[papadoctor]

По просьбе коллег хирургов.
Лапароскопические вмешательства достаточно прочно потеснили ( здесь) классическую ( открытую) холецистэктомию. Преимущества на лицо: короче госпитализация, менее выраженый болевой синдром, парез кишечника и .т.д. Наряду с этим существуют проблемы анестезиологического менеджемента. Это и предлагается обсудить. Разумеется вместе с хирургами. Предлагаемые пункты дискусса:
1. Гемодинамические изменения при инсуфдяции СО2 ( пневмоперитонеуме)
2. Интраоперационная вентиляция больных.
2а. Мониторинг больного.
3.Выбор анестетиков ( давать закись или нет)
4. Диагностика интраоперационных неприятностей: напряженнный пневмоторакс, пневмомедиастинум, венозная эмболия СО2 и т.д.

[Vasilenko]

Ну вот есть такое мнение:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Если величина избыточного ВД не превышает 10 мм рт. ст. - показатели сердечного выброса и артериального давления (АД) остаются нормальными [G.L. Bloomfield et al., 1997], однако происходит гемодинамически значимое снижение артериального кровотока в печени [L.N. Diebel et al., 1992]. Избыточное ВД от 10 до 15 мм рт. ст., обычное для лапароскопической холецистэктомии, неблагоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему независимо от типа используемого газа или положения тела [H. Ho et al., 1992].
Повышение ВД до 20 мм рт. ст. и выше может вызывать олигурию, а увеличение его более чем на 40 мм рт. ст. приводит к анурии [P.K. Harman et al., 1982; I. Tan et al., 1998].
Многие авторы указывают на двухфазную сердечно-сосудистую реакцию на повышение ВД [M. Motev et al., 1973; C.B. Caldwell et al., 1987, M. Schein, 2000]. При умеренном повышении ВД (10-15 мм рт. ст.), наблюдается кратковременное увеличение сердечного выброса, т.к. в результате снижения гемоперфузии в органах брюшной полости резко увеличивается венозный возврат к правым отделам сердца. Впоследствии, сердечный выброс падает т.к. брюшные “сосуды ёмкости” уже пусты.
Главные патофизиологические последствия увеличенного внутрибрюшного давления представлены в таблице 1. Я всегда оперирую на 10 mm.Hg. Получается, можно ни о чем не беспокоиться?

[Vasilenko]

V.P. Strekalovsky, Yu.G. Starkov, N.A. Grishin, K.S. Rizaev, K.V. Shishin, R.S. Grigoryan, V.E. Ivanova
Influence of the Pneumoperitoneum on the Venous Hemodynamics of the Lower Limbs in Laparoscopic Surgery

The article presents the results of investigations of the venous blood flow in the lower limbs during laparoscopic operations with pneumoperitoneum, using ultrasound methods of diagnosis. It is shown that the pneumoperitoneum results in cardinal changes in the lower limbs hemodynamics, changing the characteristics, the speed of the flow, producing dilatation of the femoral veins and their branches. The disturbances of the blood flow are deteriorated by anti-Trendelenburg position. The blood flow are an important factor facilitating venous thrombosis. The main mechanisms of the thrombosis are: the stasis of the blood and pathologic dilatation of the venous wall. The authors recommend to use the controllable pneumoperitoneum, which is put into practice as intermittent pneumoperitoneum, or pneumoperitoneum with monitoring.
Key words: laparoscopic surgery, pneumoperitoneum, lower limbs, venous blood flow, pathophysiology.А так - страшно становится...

[Surgeon]

The authors recommend to use the controllable pneumoperitoneum, which is put into practice as intermittent pneumoperitoneum, or pneumoperitoneum with monitoring.

А так - страшно становится...
Автор предлагает - 5,000 единиц гепарина подкожно прямо перед операцией и пусть страшно не становиться.
Стандартное внутрибрюшное давление для лап-холе - 15 мм Hg.

[papadoctor]

В приведенном Вами примере автор смешал в кучу коней и людей.Давление до 18 -20 мм в течении 30-40 минут ( дольше лап-холи в нормальных руках идти не должна) клинически значимого снижения диуреза вызывать не должна,- не имеет на это прав и оснований. Поднятие внутрибрюшного давления до 40 мм - называется abdominal compartement syndrome - критичекое состояние с огромной летальностью. Это совсем другой зверь.
При всех операциях в районе печени, использовании ингаляционных анестетиков, повышении внутрибрюшного давления - печеночный кровоток снижается. Играет ли это клиническую роль с последствиями, В 99.9% случаях нет ( двойное кровоснаябжение, коллатерали и т.д.)
Профилактика тромбоэмболии после операции - 100% рутина по протоколу. Подкожный гепарин, Venodynes (Такие электромассажирующие голени манжетки), ранняя амбулация. Большинство больных на плановые амбулаторные лап-холи через 6-8 часов после операции оказываются дома

[Vasilenko]

Спасибо, успокоили. Будет, что предъявить анестезиологам. А то именно по этой причине у нас еще выполняются обычные лапаротомии при холецистите. Я делаю в среднем 30 - 40 ЛХЭ в год, время операции в среднем 40 минут (т.е. руки вроде нормальные :) - похвастался). Профилактика антикоагулянтами, как Вы справедливо заметили - рутина. Правда дальше начинаются наши отечественные ужасы. Как Вам на ночь такая информация: больные после операции до суток проводят в отделении реанимации, при этом до 3 - 4 часов на трубе. Потом до 6 - 7 суток в стационаре. Welcome back to Russia?

[Surgeon]

...больные после операции до суток проводят в отделении реанимации, при этом до 3-4 часов на трубе. Потом до 6-7 суток в стационаре.
МА-ЛАТ-ЦЫ !!!

[LANCET]

Правда дальше начинаются наши отечественные ужасы. Как Вам на ночь такая информация: больные после операции до суток проводят в отделении реанимации, при этом до 3 - 4 часов на трубе. Потом до 6 - 7 суток в стационаре. Welcome back to Russia?У нас после лапароскопических операций вообще в реанимацию не берут (не оплачивает ОМС, а деньги у нас считают, не как в других ГосЛУ), 2 часа максимум полежать на мягкой каталке и то не обязательно (что-то вроде рекавери-рум - поправте если это не так называется). Экстубируем практически всегда в операционной (не только после лапароскоп. операций), но у нас и лек. обеспечение получше (Пропофол и иже с ними). Но даже если "вывезли на трубе", достаточно рано переводим на спонтанное по сравнению с другими отделениями.
А в некоторых больницах, как, например, на основной базе нашей кафедры, очень любят продленную ИВЛ, особенно после 16.00 - могут до утра держать на трубе. Почему - понять трудно, ладно ночью если привезут - у нас местный приказ какой-то есть - ночью не экстубировать. Но там раздельное отделение и анестезиологам проще привезти "на аппарат", а реанимации держать до утра.
:(

[papadoctor]

Спасибо, успокоили. Будет, что предъявить анестезиологам. А то именно по этой причине у нас еще выполняются обычные лапаротомии при холецистите. Я делаю в среднем 30 - 40 ЛХЭ в год, время операции в среднем 40 минут (т.е. руки вроде нормальные :) - похвастался). Профилактика антикоагулянтами, как Вы справедливо заметили - рутина. Правда дальше начинаются наши отечественные ужасы. Как Вам на ночь такая информация: больные после операции до суток проводят в отделении реанимации, при этом до 3 - 4 часов на трубе. Потом до 6 - 7 суток в стационаре. Welcome back to Russia?
1. Если нет ингаляционных анестетиков, а в наличие только морфин с панкуроном - 3-4 часа на аппарате стандартный вариант. " Жора плавал, Жора знает!" :D
2. Уверен, что Ваша реанимация, оснощена аппаратурой, хуже, чем наш обычный этаж.
3.Там, где я живу, в радиусе 16 км ( 10 миль) 8 госпиталей.Т.е. если больному поплохеет, в приемнике он окажется через 10 мин макс.Так, что обоснование я привести могу. Но для моих коллег это выглядело бы дико

[mihail_t]

А почему в качестве основного компонента обезболивания не использовать эпидуральную анестезию с внутривенной седацией , особенно , у больных с высоким риском?

[papadoctor]

А почему в качестве основного компонента обезболивания не использовать эпидуральную анестезию с внутривенной седацией , особенно , у больных с высоким риском?
Smusl?

[Vasilenko]

Немного оффтопа, но не могу удержаться: Сегодня отобрали у ЛОРов стоявшую без дела стойку, доукомплектовали, и теперь у нас их две! ;)

[mihail_t]

Сообщение от mihail_t
А почему в качестве основного компонента обезболивания не использовать эпидуральную анестезию с внутривенной седацией , особенно , у больных с высоким риском?

Smusl?
ppLANCET одобрил(а): Вот я тоже думаю - зачем?
######################################
А зачем вообще обезболивание?
Господам анестезиологам иногда нужно вспоминать , что они тоже врачи , а не биоприставка к наркозно-дыхательному аппарату, и интересоваться мнением пациентов о качестве проведенного им анестезиологического пособия.

[брукса]

Мнение пациента не может быть показателем качества лечения

[reopoliglucin]

вот...
"Лапароскопические холецистэктомии надо делать под спинальной анестезией на спонтанном дыхании. "
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[papadoctor]

2 Peo.Статейка не выдерживает никакой критики.

2 Бывшему ссотечественнику. Прекратите хамить, т.к. могу дать сдачи.Судя по постам у Вас серьезные пробелы в базисных знаниях.Рекомендую читать хорошие книжки, написанные латинскими буквами.

2 Ланцет. Лап- холи, как и любой наркоз можно провести различными способами.Эпидуралка.спиналка оптимальными явно не являются. Нужно получить высокий блок ( Т2), при этом как-то держать давление на брадикардии. Дополнительные респираторные мышцы при таком уровне - - выключены. Больные с ХНЗЛ от этого лучше не станут. Дальше преднагрузка упадет еще больше после исуффляции.Гипотония - тошнота, рвота, хирург от этого беленеет. Дальше на спонтанном дыхании плюс седация - выраженная гиперкарбия.Т.е слишком много потенциальных траблз для 45 минутного вмешательства. После-операционный болевой синдром - минимальный- средний. Больные через 2-3 часа начинают пить, получают пероральные наркотики на 2-3- дня и выписываются через 6-8 часов почле операции домой.
Что касается больных с " высоким риском" - задача анестезиолога - обеспечить оптимальный АВС. И намного проще сделать это под общим.

[Dr.KoMet]

Я использую закись но не более 2 к 1 при условии что пациет достаточно "здоров". К сожалению у нас почему то гоняться за бабками и порой берут тех кому даже простая плановая операция противопоказана. Чудаки!

[sov]

в принципе закись это хорошо и економически и как 2-и газ и для пробуждения, но доказоно что заполняет воздошные пространства так что для лапароскопических оператиях не рекомендован, но я хочю сказать о другом, в моём городе закиси используется только в гинекологической клинике, в самой большой клинике города используется О2 + Аir (40-50%) +летучий анестезик (севоране или изофлуране) без закиси, пациэнты в польне стабильны и пробуждение не продолжительнее чем вместе с закисью так что закись можно пропустить на колецисте. И ешё, давление в манжетке интубатионой трубке должна обеспечить ерметичности в трахее максимум при давлении 20-25 чм H2О, в противном случяе риск ларингоспазма и ,хуже, бронхоспазма растёт пропорционалино давлению превышаюшее указаную выше. эта я к тому что закись попадает и в эту манжетку которую нужно постоянно раздувать, а давление проверяется просто, стетоскоп на перстневидный хряш ираздуваются лёхкие вручную, при давлении 20 цм слышен воздух который выходит мимо трубки, в принципе этого правило нужно придерживатся при любой анестезии, и имено высокое давление в манжетке и есть тригер ларингоспасма при детубации :)

[reopoliglucin]

.....и имено высокое давление в манжетке и есть тригер ларингоспасма при детубации :)

можно поподробнее????

[mihail_t]

1. Peo.Статейка не выдерживает никакой критики....

2 Ланцет. Лап- холи, как и любой наркоз можно провести различными способами.Эпидуралка.спиналка оптимальными явно не являются. Нужно получить высокий блок ( Т2), при этом как-то держать давление на брадикардии. Дополнительные респираторные мышцы при таком уровне - - выключены. Больные с ХНЗЛ от этого лучше не станут. Дальше преднагрузка упадет еще больше после исуффляции.Гипотония - тошнота, рвота, хирург от этого беленеет. Дальше на спонтанном дыхании плюс седация - выраженная гиперкарбия.Т.е слишком много потенциальных траблз для 45 минутного вмешательства. После-операционный болевой синдром - минимальный- средний. Больные через 2-3 часа начинают пить, получают пероральные наркотики на 2-3- дня и выписываются через 6-8 часов почле операции домой.
Что касается больных с " высоким риском" - задача анестезиолога - обеспечить оптимальный АВС. И намного проще сделать это под общим.
================================================== ========
1.Статья, основанная на практическом опыте (хоть и не таком уж значительном) имеет право на беспристрастное рассмотрение. Мой личный опыт лапаротомических операций на желчных путях , правда под эпидуральной анестезией на спонтанном дыхании, длительностью до 1,5-2 часов (ХЭ,ХДА) у больных высокого риска оставил только положительное впечатление. Особенно , когда в анамнезе ожирение 2-3, крупноочаговые рубцовые изменения миокарда, Н2А ,билирубин под 180мкмоль , варикоз на ногах и очень проблематичная интубация.
2.Наркоз , действительно , можно провести любыми способами, желательно - оптимальным. Но безапеляционно считать эндотрах наиболее безопасным и универсальным во всех случаях нельзя. У больных с низким риском , возможно, принципиального значения выбор между ЭТН и РА и не имеет, но при риске 4-5 выживаемость и уменьшение количества осложнений ,все-таки меньше при использовании (хотя бы в качестве компонента) эпидуральной или спинальной анестезии. А таких пациентов на лапаротомической ХЭ хватает.
Вписывается это в наши нынешние теоретические представления или нет - просто лишний повод проанализировать теоретические концепции.
PS.Кстати, отек легких в п/о периоде очень легко купируется введением эпидурально 3-5мл анестетика. А хирург гораздо больше белеет, когда не знает, что секанул-пузырный проток или холедох.

