Уважаемые коллеги, посоветуйте тактику ведения данной больной.
Женщина 80лет. Впервые её увидела в середине ноября. До этого лечилась стационарно в сентябре (выписка прилагается). В целом до сентября чувствовала себя хорошо, к врачам не обращалась, не лечилась.
Упс... Извиняюсь, но доложу больную завтра. К модераторам просьба не удалять, вложения уже сделала...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
NadezhdaDoc
08.12.2010, 23:44
Анамнез:
Боли в спине много лет тупого характера.
Сентябрь 2010 стационарное лечение(первая выписка) в ряду других диагнозов выставляется анкилозирующий спондилоартрит на основании рентгенографии грудного отдела позвоночника (самой данной рентгенограммы к сожалению нет, дочь обещалась поискать).
От 26.10.10 КТ грудной клетки. Есть заключение(приложено к этому сообщению), на диск не записывали. Пыталась сфотографировать с пленки, но там "нечитабельно".
В начале ноября лечится у меня амбулаторно с: ХОБЛ, обострение. ИБС, кардиосклероз. Постоянная ФП. ГБ 3, р4. ХСН 2Б.(Достаточно быстро на фоне соответствующей терапии скомпенсировалась) Тогда же жаловалась на боли в шее, между лопатками, но я на этом внимание не акцентировала, были более важные лечебные задачи. Лечилась на дому, обследований ни было.
Болевой синдром нарастал. Различными НПВС купируется не надолго и не полностью. Пациентка преимущественно лежит, сидеть не может из-за болей. Причем боли возникают резко и внезапно, интенсивные. Вроде села нормально, затем резкая боль. В положении лежа может принять позу с наименьшей выраженностью боли.
Объективно:
Пальпация по ПВТ безболезненна, пальпация остистых отростков тоже безболезненна. Имеются зоны повышенной кожной чувствительности в межлопаточной области(было больно когда прикладывала стетоскоп, или когда ей пытались родственники растереть гелем). Движения ограниченны из-за болей. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 20в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные. АД 160\80 (начались скачки на фоне НПВС) Пульс 92 уд\мин, аритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2см. Отеков нет
Мои мысли по поводу этих болей:
1. Анкилозирующий спондилоартрит даже если он и действительно имеется сомнительно даст такие боли? Грыжи дисков в грудном отделе?
2. Туберкулезный спондилит?: есть подозрение на спондилит по данным КТ. Травмы в анамнезе не было.
3. Метастазы в позвоночник? В сентябре обнаружена язвенная болезнь желудка - язвы до 7шт, до 1см в диаметре. Язвенных болей не было и сейчас живот безболезненный. Биопсия бралась, онкопатология не обнаружена. Контроль ФГС не делался.
4. Что-то ещё?
Основная проблема в том, что разобраться с ней амбулаторно очень проблематично - пациентка практически не встает с постели из-за болей. Кровь и ЭКГ на дом заказала, будут через несколько недель. Но я так предполагаю они ничего не решат. По скорой мне её вроде бы не с чем госпитализировать, а планово очереди большие. Думаю проконсультировать её с фтизиатром и онкологом. Может кто подскажет тактику в данной ситуации? Болевой синдром интенсивный, сейчас идет уже речь и выписке трамала.
Среди имеющихся обследований и документов: выписка из ЦРБ, КТ, рентгенограммы грудной клетки в ЦРБ и вторая в момент обострения ХОБЛ(хотела её госпитализировать, но в приемном сделали рентген и отправили домой). Заранее извиняюсь за качество предоставленных данных. Попытаюсь сделать получше.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Zambrozy
09.12.2010, 10:44
Откуда у пожилой женщины ХОБЛ?Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 20в мин. Что при форсированном выдохе?
Имеются зоны повышенной кожной чувствительности в межлопаточной области, Грыжи дисков в грудном отделе? Осмотр неврологом.20957
В сентябре обнаружена язвенная болезнь желудка Это можно объяснить длительным приемом НПВС. Лечение ЯБЖ в сентябрьской выписке - неадекватное.
Метастазы в позвоночник?Необходим осмотр гинекологом. Динамика веса...
