[michail77]

Уважаемые коллеги, хотелось бы разобраться...
Пациент 34 лет,рост 185, вес 95 кг, в прошлом пловец.
в 2008 году госпитализация в кардиологию в связи с праоксизмом фибрилляции предсердий, купирован в/в нвокаинамидом.по ЭХО: ФВ-58, клапанной патологии не обнаружено, размеры плостей в норме.выписан с рекомендациями в уд состоянии.
декабрь 2010 год-госпитализация в кардиологию в связи фибрилляцией-трепетанием предсердий с ЧЖС 160-174 в мин, неизвестной давности.при поступлении:адекватен.кожа/вид слизистая - физиологической окраски.в легких везикулярное дыхание, ЧД 20 в мин.Тоны сердца глухие, ритм неправ, АД 90/60 на обеих руках.печень +2, пастозность стоп.биохимия и кардиоспецифич ферменты-норма.ЭХО: ФВ 25, дилатация всех полостей, ЛЖ 71 мм.клапаной патологии нет.ЗСЛЖ 0,4;МЖП 14.
На фоне в/в ведения кордарона 600 и урежения ЧСС до 75-гипотензия 60/40, мокрый, серый, тахипное.в течение часа-вновь ЧЖС 150-160 и АД 85-90/67-70.на этой частоте и АД-вполне комфортно себя чквствует.
Далее лечение в кардиодисансере (2 недели), откуда с восстановленым ритмом выписывается в пятницу, с рекомендациями продолжить прием кордарон 600 мг/с, конкор 5 мг/с, варфарин 5 мг/с. в воскресенье утром ритм срывается, но скорую вызывает только в 2 ночи.При осмотре-АД 80/50, ЧЖС 146 в мин,кроме как сердцебиения и перебоев работе сердца ни чего не беспокоит. Врач скорой (из разговора с доктором по телефону) расценивает ЭКГ как СВТ и вводит 4 мл изоптина, после чего АД и пульс на периферии не определяется,ЭКГ-на 4 пленках фибрилляция/трепетание предсердий с урежением ритма до 67(делает атропин, дексаметазон) и возобновлением до 150 в мин, QT|QTc 413-447.доставляет в приемник АРБ на фоне в/в допмина 15 мкг/кг/мин, в сознании, зрачки расширены(дофамин и атропин), фотореакция +, кожа груди, шеи, лица, слизистая-цианоз, участки гипоперфузии, прохладная, сухая.АД и пульс на периферии не определяется.ЭКГ-трепет неправильной формы 2:1-4:1.
первод на ИВЛ, адреналин/норадреналин в/в 10 мкг/кг / 1,3 мкг/кг/-без эффекта.Смерть через 3 часа 40 мин после госпитализации.
в анамнезе-в течении длительного времени (около 2-х лет) употребление алкоголя и амфетаминов, в детстве-(со слов матери) миокардит...
на секции- МЖП 14, ЛЖ 71.на разрезе миокард обычного цвета.коронары проходимы;в брюшной полости 200-250 мл жидкости, в плевральной спрва-90 мл.
все данные привожу по памяти, история в патанатомии.
что бы мы могли реально сделать, что бы помочь парню?

[Ostap]

А при гистологическом исследовании миокарда что?

[Ostap]

А вообще алкоголь + амфетамины + неизвестно ещё что за "миокардит" - та ещё смесь... Как говорят некоторые патологанатомы - "Как он так долго жил?!"

[michail77]

микроскопия, видимо, будет готова только после праздников...

[angio]

Трепетание предпочтительно лечить инвазивным способом.

Еще бы на пленочки посмотреть интересно, очень подозрительный на ТП+WPW, смущает только "урежение ритма до 67" после введения изоптина.

P.S.: Полагаю что под фразой конкор 600 мг/сут имелся в виду кордарон.

[michail77]

да, точно, кордарон 600 мг/с, щас исправлю.я еще под впечатлением от произошедшего, пациент не намного старше меня...
предполагалось проведение картирования в первой декаде 2011 года, с последующей абляцией.на 2010 год небыло возможности.
меня смущает-все ли мы сделали, что можно?и не дает покоя мысль, может мы что то упустили из виду?долгл он к нам добирался:в 2:10 линия, а только в 3:50 доставлен АРБ в реанимацию-транспортировка по ночному городу-15-20 минут (сам считал).

[tourunov]

Когда начал читать, подумал про кардиомиопатию, индуцированную тахисистолией - на фоне постоянно высокой ЧСС наросли объемы полостей, упала ФВ... А так - может быть много чего. По ЭХО смущает свободная стенка 4 мм :)
P.S. Так от чего умер - прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности?

[Ostap]

А какой диагноз ему поставили в кардиодиспансере?

[michail77]

выставили ДКМП.
забыл упомянуть-начал урежаться, затем треп перешел в синусовый ритм с ЧСС 67-70 в мин, буквально пара минут держался, затем синусовая бради, полная АВ-блокада и остановка.без ФЖ.массаж/адреналин/атропин болюсами, (ведро норадреналина и адреналина капельно)-не запускал сокращения-тупо устойчиво асистолия-больше 45 минут массаж делали-ни одного сокращения в ответ. за все время пребывания-ни разу не зарегистрировано АД (стоят у нас нихоны -японцы, вроде ни когда не врали).

[michail77]

в кардиодиспансере-дкмп (без уточения генеза).

[tourunov]

действительно, похоже на смерть тяжелого терминального больного...

однако смущает относительно удовлетворительное состояние при 1 - й госпитализации в декабре. На боли он жаловался, тропонин отрицательный? ЭХО-КГ перед смертью переделали?

[michail77]

ЭХО в выходные и ночью у нас не доступно, тропонин-отр.боли-дискомфорт в сердце.

[michail77]

осталось неизвестным-принимал ли он какие либо антиаритмики дополнительно к рекомендованным, когда ухудшилось состояние и сорвался ритм1. и 2-ое, как могли взаимодействовать кордарон+конкор+изоптин?

[BMB]

одного изоптина могло хватить для пациента с ФВ 25% и ЛЖ 71 мм...
(извините, не сообразил, как одобрять сообщение с добавлением своего комментария к сообщению)

[cactus1972]

...меня смущает-все ли мы сделали, что можно?и не дает покоя мысль, может мы что то упустили из виду?долгл он к нам добирался:в 2:10 линия, а только в 3:50 доставлен АРБ в реанимацию-транспортировка по ночному городу-15-20 минут (сам считал).