[reopoliglucin]

согласен..... (единственное, один коллега делал спиналку всетаки Т12-Л1 на такие операции...)

[sov]

можно поподробнее????
бронхиальная слизистая чюствительна к искемии, не могу сейчас точно указать где но мне кажется в БАЖ опубликованы результаты иследования где указано что если давление в манжетке интубационой трубке болише, то возникают искемические повреждения которые при детубации и активируют отёк и спазм глотки, ларингоспазм может появится и во 2-ой стадии анестезии или в результате раздражения секрециями, для етого нужно:
манжетку раздувать только до давления 20-25 цм H2О, при котором воздух не выходит мимо манжетки в ротоглотку, при давлении выше воздух должен выходить мимо манжетки; детобацию проводить толико в 3-й стадии анестезии (атропин на 3 минуты ранше деkураризации, для просушивания секреции) или при полном пробуждении, и при детубации обязательно сильно надавливать на вентилатионый мешок для виброса с голосовой шели секреции если таковая осталось после аспирации.
Извените за ошибки в выражении, и я обещяю что скоро найду сылку на ету тему

[mihail_t]

Цитата:
Сообщение от sov
.....и имено высокое давление в манжетке и есть тригер ларингоспасма при детубации
можно поподробнее????
================================================== =========
К сожалению, ишемия слизистой трахеи в месте контакта с манжетой зачастую неизбежна. Положительное давление в легких при ИВЛ суммируется с давлением манжеты + наличие артериальной гипотонии + время операции (1,5часа и более) - все это снижает кровоток в месте контакта до критического, вызывая ишемическое повреждение слизистой трахеи ,отек, ларингоспазм и, в п/о периоде - ларингит , вплоть до эрозивного или язвенного. Отсюда основные меры профилактики - не перераздувать манжету , своевременно корригировать гипотонию и контролировать давление на вдохе в респираторе. Конечно, некоторое значение имеет и конструкция манжеты ,и техника интубации.

[reopoliglucin]

да, приходилось видеть слизистую на вскрытии после всегото 12 часов ИВЛ: "нуу не пролежень но ...."
контролировать давление в манжетке? недавно пришла партия довольно известной фирмы- чуть зазевался и хлопок........ :mad:

[sov]

прошу извенения за повторение, но не давление в манжетке а имено давление при котором воздух выходит мимо манжетки и ето не зависит от кураризации и давления в верхних дыхательных путях, просто пропускает мимо трубки и всё.
А манометыр измеряюший давление в манжетке не нужен так как при том же давлении в манжетке у разных трубок по размеру у той же фирмы давят на слизистую по разному

[reopoliglucin]

прошу извенения за повторение, но не давление в манжетке а имено давление при котором воздух выходит мимо манжетки и ето не зависит от кураризации и давления в верхних дыхательных путях, просто пропускает мимо трубки и всё.
А манометыр измеряюший давление в манжетке не нужен так как при том же давлении в манжетке у разных трубок по размеру у той же фирмы давят на слизистую по разному

а! тоесть то PIP при котором происходит сброс газов в ротоглотку?

[papadoctor]

================================================== ========
1.Статья, основанная на практическом опыте (хоть и не таком уж значительном) имеет право на беспристрастное рассмотрение. Мой личный опыт лапаротомических операций на желчных путях , правда под эпидуральной анестезией на спонтанном дыхании, длительностью до 1,5-2 часов (ХЭ,ХДА) у больных высокого риска оставил только положительное впечатление. Особенно , когда в анамнезе ожирение 2-3, крупноочаговые рубцовые изменения миокарда, Н2А ,билирубин под 180мкмоль , варикоз на ногах и очень проблематичная интубация.
2.Наркоз , действительно , можно провести любыми способами, желательно - оптимальным. Но безапеляционно считать эндотрах наиболее безопасным и универсальным во всех случаях нельзя. У больных с низким риском , возможно, принципиального значения выбор между ЭТН и РА и не имеет, но при риске 4-5 выживаемость и уменьшение количества осложнений ,все-таки меньше при использовании (хотя бы в качестве компонента) эпидуральной или спинальной анестезии. А таких пациентов на лапаротомической ХЭ хватает.
Вписывается это в наши нынешние теоретические представления или нет - просто лишний повод проанализировать теоретические концепции.
PS.Кстати, отек легких в п/о периоде очень легко купируется введением эпидурально 3-5мл анестетика. А хирург гораздо больше белеет, когда не знает, что секанул-пузырный проток или холедох.
1.У меня наверное с десяток наркозов на " санитарную ХЭ" перед пересадкой сердца и пару перед пересадкой сердце-легкие.Это к слову о риске.
2. Ни одно нормальное западное исследование не показало большую выживаемость при эпидуралки, по сравнению с общим.
3. П.о отек легких - слишком серьёзное дело, чтобы оставить его на самотек, уповая на эпидуралку. Больного нужно - агрессивно исследовать и соответственно лечить. И убей те меня, не пойму как метод обезболивания влияет на пересечения холедоха :confused:

