В одном, дружественном нам лечебном учреждении, реканализовали окклюзии подключичной артерии:
до
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Реканализация (кстати сложная, сочетание анте- и ретроградного доступов)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Стент
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Постдилатация небольшим баллоном
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Результат
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
У больного возникли боли в грудной клетке, сделали КТ
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
КТ показали нам, мы призадумались. Шейки нет совсем, подключичная - источник подтекания. Решили сделать так
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
И вот так
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Вот что получилось
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Лично я, теперь, подключичных артерий боюсь.
oldangio
04.04.2011, 15:28
Сережа, устье подключичной кто амплатцером закрыл - Вы или Ваши друзья из лаборатории?
shok
04.04.2011, 15:31
Впечатляет! А изначально выглядело, вроде, не сложно...
Сергей Александрович, а какова по длине протяженность окклюзии, был ли стил?
mizin1
04.04.2011, 15:58
Интересно. Обе операции выглядят красиво. Хотелось бы спросить первого хирурга, - все ли было стандартно? Может была какая-то причина такой травмы, необычная?
Abugov
04.04.2011, 16:56
Сережа, устье подключичной кто амплатцером закрыл - Вы или Ваши друзья из лаборатории?
Закрыли мы
Сергей Александрович, а какова по длине протяженность окклюзии, был ли стил?
Короткая, 1 - 2 см. Стил, естественно, был.
Интересно. Обе операции выглядят красиво. Хотелось бы спросить первого хирурга, - все ли было стандартно? Может была какая-то причина такой травмы, необычная?
Относительно стандартно. При попытках антеградного проведения - по-видимому, попали под интиму. Перекололись на луч и очень красиво реканализовали. Далее, без малейших проблем уже антеградно. Работал очень опытный и умелый оператор. И получил, кстати говоря, очень хороший результат.
mizin1
04.04.2011, 17:07
Сергей Александрович, а какие показания к операции на аорте были? Каким бы смешным мой вопрос не показался. Что это Traumatic Rupture of the Thoracic Aorta или Acute Thoracic Aortic Dissection. Если диссекция типа "В", то какое показание было в этой ситуации?
Abugov
04.04.2011, 17:30
Сергей Александрович, а какие показания к операции на аорте были? Каким бы смешным мой вопрос не показался. Что это Traumatic Rupture of the Thoracic Aorta или Acute Thoracic Aortic Dissection. Если диссекция типа "В", то какое показание было в этой ситуации?
Прекрасный вопрос. Ответ:
1. Рецидивирующие боли.
2. Частичный тромбоз ложного канала.
3. Диаметр ложного канала более 22 мм (34 мм).
4. Острота расслоения.
oldangio
04.04.2011, 18:18
Спасибо дорогому проф за прекрасную демонстрацию. Я думаю, что можно сделать два вывода - первый - проблемы(или осложнения) могут встретиться в нашем деле всегда, на любом этапе и независимо от опыта оператора(это я себя немного утешаю, вспоминая свои разные "достижения"), об этом забывать нельзя и лавровый венок лучше держать в шкафу. Второй - все-таки что делать при такой патологии - может и правда как любит говорить СА - таблетки лучшее лекарство( у этого пациента в результате цель первой операции не достигнута-все осталось(я надеюсь) как было до нее). Может быть к таблеткам еще добавить физические упражнения.
shok
04.04.2011, 18:41
Короткая, 1 - 2 см... .
Сергей Александрович, я, конечно, понимаю, что речь в данной демонстрации о другом, но:
зачем тогда такой длинный стент (с перекрытием устья позвоночки, как я увидел)?
Abugov
04.04.2011, 19:25
Сергей Александрович, я, конечно, понимаю, что речь в данной демонстрации о другом, но:
зачем тогда такой длинный стент (с перекрытием устья позвоночки, как я увидел)?
Реканализацию выполняли не у нас. Впрочем, при длине окклюзии 2 см, 4-х см. стент выглядит вполне неглупо. В любом случае, аорта треснула не от длины стента.
Abugov
04.04.2011, 19:35
Спасибо дорогому проф за прекрасную демонстрацию. Я думаю, что можно сделать два вывода - первый - проблемы(или осложнения) могут встретиться в нашем деле всегда, на любом этапе и независимо от опыта оператора(это я себя немного утешаю, вспоминая свои разные "достижения"), об этом забывать нельзя и лавровый венок лучше держать в шкафу. Второй - все-таки что делать при такой патологии - может и правда как любит говорить СА - таблетки лучшее лекарство( у этого пациента в результате цель первой операции не достигнута-все осталось(я надеюсь) как было до нее). Может быть к таблеткам еще добавить физические упражнения.
