Только что прооперировали ребенка 10 лет - холедохолитиаз, механическая желтуха. До этого рекорд ЖКБ был 13 лет.
Light
21.01.2006, 12:30
Имеет смысл посмотреть в крови йонизированный кальций.
Vasilenko
21.01.2006, 15:03
ого! это "жжж" - неспроста. вообще ни разу не встречал! А можно подробности?Подробности - клиника самая типичная, схваткообразные боли, билирубин под 300. Поступил сразу к педиатрам - смущал возраст. Утром сегодня сделали КТ - нашли камень. На операции холедох до 2,5 см, вскрыли, холедохоскопию сделали, каменюку вытащили. Стенка холедоха как бумага - ХДА не рискнули делать. Какие еще подробности интересуют?
Vasilenko
21.01.2006, 18:03
Нашего полку прибыло:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
брукса
21.01.2006, 19:21
А я уж испугалась, что малолетних с холедохолитиазом прибавилось. Не надо больше так шутить!
denis_doc
21.01.2006, 19:57
Пошарил в интернете и, к стыду своему, узнал, что не такая уж редкая болячка... :(
А можно биохимию распечатать, если не сложно?
DIAMAL
21.01.2006, 20:43
Интересно, а что по этому поводу скажут коллеги из дальнего зарубежья?
А вопросы следующие: у Вас в ЛУ дуоденоскоп есть? Размер конкремента? Холестериновый или пигментный?
Vasilenko
21.01.2006, 21:11
Холедохоскоп есть. Конкремент пигментный, 0,5 х 0,8 см.
Surgeon
21.01.2006, 23:02
Самый ранний случай, о котором я слышал - 2 года (в Индии).
Gallen
22.01.2006, 11:16
Я читал о врождёной ЖКБ...
Vasilenko
22.01.2006, 11:24
Я читал о врождёной ЖКБ...Похоже скоро дойдем до ЖКБ у сперматозоидов:)
Alon
22.01.2006, 12:02
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
в поиск введите - gallstones newborn, получите 264 ссылки
Vasilenko
22.01.2006, 15:31
Да никто ж не спорит, просто шутки у меня дурацкие. Но самому оперировать - оно интересней, чем ссылки читать...
Munin
22.01.2006, 16:55
Никогда не оперировал детского обструктивного калькулёзного холецистита. Всю жизнь думал - казуистика. А может они у Вас там питаются чем-то не тем? :) А может эндемичная зона какая?
DIAMAL
22.01.2006, 18:51
Мои локальные возможности позволяют действовать именно в тех рамках, что описаны коллегой Василенко. Что собственно и делаем. Просто чрезвычайно любопытно,- простите уж,- как бы подошли со своими возможностями к подобной патологии в Израиле или США?
Vasilenko
22.01.2006, 22:16
Порядо такой- сначала читаем ссылки, потом оперируем,если надоВоистину так :)
dr.Ira
22.01.2006, 22:49
Мои локальные возможности позволяют действовать именно в тех рамках, что описаны коллегой Василенко. Что собственно и делаем. Просто чрезвычайно любопытно,- простите уж,- как бы подошли со своими возможностями к подобной патологии в Израиле или США?
У меня была такая пациентка 11 или 12 лет (сейчас уж не помню, сечас она уже в армии :) ). Так и подошли. Прооперировали и все. :) Сначала, правда, диагноз поставили. На УЗИ было подозрение на камень, узист очень удивилась, не поверила. Я тоже удивилась, но поверила и отправила к гастро-, а она уж отправила к хирургам.
Munin
22.01.2006, 23:39
... йонизированный кальций...!
А ведь Ольга Юрьевна права! Может ребёнка "изо всех сил" витаминизировали? (Гипервитаминоз D??)
alexdr
23.01.2006, 13:14
На операции холедох до 2,5 см, вскрыли, холедохоскопию сделали, каменюку вытащили. Стенка холедоха как бумага - ХДА не рискнули делать.
Конкремент пигментный, 0,5 х 0,8 см
Хм... Я так думаю, что коллега DIAMAL, задавая вопросы о наличии дуоденоскопа, тоже думал, а нет было ли показаний к дооперационной ЭРХГ с папиллосфинктеротомией и литэкстракцией?
DIAMAL
23.01.2006, 20:10
Воистину так. За исключением РХПГ. Томограф однако есть очень хорошо! :)
alexdr
23.01.2006, 20:28
Воистину так. За исключением РХПГ.
А почему за исключением? Сам я с детьми никогда не работал.
Timur
24.01.2006, 09:31
Каким способом оперируете, Надымцы? В Москве исключительно эндоскопически.
Vasilenko
24.01.2006, 10:43
Ну не берутся наши эндоскописты за ЭРХПГ :(. Писал уже: холедохолитиаз=лапаротомия. Всех остальных оперируем лапароскопически (только что одну сделал, на этой неделе еще 2).
Surgeon
25.01.2006, 07:55
Ну не берутся наши эндоскописты за ЭРХПГ :(. Писал уже: холедохолитиаз=лапаротомия. Всех остальных оперируем лапароскопически (только что одну сделал, на этой неделе еще 2).
Попытайтесь промыть физ раствором через катетер в пузырном протоке во время лапароскопии. Может и не потребуется ни ЭРХПГ, ни лапаротомия.
alexdr
25.01.2006, 12:14
Ну не берутся наши эндоскописты за ЭРХПГ :(.
Уважаемый, Олег. Несмотря на все маниловщину предложения, но на самом деле это повод сменить эндоскопистов ;), или таки обучить/заставить из овладеть методикой. Если честно, мне как-то слабо представляется современная хирургия желче-каменной болезни в отсутсвие возможности выполнять ЭРПХ. Вы ведь решили все свои вопросы с лапараскопической холецистэктомией.
alexdr
25.01.2006, 12:16
Попытайтесь промыть физ раствором через катетер в пузырном протоке во время лапароскопии. Может и не потребуется ни ЭРХПГ, ни лапаротомия.
Я бы, наверное, при размере камня 0,5х0,8 испугался его вклинения в устье фатерова соска с последующим рефлюксом в вирсунгов проток.
Vasilenko
25.01.2006, 14:58
это повод сменить эндоскопистов.Приезжайте :)
alexdr
25.01.2006, 16:19
Приезжайте :)
Дюже холодно :). Да и денег, наверное мало :(
Наталья П.
25.01.2006, 16:21
(начались гнилые отмазки) :)
Vasilenko
25.01.2006, 17:20
Попытайтесь промыть физ раствором через катетер в пузырном протоке во время лапароскопии. Может и не потребуется ни ЭРХПГ, ни лапаротомия.Попробую, но только у взрослого. А то по башке получать неохота. Начальство - оно не дремлет. Я как-то выговор получил, за то, что у больной одновременно аппендэктомию и кисту яичника удалили (никаких осложнений - просто нельзя...). Пробуем, конечно, помаленьку - в прошлом году удачно эндоскопически легкое зашил при спонтанном пневмотораксе, холецистостомы делаю (подключичками) лапароскопически. И каждый раз думаю - если что, как в том дневнике будет: "понедельник, очень болит попа..." :)
Surgeon
26.01.2006, 08:00
Я бы, наверное, при размере камня 0,5х0,8 испугался его вклинения в устье фатерова соска с последующим рефлюксом в вирсунгов проток.
А я бы нет...
alexdr
26.01.2006, 11:18
А я бы нет...
Т.е., Борис, считаете такое развитие ситуации невозможным?
Surgeon
26.01.2006, 23:24
Т.е., Борис, считаете такое развитие ситуации невозможным?
Камень такого размера вряд ли застрянет. В любом случае, это может сэкономить больному или ЭРПХ, или операцию.
alexdr
27.01.2006, 11:43
Камень такого размера вряд ли застрянет. В любом случае, это может сэкономить больному или ЭРПХ, или операцию.
Спасибо, Борис. Ваша позиция вполне понятна.