[sov]

а! тоесть то PIP при котором происходит сброс газов в ротоглотку?
вот именно

[mihail_t]

[QUOTE=papadoctor]
2. Ни одно нормальное западное исследование не показало большую выживаемость при эпидуралки, по сравнению с общим.
================================================== ========

Не знаю , что подразумевается под термином "нормальное западное исследование". Мне больше импонирует точка зрения А.М.Овечкина (Кафедра анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М.Сеченова, Москва), изложенная в статье «Пролонгированная стресс-протекция как метод защиты от хирургической агрессии». Позволю кратко цитировать основные положения:
"... в настоящее время под хирургическим стресс-ответом понимают совокупность патофизиологических изменений в организме, вызванных метаболическими и воспалительными (иммунными) реакциями, индуцированными операционной травмой...
...Наиболее значимую роль в механизмах эндокринного стресс-ответа играет активация симпатического компонента вегетативной нервной системы, результатом которой является увеличение секреции норадреналина в пресинаптических нервных окончаниях и повышение концентрации циркулирующего адреналина за счет стимуляции его выработки надпочечниками.
Основное клиническое значение имеет увеличение плазменной концентрации кортизола и глюкозы, абсолютное значение которого определяется тяжестью хирургической травмы. Продукция глюкозы увеличивается за счет гликогенолиза в печени, индуцируемого симпатической адренергической стимуляцией. Глюконеогенез также стимулируется контррегуляторными гормонами. Неблагоприятное влияние послеоперационной гипергликемии связано с увеличением вероятности инфицирования раны и ее замедленным заживлением (Wallace L,1996).
...Следует отметить, что даже инфильтрация зоны операции местными анестетиками, внутриплевральная анальгезия местными анестетиками и эпидуральная анальгезия опиоидами обеспечивают анальгезию, но не сопровождаются сколь-нибудь значимой модуляцией стресс-ответа. Лишь центральные нейрональные блокады (спинальная и эпидуральная) с использованием местных анестетиков обладают стресс-протекторным действием.

...Эффективность защиты организма от операционного стресса при помощи центральных нейрональных блокад (эпидуральной и спинальной) зависит от протяженности обеспечиваемого ими симпатического блока. Для максимальной модуляции стрессовых реакций должен быть блокирован как афферентный вход из зоны операции в ЦНС, так и эфферентные вегетативные проводящие пути к печени и надпочечникам. За счет такой блокады подавляются адренокортикальный и гликемический ответы на хирургическое вмешательство.

...На сегодняшний день установлено, что при операциях на нижней половине тела максимальное подавление стресс-ответа может быть достигнуто за счет симпатической блокады протяженностью от сегмента Тh5 до S5 (Carli,1991). Подобная протяженность симпатического блока во время операции может быть получена при помощи спинальной анестезии. Оптимальным методом модуляции хирургического стресс-ответа на сегодняшний день считается комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, которая позволяет обеспечить обширный симпатический блок во время операции, а затем пролонгированную эпидуральную анальгезию местными анестетиками (Cook,2000).
...в раннем послеоперационном периоде сохраняется ноцицептивная стимуляция из области операционной раны, поддерживающая механизмы стресс-ответа. Поэтому для стойкой модуляции стресс-ответа и ускорения реабилитации пациента сенсорный блок должен развиться до начала операции и быть продолжен в течение определенного послеоперационного периода, оптимальная продолжительность - 48 часов (Kehlet,1989).
...После обширных хирургических вмешательств концентрация цитокинов достигает максимума к 24 часу и остается повышенной на протяжении 48-72 часов послеоперационного периода. Модуляция воспалительного ответа может рассматриваться как профилактика воспалительного повреждения тканей.
...Кроме того, не так давно было установлено, что низкие плазменные концентрации местных анестетиков, достигаемые при их эпидуральной инфузии за счет абсорбции из эпидурального пространства, существенно снижают выраженность системного воспалительного ответа и, в значительной степени, предупреждают формирование полиорганной недостаточности. Основой этого эффекта является ограничение местными анестетиками избыточной активации клеток воспаления (в первую очередь нейтрофилов и моноцитов), а также их миграции, фиксации к эндотелию и выработки медиаторов воспаления (в первую очередь, цитокинов), а также свободных радикалов (Semb A.,1996, Takao Y.,1996, Schmidt W.,1997, Hollman M., Durieux M.,2000).