Серёжа, я воспринимаю дидактическую составляющую этого кейса, скорее как демонстрацию возможности выкрутиться из сложной стиуации.
Главный посыл в том, что в логистических узлах должен быть склад аортальных графтов. Как ты понимаешь, одновременное наличие подохдящих размеров графта и амплатцера, скорее случайность, чем проявление стратегии чёткого планирования. Я давно бьюсь за наличие склада. Получил твёрдое обещание, что в этом году моим прихотям будут потакать и линейка, хотя бы грудных графтов, будет доступна 7/24/365.
oldangio
04.04.2011, 19:39
Хочу просто заведовать таким складом и выдавать докторам графты, т.к. что такое ангелография потихоньку забываю
shok
04.04.2011, 19:40
... Я давно бьюсь за наличие склада. Получил твёрдое обещание, что в этом году моим прихотям будут потакать и линейка, хотя бы грудных графтов, будет доступна 7/24/365.
Эх... Нам бы хоть всю линейку коронарных стентов в обозначенном режиме... :ah: завидую (белой) завистью...
А кровоснабжение конечности теперь опять из позвоночной?
mizin1
04.04.2011, 20:07
Я не раз видел диссекции устья правой коронарной артерии при ангиопластике и диагностике. Иногда контраст заполнял внушительную часть восходящей аорты. И всегда это оставалось без последствий. И уже сам неоднократно весьма грубо работал на устье левой подключичной артерии. Когда по глупости, когда по необходимости. Никогда диссекций аорты не было. Из чего я сделал вывод, что порвать аорту катетерами невозможно. Т.е. для расслоения аорты нужно какое-то специфическое состояние ее стенок. Спасибо, что показали. Я рад, что моя теория рухнула, пока я лежу дома на диване, а не стою в операционной.
А стенты торакальные мы приготовили. 3 штуки, 3 диаметра. Ждем случая.:cool:
oldangio
04.04.2011, 20:11
Сережа, если бы не было амплатцера, то чем бы закрывали подключичку и с какого конца.
Abugov
05.04.2011, 14:59
Сережа, если бы не было амплатцера, то чем бы закрывали подключичку и с какого конца.
Здесь была идея удлинения шейки за счёт шляпки амлатцера. В случае его отсутствия, думаю, что настивали бы на дебранчинге.
oldangio
05.04.2011, 16:40
Здесь была идея удлинения шейки за счёт шляпки амлатцера. В случае его отсутствия, думаю, что настивали бы на дебранчинге.
дебранчинг в переводе с забугорного - это перевязка артерии? или что-то другое, как преподаватель ты должен писать для "тупых", как говаривал наш общий знакомый КВТ.
angio
05.04.2011, 18:21
Простите за глупый вопрос по поводу последнего кадра СКТ: а левая сонная откуда теперь заполняется?
oldangio
05.04.2011, 18:55
Левая сонная как видно на кт заполняется из аорты, первый ряд протеза не имеет покрытия, он служит для стабилизации конструкции.
tourunov
05.04.2011, 18:56
Под дебранчингом, видимо, имеется в виду хирургическая перевязка. Вопрос - хирурги ничего против стента, стоящего в перевязываемой артерии, не имеют?
Простите за глупый вопрос по поводу последнего кадра СКТ: а левая сонная откуда теперь заполняется?
Думаю, у этого графта первая корона не покрыта материалом - через нее и заполняется.
Abugov
05.04.2011, 19:18
Под дебранчингом, видимо, имеется в виду хирургическая перевязка. Вопрос - хирурги ничего против стента, стоящего в перевязываемой артерии, не имеют?
Думаю, у этого графта первая корона не покрыта материалом - через нее и заполняется.
Ещё как имели. Именно поэтому нам и пришлось извращаться с амплатцером.
Вы совершенно правы, первая корона действительно free flow.
Старому Сосуду: Дебранчинг это не только перевязка, но и шунтирование. Как правило, из восходящей аорты. Как я давно заметил, здесь тупых не так, чтобы очень много:).
oldangio
05.04.2011, 19:30
Кстати об амплатцере - ставили через аорту или через руку. Второй вопрос - как бы хирурги делали шунтирование, если аорту вы прикрыли, как я понимаю было-бы сонно-подключичное.
mizin1
05.04.2011, 19:34
Вот, почти классификацию нашел. :)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Abugov
05.04.2011, 19:37
Ставили через плечевую артерию (М.В. Пурецкий).
