Уважаемые коллеги!
У меня вот какие вопросы созрели. Понятно, что недавнее состоявшееся кровотечение и активная пептическая язва – это противопоказания для назначения антиагрегантов. Но моя педантичность не дает мне покоя:) Спустя какое время после состоявшегося кровотечения польза от аспирина при ОКС начнет перевешивать риск? То же самое - после рубцевания не кровоточившей язвы? Через какое время аспирин уже можно? А если в анамнезе ушивание прободной язвы? Еще раз – речь идет об инфарктных и постинфарктных пациентах. Не сочтите меня совершенным уж лентяем:) Я честно искал ответы во всем, что было под рукой, начиная от athero.ru и национальных рекомендаций по ОКС и заканчивая Браунвальдом и консенсусом по антитромбоцитарным агентам. Но вопросы остались:( Не там искал/что то пропустил? Подскажите, пожалуйста.
С уважением,
alex_md
15.12.2005, 00:40
Обычно делаю эндоскопию для подтверждения заживления язвы и оценки риска. По времени, ну скажем 4-6 недель, как вам понравится?
Dtver
15.12.2005, 20:46
Обычно делаю эндоскопию для подтверждения заживления язвы и оценки риска. По времени, ну скажем 4-6 недель, как вам понравится?
Спасибо, уважаемый Александр, а это Ваш личный опыт или некий evidence?
Отечественные кардиологи, ау! :)
Gilarov
15.12.2005, 23:47
Отечественные кардиологи по личному опыту, если выявляют язву, антиагрегантов не дают. Если положение безвыходное, есть язва, но нет кровотечения - дают. Пример - пациент с ОКС и язвой. Если стентировать, плавикс все равно нужен. Просто лечим язву интенсивно. Если ситуация более плановая - контроль рубцевания где-то через месяц и назначение антиагрегантов под прикрытием омепразола. Если есть (недавно было) кровотечение и нужны антикоагулянты/антиагреганты чешут репу и решают индивидуально.
Dtver
16.12.2005, 22:10
Спасибо за отклик, уважаемый Михаил Юрьевич.
Отечественные кардиологи по личному опыту, если выявляют язву, антиагрегантов не дают.
:) Дык, я потому и задался вопросом. У нас еще несколько консервативнее - "не дают" даже при "свежем" язвенном анамнезе. Последний пример - у меня в палате лежит мужичок с ОИМ. Язвенник, последнее обострение в октября с.г., кровотечений не было, ЭГДС-контроль: все зарубцевалось. Мне как то хочется дать ему аспирин-кардио, сегодня опять ненавязчиво так говорю заведующей - дам мол, пожалуй, а она мне тоже так ласково - лучше не надо. А четких аргументов ни за, ни против я не нашел, о чем уже писал в первом сообщении.
Если положение безвыходное, есть язва, но нет кровотечения - дают. Пример - пациент с ОКС и язвой. Если стентировать, плавикс все равно нужен.
Что значит - безвыходное?
Если ситуация более плановая - контроль рубцевания где-то через месяц и назначение антиагрегантов под прикрытием омепразола.
Опять же, как и уважаемому Александру - вопрос: про месяц и омепразол - это Ваше мнение или evidence?
Gilarov
16.12.2005, 23:51
То и значит, что ОКС без подъема ST, но тяжелый и язва месяц назад обострившаяся, но леченная. Берут на стол, ставят стент. Куда уж без клопидогреля... На самом деле, никто особо тут грани риска и пользы не взвешивал, все достаточно индивидуально. Кстати, о Вашем случае. По-моему аспирин-кардио с обычным никто особо не сравнивал на этот предмет (может я и ошибаюсь). У нас бы дали вместе с омепразолом.
alex_md
17.12.2005, 03:36
Опять же, как и уважаемому Александру - вопрос: про месяц и омепразол - это Ваше мнение или evidence?
Не так давно искал этот самый эвиденс, но не нашел. Так, что это скорее common clinical practice.
Dtver
17.12.2005, 22:00
То и значит, что ОКС без подъема ST, но тяжелый и язва месяц назад обострившаяся, но леченная. Берут на стол, ставят стент. Куда уж без клопидогреля...
А-а, понятно. Ну да у нас инвазивной кардиологии нет, да и контингент соответствующий в социальном плане, так что клопи отдыхает:(
По-моему аспирин-кардио с обычным никто особо не сравнивал на этот предмет (может я и ошибаюсь).
Да нет, пожалуй, Вы правы. Это, скорее, для самоуспокоения ;) Но...
У нас бы дали вместе с омепразолом.
