свои могучие плечи М.В.Пурецкий.
MarMerged - YouTube
oldangio
02.02.2012, 19:15
Отличная работа, поздравляю . Для красоты верхнюю спираль можно было чуть дальше для профилактики тромбоза субсегментарной ветви
Но это мое мнение:ay:
SitAV
03.02.2012, 16:09
Сергей Алексеевич, спасибо за наводку. На выполненной КТ легких захвачено часть печени, никаких мальформаций не выявлено. Тем не менее, конечно, это не означает что их нет или они не появятся в ближайшем будущем. Надеюсь клиницисты будут мониторировать этого пациента не только по легким. Было принято решение начать с одного легкого (левого). Эту ношу взвалил на свои могучие плечи М.В.Пурецкий.
красивая работа! класс...:ay:
а основной сброс закрыт PLUGами или это что-то другое из амплатцеровской продукции?
в ближайшее время пожму картинки и выложу свой кейс а-в аневризмы в легком - закрывал распухающими спиралями Terumo. ;)
rsp
03.02.2012, 18:18
красивая работа! класс...:ay:
а основной сброс закрыт PLUGами или это что-то другое из амплатцеровской продукции?
в ближайшее время пожму картинки и выложу свой кейс а-в аневризмы в легком - закрывал распухающими спиралями Terumo. ;)
основной сброс закрыт сосудистым плагом от LifeTech, остальные ветви спиралями Flipper(Cook).
Коллеги, у меня вопрос практико-тактический: из вашей практики или данных литературы, насколько оправдана эмболизация таких соустий вообще? Насколько я представляю эту проблему(не исключаю, что весьма поверхностно), вероятность развития такого же соустья с другими ветвями легочной артерии в будущем весьма велик. Не ускоряем ли мы тем самым гибель ткани легких, как при самой эмболизации с одной стороны, так и за счет активации развития новых соустий с другой? или боязнь фатальных кровотечений при таких соустьях оправдывает такой подход?
oldangio
04.02.2012, 09:30
основной сброс закрыт сосудистым плагом от LifeTech, остальные ветви спиралями Flipper(Cook).
Коллеги, у меня вопрос практико-тактический: из вашей практики или данных литературы, насколько оправдана эмболизация таких соустий вообще? Насколько я представляю эту проблему(не исключаю, что весьма поверхностно), вероятность развития такого же соустья с другими ветвями легочной артерии в будущем весьма велик. Не ускоряем ли мы тем самым гибель ткани легких, как при самой эмболизации с одной стороны, так и за счет активации развития новых соустий с другой? или боязнь фатальных кровотечений при таких соустьях оправдывает такой подход?
Роман Сершеевич! Закрывать надо - проблема не в кровотечении. Выраженные АВФ приводят к ССН, может возникать тромбоз в них и эмболия в головной мозг с малоприятным прогнозом. АВФ закрывают около 40 лет, в нашей стране наибольший опыт был у Некласова из СПб. Почему не стали одноментно закрывать справа(не хватило спиралей или за боязни резкого изменения гемодинамики).
angio
04.02.2012, 11:36
А можно несколько технических вопросов?
1. перед проведением "верхней спирали" в АВ соустье была введена клеевая композиция или это гемодинамически так контраст "завис"?
2. Тот факт, что спирали уложены не слишком плотно, является нормальным явлением для малого круга кровообращения и не влияет на возможность реканализации зоны эмболизации???
rsp
04.02.2012, 20:22
...Почему не стали одноментно закрывать справа(не хватило спиралей или за боязни резкого изменения гемодинамики). Основная причина - постинфарктная пневмония, которая часто сопровождает такие эмболизации. Если этот процесс будет двустронним, бороться с ней будет гораздо сложнее. Поэтому отдано предпочтение поэтапной эмболизации.
rsp
04.02.2012, 20:39
А можно несколько технических вопросов?
1. перед проведением "верхней спирали" в АВ соустье была введена клеевая композиция или это гемодинамически так контраст "завис"?
не, это гемодинамический эффект, скорее всего связанный с подклиниванием катетера. Эмболизация "клеевыми композициями", на мой взгляд, в данном случае опасна из-за возможности попадания их в большой круг кровообращения со всеми вытекающими отсюда последствиями.
2. Тот факт, что спирали уложены не слишком плотно, является нормальным явлением для малого круга кровообращения и не влияет на возможность реканализации зоны эмболизации???на возможность реканализации вряд ли (см. картинку, как выглядит спираль), а вот на вероятность компрометации "здоровых" сегментарных ветвей легочной артерии - может.
angio
05.02.2012, 09:25
спасибо за интересный кейс и подробные комментарии. (обобрялка отключилась)
SitAV
06.02.2012, 17:44
Роман Сергеевич! Закрывать надо - проблема не в кровотечении. Выраженные АВФ приводят к ССН, может возникать тромбоз в них и эмболия в головной мозг с малоприятным прогнозом. АВФ закрывают около 40 лет, в нашей стране наибольший опыт был у Некласова из СПб. Почему не стали одноментно закрывать справа(не хватило спиралей или за боязни резкого изменения гемодинамики).
согласен на все 100% - закрывать надо. объем сброса R-L сравним с септальными дефектами (тока направление другое), ткань легкого в зоне АВМ практически афункциональна - газобобмен там просто не успевает произойти. а результат - хроническая гипоксемия на фоне перегрузки обоих кругов кровообращения и выше озвученные осложнения. еще раз спасибо за интересный случай.
SitAV
08.02.2012, 11:04
вот обещанные картинки эмболизации а-в аневризмы в легком спиралями Terumo распухающими AZUR Hydrocoil - девайс очень понравился, но работать с ними надо быстро, т.к. разбухшую спираль втащить обратно в катетер уже нереально.
первую спираль пришлось уложить в форме восьмерки из-за большого диаметра приводящего сосуда и самой аневризмы, и использовать ее как опору для следующих (всего три спирали). непосредственный результат на картинках. C avi никак не подружусь)) :bn::confused: