[vatt]

Здравствуйте, уважаемые кардиологи. Я работаю терапевтом(стаж очень маленький), но нужен ваш совет. У пациентки 86 лет вполне сохранной женщины с декабря 2010г-то есть уже скоро 4 месяца практически постоянно сохраняется трепетание предсердий правильная форма 2:1 и ЧСС 120. Проходила лечение в стационаре на атенололе 100мг *2 раза +дигоксин 0,125*2 раза-без динамики. Выписана, рекомендовано обратиться в кардиоцентр. Но туда она не доехала по ряду причин - госпитализировали ко мне. Дважды проводили ей ЧПЭКС и переводили в мерцание-и буквально через пару дней, второй раз через неделю-опять трепетание правильная форма. Она уже измучилась-да и я вместе с ней. Беспокоит сердцебиение и одышка при нагрузке. Не понимаю, какая тактика ведения таких больных? У нее еще гипотиреоз легкий ТТГ 5,5. Но т4 пока в норме-так что кордарон как-то не хочется даже пробовать. О восстановлении синусового ритма тоже речь не идет- ЛП 44 мм.
Что посоветуете?

[dav1972]

Считаю показанной РЧА после подготовки варфарином. Размеры левого предсердия тут не причем (возраст тоже ;)). Пусть добирается до кардиоцентра.

[dmblok]

Уважаемый коллега, первый вопрос который напрашивается, касается антитромботической терапии.
О восстановлении синусового ритма тоже речь не идет- ЛП 44 мм. 44 мм не так уж и много. Однако, линейный размер для оценки ЛП мало о чем говорит, лучше посчитать объем.

Если можно покажите ЭКГ на трепе, МА и синусовом ритме.

[vatt]

Спасибо за ответ.
У нее еще анемия неясного генеза около 108-110г/л. Железо снижено. Рентген желудка патологии не выявил-но мы ей пока варфарин не назначали, получает тромбоасс и ранитидин. Про варфарин думали, но не уверены, что она будет контролировать МНО амбулаторно. Думаете мне лучше сейчас ей подобрать дозу варфарина, или выписывать-пусть в кардиоцентре занимаются всем. Ее же госпитализировать туда должны? Процедура не амбулаторная...

[vatt]

Насчет ЭКГ-синусового у нее давно не было. Остальные постараюсь сфоткать в четверг. Там еще момент был-мы когда ее на ЧПЭКС переводили-на мониторе зафиксировали паузы до 4с. Дигоксин мы теперь убрали....

[dav1972]

dmblok одобрил(а): У такой пожилой женщины много чего может при обследовании найтись...

Треп есть треп, чего бы при обследовании у нее не нашлось еще.

Там еще момент был-мы когда ее на ЧПЭКС переводили-на мониторе зафиксировали паузы до 4с. Дигоксин мы теперь убрали....
При неадекватном контроле частоты ситуация чревата довольно быстрым развитием тахикардитической кардиомиопатии. С другой стороны реальна опасность "уйти" в тяжелую бради.
РЧА в большом проценте излечивает типичный треп. Вдобавок возможный СССУ будет сразу проконтролирован интервенционными аритмологами.

[Tim Hunter]

Размер левого предсердия, и даже объем, не является противопоказанием к восстановлению ритма. Если у нее пароксизм всего 4 месяца, а до этого 84 года был синусовый ритм, то вполне возможно, что после восстановления ритм удержится.
Уважаемый коллега из Иркутска! Очень приятно слышать, что возраст не при чем. Я тоже так думаю, но к сожалению в большинстве случаев возраст оказывается очень даже причем (на этапе получения квоты, госпитализации, консилиумов и пр. и пр.). Очень интересно, какие результаты у Вас при РЧА у пожилых. Я бы, независимо от возраста (даже и в молодом), в такой ситуации начал бы с простого -- восстановил синусовый ритм.
Совет доктору vatt: перед тем, как направлять в кардиоцентр, созвонитесь и договоритесь, объясните что, зачем и почему, чтобы направлять не вслепую, а к конкретному врачу.

[dmblok]

To dav1972. Т. е. не существует противопоказаний для РЧА в принципе?

To Tim Hunter. Правильно ли я понял, что Вы пытаетесь восстановить ритм при любом размере предсердий?

[vatt]

Забыла написать, что у женщины более 5 лет пароксизмы мерцания, постоянно принимала разные препараты-но пароксизмы все равно были, восстановливали по скорой. А вот с декабря не восстанавливается-хотя капали ей уже и кордарон и новокаинамид вводили. Насчет кардиоверсии-не решились видимо...

В общем теперь мне хоть стало приблизительно понятно, что ей говорить и куда направлять.

[dav1972]

Коллеги, объясните мне, пожалуйста, какие параллели Вы проводите между размерами левого предсердия и трепетанием (подразумеваю, мы говорим о типичном трепетании)? Разве что увеличенное ЛП будет предиктором развития фибрилляции предсердий в будущем... И то дилатация полостей может иметь аритмогенную природу (как никак 4 месяца постоянной тахисистолии), в этом случае после устранения аритмии все вернется к норме.
Восстановление ритма в данной ситуации и в неспециализированных условиях ИМХО проводить весьма небезопасно, после успешного купирования трепетания можно увидеть неприятную картину в виде асистолии на мониторе. Ну а успешное восстановление ритма - оно до первой экстрасистолы в уязвимый период.
Трепетание предсердий в нашей практике самая частая аритмия, мы аблируем его в любом возрасте и результаты считаем очень хорошими (в любом возрасте): в последние 2 года было максимум 2-3 больных, у которых не получилось достигнуть локальные критерии истмус-блока, восстановление ритма достигали у всех, рецидивы около 10% (правда, еще у некоторой части в дальнейшем манифестировала ФП), осложнений, слава богу, не было. Были больные и за 80. С удовольствием сделаю и в 90 :)

to dmblock. Разве что внутрисердечный тромбоз. Думаю, что других как таковых нет (ну там за исключением сопутствующей острой хирургической патологии, агонии, клинической смерти и т.п. критических ситуаций)

PS Да, чуть не забыл, нескольким больным пришлось ставить временный ЭКС, а паре - постоянный (по причине СССУ).

[Tim Hunter]

To Tim Hunter. Правильно ли я понял, что Вы пытаетесь восстановить ритм при любом размере предсердий?Конечно, в некоторых пределах. Но если пароксизм не многолетний и восстанавливать синусовый ритм ни разу не пытались, обычно один-два раза пробуем восстановить даже при большом предсердии. В случае с трепетанием -- тем более.
Результаты РЧА к сожалению в целом пока разочаровывают.

[dav1972]

Результаты РЧА к сожалению в целом пока разочаровывают.
Простите, Вы РЧА трепетания или фибрилляции имеете ввиду?

[dmblok]

to dmblock. Разве что внутрисердечный тромбоз. Думаю, что других как таковых нет (ну там за исключением сопутствующей острой хирургической патологии, агонии, клинической смерти и т.п. критических ситуаций)
Я Вам уже симпатичную картинку с немаленьким тромбом в ЛП приготовил. :ab: Наверное уже нет смысла выкладывать.
А тяжелая анемия не противопоказание?

Восстановление ритма в данной ситуации и в неспециализированных условиях ИМХО проводить весьма небезопасно, после успешного купирования трепетания можно увидеть неприятную картину в виде асистолии на мониторе. Зонды-электроды есть в большинстве обычных стационаров, я думаю.

[Tim Hunter]

Простите, Вы РЧА трепетания или фибрилляции имеете ввиду?Вы правы, конечно фибрилляции.

[dav1972]

А тяжелая анемия не противопоказание?

Ага, еще агранулоцитоз, острый аппендицит, сепсис... :)

Зонды-электроды есть в большинстве обычных стационаров, я думаю.
Не всегда, в "замкадье" с этим часто проблемы ;)

[dmblok]

Я его как-то выкладывал на параллельном сервере. Но может Вы не видели.YouTube - Image12
YouTube - Image09
YouTube - Image17

PS При значимой клапанной патологии и больших предсердиях, возможно с восстановлением ритма можно не спешить.

[dav1972]

Одобрялка кончилась.
Именно оно - очень впечатляющее видео!!!

PS При значимой клапанной патологии и больших предсердиях, возможно с восстановлением ритма можно не спешить.
Если велик риск ФП, то трепетание все-равно лучше убрать - треп часто переносится хуже и контролировать медикаментозно частоту при нем тоже непросто. В этих ситуациях РЧА может быть элементом классического "гибридного" подхода.

[angio]

1. Пациентке абсолютно показано инвазивное лечение ТП.
2. Женщина 80 лет уже набирает > 2 баллов по CHADS2 - т.е. терапию антикоагулянтами откладывать смысла нет.
3. С высокой степенью вероятности у пациентки имеется СССУ, поэтому наиболее адекватным для нее станет контроль ЧСС после купирования ТП. А пока она не перейдет в постоянную форму ФП будут проблемы. ИМХО.