...забыл упомянуть-начал урежаться, затем треп перешел в синусовый ритм с ЧСС 67-70 в мин, буквально пара минут держался, затем синусовая бради, полная АВ-блокада и остановка.без ФЖ.массаж/адреналин/атропин болюсами, (ведро норадреналина и адреналина капельно)-не запускал сокращения-тупо устойчиво асистолия-больше 45 минут массаж делали-ни одного сокращения в ответ. за все время пребывания-ни разу не зарегистрировано АД (стоят у нас нихоны -японцы, вроде ни когда не врали).

Вряд ли Вы (в смысле АиР) могли успеть сделать что-то еще. Вам оставалось только честно проводить реанимационные мероприятия.
По поводу оказания помощи на ДГЭ - ИМХО, пациента надо было интубировать уже в машине. АД не определялось на фоне достаточно большой скорости инфузии дофамина, дифузный цианоз - гипоксия-то была...
P.S. Еще вопрос - принимал ли пациент антиаритмики регулярно, и не было ли "нарушения режима" перед срывом ритма?

[michail77]

ивестно, что он регулярно принимал препараты-кордарон и конкор, потому что реально испугался своего состояния и нерадужных перспектив.с его же слов-абсолютно исключил алкоголь и амфетамины.
у меня еще вопрос-мы попытались навязать ритм ЭКС, но, видимо, уже поздно.спайки были-не было ответа..может надо было начинать ЭКС с момента поступления?

[Ostap]

Думается, вряд ли, он уже был с фв ниже некуда. Задумываться об ИВР нужно было ещё в кардиодиспансере, были все показания к этому. (Изоптин, конечно усугубил, мне кажется).

[tourunov]

Задумываться об ИВР нужно было ещё в кардиодиспансере, были все показания к этому.
Какие показания?

[Ostap]

ФВ - 25

[Ostap]

Ну уж нет. Хотя я конечно имел в виду, что приоритетной задачей устройства в данном случае должно быть восстановление ритма, чтобы увеличить время на поиски и проведение трасплантации прежде всего.

[Straus]

При осмотре-АД 80/50, ЧЖС 146 в мин, кроме как сердцебиения и перебоев работе сердца ни чего не беспокоит. Врач скорой (из разговора с доктором по телефону) расценивает ЭКГ как СВТ и вводит 4 мл изоптина,
IMHO, это был приговор. В данной ситуации врачу СП лучше было не делать ничего (разве что дигоксин в/в), а просто отвезти в стационар (что не всегда приветствуется начальством, которое считает, что ничего не сделавший доктор лентяй и тупица:mad:).
К сожалению подобные истории встречал не раз, работая ранее в "скорой" (санитаром и фельдшеров в годы учебы), а теперь с другой стороны баррикад, т.е. глазами того, к кому это привозят.
Любая суправентрикулярная аритмия с ЧСС около 150 крайне редко бывает ведущей причиной гемодинамических нарушений, а неуместные медикаментозные воздействия лишь усугубляют проблему.

[michail77]

меня тут сподвигло полистать истории болезни пациентов с аритмиями и глянул я лист 03...
чаще всего используется новокаинамид 10,0 в/в (+ анаприлин 40 мг внутрь),
2-ой по частоте является изоптин 4,0 (+ мезатон 0,5),
3-й дигоксин 1,0 и всегда 5 мл панангина...
встречал комбинацию новокаинамид+изоптин в/в + (анаприлин внутрь)...
на СП существуют какие то специфические алгоритмы лечения аритмий?
(это так, "мысли вслух")...

[Habarov]

все чем ему могли помочь это сделать пересадку сердца, своевременно... но добил его кордарон, он кстати при ДКМП противопоказан...

[angio]

все чем ему могли помочь это сделать пересадку сердца, своевременно... но добил его кордарон, он кстати при ДКМП противопоказан...

Пересадка, - конечно, выход. НО в наших реалиях весьма и весьма затруднительный. Как вариант можно предложить CRT.

На счет "добил": всё же это сделал верапамил. Не думаю что амиодарон в этой ситуации сильно повлиял на прогноз.:rolleyes:

[Habarov]

Пересадка, - конечно, выход. НО в наших реалиях весьма и весьма затруднительный. Как вариант можно предложить CRT.

На счет "добил": всё же это сделал верапамил. Не думаю что амиодарон в этой ситуации сильно повлиял на прогноз.:rolleyes:

"все меняется" в России уже 8 центров делают эту операцию, и колличество операций за последние два года на порядок уже изменилось ожидается что и дальше будет расти... а по поводу амиодарона, так он окончательнео добил бета-адренергическую активность миокарда и усугубил электрофизиологический статус... и без того порушенный рапидной формой течения ДКМП... по крайней мере я это имел в виду

[audovichenko]

Сомневаюсь, что Вы бы взяли на трансплантацию сердца пациента, продолжающего злоупотребление алкоголем и амфетаминами.

P.S. Коллега, я приветствую развитие транспланталогии в России. Но, пожалуйста, будьте аккуратнее в Ваших оценках и высказываниях. А то может получиться, что "хотели - как лучше, а получилось - как всегда" (с).

[Ostap]

все чем ему могли помочь это сделать пересадку сердца, своевременно... но добил его кордарон, он кстати при ДКМП противопоказан... Видимо, я плохо осведомлён в этом вопросе, поэтому спрошу: Амиодарон противопоказан при ДКМП однозначно? И почему? (может, есть рекомендации конкретные)

[Ostap]

Нешуточные шутки..

[Habarov]

Видимо, я плохо осведомлён в этом вопросе, поэтому спрошу: Амиодарон противопоказан при ДКМП однозначно? И почему? (может, есть рекомендации конкретные)

амиодарон крайне противопоказан при выраженной сердечной недостаточности это написанно даже в инструкции... но опасность его использования совместно с непрямыми кардиотониками может спровоцировать полиморфную желудочковую аритмию типа "пируэт" (torsade de pointe)... в принципе использование любых блокаторов b-адренорецепторов у пациентов с ДКМП я бы назначал с большой осторожностью, тем более что тактика ведения таких пациентов не секрет...

Личная переписка удалена.
Модератор.

[shok]

"все меняется" в России уже 8 центров делают эту операцию, и колличество операций за последние два года на порядок уже изменилось ожидается что и дальше будет расти...
Прошу прощения, а не могли бы Вы озвучить цифры, например, за 2009 г. по количеству трансплантаций? Мне казалось, что в России, эти операции - штучное дело... В СПб трансплантации сердца выполняются только в Алмазовском центре?
И еще, такие операции бесплатны?
спасибо.

[BMB]

амиодарон крайне противопоказан при выраженной сердечной недостаточности это написанно даже в инструкции.
Ну зачем же так категорично? :( В инструкции написано при тяжелой декомпенсирванной СН "с осторожностью"
В гайде ACC/AHA по СН: "...Of available agents, only amiodarone and dofetilide have been shown not to adversely affect survival..."
Да и европейское общество кардиологов, видимо, тоже не знает, что "кордарон крайне противопоказан при выраженной сердечной недостаточности". :)

[Habarov]

Прошу прощения, а не могли бы Вы озвучить цифры, например, за 2009 г. по количеству трансплантаций? Мне казалось, что в России, эти операции - штучное дело... В СПб трансплантации сердца выполняются только в Алмазовском центре?
И еще, такие операции бесплатны?
спасибо.

на декабрь 2010
ФНЦ Трансплантологии им. акад. В.И. Шумакова, Москва - 204
НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Москва - 14
НИИ Патологии кровообращения, Новосибирск - 18
1-я Областная больница, Екатеринбург - 14
Центр Кардиоторакальной хирургии, Краснодар - 20
Институт Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва - 6
НИИ Кардиологии им. Алмазова, С.-Петербург - 4
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, Москва - 25

все операции выполняются по програме бюджетного финансирования с выделением федеральной квоты (контроль за деньгами жесткий) и такие операции действительно бесплатны для пациента.

В Питере пересадку делает только НИИ Кардиологии им. Алмазова

[Habarov]

Ну зачем же так категорично? :( В инструкции написано при тяжелой декомпенсирванной СН "с осторожностью"
В гайде ACC/AHA по СН: "...Of available agents, only amiodarone and dofetilide have been shown not to adversely affect survival..."
Да и европейское общество кардиологов, видимо, тоже не знает, что "кордарон крайне противопоказан при выраженной сердечной недостаточности". :)

мы конечно можем еще долго бла бла по данной теме... но в немецкой клинике единственной группой пациентов у которой амиодорон не назначался были больные с ДКМП (Ессен уни клиникум)... с тех пор я осознанно придерживаюсь данной стратегии...

при том что сердечная недостаточность связанная с послеоперационным отеком миокарда, на мой взгляд не является противопоказанием к назначению амиодарона

[BMB]

мы конечно можем еще долго бла бла по данной теме... но в немецкой клинике единственной группой пациентов у которой амиодорон не назначался были больные с ДКМП (Ессен уни клиникум)... с тех пор я осознанно придерживаюсь данной стратегии...

при том что сердечная недостаточность связанная с послеоперационным отеком миокарда, на мой взгляд не является противопоказанием к назначению амиодарона
Долго "бла-бла" в таком духе мне, пожалуй, не под силу, увольте. Пойду, поковыряю лучше трайлы GESICA, да CHF-STAT :)

[Abugov]

на декабрь 2010
ФНЦ Трансплантологии им. акад. В.И. Шумакова, Москва - 204
НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Москва - 14
НИИ Патологии кровообращения, Новосибирск - 18
1-я Областная больница, Екатеринбург - 14
Центр Кардиоторакальной хирургии, Краснодар - 20
Институт Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва - 6
НИИ Кардиологии им. Алмазова, С.-Петербург - 4
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, Москва - 25

все операции выполняются по програме бюджетного финансирования с выделением федеральной квоты (контроль за деньгами жесткий) и такие операции действительно бесплатны для пациента.

В Питере пересадку делает только НИИ Кардиологии им. Алмазова

К сожалению, это цифры не за 2010 год, а за всю историю отечественной трансплантологии.

[Gilarov]

но в немецкой клинике единственной группой пациентов у которой амиодорон не назначался были больные с ДКМП (Ессен уни клиникум)... с тех пор я осознанно придерживаюсь данной стратегии...


Это аргумент серьезный. Немцы,вишь. Правда, что русскому здорово, то немцу смерть. Остальная Европа назначает амиодарон при ДКМП достаточно свободно. Я понимаю, Вы адепт пересадки. Однако, каковы шансы пациента в Питере получить новое сердце, если за год сделано 4 пересадки? Сколько в Питере пациентов с ДКМП?

[audovichenko]

амиодарон крайне противопоказан при выраженной сердечной недостаточности это написанно даже в инструкции... но опасность его использования совместно с непрямыми кардиотониками может спровоцировать полиморфную желудочковую аритмию типа "пируэт" (torsade de pointe)... в принципе использование любых блокаторов b-адренорецепторов у пациентов с ДКМП я бы назначал с большой осторожностью, тем более что тактика ведения таких пациентов не секрет...


Большая осторожность, несомненно, нужна - титрация дозы БАБ у больных с ХСН (в том числе, на фоне ДКМП) должна быть очень постепенной и неторопливой, это правда.
Однако терапия БАБ и кордароном - это именно то самое, что увеличивает выживаемость у больных данной категории (кстати, как за счет уменьшения частоты ЖТ/ФЖ, так и за счет скорости прогрессирования ХСН), и это было продемонстрировано в нескольких крупных исследованиях по ХСН.

Очень грустно, что специалист по лечению ДКМП (пусть хирургическому - но в проблему-то вникать нужно!) придерживается столь устаревшей точки зрения на медикаментозное лечение этих больных. Впрочем, не Вы первый, не Вы, увы, последний. Остается надеяться на способность к обучению и адекватному восприятию новой информации.

[Habarov]

Большая осторожность, несомненно, нужна - титрация дозы БАБ у больных с ХСН (в том числе, на фоне ДКМП) должна быть очень постепенной и неторопливой, это правда.
Однако терапия БАБ и кордароном - это именно то самое, что увеличивает выживаемость у больных данной категории (кстати, как за счет уменьшения частоты ЖТ/ФЖ, так и за счет скорости прогрессирования ХСН), и это было продемонстрировано в нескольких крупных исследованиях по ХСН.

Очень грустно, что специалист по лечению ДКМП (пусть хирургическому - но в проблему-то вникать нужно!) придерживается столь устаревшей точки зрения на медикаментозное лечение этих больных. Впрочем, не Вы первый, не Вы, увы, последний. Остается надеяться на способность к обучению и адекватному восприятию новой информации.

все верно используют... но основной причиной смерти таких пациентов, кроме конечно исхода в терминальную стадии ЛЖ недостаточности, является банальная ТЭЛА и как правило (даже несмотря на антиагрегантную терапию) нарушения ритма это предраспологающий фактор... я уже не говорю об аритмогенной ОССН...