...Таким образом, рациональное применение центральных нейрональных блокад с их пролонгацией на ранний послеоперационный период, а также периоперационное назначение современных НПВП, имеющих формы для парентерального введения (лорноксикам, кеторолак и др.) сегодня является основой модуляции хирургического стресс-ответа. Подтверждение этому можно найти в материалах I-го Всемирного конгресса по регионарной анестезии и лечению боли (Барселона, Испания, май 2002) и IV-го Конгресса «Боль в Европе» (Прага, Чехия, сентябрь 2003).
Revised: февраля 26, 2004

[Surgeon]

[QUOTE=papadoctor]
2. Ни одно нормальное западное исследование не показало большую выживаемость при эпидуралки, по сравнению с общим.
================================================== ========
Не знаю , что подразумевается под термином "нормальное западное исследование". Мне больше импонирует точка зрения А.М.Овечкина (Кафедра анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М.Сеченова, Москва), изложенная в статье «Пролонгированная стресс-протекция как метод защиты от хирургической агрессии». Позволю кратко цитировать основные положения:
[/COLOR]
Не знаю , что подразумевается подо всем написанным, но хорошо зная английский, мне совершенно очевидно, что статья из ММА откровенно содрана с одного из западных исследований. Стресс-ответ, стресс-протекция...
Хотя, в прочем, для кого это новость.

[Vasilenko]

А как насчет миорелаксации? Под каким давлением СО2 на спиналке дуть будем?

[Surgeon]

А как насчет миорелаксации? Под каким давлением СО2 на спиналке дуть будем?
Always 15 mm Hg or below.

[Dr. Giggles]

прошу извенения за повторение, но не давление в манжетке а имено давление при котором воздух выходит мимо манжетки и ето не зависит от кураризации и давления в верхних дыхательных путях, просто пропускает мимо трубки и всё.
А манометыр измеряюший давление в манжетке не нужен так как при том же давлении в манжетке у разных трубок по размеру у той же фирмы давят на слизистую по разному

PIP 20-25 bar is good! Такие уровни PIP позволяют адекватно вентилировать большинство пациентов. Но :eek: есть небольшая группа больных для которых вентиляция обеспечивается на уровнях PIP - 30 и более bar (высокая резистентность, низкая эластичность - причины всем известны) - утечка мимо трубки для них может стать значительной и привести к 1 гиповентиляции, 2 значительной утечке из контура при low flow. Как быть с ними чтобы избежать ишемии слизистой трахеи, и при этом обеспечивать адекватную вентиляцию? Возможно, периодически стравливать на короткое время манжетку, идти на TIVA? Другие решения проблемы?

[papadoctor]

PIP 20-25 bar is good! Такие уровни PIP позволяют адекватно вентилировать большинство пациентов. Но :eek: есть небольшая группа больных для которых вентиляция обеспечивается на уровнях PIP - 30 и более bar (высокая резистентность, низкая эластичность - причины всем известны) - утечка мимо трубки для них может стать значительной и привести к 1 гиповентиляции, 2 значительной утечке из контура при low flow. Как быть с ними чтобы избежать ишемии слизистой трахеи, и при этом обеспечивать адекватную вентиляцию? Возможно, периодически стравливать на короткое время манжетку, идти на TIVA? Другие решения проблемы?
Steep Fowler and volume cycled ventilation with PIP max 35-40.

[papadoctor]

[QUOTE=papadoctor]
2. Ни одно нормальное западное исследование не показало большую выживаемость при эпидуралки, по сравнению с общим.
================================================== ========

Не знаю , что подразумевается под термином "нормальное западное исследование".
Revised: февраля 26, 2004 [/COLOR]
Нормальное Западное исследование подразумевает рандомизированное двойное слепое исследование двух достаточно больших групп испытуемых с квалифицированной статистической обработкой достоверных данных. Интерпритация учебников по патофизиологии меня не слишком впечатляют. Я это сдал в далеком 92-м. Читайте Моргана и запоминайте близко к тексту.

[sov]

Нормальное Западное исследование подразумевает рандомизированное двойное слепое исследование двух достаточно больших групп испытуемых с квалифицированной статистической обработкой достоверных данных. Интерпритация учебников по патофизиологии меня не слишком впечатляют. Я это сдал в далеком 92-м. Читайте Моргана и запоминайте близко к тексту.
я уважаю своих хирургов, но недавно услышал версию насчёт двойного слепого исследования....
двойное слепое исследование ето тогда когда два хирурга читают електрокардиограму

[mihail_t]

