Уважаемые консультанты и участники форума! Прошу принять участие в решении такой ситуационной задачи.
Мальчик, 4г.10 мес., сдавал в нашей лаборатории ОАК 12 января. Причина сдачи анализа – на антитела к гельминтам и «заодно» - посмотреть эозинофилы. Эозинофилов было 2%.
В тот же день выяснилось, что у ребенка началась ветряная оспа, протекала относительно нетяжело (в первый день Т однократно до 40, далее выше 38 не поднималась, высыпания подсохли в положенные сроки).
Через 3 недели врач назначил повторить ОАК (не знаю, с какой целью), ребенок на тот момент был уже здоров, анализ выполнялся в другой (достаточно солидной в нашем городе) лаборатории. Результаты анализов приведены в таблице. И мы, и солидная лаборатория работаем на автоматах.
Наша лаборатория Солидная лаборатория
Дата 12/01/11 3/02/11
Материал Кровь венозная Кровь капиллярная
WBC 7.2 8.0
Hb 94 114
RBC 3.61 4.38
MCV 82.2 79.9
Ht 30 35
MCH 26 26
MCHC 316 326
Мама пришла к нам со вторым анализом и массой вопросов о качестве проведенного исследования. Естественно ей хочется, чтобы гемоглобин у сына был 114, а не 94.
Между двумя исследованиями препараты железа не принимались (а если бы и принимались, прирост гемоглобина на 20 г/л за три недели сомнителен?), но ребенок «кушал много яблок»:)
Вопрос: каковы причины такого изменения – аналитические? Физиологические? Патологические?
У нас есть наиболее вероятная версия, но мне бы хотелось услышать мнения специалистов. Буду признательна.
ya_Irin
05.02.2011, 12:57
При первом взгляде - во втором: 1)возросло количество эритроцитов, но содержание Hb (МСН) не изменилось, а концентрация (МСНС) даже возросла
2)увеличение гематокрита - увеличение Hb. ИМХО - второй результат адекватен всем тем изменениям, что имеют место при втором исследовании
Но цветовой показатель то не поменялся, и низкий, т.е. анемия, возможно, имеет место быть.
ya_Irin
05.02.2011, 13:07
Заметила, что в вопросе есть указание на автомат - так он считает МСН, и по- видимому, эта величина не совсем соответствует рассчетному цв. показ.
Assandra
05.02.2011, 14:38
по- видимому, эта величина не совсем соответствует рассчетному цв. показ.
Спасибо за ваше мнение! Уточните, пожалуйста, почему не соответствует ЦП.
doctorus
05.02.2011, 17:04
Как набирали капиллярную кровь?
Assandra
05.02.2011, 17:52
Как набирали капиллярную кровь?
Полагаю, что из пальца, в микровет с ЭДТА, подробностей не знаю - это не у нас. Мы исследовали венозную. Вопрос хороший - на капиллярной ошибки чаще, чем на венозной крови, в силу особенностей забора, и т.д.
Assandra
05.02.2011, 18:09
во втором: 1)возросло количество эритроцитов, но содержание Hb (МСН) не изменилось
потому что пропорционально возросла концентрация Hb, а МСН, как известно, это Hb/RBC.
а концентрация (МСНС) даже возросла
данное изменение в пределах ошибки опыта - 3%, и не является клинически значимым
2)увеличение гематокрита - увеличение Hb скорее связано с увеличением RBC, ведь MCV практически одинаков
Но цветовой показатель то не поменялся, и низкий, т.е. анемия, возможно, имеет место быть
Анемия, прежде всего, это сниженное количество гемоглобина, бывают гиперхромные анемии (с высоким ЦП) ведь так?
doctorus
05.02.2011, 18:11
В принципе, три недели достаточно большой срок для изменения показателей ОАК, так что вполне вероятно, что и Ваш и второй анализы достоверны. Прирост уровня Нв на 20 г/л за это время очень даже может быть. Может быть и за более короткое. Особенно учитывая неизменный МСН. Следовательно прирост за счет увеличения количества эритроцитов.
Assandra
05.02.2011, 19:23
Прирост уровня Нв на 20 г/л за это время очень даже может быть.
За счет чего? Лечение анемии не проводилось.
doctorus
05.02.2011, 19:27
Сам по себе. Вопрос в том, было ли это снижение Нв или он был до этого снижен. В любом случае, сравнение анализов между которыми прошло три недели считаю некорректным.
anikaa
05.02.2011, 20:06
Физиологические изменения ИМХО.
В первом анализе гемодилюция вследствие перераспределения - первые сутки инфекции. Индексы совпадают, снижение гемоглобина пропорционально снижению гематокрита....