но я кажется понял причину разногласий... если подходить к тому что вы предлагаете пациенту с ДКМП (верифицированной биоптатом миокарда) симптоматическое лечение, то да я в принципе соглашусь что до амиодарон индуцированного тириотоксикоза он не дотянет... а если прагматически определить ему время предпочтительных сроков оперативного лечения (со свсей схемой периода отсроченной подготовки к пересадки, до достижения критических метаболических нарушений вследствии прогрессирующей хссн, желательно не попасть на механическое кровообращение и тд., в том числе сроков поиска донора), то на мой взгляд схема терапии НИИ транспланталогии оптимальна...

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
ДИУРЕТИКИ
ИНГИБИТОРЫ АПФ, РЕЦЕПТОРОВ К АНГИОТЕНЗИНУ II
АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ К АЛЬДОСТЕРОНУ
БЕТА – АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
АНТАГОНИСТЫ Ca++
ДЕЗАГРЕГАНТЫ и антикоагулянты

[Yariko]

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
ДИУРЕТИКИ
ИНГИБИТОРЫ АПФ, РЕЦЕПТОРОВ К АНГИОТЕНЗИНУ II
АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ К АЛЬДОСТЕРОНУ
БЕТА – АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
АНТАГОНИСТЫ Ca++
ДЕЗАГРЕГАНТЫ и антикоагулянты вот, как раз антагонисты кальция не очень показаны, согласно американским рекомендациям Calcium channel blockers can lead to worsening HF and have been associated with an increased risk of cardiovascular events.148 Of available calcium channel blockers, only the vasoselective ones have been shown not to adversely affect survival.

[Tim Hunter]

Результат лечения ДКМП антагонистами кальция ярко описан в этой теме:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Доктор Хабаров, не могли бы Вы подтвердить ссылками на литературу данные о связи нарушений ритма с ТЭЛА? Для меня это ново (точнее, я часто об этом слышу, в основном от терапевтов, но мне это кажется надуманным).

[Dtver]

Внимательно читаю тему, но вот зачем антагонисты кальция при ДКМП так и не понял :(

[audovichenko]

если подходить к тому что вы предлагаете пациенту с ДКМП (верифицированной биоптатом миокарда) симптоматическое лечение...
А кстати, с каких пор ДКМП необходимо верифицировать биопсией миокарда?

У меня еще сложилось такое впечатление, что Вы считаете ВСЕХ пациентов с ДКМП - больными терминальной ХСН. А ведь это не совсем так...

[BMB]

Интересно, часто ли биопсия дает гистологические изменения, специфичные для ДКМП, и существуют ли такие гистологические изменения вообще? Или же биопсия тут нужна скорее для того, чтобы исключить другие, более определенные причины поражения миокарда?

[tourunov]

терапия ... кордароном - это именно то самое, что увеличивает выживаемость у больных данной категории (кстати, как за счет уменьшения частоты ЖТ/ФЖ, так и за счет скорости прогрессирования ХСН)
насчет кордарона - очень сомнительно

Доктор Хабаров, не могли бы Вы подтвердить ссылками на литературу данные о связи нарушений ритма с ТЭЛА?
Я не доктор Хабаров, но подтвердить могу: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Ну уж нет. Хотя я конечно имел в виду, что приоритетной задачей устройства в данном случае должно быть восстановление ритма, чтобы увеличить время на поиски и проведение трасплантации прежде всего.
Так какие показания были к установке ЭКС? И были ли они вообще? Другое дело - ИКД. Разумеется, все современные устройства ИКД включают функцию ЭКС, но ЭКС отдельно... Специально хотелось бы оговориться насчет подавления ФП ЭКС - фибрилляция, как правило, не прерывается (в отличии от предсердной тахикардии) купирующей стимуляцией никакого вида. Тут два выхода - оба, в значительной мере, экспериментальные - импантация двухкамерного предсердного ЭКС, чтобы обеспечить стимуляцию предсердий из двух точек (что не купирует пароксизм ФП, но снижает частоту их возникновения) и предсердный дефибриллятор (разряды которого очень болезненны), но не обычный ЭКС. Показаний для CRT, на первый взгляд, тоже нет.

По исходному больному. Что коллеги думают о применении в такой ситуации левосимендана или препаратов кальция?

[Habarov]

Интересно, часто ли биопсия дает гистологические изменения, специфичные для ДКМП, и существуют ли такие гистологические изменения вообще? Или же биопсия тут нужна скорее для того, чтобы исключить другие, более определенные причины поражения миокарда?

маркеры биопсии дилатационная кардиомиопатия - задайте поиск в гугл коллега я уверен вы найдете достаточно ссылок по данной теме, принципиальным ее ответом будет четыре возможных состояния - миокард без изменений, с признаком воспалительных изменений тот или иной вид миокардита, опухоль и кардиомиопатия различной Ётиологии

[BMB]

что ж... какой вопрос - такой и ответ :)

[tourunov]

маркеры биопсии ... принципиальным ее ответом будет четыре возможных состояния ... опухоль
опухоль - скорее для гипертрофической кардиомиопатии...

[michail77]

ЛЕВОСИМЕНДАН был,за время госпитализации в кардиодиспансере.надеялись, что ФВ увеличится, НО!фокус не прошел, ФВ не изменилась....

[Habarov]

А кстати, с каких пор ДКМП необходимо верифицировать биопсией миокарда?

У меня еще сложилось такое впечатление, что Вы считаете ВСЕХ пациентов с ДКМП - больными терминальной ХСН. А ведь это не совсем так...

из моего личного опыта я знаю не много пациентов с дилатационной кардиомиопатией переживших трех летний период наблюдения с момента верификации диагноза... после дилатации полостей сердца, на фоне недостаточности митрального клапана и дилатации левого предсердия, присоеденяются аритмогенные факторы, как правило рапидно ухудшающие исходную СН...

верификация данного диагноза лимитирована недостатоком материальных возможностей, но позволяет четко исключить группу пациентов с миокардитами....

[audovichenko]

из моего личного опыта я знаю не много пациентов с дилатационной кардиомиопатией переживших трех летний период наблюдения с момента верификации диагноза
В этом и отличие - если эти пациенты попадают в руки адекватных кардиологов (кардиохирурги, увы, зачастую ограничиваются просто верификацией диагноза), продолжительность их жизни существенно увеличивается...
присоединяются аритмогенные факторы, как правило рапидно ухудшающие исходную СН...
Потому-то у этих пациентов и используют бета-блоки и кордарон ;). И не так уж ужасно они (препараты) ухудшают исходную ХСН (в опытных руках).

