[Vasilenko]

Предлагаются два мнения. Первое - ранняя операция при малейшем подозрении на деструктивный панкреатит, рассечение, вскрытие и дренирование всего чего возможно, не исключено лапароскопически.
Второе - максимально консервативное лечение, операция в фазе секвестрации не ранее чем через 2-3 недели.

У кого какие мнения? Заранее благодарен.

[Dobro]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[badma]

«Запоздалое или малоэффективное оперативное вмешательство (при панкреатите) приводит к почти 100% летальности»

Uhl W., Büchler M. Acute pancreatitis. Novel concepts in biology and therapy. Blackwell Science, 1999.


«Максимальный срок интенсивной терапии для определения ее эффективности и показаний к операции не должны превышать 5 суток»

Beger H., Follow-up on closed surgical treatment of pancreatic necrosis. Plenary, EIHPBA, Amsterdam, 2001

«Инфицированный панкреонекроз не подходит для малоинвазивных вмешательств –
летальность 59%»

Zirngibl H., 1999.

«Инфицированный панкреонекроз - показание для открытого оперативного вмешательства, а не для чрескожных манипуляций.»

Farcas G., 1999.

И НАКОНЕЦ

«При панкреонекрозе часто слишком мало делается слишком поздно.»

Fielding L., 1986.

respect to previous author

[Gallen]

Предлагаются два мнения. Первое - ранняя операция при малейшем подозрении на деструктивный панкреатит, рассечение, вскрытие и дренирование всего чего возможно, не исключено лапароскопически.
Второе - максимально консервативное лечение, операция в фазе секвестрации не ранее чем через 2-3 недели.

У кого какие мнения? Заранее благодарен.

Как говорит руководитель одной из моих кафедр (а он это повторяет за другими) "Истина где-то... по середине..." :)

При уверенности в инфицировани панкреонекроза медлить с лапаротомией, имхо, очень рисковано.

С другой стороны любой панкреонекроз инфицируется, однако это не означает, что любой панкреатит оперировать сразу (и это понятно).

В условиях ЦРБ, при мало-мальской уверенности в панкреонекрозе, кажется, лучше соперировать - иначе, при неблагоприятном исходе, зад будут "пользовать" не только родственники, но и областное начальство... А при успехе - ни медаль не повесят на грудь, ни благодарности от больного/родственников не будет (и так истощатся на лечение)...

[DIAMAL]

Ага! А потом ещё выживший за последующие годы обострений так глаза намозолит, что завалить его захочется уже самому эскулапу!
Да и летальность 59%- это только у Zirngibl H. К России в целом это не относится...
Местные установки следующие: начинаем консервативно, заканчиваем при секвестрировании широко и глубоко.
3 года назад умер родной дядька 62 лет. Панкреонекроз. Как начал "свечки" выдавать,- на 3-й неделе,- так и взяли на стол. Выгребли по максимуму. Вроде ничего. А потом через несколько суток аррозивное как ахнуло...

[pandoc]

Which statement about nutrition in patients with acute pancreatitis is MOST likely true? (Best choice)


A. Enteral starvation increases gut lymphoid tissue.
B. The use of total parenteral nutrition (TPN) lowers the incidence of infectious complications.
C. Jejunal feeding results in a lower incidence of surgical interventions.
D. The use of TPN is associated with a marked antiinflammatory response.

[empiric]

Предлагаются два мнения. Первое - ранняя операция при малейшем подозрении на деструктивный панкреатит, рассечение, вскрытие и дренирование всего чего возможно, не исключено лапароскопически.
Второе - максимально консервативное лечение, операция в фазе секвестрации не ранее чем через 2-3 недели.

У нас этот вопрос решается просто .Если хирургам после наших мероприятий ,типа паранефральной блокады или глюкозо-новокиновой смеси(не смейтесь ,это правда :o ),живот по прежнему не нравится ,то лапаротомия ,дренирование сальниковой сумки, трубой диаметром 2-2,5 см. неизбежна.Через неё(трубу) мы вводим всякие дорогостоящие препараты типа ингибиторов протеаз или соматостатинов. Через контр-аппертуры, соответсвенно, не получаем ничего. На самом деле вопрос состоит в доказательности деструктивности, на нашем уровне.Достаточно часто мы успеваем спасти пациента от радикального лечения.Часто после нашей интенсивной терапии, и 2-х суточной "положительной" динамики приходится хватать его на стол,и "ловить" давление 40-60 мм.рт.ст., всю оперцию, не смотря на проводимую "инфузионно-трансфузионную" терапию, :D. Полиглюкин с поляризухой (1:3) да здравствует Бунатян! Так что чёрт его знает, как действовать в конкретном случае? :rolleyes:

[Gallen]

Паранефральная блокада... Нафталином попахивает как-то...
В нашем отделении наверное уже лет 15 её не делали за ненадобностью. Или от лени?..

[empiric]

Паранефральная блокада... Нафталином попахивает как-то...
В нашем отделении наверное уже лет 15 её не делали за ненадобностью. Или от лени?..
Нафталином или ещё чем, я не знаю... Но только наша кафедра факультетской хирургии требует :rolleyes: .

[Gallen]

Кафедры - да. Я сам прозревал ещё на интернатуре, как они иглами, типа "воздушек" почки колют. Я так и не отважился - оставил прочерк в дневнике подготовки интерна... Главное я не понимал - у нас в ЦРБ этот болевой неплохо снимался спазмолитиками, инфузионной, ну промедол иногда, а на кафедре больные корчились в ожидании нагретого новокаина...

[empiric]

Кафедры - да. Я сам прозревал ещё на интернатуре, как они иглами, типа "воздушек" почки колют. Я так и не отважился - оставил прочерк в дневнике подготовки интерна... Главное я не понимал - у нас в ЦРБ этот болевой неплохо снимался спазмолитиками, инфузионной, ну промедол иногда, а на кафедре больные корчились в ожидании нагретого новокаина...
Странно дело :confused: Я за время интерн-ордин. десятки если не сотни блокад сотворил.Ни одного осложнения.И у моих однокашников ничего.Процедура проста как угол дома.Откуда такой негативизм в отношении мануального навыка? (терапевтический эффект я не обсуждаю). :confused: .

[Gallen]

Это уже, конечно флуд в теме, однако скажу - негативизм в отношении мануального навыка с сомнительным терапевтическим эффектом и теоретической возможностью осложнений, имхо, нормальное явление.

А на счёт когда оперировать есть ещё, отечественный, т.с., вариант - когда уже больше не знаешь что делать дальше :)

[pandoc]

Паранефральная блокада... Нафталином попахивает как-то...
В нашем отделении наверное уже лет 15 её не делали за ненадобностью. Или от лени?..
Уважаемый Эмпирик!Если Ваши кафедральные делают паранефральные блокады при болях в поджелудочной железе,то у них довольно хреново обстоят дела с анатомией и физиологией периферической нервной системы.Делать паранефральную блокаду в такой ситуации примерно то же,что вводить местный анестетик в большой палец ноги для проведения тонзиллектомии.Если речь идет о регионарных методах при панкреатических болях,то для этого существует блокада солнечного сплетения (celiac plexus block ),которая чаще делается при раке поджелудочной железы,либо эпидуральная аналгезия.



(Three posterior percutaneous celiac plexus block techniques. A prospective, randomized study in 61 patients with pancreatic cancer pain.

Ischia S, Ischia A, Polati E, Finco G.

Institute of Anesthesiology and Intensive Care, University of Verona, Ospedale Policlinico Borgo Roma, Italy.

Variations and refinements of the classic retrocrural technique of neurolytic celiac plexus block (NCPB) for pancreatic cancer pain (PCP) have been proposed over the last 30 yr to improve success rates, avoid complications and enhance diagnostic accuracy. The aim of this prospective, randomized study was to assess the efficacy and morbidity of three posterior percutaneous NCPB techniques in 61 patients with PCP. The 61 patients were randomly allocated to three NCPB treatment groups: group 1 (20 patients, transaortic plexus block); group 2 (20 patients, classic retrocrural block); and group 3 (21 patients, bilateral chemical splanchnicectomy). The quality and quantity of pain were analyzed before and after NCPB. No statistically significant differences (P greater than 0.05) were found among the three techniques in terms of either immediate or up-to-death results. Operative mortality was nil with the three techniques and morbidity negligible. NCPB abolished celiac PCP in 70-80% of patients immediately after the block and in 60-75% until death. Because celiac pain was only a component of PCP in all patients, especially in those with a longer time course until death: 1) abolition of such pain did not ensure high percentages of complete pain relief (immediate pain relief in 40-52%; pain relief until death in 10-24%); 2) NCPB was effective in controlling PCP in a higher percentage of cases if performed early after pain onset, when the pain was still only or mainly of celiac type and responded well to nonsteroidal antiinflammatory drug therapy; and 3) the probability of patients remaining completely pain-free diminished with increased survival time.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

[Gallen]

Ещё предлагали блокаду круглой связки печени. Я только на трупе отважился зелёнкой попробовать - 400 мл ввёл, а прокрашивание только до печени (ворот) и чуть-чуть малого сальника дошло... Зато возле пупка "блямба" получилась...

[talgatK]

Предлагаются два мнения. Первое - ранняя операция при малейшем подозрении на деструктивный панкреатит, рассечение, вскрытие и дренирование всего чего возможно, не исключено лапароскопически.
Второе - максимально консервативное лечение, операция в фазе секвестрации не ранее чем через 2-3 недели.

У кого какие мнения? Заранее благодарен.


В нашей больнице недавно стали пытаться лечить деструктивные панкреатиты, точнее панкреонекрозы более активно лапароскопическим методом. Прошли несколько больных с выздоровлением, основным показанием к оперативному лечению помимо основных (интоксикации, боли и т.д.) была клиника перитонита, подтвержденная данными УЗИ (скопление жидкости в отлогих местах)
Так что при наличии техники и опыта можно выбирать более активную оперативную тактику.
У меня есть вопрос-
Правомочно ли оставлять во вскрытой сальниковой сумке тампон, если нет толстых трубок (до 2см) в операционной?

[empiric]

Уважаемый Эмпирик!Если Ваши кафедральные делают паранефральные блокады при болях в поджелудочной железе,то у них довольно хреново обстоят дела с анатомией и физиологией периферической нервной системы
Так если бы ещё сами делали! А то нас заставляют. :mad: А мы что ,наше дело телячье :rolleyes: Рекомендации светоча медицинской науки в case histori есть, делаем блокаду.Нет, не делаем.Благо состояние медицинского сознания в городе таково,что запись "академика" из нашей мед.академии - лучшая зашита от прокурора( и кариеса :D ).

[брукса]

Объясните идиотке, при чем тут паранефральные блокады...

[aberzoy]