А что анемия (ну или погран. значение) для 5-ти лет есть в обоих анализах и железо , ферритин и трансферрин смотреть надо- это отдельный вопрос. Ну или пробное назначение железа - но я так понимаю ваш вопрос не об этом...
Assandra
06.02.2011, 11:55
сравнение анализов между которыми прошло три недели считаю некорректным.
Не могу с Вами согласиться. Все зависит от того, что и с какой целью сравнивается.
anikaa
06.02.2011, 12:32
Не, ну понятно что если мы контролируем лечение или течение заболевания мы сравниваем между собой несколько анализов разнесенных во времени :bo:
Но сравнивать между собой анализы разных лабоарторий с интервалом в месяц с целью взаимной поверки - увольте, нелогично. Гемоглобин очень лабильный показатель.
А вообще дождемся уважаемого Дениса .
Assandra
06.02.2011, 16:26
Спасибо, Anikaa.
Я преследую не только чисто академический интерес (чей анализатор прав:ab:), хотя это в первую очередь. Давайте рассмотрим ситуацию со стороны клинициста.
пробное назначение железа
Предположим, ребенок 2 месяца принимает железо, сдает повторно ОАК, получаем Нв 115. Как оценить эффективность лечения? С каким из двух предыдущих анализов будем сравнивать?
Assandra
06.02.2011, 17:12
Физиологические изменения ИМХО.
В первом анализе гемодилюция вследствие перераспределения - первые сутки инфекции. Индексы совпадают, снижение гемоглобина пропорционально снижению гематокрита...
Да. Этот вариант (при условии нормальной работы обоих анализаторов ) наиболее вероятен. Один вопрос возникает - гемодилюция характерна в первый день заболевания (у ребенка Т была к вечеру под 40) или же все-таки гемоконцентрация?
Пока появится ув.Денис, пойду штудировать патофизиологию.
doctorus
06.02.2011, 18:24
Спасибо, Anikaa.
Предположим, ребенок 2 месяца принимает железо, сдает повторно ОАК, получаем Нв 115. Как оценить эффективность лечения? С каким из двух предыдущих анализов будем сравнивать?
Ну кому, как ни Вам, врачу лаборатории должно быть известно: сравнивать в динамике корректно анализы одной лаборатории!:D
doctorus
06.02.2011, 18:26
Да. Этот вариант (при условии нормальной работы обоих анализаторов ) наиболее вероятен. Один вопрос возникает - гемодилюция характерна в первый день заболевания (у ребенка Т была к вечеру под 40) или же все-таки гемоконцентрация?
Гемоконцентрация наступает позже
denson
07.02.2011, 12:17
Я на самом деле понимаю чувства Ассанрды очень хорошо. Получив подобные результаты, первым делом хочется схватиться за голову и сказать "Ё-моё. И ВОТ ЭТО мы выдаем в качестве количественных результатов? На кой ляд мы (лаборатория) вообще работаем и какой в этом смысл?" Должен сказать, что у каждого лабораторщика такая мысль рано или поздно в голове проскочит.:ab:
Но не все так плохо.
Изначально вопрос звучал так:
Вопрос: каковы причины такого изменения – аналитические? Физиологические? Патологические?
На вопрос могут ли изменения объясняться физиологическими причинами. Ответ - "да могут":
Физиологические изменения ИМХО.
В первом анализе гемодилюция вследствие перераспределения - первые сутки инфекции. Индексы совпадают, снижение гемоглобина пропорционально снижению гематокрита...
Может ли это быть аналитика? Ответ так же положительный. Может быть одно плюс другое.
Проблема только в том, что конкретно и однозначно мы сказать не сможем в чем причина, имея только представленную топикстартером информацию. Можем только догадываться.
Assandra
07.02.2011, 12:40
Проблема только в том, что конкретно и однозначно мы сказать не сможем в чем причина, имея только представленную топикстартером информацию. Можем только догадываться.
И все же хочется выжать из этой скудной информации максимум и приблизиться, так сказать к истине (уж простите за идеализм).
К примеру, как аналитическую ошибку мы рассматривали "искусственную гемоконцентрацию" крови в пробирке - т.е. она слегка отстоялась на момент измерения в анализаторе, что не влияет на цветовые индексы и MPV, зато влияет на концентрацию эритроцитов (соответственно Hb и Ht).
Вариант?
Assandra
07.02.2011, 13:10
Ну кому, как ни Вам, врачу лаборатории должно быть известно: сравнивать в динамике корректно анализы одной лаборатории!:D
А вот это как раз не аксиома. Так, выход из безвыходного положения, когда каждая лаборатория работает кто во что гаразд.