[michail77]

в опытных руках.....-на днях (ОРИТ онгиохирургии) привезли пациента 59 лет, знаю его около 5 лет. выглядел ужасно-мокрый, фиолетовый, АД 70/40 ЧСС 78 в мин, мерцалово.поступает к нам в кардиологию 1 - 2 раза в год,в связи с декомпенсацией. в этот раз (впервые) поступил тромбозом подколенной артерии в ангиохирургию. печень + 7, отеки до мошонки, в легких-до угла лопатки хрипы, ортопное, ЧД 26-28 , сатурация 78%.
постоянный прием: варфарин 5 мг/с, дигоксин 0,25 /с, кордарон 200 мг/с,престариум 1 мг, верошпирон 50 мг/с."родное" АД (к которому адаптирован) 90/60
ухудшение после лечения поликлиническим кардиологом- 20 мг анаприлина...
у нас в кардиологии тоже были приключения с данным пациентам раньше-деж кардиолог не поверил, что может быть реакция на прием анаприлина - 20 мг--гипотония 70/40, слабость, гипергидроз, одышка--ОРИТ--добутрекс 500 мг/с перфузором 4 дня.фуросемид 20 мг/час, коррекция электролитов-на 5-е сутки "почти живой"...
а пациент ВСЕГДА предупреждает о реакции на анаприлин...а вообще эта группа пациентов очень интересна и довольно "благодарна" в лечении.

[Abugov]

Друзья! Умоляю, используйте заглавные буквы и знаки препинания. Поверьте, очень трудно продраться через такой текст и понять его суть. Клянусь, это не придирки, это искреннее желание прочитать Ваши сообщения.

[audovichenko]

ухудшение после лечения поликлиническим кардиологом- 20 мг анаприлина...
гм... ээээ.... Я боюсь показаться не-политкорректной, но никак не могу отнести среднего полуклинического кардиолога к "опытным рукам" :(.
А назначить такому больному анаприлин (да еще амбулаторно, оссспади!) - это просто ЖЕСТЬ. Руки оборвать мало.

P.S. Кстати, имеет смысл позвонить тому самому поликлиническому кардиологу и проинформировать его о неправильности таких назначений.

[michail77]

замечания по тексту-постараюсь учесть.Ну не успеваю за мыслями своими, сказать хочется максимально информативно, а получается много, вязко, непонятно.прошу прощения.
С кардиологом из поликлиники...бесполезно.Присылают с приема больного пешком, без ЭКГ, с затяжным ангинозным,с направлением на "цитовую" госпитализацию...обезболивают анальгином с димедролом...короче, весело.Звонил, разговаривал.Бесполезно.
Больные приходят с поликлинического приема в приемный покой кардиоотделения за консультацией. И ведь не откажешь....И таких примеров масса.
А я для них вообще "салага". "Я отработал(а) столько кардиологом, сколько Вы еще не жили"-неоднократно слышал и от представителей "скорой" и от поликлинических.

[audovichenko]

Больные приходят с поликлинического приема в приемный покой кардиоотделения за консультацией. И ведь не откажешь....И таких примеров масса.
А я для них вообще "салага". "Я отработал(а) столько кардиологом, сколько Вы еще не жили"-неоднократно слышал и от представителей "скорой" и от поликлинических.
Это ничего, главное - не терять юношеский задор независимо от возраста :). И насчет "давления" стажем - на Вашей стороне результаты лечения. Так что сражайтесь дальше - оно того стоит!

[Tim Hunter]

По исходному больному. Что коллеги думают о применении в такой ситуации левосимендана или препаратов кальция?Если исходить из того, что усугубление было спровоцировано верапамилом, то применение препаратов кальция мне кажется могло бы принести пользу.

[Habarov]

В этом и отличие - если эти пациенты попадают в руки адекватных кардиологов (кардиохирурги, увы, зачастую ограничиваются просто верификацией диагноза), продолжительность их жизни существенно увеличивается...

Потому-то у этих пациентов и используют бета-блоки и кордарон ;). И не так уж ужасно они (препараты) ухудшают исходную ХСН (в опытных руках).

Уважаемый коллега, я понимаю что у вас есть негативный опыт направления пациентов с ДКМП в кардиохирургический центр. Но я расчитывал что данный форум это общение людей которые считают, что они занимаются своей работой профессионально. Поэтому давайте орентироватся на стандарты тех учереждений которые выполняют свою работу профессионально.

Мировая статистика лечения больных с ДКМП известна она доступна по адрессу [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Причина по которой перспектива продления жизни больного с ДКМП зависит от сроков постановки данного пациента в лист ожидания обусловлена патогенозом данного заболевания. Да есть группа пациентов с ДКМП, в которой прогрессирование симптомов заболевания растягивается на года, но это пожалуй исключения из общего правила. И я был бы рад если бы существовала волшебная таблетка возвращающая миоцитам способность к полноценному сокращению.

Наверное последняя ремарка по амиодарону - свои рекомендации избегать использование амиодарона у пациентов с ДКМП я обосновываю тем, что больные в стадии декомпенсации на частоте 90 - 100 уд в мин, АД при этом 100 - 90 ммНg, добавте что этот пациент пришел от умного кардиолога и уже несколько месцев получает дигиталисную терапию и назначать препарат который в таких условиях назначит препарат который с высокой вероятностью может спровоцировать полиморфную желудочковую аритмию типа "пируэт"... я считаю это не рационально.

Но если вы говорите о пациентах с ИКМП имеющих совсем другие причины возникновения ХСН, то назначение амиодарона на мой взгляд не противоречит логике.

[Abugov]

Уважаемый доктор Хабаров (извините, не знаю Вашего имени и отчества)! Не могли бы Вы расказать о положительном опыте операций при ДКМП? Трансплантацию исключаем. Батиста? Пуговицы? Авоська? Мерседес?
Насколько я помню, некоторый положительный эффект есть от замены МК. И то...

[angio]

Позволю себе вмешаться.

Помимо трасплантации мне известна еще имплантация различных обходных "моторчиков", но я являюсь ревностным фанатом СРТ :)

[Abugov]

Позволю себе вмешаться.

Помимо трасплантации мне известна еще имплантация различных обходных "моторчиков", но я являюсь ревностным фанатом СРТ :)

Всё-таки моторчики, это "мост" к трансплантации. CRT неплохо, но временно.tourunov одобрил(а): скорее от пластики МК, а не протезирования, ИМХО Насколько я помню, там нет поводов для пластики - банальное расширение. Кольца, вроде бы, существенного результата не показали. Так что - протез, ИМХО.