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Помните: неосложнённый приступ ОП — это «болезнь одной недели». Отсутствие тенденции к выздоровлению и сохраняющиеся более 7 дней симптомы воспаления поджелудочной железы могут скрывать зреющие осложнения. Лучше понять это чреватое осложнениями заболевание и возможные подходы к его лечению можно, рассмотрев динамику его развития — неделя за неделей
ПЕРВАЯ НЕДЕЛЯ: ВОСПАЛЕНИЕ
В этой фазе острое воспаление проявляется воспалительным инфильтратом, который состоит из поджелудочной железы и окружающих структур, — это так называемая панкреатическая флегмона. Воспалительные медиаторы (цитокины), которые обильно присутствуют в грязно-коричневом геморрагическом экссудате при тяжёлом ОП, обусловливают как локальную, так и системную клиническую картину воспаления. Системные проявления ОП (дыхательная и почечная недостаточность) зависят от интенсивности процесса и количества медиаторов воспаления, проникающих в забрюшинное пространство, брюшную полость и систему кровообращения.
ВТОРАЯ НЕДЕЛЯ: НЕКРОЗ
Эта фаза начинается в конце 1-й недели. В некротический процесс могут вовлекаться поджелудочная железа и окружающие структуры. Забрюшинное распространение некроза ускоряют активированные панкреатические протеолитические ферменты. Тяжесть болезни и прогноз зависят от распространённости и глубины тканевого некротического процесса (иногда охватывающего всё забрюшинное пространство), а также от присоединившейся вторичной инфекции. Заполнение экссудатом сальниковой сумки приводит к формированию так называемых острых перипанкреатических жидкостных скоплений, которые могут рассосаться самостоятельно либо трансформироваться в панкреатическую псевдокисту.
ТРЕТЬЯ НЕДЕЛЯ: ИНФИЦИРОВАНИЕ
Это — фаза инфицирования. При соответствующих диагностических возможностях можно зафиксировать инфицирование некротизированных тканей уже в середине 2-й недели, но пик отмечается именно сейчас. Микрофлора, видимо, проникает из близлежащей толстой кишки. В результате возникает нагноение панкреатического и(или) перипанкреатического некроза, в то время как вторичное инфицирование псевдокисты приводит к её нагноению (более редкий и более доброкачественный процесс). Сочетание некроза и инфекции в этой стадии значительно утяжеляет клиническую картину, проявляясь в виде локального и системного воспалительного синдрома. Инфицированный панкреонекроз может протекать относительно легко, тогда как распространённый стерильный некроз способен привести к летальному исходу, что зависит, видимо, от индивидуального ответа организма.
ЧЕТВЁРТАЯ НЕДЕЛЯ И ДАЛЕЕ
Пациент с неинфицированным панкреатическим и(или) перипанкреатическим некрозом, у которого относительно благополучное течение заболевания ранее не требовало оперативной коррекции, вступает в эту позднюю фазу. Мы не знаем, какая часть некротизированной паренхимы может рассосаться самостоятельно, но знаем, что даже большие некротизированные участки могут как реабсорбироваться, так и вторично инфицироваться с формированием панкреатического абсцесса. Это — локальный нагноительный процесс, развившийся уже после купирования общего панкреатического воспаления. Следовательно, клиническая картина, ведение больного и прогноз при таком абсцессе отличаются от таковых при инфицированном панкреонекрозе. В этой стадии могут также возникать и подвергаться инфицированию псевдокисты.
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Как правило, для ОП характерны неспособность к самостоятельному разрешению или драматические системные эффекты. Чтобы оптимизировать лечение больного, предотвратить гнойные осложнения и оценить прогноз заболевания, важно как можно раньше распознать, что приступ серьёзен. Сообщалось, что уровни специфических панкреатических ферментов или медиаторов в острой фазе коррелируют с тяжестью ОП и его исходом, но маловероятно, чтобы было достаточно 1–2 биохимических тестов. Тёмно-коричневый или грязный перитонеальный выпот свидетельствует о геморрагическом панкреонекрозе (т.е. тяжёлом ОП). Это требует перитонеальной аспирации, которая представляет собой инвазивную процедуру и не является рутинной в ранней фазе ОП.
Для оценки тяжести ОП разработано много систем подсчёта данных. Большинство из них основано на учёте клинических и лабораторных показателей, которые отражают интенсивность воспалительного процесса. Например, в Великобритании очень популярен метод Имре, в то же время любой студент-медик в мире знает критерии шкалы Рэнсона*. Система АРАСНЕ II полезна для оценки любого воспалительного заболевания, но лучше, чем любая другая система, она зарекомендовала себя для прогнозирования исхода ОП. Советуем вам пользоваться этой информативной и легко доступной системой подсчёта. Пациент со значением АРАСНЕ II >8 страдает тяжёлым ОП. Динамическая КТ с контрастным усилением полезна для диагностики ОП и оценки его степени тяжести. Однако диагностика ОП и оценка тяжести его течения на основании только клинических данных оказываются не хуже. Кроме того КТ с контрастным усилением может увеличить микроваскулярные нарушения в паренхиме железы. К тому же КТ-находки в 1-ю неделю ОП очень редко влияют на ведение больного. Надеемся, вы избегаете применять КТ в ранней фазе заболевания и оставляете это исследование для случаев, когда диагноз ОП вызывает сомнения. Однако УЗИ следует выполнить хотя бы для подтверждения или исключения холелитиаза.