Допустим, при определении ферментов нормы сильно зависят от методики, температуры инкубации, единиц измерения, их логично мониторировать в одной лаборатории. С ОАК - иная ситуация: все автоматы работают на одном принципе, поэтому вполне логично, корректно и естественно ожидать от них очень близких результатов.
Еще, это к сведению. Существуют международные программы контроля качества лабораторных исследований, т.н. межлабораторные сравнения. В них участвуют лаборатории разных стран, работающие на разных реактивах и анализаторах. Так вот, результаты участников довольно таки сравнимы, что подтверждается статистически.
doctorus
07.02.2011, 15:00
Еще, это к сведению. Существуют международные программы контроля качества лабораторных исследований, т.н. межлабораторные сравнения. В них участвуют лаборатории разных стран, работающие на разных реактивах и анализаторах. Так вот, результаты участников довольно таки сравнимы, что подтверждается статистически.
Только вот группы в данных программах формируются, почему-то, по типу, а, зачастую и производителю оборудования :)
Кстати, методики измерений, в частности клеток, в разных гемоанализаторах могут отличаться.
doctorus
07.02.2011, 15:10
И все же хочется выжать из этой скудной информации максимум и приблизиться, так сказать к истине (уж простите за идеализм).
К примеру, как аналитическую ошибку мы рассматривали "искусственную гемоконцентрацию" крови в пробирке - т.е. она слегка отстоялась на момент измерения в анализаторе, что не влияет на цветовые индексы и MPV, зато влияет на концентрацию эритроцитов (соответственно Hb и Ht).
Вариант?
При капиллярном заборе ситуация часто складывается по другому. Из-за недостатков преаналитики происходит образование микросгустков, куда потребляются и эритроциты и тромбоциты, и мы видим явное несоответствие уровня гемоглобина и эритроцитов - это если забор в микроветт или микротайнер.
denson
07.02.2011, 15:13
И все же хочется выжать из этой скудной информации максимум и приблизиться, так сказать к истине (уж простите за идеализм).
К примеру, как аналитическую ошибку мы рассматривали "искусственную гемоконцентрацию" крови в пробирке - т.е. она слегка отстоялась на момент измерения в анализаторе, что не влияет на цветовые индексы и MPV, зато влияет на концентрацию эритроцитов (соответственно Hb и Ht).
Вариант?
Ну конечно вариант. Вопрос в том, а как это доказать? Ну разве что в лабораторию позвонить заведующей, если вы знакомы, да спросить ее и она скажет: "Да. В тот день на анализаторе работала Маня Иванова. У нее частенько такие ошибки встречаются." :ab:
Assandra
07.02.2011, 15:36
Кстати, методики измерений, в частности клеток, в разных гемоанализаторах могут отличаться. не вдавалась в подробности - импеданс, лазер, флуоресценция ..
Dr.Vad
11.07.2011, 22:04
такой феномен еще был описан в 80-х - снижение гемоглобина у детей на 13% во время острого воспаления и его повышение на 24% после выздоровления без всякого вмешательства:
Anemia of acute inflammation in children
The Journal of Pediatrics
Volume 103, Issue 6, December 1983, Pages 868-871
M.D.Thomas C. Abshire and M.D.Jerry D. Reeves
Department of Pediatrics, David Grant USAF Medical Center, Travis AFB, USA
We measured sequential changes in hemoglobin concentration and erythrocyte sedimentation rate in 27 previously healthy children hospitalized for a variety of moderately severe acute inflammatory processes. Among 18 retrospectively studied children, 61% had mild anemia for age on admission, and Hgb values dropped >2 SD in 83% during active inflammation. During recovery, Hgb concentrations spontaneously rose >1.3 gm/dl in 79% of the children. Mean Hgb drop was 1.8 gm/dl in 5.6 days, representing an average noniatrogenic blood loss of 107 ml, among nine prospectively studied children. Only one of these had laboratory evidence of hemolysis, and none had clinical evidence of bleeding or overhydration. Results of both studies combined showed that a mean 13% Hgb drop during active inflammation was followed by a mean 24% Hgb rise during resolution of acute inflammation. We conclude that most children with moderately severe acute inflammation experience a significant drop in Hgb within 1 week of illness onset, regardless of the specific cause of inflammation. In general, this mild to moderate anemia resolves without hematinic therapy.
Assandra
11.07.2011, 22:44
Спасибо, Dr.Vad.
Действительно, был недавно это мальчик, здоров на момент обследования. Hb 104, эр. не помню, но тоже среднее между двумя первыми анализами. MCV 78 (снижается). Назначили препараты железо.