[audovichenko]

Мировая статистика лечения больных с ДКМП известна она доступна по адрессу [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
По этой ссылке доступна мировая статистика трансплантации сердца - и, несомненно, пациенты с кардиомиопатиями составляют бОльшую часть среди всех больных, нуждающихся в трансплантации сердца. Это, правда, не означает, что ВСЕ пациенты с установленным диагнозом ДКМП нуждаются в трансплантации сердца.

Никто не отрицает, что пациенты с декомпенсированной ХСН вследствие ДКМП нуждаются в постановке их на учет (читай - в лист ожидания).

В то же время, есть немало пациентов, которые обращаются к кардиологу с НАЧАЛЬНЫМИ симптомами ХСН (на уровне ФК 2, максимум - ФК 3 ДО лечения и полной компенсацией на фоне лечения). На мой взгляд, и я еще раз готова повторить ранее сказанные слова, внесение таких больных в лист ожидания только увеличивает очередь и, следовательно, уменьшает шансы получить трансплантацию у тех пациентов, которые РЕАЛЬНО в этом нуждаются.

[tourunov]

Кольца, вроде бы, существенного результата не показали.
Как раз, аннулопластика - эффективный метод коррекции недостаточности МК в этом случае именно из-за того, что клапан структурно не изменен, но расширено кольцо. Другое дело, сложно сказать, улучшает ли такая операция выживаемость или только симптомы СН у больных. Протеза, в любом случае, надо стараться избежать.

[Habarov]

Уважаемый доктор Хабаров (извините, не знаю Вашего имени и отчества)! Не могли бы Вы расказать о положительном опыте операций при ДКМП? Трансплантацию исключаем. Батиста? Пуговицы? Авоська? Мерседес?
Насколько я помню, некоторый положительный эффект есть от замены МК. И то...

Уважаемый Сергей Александрович, к сожалению, статистика хирургического лечения ДКМП, с которой я знаком негативна, результаты всех перечисленных вами процедур весьма дискутабельны. Батиста, пуговицы, мерседес продемонстрировали различной степени положительный эффект в группе пациентов с ИКМП. Но даже черезчур убедительный эффект авоськи продемонстрированный минчанами отошел на второй план, после внедрения ими трансплантации (и уже сделали около 25!). В любом случае рассматривать перспективу скорой повторной операции (3 - 5 лет) и это будет трансплантация, на мой взгляд определенный моветон. Коррекция регургитации на МК как показала практика мало эффективна и достаточно плохо переносится больными при ДКМП (они вообще плохо переносят операции, в следствии изначально сниженой фракции выброса).

спасибо за ваш вопрос

Виталий Евгеньевич

[Gilarov]

Уважаемый коллега, я понимаю что у вас есть негативный опыт направления пациентов с ДКМП в кардиохирургический центр. Но я расчитывал что данный форум это общение людей которые считают, что они занимаются своей работой профессионально.

Вай мэ... Я бы охотно обогатил свой опыт направлением пациентов с ДКМП на пересадку. Не подскажете, куда именно направлять? Вы лично, за прошлый год сколько сердец пересадили? Опять же говоря, не такие плохие результаты имеются с ресинхронами при ДКМП, с ИКД, опять же. ДКМП она сильно неоднородна и скорость прогрессирования болезни очень различна. Пересадить сердце всем пациентам с ДКМП нереально. Мне встерчался такой пример, что если всем пациентам во Франции, которые нуждаются в пересадке почки ее пересадить, на обеспечение этого не хватит годового бюджета этой не самой бедной страны.

[Tim Hunter]

Вообще, с каких пор показанием к трансплантации служит ДКМП? Я понимаю, что умные люди учебники не читают, но в них пишут, что показанием к трансплантации служит не загадочное "ДКМП", а intractable HF с максимальным потреблением кислорода менее 14 мл/кг/мин. Видимо, это какая-то новая мода: нескольким моим больным с ишемической кардиомиопатией, которые поднимаются без остановки на третий этаж, в солидных кардиохирургических клиниках вместо реваскуляризации предложили встать в лист ожидания на трансплантацию. Понятно, что начинать трансплантацию сердца в стране, где большая кардиохирургия малодоступна и высокоопасна, лучше с не очень больных больных. Но все же позволю себе процитировать банальный UpToDate:

= For appropriate patients with advanced HF and major limitation of daily activities despite optimization of medical therapy and a peak VO2 after cardiac rehabilitation of <14 mL/kg per min (or <50 percent predicted) that is consistent on repeated measurements, we recommend referral for cardiac transplantation (Grade 1B).

= A peak VO2 threshold lower than 14 mL/kg per min may be warranted for cardiac transplantation given the impact of current medical therapies. Medical treatment affects VO2 and other components of the Heart Failure Survival Score, making the applicability of this score uncertain. The Seattle Heart Failure Model appears to take these factors into account. (See 'Limitations of HFSS and peak VO2' above and 'Seattle Heart Failure Model' above.)

Поэтому перед тем, как советовать больному трансплантацию сердца, да еще через интернет, лучше спрашивать, хотя бы для проформы, сколько милилитров кислорода он может потребить в минуту.

[Habarov]

Вообще, с каких пор показанием к трансплантации служит ДКМП? Я понимаю, что умные люди учебники не читают, но в них пишут, что показанием к трансплантации служит не загадочное "ДКМП", а intractable HF с максимальным потреблением кислорода менее 14 мл/кг/мин. Видимо, это какая-то новая мода: нескольким моим больным с ишемической кардиомиопатией, которые поднимаются без остановки на третий этаж, в солидных кардиохирургических клиниках вместо реваскуляризации предложили встать в лист ожидания на трансплантацию. Понятно, что начинать трансплантацию сердца в стране, где большая кардиохирургия малодоступна и высокоопасна, лучше с не очень больных больных. Но все же позволю себе процитировать банальный UpToDate:

= For appropriate patients with advanced HF and major limitation of daily activities despite optimization of medical therapy and a peak VO2 after cardiac rehabilitation of <14 mL/kg per min (or <50 percent predicted) that is consistent on repeated measurements, we recommend referral for cardiac transplantation (Grade 1B).

= A peak VO2 threshold lower than 14 mL/kg per min may be warranted for cardiac transplantation given the impact of current medical therapies. Medical treatment affects VO2 and other components of the Heart Failure Survival Score, making the applicability of this score uncertain. The Seattle Heart Failure Model appears to take these factors into account. (See 'Limitations of HFSS and peak VO2' above and 'Seattle Heart Failure Model' above.)