Шкала Имре–Рэнсона (Рэнсона): 11 признаков оценки тяжести острого панкреатита, пять из которых (возраст, лейкоцитоз, гипергликемия, сывороточные лактатдегидрогеназа и аспартатаминотрансфераза) оценивают при поступлении, а 6 (уменьшение гематокрита, гиповолемия, гипокальциемия, гипоксемия, азот мочевины крови, гипоальбуминемия) в течение 48 ч после поступления. Наличие трёх и более симптомов указывает на вероятность системных осложнений, четырёх и более — высокую смертность.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ
Вопрос об оптимальных диагностических и лечебных подходах до сих пор остаётся спорным. Мы обсудим это по ходу изложения возникающих клинических ситуаций. И снова — неделя за неделей.
ВОСПАЛЕНИЕ — 1-Я НЕДЕЛЯ
В принципе выбором при тяжёлом ОП в ранней фазе является консервативный подход, причём терапия должна быть поддерживающей. Поскольку именно воспалительные медиаторы вызывают тяжёлые клинические проявления, раньше предпринимались попытки предотвратить или хотя бы снизить этот воспалительный ответ путём ранней панкреатэктомии или перитонеального лаважа. Однако резекция поджелудочной железы в ранней фазе тяжёлого ОП сопровождается огромной летальностью и не предотвращает развития интраабдоминальной инфекции. Выяснилось также, что перитонеальный лаваж (если он начат в первые 1–2 сут) может снизить интенсивность SIRS, но не предотвращает поздних серьёзных осложнений (и летального исхода). Известны попытки «фильтрации» крови с целью отмывания от вредных медиаторов, выделяющихся при ОП, но пока они в стадии экспериментальной разработки.
Следовательно, таким больным вы не можете предложить ничего, кроме поддерживающей терапии, преимущественно в БИН. Нужно помнить, что тяжёлый ОП представляет собой обширный внутрибрюшинный «химический ожог» с большим объёмом жидкости, секвестрированной в брюшную полость и забрюшинное пространство. Установление оптимального баланса жидкости и его возмещение направлены на защиту функции почек и обеспечение адекватного венозного возврата к сердцу, который может быть угнетён панкреатогенным депрессивно-миокардиальным фактором. С другой стороны, гипергидратации не должно быть в условиях недостаточности кровообращения. Отёчная поджелудочная железа, наряду с другими отёчными органами, вследствие SIRS могут способствовать выраженной интраабдоминальной гипертензии. Вы, однако, не узнаете об этом без измерения внутрибрюшного давления. Но если течение тяжёлого ОП осложняется АКС, то внутрибрюшное давление должно быть однозначно понижено (глава 28).
Мы неоднократно подчёркивали предпочтительность достижения «покоя» поджелудочной железы путём декомпрессии желудка и исключения перорального питания, хотя это и остаётся недоказанным. Желудочная декомпрессия через назогастральный зонд показана только при завороте желудка или стенозе привратника, вызванном отёчной поджелудочной железой. Парентеральное питание ранее считалось классическим путём поддержки алиментарного баланса, но недавно показано, что энтеральное питание через трансдуоденальный зонд вполне эффективно при меньшей частоте локальных и системных осложнений (глава 31).
Внутривенное введение антибиотиков следует начинать при любом случае ОП, расцененном как тяжёлый. Целью является профилактика вторичной инфекции некротизированной ткани, т.е. инфицированного панкреонекроза. Имипенем — антибиотик широкого спектра действия, избирательно накапливающийся в паренхиме поджелудочной железы, представляется средством выбора. Некоторые авторы рекомендуют дополнительно вводить противогрибковые средства (флюконазол) для профилактики вторичной грибковой инфекции некротизированной ткани железы.
Как уже отмечалось, в этой стадии нет никаких показаний к КТ, если вы уверены в диагнозе. Лапаротомия в ранней стадии ОП должна выполняться только в случаях, когда не может быть исключена ситуация, угрожающая жизни. Другим редким показанием к лапаротомии в этой стадии является, как указывалось выше, декомпрессия при АКС. Эксплоративная лапаротомия при ОП далеко не безвредна, она фактически изменяет естественное течение болезни, увеличивая риск инфекционных осложнений.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в 1-ю неделю может рассматриваться как ранний инвазивный метод лечения, но только при тяжёлом билиарном ОП, особенно при признаках восходящего холангита.
Направленная поддерживающая терапия поможет восстановиться большинству пациентов перед тем, как на 2-й неделе они перейдут в следующую стадию патологического процесса.