Нормальное Западное исследование подразумевает рандомизированное двойное слепое исследование двух достаточно больших групп испытуемых с квалифицированной статистической обработкой достоверных данных. Интерпритация учебников по патофизиологии меня не слишком впечатляют. Я это сдал в далеком 92-м. Читайте Моргана и запоминайте близко к тексту.
================================================== =========
...Европейское мультицентровое исследование, охватившее 17 стран и 105 клиник, выявило, что в условиях РА выполняется около 40% всех амбулаторных операций, а в Скандинавии – до 85% амбулаторных операций (Rawal,1995, 2001).
... по данным мультицентрового исследования H.Kehlet, частота послеоперационных респираторных осложнений в торакальной хирургии на фоне длительной эпидуральной анальгезии местными анестетиками (ЭА) составляет 14,6%, а без таковой – 31,1%, в абдоминальной хирургии – 10,4% и 16,7% соответственно. Мета-анализ выявил существенное снижение частоты послеоперационных инфарктов миокарда на фоне высокой (Тh 4-5 ) эпидуральной анальгезии (Beattie,2001). В сосудистой хирургии РА позволила существенно снизить частоту тромбоза шунтов и повторных операций.
Установлено, что применение РА позволило на 50% снизить летальность при операциях на тазобедренном суставе (Sharrock,1995, Parker,2001). Согласно базе данных Cochrane, летальность при операциях на бедре на фоне ЭА ниже, чем при ОА на 25–50% (Urwin,2000).
В акушерской практике спинальная анестезия стала доминирующей методикой, потеснив эпидуральную. В США за период 1988–1990 гг. связанная с анестезией материнская смертность снизилась с 4,3 на 1.000.000 родов до 1,7. Среди пациенток, оперированных в условиях общей анестезии, этот показатель не изменился. В Великобритании частота летальных осложнений ОА при кесаревом сечении увеличилась с 20:1.000.000 в 1979–1984 гг. до 32:1.000.000 в 1985–1990 гг., за тот же период частота летальных осложнений РА снизилась с 8,6 до 1,9:1.000.000 ( Inbasegaran ,2002)
================================================== =========
То , что Вы успешно сдали в далеком 92, я столь же успешно сдал в далеком 86, и ,согласитесь, что при 20-летнем опыте практической работы я уже слишком далек от студенческого уровня восприятия информации и слепой веры любым (тем более статистическим) исследованиям. Для практикующего врача есть только один "момент истины" -конечный результат лечения. Да и руководство "Клиническая анестезиология". 2002 Дж.Эдвард Морган-мл., Мэгид С.Михаил, мне знакомо не понаслышке.
В моем понимании анестезиологический форум - это аргументированный анализ различных точек зрения , а не отеческие поучения с дурацкими советами почитать учебники и однозначными ответами на все вопросы.
Категоричность суждений всегда было свидетельством ювенильности мышления.
В конце-концов , давайте будем взаимно вежливы.

[papadoctor]

:mad: Пользуясь собственным ювенильным мышлением и памятью, которой горжусь до сих пор, позволю напомнить Уважаемому оппоненту, что речь идет о лапароскопической холецистэктомии и эпидуралке как основном анестетике.Торакальная хирургия и акушерство сдесь не причем. Теперь по Вашим ссылочкам.Опять имеем дело не с первоисточниками и не с дословным переводом, а с вольным трактованием " светил", которое ничего общего со статьями не имеет. Ниже приведены два примера из Пабмеда ( больше было лень копаться, Сорри)

Changes in mortality after total hip and knee arthroplasty over a ten-year period.

Sharrock NE, Cazan MG, Hargett MJ, Williams-Russo P, Wilson PD Jr.

Department of Anesthesiology, Hospital for Special Surgery, New York, NY 10021.

A retrospective review of in-hospital mortality after total hip and total knee arthroplasty was performed to determine whether extensive changes in anesthesia care, introduced in this institution in July 1986, were associated with changes in mortality rates. From 1981 to 1985, the mortality rate was 0.39% (23 of 5874 patients) and from 1987 to 1991, the mortality rate was 0.10% (10 of 9685 patients) (P = 0.0003). Significant reductions in mortality rate were observed for both total hip arthroplasty (from 0.36% to 0.10%) (P = 0.0277) and total knee arthroplasty (from 0.44% to 0.10%) (P = 0.0131). The mortality rate of 0.10% is significantly less than previously published rates. Marked changes in anesthesia management were associated with a significant reduction in mortality after total hip and knee arthroplasty

Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD000521. Related Articles, Links


Update of:
Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD000521.

Anaesthesia for hip fracture surgery in adults.

Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R.

Orthopaedic Department, Peterborough District Hospital, Thorpe Road, Peterborough, Cambridgeshire, UK, PE3 6DA.