DIAMAL
27.01.2006, 19:50
Подождал развития дискуссии и решил позволить себе несколько слов. :)
Конкремент указанного размера в оговорённом возрасте практически не имеет шансов проскочить в ДПК и скорее вклинится. По описанию имеет место критическая гипертензия, особенно имея ввиду остроту процесса. Извините, но я не понял, рефлюкс чего может произойти в Вирсунгов проток? Критическая гипертензия при блоке в терминальном отделе холедоха очень часто ведёт к присоединяющемуся серозному процессу в поджелудочной железе. Кстати говоря, серозный панкреатит- одно из наиболее частых осложнений ЭРХПГ даже при адекватном дренаже. Именно вследствие этого при описанных ситуациях гораздо предпочтительнее КТ. Возможно кто-то из Вас имел возможность видеть эндоскопическую картину при терминальном (дистальном) блоке конкрементом. Фатеров сосочек пролабирует в просвет ДПК, иногда довольно значительно, до четверти диаметра. В некоторых случаях даже виден конкремент! У OLYMPUS есть технология дренирования. В любом случае самое трудное- придать мобильность обтуратору. Если камень "пошёл", всё остальное лишь дело желания, техники, наличия необходимого оборудования и... поведения пациента! :)
Коллеге Василенко: Верю- месть Ваша ему (начальству) страшна будет! :) :) :) Не давайте себя в обиду, да не обижаемы будете!
Surgeon
28.01.2006, 05:00
Спасибо, Борис. Ваша позиция вполне понятна.
Как здесь говорят - "it all depends". Мой стандартный поход - внутриоперационная холангиография, если камень есть - пытаюсь промыть. Как правило получается, хотя иногда это удивительно, так как камни бывают довольно большие. Если нет - ЭРХП на следующий день.
В принципе - "the state of the art" - это внутриоперационное эндоскопическое исследование желчных протоков (со всеми необходимыми манипуляциями), но даже здесь не везде есть необходимая аппаратура.
Vasilenko
28.01.2006, 10:28
[QUOTE=Surgeon]Мой стандартный поход - внутриоперационная холангиография[QUOTE]В том-то и прикол. Нет у нас R-скопа в операционной, просим у начальства уже давно, пока без толку.
alexdr
28.01.2006, 20:16
Извините, но я не понял, рефлюкс чего может произойти в Вирсунгов проток?
Ну как чего, содержимого холедоха, перемешенного с промывным раствором, подаваемым под давлением. Ведь промываем под давлением, не правда ли? Причем интраоперационно мы в состоянии создать более высокое давление, чем при ЭРПХ. Разве это не приводит к гипертензии в Вирсунговом протоке?
Критическая гипертензия при блоке в терминальном отделе холедоха очень часто ведёт к присоединяющемуся серозному процессу в поджелудочной железе.
Неужели только серозному? Неужели никогда не наблюдали более серьезные проявления острого панкреатита?
Именно вследствие этого при описанных ситуациях гораздо предпочтительнее КТ.
КТ лишь диагностический метод. В огромном проценте случаев, при достаточной квалификации ультрасонографиста, мы получаем диагноз гипертензии внутри- и внепеченочных желчных путей, часто с локализацией уровня блока. ЭРПХ же позволяет выполнить ряд вмешательств, существенно снижающих риск самого оперативного вмешательства. Даже при невозможности эндоскопической литэкстракции возможно дренировать холедох, тем самым разрешив механическую желтуху до операции.
Если камень "пошёл", всё остальное лишь дело желания, техники, наличия необходимого оборудования и... поведения пациента! :)
Думаю, что проблема поведения пациента при невозможности адекватного выполнения эндокопического пособия в конечном итоге становится проблемой бригады анестезиологов. Насколько мне известно, в Штатах даже эзофагогастродуоденоскопия производится при том или ином варианте "отключения сознания" пациента. Пусть меня поправят коллеги из США, если я неправ.
alexdr
28.01.2006, 21:06
Мой стандартный поход - внутриоперационная холангиография, если камень есть - пытаюсь промыть. Как правило получается, хотя иногда это удивительно, так как камни бывают довольно большие. Если нет - ЭРХП на следующий день.