В норме, конечно, сонно подключичное шунтирование. Но здесь гигантские проблемы, т.к. стент стоит до устья позвоночной. Собственно говоря, операция могла бы превратиться в серьёзную битву, причём в непосредственной близости от проксимальной фенестрации. Именно поэтому мы и устроили наши эндоваскулярные выкрутасы.
Программа, собака злая, не даёт одобрить Лёшу Мизина. В его посте всё о дебранчинге.
oldangio
05.04.2011, 19:54
А как пациент относится ко всему что с ним случилось, все-таки уже 10 дней прошло. Как Вы ему объяснили ситуацию?
Abugov
06.04.2011, 13:07
А как пациент относится ко всему что с ним случилось, все-таки уже 10 дней прошло. Как Вы ему объяснили ситуацию?
Объяснили как есть, сказали правду. Причём не мы, а дружественное нам отделение.
Soshurik
06.04.2011, 18:33
Здорово, все это С.А. вызывает чувство великой удОвлетворенности - как мы можем!(и попасть и не пропасть). И показать, и обсудить. Здорово! Спасибо, очень интересно и поучительно.
Lev74
06.04.2011, 19:35
Спасибо. Очень интересно.
Подтекало под интиму в подключичке или в аорте?
Какие есть мнения насчет такого варианта как графт в подключичку?
Может одного Амплацера было достаточно или ложный канал нужно обязательно компремировать?
С уважением, Лев.
mizin1
07.04.2011, 05:30
Я слышал, что разрабатывался проект отечественных рекомендаций по аневризмам аорты. Не знаете, он принят? Если да, то где его можно найти?
thorn
07.04.2011, 14:28
Объяснили как есть, сказали правду. Причём не мы, а дружественное нам отделение.Интересно, что в результате клинически - steal, если был, видимо остался? Левая рука наверно снова болит при нагрузке... Видимо сейчас его, как и раньше, при этом беспокоят головокружение, атаксия, диплопия, дроп атаки и т д...
Abugov
07.04.2011, 17:05
Спасибо. Очень интересно.
Подтекало под интиму в подключичке или в аорте?
Какие есть мнения насчет такого варианта как графт в подключичку?
Может одного Амплацера было достаточно или ложный канал нужно обязательно компремировать?
С уважением, Лев.
Разрыв произошел на 2 мм дистальнее устья левойПА. Так что эти варианты не проходят
Интересно, что в результате клинически - steal, если был, видимо остался? Левая рука наверно снова болит при нагрузке... Видимо сейчас его, как и раньше, при этом беспокоят головокружение, атаксия, диплопия, дроп атаки и т д...
Больного не беспокоит диссекция В типа с вероятностью разрыва 28% в год.
mizin1
07.04.2011, 18:07
Разрыв произошел на 2 мм дистальнее устья левойПА. Так что эти варианты не проходят.
А так делают? Это фантазии-мечты? Или какие-то спецстенты?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
asinkov
20.02.2012, 14:35
Делают. Это техника "дымохода" или "сhimney" (не фамилия! :).
И делают именно обычными стент-графтами и стентами, чтобы не платить очень больших денег и не ждать несколько месяцев. В аорту ставится пластичный Gore TAG, в ветви - Gore Viabann или Atrium Advanta V12. Затем одновременно раздуваются баллоны во всех стент-графтах для обжима. Иногда для герметизации используют клей.
mizin1
19.01.2013, 23:40
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
"Parallel Grafts in Perspective: Definitions and a New Classification"
В статье кратко изложена история применения различных техник параллельных графтов и предложена простая классификация. Я слышал, что в нашей стране по крайней мере однажды одна из этих методик успешно выполнена.
rsp
20.01.2013, 11:58
... Я слышал, что в нашей стране по крайней мере однажды одна из этих методик успешно выполнена. всегда смущает в этих методиках не техническая выполнимость, а отдаленные результаты. Известно что-нибудь как сия конструкция повела себя дальше?
mizin1
20.01.2013, 19:39
Попрошу автора рассказать при случае.
mizin1
15.02.2013, 19:16
всегда смущает в этих методиках не техническая выполнимость, а отдаленные результаты. Известно что-нибудь как сия конструкция повела себя дальше?
Да, вот статья свежая. Может результаты не идеальные, но точно небезнадежные. По крайней мере широкое использование фенестрированных графтов в России будет очень нескоро. А такие техники - реальная альтернатива у части пациентов.