[aberzoy]

НЕКРОЗ — 2-Я НЕДЕЛЯ
Панкреонекроз развивается у 1/5 больных ОП, если сумма баллов по шкале Рэнсона превышает 3, а по шкале АРАСНЕ II — больше 8. Динамическая КТ с контрастным усилением — лучший путь в диагностике панкреонекроза; её выполняют у пациентов, состояние которых не улучшается к концу 1-й недели заболевания.
КТ в этой стадии используется для сравнения с последующими изображениями поджелудочной железы, паренхима которой в случае некроза не накапливает контрастный препарат; объём некроза может быть определён при сравнении с хорошо перфузируемой неповреждённой частью железы.
Как только панкреонекроз распознан, вам предстоит решить два вопроса:
• Является ли панкреонекроз инфицированным?
• Показана ли операция, и если да — какая?
В начале 2-й недели вероятность инфицирования крайне мала, но постепенно нарастает, достигая пика на 3-й неделе. Поскольку на основании только клинических данных трудно понять, является некроз стерильным или инфицированным, необходимы дополнительные исследования. Пузырьки газа, которые видны на обзорной рентгеноскопии(графии) брюшной полости или КТ у 1/3 пациентов, являются патогномоничным признаком инфицирования. Если пузырьки газа не видны, необходима тонкоигольная аспирация некротической ткани под контролем КТ с целью бактериального посева и окраски по Граму.
Бактериальное инфицирование панкреатического или перипанкреатического некроза представляет смертельную опасность, если остаётся нелеченным, и, следовательно, служит абсолютным показанием к операции.
Как лечить неинфицированный панкреонекроз? Вопрос неоднозначный. С одной стороны, массивный стерильный панкреонекроз протекает тяжело и даже может привести к смерти или обусловить вторичное инфицирование. С другой стороны, мы знаем, что стерильный некроз может разрешиться самостоятельно. Неясно, однако, могут ли довольно большие некротизированные участки паренхимы (более половины железы) поддаться консервативной терапии? Эта неопределённость обусловливает различные подходы к лечению. Попытки радикальных резекций поджелудочной железы закончились резким увеличением частоты осложнений и летальности. Часто иссекалась и неизменённая паренхима органа (при переоценке хирургами и рентгенологами зоны распространения панкреонекроза).
Сторонники другой тактики настаивали на продолжении консервативного лечения до отграничения некротизированной ткани, чтобы облегчить возможную операцию. Мы занимаем промежуточную позицию, оставляя хирургическое вмешательство для случаев несомненного инфицирования или ухудшения состояния пациента на фоне «максимальной поддерживающей терапии» даже при отсутствии документированной лобарной инфекции. «Стабильному» пациенту со стерильным панкреонекрозом периодически проводят КТ и тонкоигольную аспирацию. Операция становится необходимой на 3–4-й неделе, если инфекция не поддаётся антибактериальной терапии, а состояние пациента не улучшается.
ИНФЕКЦИЯ ИЛИ РАЗРЕШЕНИЕ, ПСЕВДОКИСТА — 3-Я НЕДЕЛЯ
В этой фазе большинство пациентов с инфицированным панкреонекрозом подвергаются операции, а со стерильным некрозом начинают выздоравливать. Разрешение некроза может трансформироваться в псевдокисту, диагностируемую при КТ или УЗИ. При появлении симптомов инфицирования выполняют диагностическую тонкоигольную пункцию. Методом выбора при лечении инфицированной псевдокисты является чрескожное дренирование.
ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС — 4-Я НЕДЕЛЯ И ПОЗЖЕ
При панкреонекрозе, леченном консервативно, в некоторых случаях процесс не разрешается, а напротив, в забрюшинном пространстве формируется панкреатический абсцесс. В целом состояние таких больных не столь тяжёлое, как при инфицированном панкреонекрозе. Тем не менее показано дренирование тем или иным путём.

[Vagus]

Правомочно ли оставлять во вскрытой сальниковой сумке тампон, если нет толстых трубок (до 2см) в операционной?

У нас в стационаре так поступают. Дополнительный разрез в эпигастрии и куча дренажей с тампоном. Тампон удаляем на 7-10 сутки (...когда сформируется канал...).

[Surgeon]

Общий подход - оперировать надо только инфицированный панкреонекроз, и делать это должен врач, который имеет опыт операций на поджелудочной железе.

[Vasilenko]

Общий подход - оперировать надо только инфицированный панкреонекроз, и делать это должен врач, который имеет опыт операций на поджелудочной железе.
Операция при инфицированном панкреонекрозе - дренирование. Как там - "шланги и ветошь для тяги..." Это можно назвать операцией на поджелудочной железе? Или надо иметь опыт дренирования?

[Surgeon]

Варианты:
1. Резекция
2. Открытое дренирование
3. Закрытое дренирование

Почитайте любой серьёзный учебник - Гринфилд, Шварц, Сабистон, Камерон.