В принципе - "the state of the art" - это внутриоперационное эндоскопическое исследование желчных протоков (со всеми необходимыми манипуляциями), но даже здесь не везде есть необходимая аппаратура.
Уважаемый Борис, мы уже с Вами дискутировали по поводу наиболее оптимального срока выполнения ЭРПХ. И не смотря на то, что выполнение ЭРПХ в послеоперационном периоде является, как Вы писали "the state of the art", я для себя пока не переменил мнения, что при наличии показаний ЭРПХ все-таки лучше выполнять до операции.
Что касается интраоперационной холангиографии, то интересно, является ли она для Вас рутинной при любой холецистэктомии или для нее существуют какие-либо показания, и если существуют, то какие?
При этом, для интраоперационной холангиоскопии, на мой взгляд, уж точно существуют вполне конкретные показания. Хотя при наличии этих показаний, метод и в самом деле хорош и сильно облегчает жизнь хирургу и его пациенту.
Vasilenko
28.01.2006, 21:18
Помню в 2000 году в Питере в 3-ей больнице смотрел, как оперируют лапароскопически холедохолитиазы. Красота - с одной стороны хирург с лапароскопом, с другой стороны - эндоскопист, все это под контролем R-скопа, не в одну так в другую сторону, но каменюку выпхнут:).В наших условиях максимум, что я мог - интраоперационно спунктировать пузырь и сделать холагниографию, причем на нашем передвижном аппарате в 95% снимок совершенно нечитаемый. Нашел камень - лапаротомия. Иногда с отдельными больными, настаивающими на эндовидеооперации с подозрением на конкремент холедоха (без желтухи на момент операции) особо обговариваю (с письменным согласием) вероятность отправки на ПСТ в Тюмень или экстренной лапаротомии (кстати, лапаротомия после лапароскопии считается РЕлапаротомией?:)). Идти на холедох эндоскопически - до недавних пор (прошлой недели) у нас не было даже иглодержателя, слава богу получили. Может и попробую при случае, лапаротомию всегда сделать успеем. R-скоп купят - точно буду пробовать.
Surgeon
30.01.2006, 23:09
Уважаемый Борис, мы уже с Вами дискутировали по поводу наиболее оптимального срока выполнения ЭРПХ. И не смотря на то, что выполнение ЭРПХ в послеоперационном периоде является, как Вы писали "the state of the art", я для себя пока не переменил мнения, что при наличии показаний ЭРПХ все-таки лучше выполнять до операции.
Что касается интраоперационной холангиографии, то интересно, является ли она для Вас рутинной при любой холецистэктомии или для нее существуют какие-либо показания, и если существуют, то какие?
При этом, для интраоперационной холангиоскопии, на мой взгляд, уж точно существуют вполне конкретные показания. Хотя при наличии этих показаний, метод и в самом деле хорош и сильно облегчает жизнь хирургу и его пациенту.
Честно говоря, выполнение интраоперационной холангиографии не является обязательным и имеет свои показания, например предоперационное поауышение щелочной фосфатазы, но, во-первых споры "делать-не делать" не утихают и не утихнут, во-вторых, здесь, если Вы повредите ОПП или ОЖП, то это будет Вам стоить каких-то $800,000-1,000,000, вот и всё. Так что я делаю всем. Это занимает 5 минут и стоит лишних $100. Не стоит овчинка выделки...
Интраоперационная холангиоскопия - дело тонкое, я её не делаю.
По поводу ЭРХП: можно и до, и после. Последним двум больным сделали до. Если камень, желтуха, температура, боли (т.е. холангит), то надо до. Если нашёл камень во время операции, не удалось достать, больной стабильный, то можно и после.
alexdr
31.01.2006, 11:35
Спасибо, Борис. Мои одобрения все равно не видны и ничего не стоят:). В целом я придерживаюсь такого же мнения как и Вы.