Поэтому перед тем, как советовать больному трансплантацию сердца, да еще через интернет, лучше спрашивать, хотя бы для проформы, сколько милилитров кислорода он может потребить в минуту.

Уважаемый коллега Tim Hunter, конечно радует ваша осведомленность в формировании показаний к трансплантации сердца, и приведенные вами критерии известны и они далеко не единственные для того что бы пациенту предлагать пересадку его сердца. И мне хватает своих студентов, что бы разжевывать им эти самые критерии... но этот форум собрание практикующих врачей и вопросы пациентов это скорее повод этим самым практикующим врачам "бляснуть" этими своими знаниями... у вас получилось... маладца! Только вот опыт общения с пациентами как в нашей стране, так и в германии показали мне на сколько различаются пути и методы лечения. Меня удивляет что все коллеги активно читающие данный диалог не услышали главного, а именно то что я сказал что ПАЦИЕНТУ НАДО КАК МОЖНО РАНЬШЕ ВСТАТЬ В ЛИСТ ОЖИДАНИЯ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ В ЭТОЙ СТРАНЕ! Потому что! он обратившись в специализированную клинику в любом случае пройдет достаточно обследжование с верификацией полноценного диагноза, будет определена перспектива прогрессирования СН, при необходимости подобранна терапия и что самое главное, при прогрессивном ухудшении состояния пациента он будет госпитализирован достаточно быстро (для тех кто за рубежом все равно не обяъснить всего комплекса проблем возникающих при госпитализации таких пациентов).

а по поводу консультаций по интернету, я считаю это бредом консультировать каких либо пациентов по интернету...

[Habarov]

Вай мэ... Я бы охотно обогатил свой опыт направлением пациентов с ДКМП на пересадку. Не подскажете, куда именно направлять? Вы лично, за прошлый год сколько сердец пересадили? Опять же говоря, не такие плохие результаты имеются с ресинхронами при ДКМП, с ИКД, опять же. ДКМП она сильно неоднородна и скорость прогрессирования болезни очень различна. Пересадить сердце всем пациентам с ДКМП нереально. Мне встерчался такой пример, что если всем пациентам во Франции, которые нуждаются в пересадке почки ее пересадить, на обеспечение этого не хватит годового бюджета этой не самой бедной страны.

список центров занимающихся проблемами трансплантации я опубликовал ранее

[Abugov]

ПАЦИЕНТУ НАДО КАК МОЖНО РАНЬШЕ ВСТАТЬ В ЛИСТ ОЖИДАНИЯ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ В ЭТОЙ СТРАНЕ!

В принципе, в "ЭТОЙ СТРАНЕ" существует Институт Профилактической Медицины, где любой больной, с самого рождения, должен встать в очередь на трансплантацию сердца, лёгких, печени, почек, поджелудочной железы и лица.
ИМХО, любая трансплантация является "жестом отчаяния" и должна применяться по строжайшим и редким показаниям.

[tourunov]

Поэтому перед тем, как советовать больному трансплантацию сердца, .
Больной, увы, скончался, так что у него теперь другие советчики...

Я согласен, что трансплантация должна проводиться по строгим показаниям - только вот показания эти есть реально у многих людей... К сожалению, количества трансплантаций действительно катастрофически не хватает для покрытия потребностей... Наши сограждане сотнями тысяч умирают ежегодно от ХСН, и, видимо, некоторая (довольно большая часть) людей страдает таки intractable heart failure и умирает именно от нее, а не от ВСС или ТЭЛА, скажем.

Мне просто интересно, что можно предложить больному ХСН, без показаний к реваскуляризации, ресинхронизации, с низкой ФВ и толерантностью к нагрузке, с плохим прогнозом (как мы уже обсудили выше) после клапанной коррекции, имеющего постоянную ФП, несколько эпизодов ТЭЛА в анамнезе, не держащему давление на стандартной терапии (игибиторами, блокерами, антагонистами (рецепторов к ангиотензину II или альдостерона, а не кальция)), кроме ИКД, который сам по себе ФВ, как и состояние кровообращения, не улучшит, и дигоксина с диуретиками?

[Gilarov]

Мне просто интересно, что можно предложить больному ХСН....А когда такому больному надо предлагать вставать в лист ожидания (и поставят ли его в этот лист, кстати)? Сразу после постановки диагноза ХСН?
2 Habarov Рискую показаться назойливым, но спрошу повторно: Вы лично (Ваш центр) сколько сердец пересадил в 2010 г? И сколько у Вас числится в листе ожидания?

[tourunov]

А когда такому больному надо предлагать вставать в лист ожидания (и поставят ли его в этот лист, кстати)?
Я думаю, в той ситуации, что я описал, события могут развиваться весьма стремительно (как это было в примере ТС), так что без вспомогательного кровообращения уже не обойтись. В любом случае, больной с декомпенсированной ХСН должен быть подвергнут, так сказать, стандартному медикаментозному лечению, если оно не приносит эффекта, то - вспомогательное кровообращение и трансплантация (или установка одного из вариантов компактного одно/двухжелудочкого обхода как destination therapy). Но это, конечно, идеальный вариант.

Что касается абстрактного больного с тяжелой ХСН, то, видимо, раннее направление в трансплантологический центр может быть полезным с парамедицинской точки зрения. На мой взгляд, у такого пациента шансы получить таки новое сердце повысятся. Да и в случае резкой декомпенсации можно будет надеяться на аппаратную поддержку гемодинамики, в противном случае, вероятность успешного исхода стремится к нулю. Чтобы выделить реально тяжелых больных, видимо, неплохо пользоваться некоторыми стандартизированными критериями, в т. ч., например, и данными спироэргометрии.

Конкретные критерии включения и исключения из листа ожидания, например, для минского центра, можно посмотреть здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

[acha]

А когда такому больному надо предлагать вставать в лист ожидания (и поставят ли его в этот лист, кстати)? Сразу после постановки диагноза ХСН?
2 Habarov Рискую показаться назойливым, но спрошу повторно: Вы лично (Ваш центр) сколько сердец пересадил в 2010 г? И сколько у Вас числится в листе ожидания?
я бы, как практикующий врач не претендующий на "блеснуть" позволил бы добавить свой вопрос к вопросу Михаила Юрьевича:
а какова вероятность у пациента, ставшего в лист ожидания, получить сердце? в какие сроки? (я понимаю, что вероятность у ставшего в лист ожидания скорее всего выше чем не находящемся в етом листе, но все же.....)