BACKGROUND: The majority of people with hip fracture are treated surgically, requiring anaesthesia. OBJECTIVES: To compare different types of anaesthesia for surgical repair of hip fractures (proximal femoral fractures) in adults. SEARCH STRATEGY: We searched the Cochrane Musculoskeletal Injuries Group specialised register (November 2003), MEDLINE (1996 to February week 2 2004), EMBASE (1988 to 2004 week 10) and reference lists of relevant articles. SELECTION CRITERIA: Randomised and quasi-randomised trials comparing different methods of anaesthesia for hip fracture surgery in adults. The primary focus of this review was the comparison of regional (spinal or epidural) anaesthesia versus general anaesthesia. The use of nerve blocks preoperatively or in conjunction with general anaesthesia is evaluated in another review. The primary outcome was mortality. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two reviewers independently assessed trial quality and extracted data. MAIN RESULTS: Twenty two trials, involving 2567 predominantly female and elderly patients, comparing regional anaesthesia with general anaesthesia were included. All trials had methodological flaws and many do not reflect current anaesthetic practice. Pooled results from eight trials showed regional anaesthesia to be associated with a decreased mortality at one month (56/811 (6.9%) versus 86/857 (10.0%)); however, this was of borderline statistical significance (relative risk (RR) 0.69, 95% confidence interval (CI) 0.50 to 0.95). The results from six trials for three month mortality were not statistically significant, although the confidence interval does not exclude the possibility of a clinically relevant reduction (86/726 (11.8%) versus 98/765 (12.8%), RR 0.92, 95% CI 0.71 to 1.21). The reduced numbers of trial participants at one year, coming exclusively from two trials, preclude any useful conclusions for long-term mortality (80/354 (22.6%) versus 78/372 (21.0%), RR 1.07, 95% CI 0.82 to 1.41).Regional anaesthesia was associated with a reduced risk of deep venous thrombosis (39/129 (30%) versus 61/130 (47%); RR 0.64, 95% CI 0.48 to 0.86). However, this finding is insecure due to possible selection bias in the subgroups in whom this outcome was measured. Regional anaesthesia was also associated with a reduced risk of acute postoperative confusion (11/117 (9.4%) versus 23/120 (19.2%), RR 0.50, 95% CI 0.26 to 0.95).There was insufficient evidence to draw any conclusions from a further four included trials, involving a total of 179 participants, which compared other methods of anaesthesia (a 'light' general with spinal anaesthesia; intravenous ketamine; nerve blocks). REVIEWERS' CONCLUSIONS: Overall, there was insufficient evidence available from trials comparing regional versus general anaesthesia to rule out clinically important differences. Regional anaesthesia may reduce acute postoperative confusion but no conclusions can be drawn for mortality or other outcomes.

Publication Types:
Meta-Analysis
Review
PMID: 15494999 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Теперь о сертификации. Я не исключаю, что мы оба закончили КМИ, примерно в одно и тоже время.Не исключено и интернатуру проходили так же в славной седьмой, что на Соломинке. Однако требования American Board оf Anesthesiology, несколько выше, чем на экзамене на категорию. Одно из этих требований - знание методик статистического анализа, что крайне необходимо для скептической оценки статеек в медицинской литературе. Так что, убедительная просьба не приводить кафедральные обзоры литературы 10-летней давности за истину в последней инстанции. Будут вопросы по конкретным случаям или статьям - пишите. Говорящая приставка к аппарату S/5 Avance ответит.

[mihail_t]

[QUOTE=papadoctor]:
================================================== ==========
Согласен, во многом неправ, в частности, что куда-то уехал от темы форума. Доступ к информации по специальности в вашей стране, несомненно,проще и масштабнее. Но , согласитесь, нельзя же целое направление в обезболивании, с более чем вековой историей, считать пустой затеей, потому , что таковы выводы последних рандомизированных исследований, противоречащие выводам предпоследних и ,по всей вероятности, - будущих. Врачевание - очень зыбкая наука. А больным нужен результат, их совсем не интересует соответствие обезболивания требованиям American Board оf Anesthesiology или каким иным . У нас сложно личную ответственность заменить коллегиальной.
Если не лень, зайдите на [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] , все-таки "дым отечества"...

[Dr. Giggles]

S/5 Avance? That's great!

[Vasilenko]

новый монитор 21' отобрали у друзей-эндоскопистов!!!

[Dr.KoMet]

Спасибо, успокоили. Будет, что предъявить анестезиологам. Правда дальше начинаются наши отечественные ужасы. Как Вам на ночь такая информация: больные после операции до суток проводят в отделении реанимации, при этом до 3 - 4 часов на трубе. Потом до 6 - 7 суток в стационаре. Welcome back to Russia?

Когда хирургия ведущее отделение и туда закупаются мыслемо-немыслемые новые аппараты, а результаты лечения не улучшаются. Мне кажется ведущему хирургу следует вспомнить об анестезиологах, которые работают на старых аппаратах и имеот в своем арсенале фонендоскоп и ржавый клинок, который бережно охраняют(даже анестезистам не дают обрабатывать, а делают это сами). Куча разного шовного материала и по другую сторону реланиум и кетамин (теопентал). А использование тракриума считается преступлением. Вот и приходится держать на трубе и дольше может быть. И у больного кроме оперируемого органа, есть еще другие.А еще могут быть другие показания, там типа: нестабильная гемодинамика, нарушение ритма, кровопотеря и т.д.
P.S у нас именно так.
Заранее прошу прощения если когото обидел, такой цели не ставил. :)