Анкилозирующий спондилоартрит даже если он и действительно имеется Clinical features of inflammatory spinal disease include the following: onset before the age of 40 years, insidious onset, improvement with exercise, no improvement with rest, and pain at night.
Были переломы костей ранее?
Annabella
09.12.2010, 11:11
Если есть подозрение на спондилит, запишите КТ на диск и выложите.
FRSM
09.12.2010, 11:22
А чем оказалась масса в верхнем средостении?
investigator
09.12.2010, 14:11
Откуда у пожилой женщины ХОБЛ?
А почему нет? Курила всю жизнь к примеру или на бумажной фабрике работала.
Я выявил уже несколько десятков бабушек с ХОЗЛ, которые всю свою жизнь свою одышку, отёки и кашель считали возрастными особенностями.
STc
09.12.2010, 17:35
4. Что-то ещё?
Миелома
Нетуберкулезный спондилит
Анкилозирующий, думаю, можно сразу исключить,как было замечено выше, в этом возрасте был бы его исход, а не активная фаза.
А о какой выписке идет речь?
NadezhdaDoc
09.12.2010, 19:28
Откуда у пожилой женщины ХОБЛ? Курила несколько десятков лет, около года не курит.
Осмотр неврологом. Это может осуществиться через пару недель. Только я уверена на 99% что дело ограничится очередным НПВС + что-нибудь ещё.
Это можно объяснить длительным приемом НПВС. Лечение ЯБЖ в сентябрьской выписке - неадекватное. На тот момент она не употребляла длительно НПВС. А что вам не хватает влечении ЯБЖ, по-моему, даже излишне?
Необходим осмотр гинекологом. Динамика веса...
Гинеколог её смотрел(со слов) в сентябре при стацлечении, но в выписке это не указано. Поэтому, конечно, осмотр нужен.
Да, про вес. Бабушка заметно похудела(на сколько не известно). Мало ест - аппетита нет.
Были переломы костей ранее? Этот момент уточню.
Если есть подозрение на спондилит, запишите КТ на диск и выложите.
Буду убеждать родственников. Записать исследование на диск в наших частных центрах стоит дополнительно 500р. Интересно, это везде так? Как-то мне это представляется не особо законным.
А чем оказалась масса в верхнем средостении?
Так не известно.
А о какой выписке идет речь?
Первое вложение в первом сообщении. Выписка из ЦРБ.
Zambrozy
09.12.2010, 22:50
А что вам не хватает влечении ЯБЖ, Хеликобактера не хватает. Или я что-то пропустил?
NadezhdaDoc
09.12.2010, 23:57
Не хватает. Но, я так понимаю, что в ЦРБ не до диагностики хеликобактерной инфекции. Если уж у нас с этим и то проблематично.
FRSM
10.12.2010, 11:23
Странно, конечно.
Первый же вывешенный снимок грудной клетки продемонстрировал расширенное в верхне-заднем отделе средостение.
В описании КТ говорится об "увеличении мягких тканей верхнего предпозвоночного пространства неясной етиологии" (что-то в етом духе); в чём клинический вопрос?!!!
NadezhdaDoc
10.12.2010, 15:43
Неужели медиастенит :ai:??
Просто в моем небольшом опыте амбулаторной работы такие больные не встречались ещё.
FRSM
10.12.2010, 15:48
"Неужели медиастенит ??"
Не знаю и не думаю. Просто дано направление разобраться - что ето за образование, давяшее на позвоночник, который, в свою очередь, сурово так побаливает....
NadezhdaDoc
10.12.2010, 16:09
Спасибо за направление. Но, я не смогу разобраться с этим образованием.
Надо бы её, конечно, госпитализировать. Как вы считаете в отделение какого профиля?
FRSM
10.12.2010, 16:27
Оптимальный, ИМХО, вариант - связаться с радиологами и подробно расспросить о деталях КТ.
Если неизвестное образование можно пунктировать для цитологии/посева/чувствительности - ето делается под контролем КТ или флюороскопии (иногда УЗИ).
Shahla
17.12.2010, 19:02
А почему нет? Курила всю жизнь к примеру или на бумажной фабрике работала.
Я выявил уже несколько десятков бабушек с ХОЗЛ, которые всю свою жизнь свою одышку, отёки и кашель считали возрастными особенностями.
Полезная ссылка на эту тему: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]