А все-таки, какой бы дали? Неужели наш родной, который "ацетилсалициловая кислота" за 1.75 руб или все-таки какой-нибудь "в оболочке"? :)
Gilarov
18.12.2005, 12:14
У нас есть в оболочке - тромбо-АСС, его и даем. А не было бы, дали бы наш, по 1/4 таблетки.
Что касается стентирования, то это, увы, тоже не для всех. Но мы стараемся... Но и без стентирования при ОКС клопидогрель отнюдь не лишний.
Dtver
19.12.2005, 21:54
Еще раз, спасибо за ответы, уважаемые коллеги. Позвольте еще один вопрос, уже несколько о другом, но не создавать же новую тему:)
У кардиологических пациентов не так редко встречается эритроцитоз, сопровождающийся довольно значительными цифрами Hb и Ht. Используются ли в Вашей практике в этой ситуации кровопускания? Если да, то каковы показания к ним? Насколько я понимаю (почитал тексты на eMedicine и не только:) ), флеботомии при вторичных полицитемиях/эритроцитозах используются при цифрах Ht более 0,6 и как будто бы преимущественно при ХОБЛ. У нас же нередко «флеботомят» коронарных больных и при более низких цифрах. Мне вот интересно, оправдана ли такая тактика?
Artemij Okhotin
20.12.2005, 00:18
У нас же нередко «флеботомят» коронарных больных и при более низких цифрах. Мне вот интересно, оправдана ли такая тактика?
Если так, то пожалуй и язвенное кровотечение при ОКС патогенетически оправдано :D
Может у Вас заведующая вампир?
Straus
20.12.2005, 22:07
В наших краях у многих есть страх перед назначением аспирина при язве. Логика все та же: трудно осязаемые в конкретной ситуации проблемы от бездействия оправдать гораздо легче, чем конкретные осложнения от активного действия. Совок во всей красе, но что делать. Если мне не мешают, то я обычно назначаю почти всегда при отсутствии данных за недавнее кровотечение. Чаще защищенный аспирин (тромбо-АСС) + либо Н2-блоки, либо празолы (что в больнице есть).
Dtver
21.12.2005, 22:13
Если мне не мешают
Ну, это в нашей работе редкость:) Это я о глобальном:)
(что в больнице есть).
У нас ничего из этой серии нету, и аспирина в оболочке тоже:(
Уважаемый Евгений Иванович, а про кровопускания что-нибудь скажете?
Gilarov
26.12.2005, 17:54
Как-то нечасто мне встречались, уважаемый Денис, симптоматические эритроцитозы у кардиологических больных. Исключение - только ВПС. У недостаточных так, наоборот, все больше анемия, которую лечим эритропоэтином. А эритроцитоз от ИБС - с чего вдруг? Разве что от того, что больной - курильщик и у него ХОБЛ, ну, тогда ее и лечат эту ХОБЛ. За 13 лет моей работы кровопускание у кардиологических больных делали 1 раз - при тетраде Фалло.
Dtver
26.12.2005, 22:01
Хм, странно, уважаемый Михаил Юрьевич... Про ХСН я не говорю - там все понятно, пороков у наших пациентов нет, а Hb за 170 - не редкость в принципе. Курильщики - да они почти все курят:( Но клиники ХОБЛ вроде бы нет, или спирографию всем поголовно:) ... или лаборатория глючит... :) Кстати, стало уже притчей во языцех расхождение нашей больницы с соседним ЛУ в цифирках все того же гемоглобина единиц так на 20:(
Во всяком случае, спасибо за Ваши комментарии!
GOREC
27.12.2005, 23:29
Соглашусь с Михаилом Юрьевичем, скорее анемия, нежели эритроцитозы.
А в отношении высокого гемглобина у нас гематологи шутят: "Опять было высокое напряжение".
Straus
28.12.2005, 07:33
У нас ничего из этой серии нету, и аспирина в оболочке тоже:(
Уважаемый Евгений Иванович, а про кровопускания что-нибудь скажете?
Неее, юшку еще при мне ни разу не пускали. Хотя один раз может и стоило бы, но это был "синий" порок.
indie
31.12.2005, 19:54
кстати, думаю ссылка уместна в этом топике..
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Straus
16.01.2006, 22:33
Коллеги, у нас в последнее время появилась странная фишка: назначать тиклопидин коронарным больным. Это очередной проплаченный местный закидон, или появилась какая информация?
GOREC
17.01.2006, 00:43
Коллеги, у нас в последнее время появилась странная фишка: назначать тиклопидин коронарным больным. Это очередной проплаченный местный закидон, или появилась какая информация? Учитывая побочные эффекты тиклопидина, я думаю, что - первое.