[Habarov]

я бы, как практикующий врач не претендующий на "блеснуть" позволил бы добавить свой вопрос к вопросу Михаила Юрьевича:
а какова вероятность у пациента, ставшего в лист ожидания, получить сердце? в какие сроки? (я понимаю, что вероятность у ставшего в лист ожидания скорее всего выше чем не находящемся в етом листе, но все же.....)

2010

Институт Трансплантологии (москва) - лист ожидания 58 пациентов (потенциальная оценка по програме рецепиента на трансплантацию сердца 68 в 20010 г.), выполнено 32 пересадки сердца... снято с листа ожидания 1 пациент, 12 скончались... среднее время ожидания в последние годы резко сократилось до 1 - 2 месяцева для пациентов статуса 1А.

НИИ Алмазова (СПб) - лист ожидания 14 пациентов (потенциальная оценка по програме рецепиента на трансплантацию сердца 69), выполнено 4 пересадки сердца (программе 1 год)...

Университетская клиника Ессена (Германия) - лист ожидания 198 пациентов на пересадку сердца и 205 на трансплантацию легких, выполнено 24 пересадки сердца и 34 трансплантации легких. Время ожидания в статусе срочного подбора органа в системе Евротрансплант 1 - 3 месяца.

[Gilarov]

В Москве только официально проживают 11 млн. населения (в Эссене, к слову, чуть меньше 600 тыс.). И 32 пересадки это ничто. Т. е. я не против направления туда пациента, но реальный шанс получить сердце мизерный. Спрошу по другому. Кто из уважаемых коллег кардиологов направил пациента на пересадку в течение последних 3-х лет? Сложно это было или просто?

[audovichenko]

Ну, я скажу так - в том единственном случае, когда мы попытались сделать это в экстренном режиме, ничего не получилось.
Но, может быть, соглашусь с Habarov в том, что направлять нужно раньше. Естественно, не всех пациентов с диагнозом ДКМП, но всех тех, кому мы планируем ресинхронизатор, нужно одновременно поставить в лист ожидания.

[Habarov]

В Москве только официально проживают 11 млн. населения (в Эссене, к слову, чуть меньше 600 тыс.). И 32 пересадки это ничто. Т. е. я не против направления туда пациента, но реальный шанс получить сердце мизерный. Спрошу по другому. Кто из уважаемых коллег кардиологов направил пациента на пересадку в течение последних 3-х лет? Сложно это было или просто?

К сожалению мы привыкли мерить численными колличествами, а как правило и это следует из трендов того же ISHLT, программы трансплантации сердца успешно работают в кардиохирургических центрах выполняющих более 1000 операций на открытом сердце (в Ессене 1600) и являются индикатором эффективной работы кардиохирургической бригады (индикатором оснащенности центра и обученности персонала). Есть монстры которые выполняют более 100 операций в год но это скорее исключения из общего правила, например Клиника Баденхаузена, кардиоцентр Дрездена. А то что вы считаете что 32 пересадки это ничто, лишний раз для меня подтверждает как мало вы в понимаете. Я в данный момент работаю в кардиохирургическом центре где нет программы трансплантации, но за прошлый год направил троих пациентов (2 в российские центры и третий в немецкий) все пациенты прооперированы с хорошим результатом.

[Gilarov]

К сожалению мы привыкли мерить численными колличествамиКонечно, миллион китайцев - это мало, а одна муха в супе - это много. С точки зрения центра, пересаживающего 32 сердца в год - это очень много (я, кстати, с этим не спорю). Но с точки зрения здравоохранения 10 миллионного города это очень мало. Механизма (четкого и понятного) направления на пересадку не существует. Вы направили 3 пациентов исключительно благодаря личным связям, а не налаженной системе. Кроме того, в Москве много центров, выполняющих более 1000 вмешательств на открытом сердце в год? Я вот только один вспомнил.

[Habarov]

[QUOTE=Gilarov;1327434] точки зрения центра, пересаживающего 32 сердца в год - это очень много (я, кстати, с этим не спорю). Но с точки зрения здравоохранения 10 миллионного города это очень мало. Механизма (четкого и понятного) направления на пересадку не существует. [QUOTE]

если при этом знать что в 2003 - 2005 году было выполнено всего 7 пересадок, то 32 это уже не мало... при таких темпах развития, а в Москве трансплантацию сердца уже предлагают 4 кардиохирургических центра в пятилетней перспективе мы достигнем мировых трендов... надеюсь

а механизм он весьма прост, самообразование кардиологов, изменение парадигмы ведения таких пациентов, своевременное направление пациентов в специализированные учереждения - ФГЦ Транспланталогия, Бакулевский центр, Институт скорой помощи им. Склифосовского, ВНЦХ.

Показания к трансплантации сердца:
ФК СН III- IV по NYHA;
ФВ ЛЖ< 20%;
Максимальное потребление О2 < 10 мл/кг/мин ;
КДР ЛЖ < 7 см;
КДД ЛЖ > 20 мм.рт.ст;
СИ < 2 л/мин/м 2;
Норадреналин в плазме крови > 600 pg/ml;
B –типа натриуретического пептида > 150 pg/ml;
Натрий в плазме крови <135 mmol/l;
Креатинин > 1.5 mg/dl ;
Рефрактерность желудочковых тахиаритмий ;
Прогрессирование сердечной кахексии.

Абсолютные противопоказания:
Фиксированная легочная гипертензия (ТПГ > 15 мм.рт.ст и ЛСС > 5 ед Вуда)
Хронические инфекционные заболевания (абсцедирующая пневмония, хронический вирусный гепатит В и/или С с морфологическими признаками активного воспаления, хронический пиелонефрит и др.)
Синдром полиорганной недостаточности, сопровождающийся тяжелыми необратимыми поражениями печени (выраженный центролобулярный, перигепатоцелюлярный фиброз печени) и почек ( олигурия, повышение уровня креатинина >2 mg/dl) и снижении клиренса креатинина <30 мл/мин, альбуминоурия > 500 мг/сутки и.т.д).
Тяжелые обструктивные или рестриктивные заболевания легких (форсированный выдыхаемый объем за 1 секунду <1.5 литров,диффузионная способность легких по окиси углерода <50% от должной).
Злокачественные новообразования с неблагоприятным прогнозом лечения и выживаемости.
Наличие активных форм туберкулеза.
Тромбофлебит глубоких вен (возможность тромбоэмболий в сосуды малого круга кровообращения).
Ожирение (>30% должного веса) и кахексия (<30% должного веса).
Недисциплинированность в приеме лекарственных препаратов и несоблюдение больничного режима, хронический алкоголизм, наркомания и отказ больного и его родственников от трансплантации сердца.
Психиатрические заболевания.