[Gilarov]

Кстати, коллеги - хирурги, а что Вы думаете про соматостатин и вообще консервативное лечение о. панкреатита?

[thorn]

Кстати, коллеги - хирурги, а что Вы думаете про соматостатин и вообще консервативное лечение о. панкреатита?
Кажется, октреотид при остром панкреатите умер в этом исследовании. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) К сожалению, этот факт не мешает до сих пор в Москве (по крайней мере) разводить родственников на приобретение этого препарата. Я не совсем понимаю мотивы… По видимому, рекомендация приобрести недешевый (пусть и неэффективный) препарат должна повысить престиж (и, соответственно, предполагаемую благодарность) лечащего врача. :rolleyes:
Внутривенное введение антибиотиков следует начинать при любом случае ОП, расцененном как тяжёлый. Целью является профилактика вторичной инфекции некротизированной ткани, т.е. инфицированного панкреонекроза. Вроде как в последних рекомендациях ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) не так однозначно по этому поводу высказываются…

[Vasilenko]

Случай из жизни: выхожу из отпуска года эдак 3 назад, на первом же дежурстве сразу 3 панкреатита поступают. Будучи еще не в курсе обстановки в отделении, спрашиваю медсестер: "октреотид есть? - нет, гордокс есть? - нет". Молча назначаю всем глюкозу с новокаином и иду спать. Проходит дня три, панкреатиты на поправку идут, все нормально. Заходит какой-то знакомый, просит "шишку" отрезать (атерома или типа того :). Веду в перевязочную, прошу новокаин. Мне говорят: а новокаина уже неделю нету. Я в ужасе, говорю: а что вы капаете? Глюкозу, говорят...

[thorn]

Если кого заинтересует, то в последнем ccforum небольшой обзор в тему (Contemporary management of infected necrosis complicating severe acute pancreatitis). ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) Полный текст доступен после регистрации в free trial.

[DIAMAL]

Да что там говорить! Та же ситуация. Понедельник прошедшей недели, парный случай (даже разница во времени поступления в 10 минут). Парнишка 18 лет и бабанька 70-ти. Тяжеленные оба. Амилаза зашкаливает, ОПН, парез кишечника и вся прочая радость. На УЗИ (злорадно, КТ не имеем-с...) чёрт те что. У бабули по Рэнсону точно за троечку, да и по APACHE можно вызывать священника. Парень субъективно чуть полегче, но год тому как уже имел аналогичные неприятности. Кстати говоря, у молодого человека процесс стартовал после употребления большого к-ва сала натощак (и сам и родня клянутся, что не имеет вредных привычек. Если не считать сала конечно! :) Но здесь и сам грешен...), А вот бабанька приняла 0,5 палёной водовки, приобретённой по случаю. Так вот. К старушке никто не хаживал, пришлось лить "воду". Парня родня обеспечила и контрикалом, и 5-ФТУР-ом, и сандостатином и т.д. и т.п. Так вот результат в обоих случаях одинаков- в понедельник отпущу живыми и почти здоровыми. Я обыкновенный практикующий хирург и никогда не проводил естессно научного анализа. Но начинал в клинике, занимающейся проблемами панкреатита вплотную. И по опыту жизненному скажу лишь следующее: не раз и не два погибали 25-летние с октреатидами и иже с ними, и столь ко же выживали 80-летние с панкреонекрозами и лапаротомиями по этому поводу. Острый панкреатит есть острый панкреатит, И пути Господни в этом контексте ну о-очень неисповедимы!

[Melnichenko]

Мы тут раньше уже извлекали международные стандарты ведения острого панкреонекроза- октреотидом там и не пахнет....Посмотрю дискуссию с начала- вернулись ли к стандартам.Просто на заре появления октреотида я очень даже с ним бегала, радуясь его возможностям вне эндоккринологии ( это вообще было мое хобби- гормоны и аналоги в неэндокринологической практике, эндокринные проявлегния системных заболеваний). Т.е я октреотиду не чужая...

[Surgeon]

Кстати, коллеги - хирурги, а что Вы думаете про соматостатин и вообще консервативное лечение о. панкреатита?

Вообще он не работает, правда иногда, при хроническом панкреатите можно попробовать, когда уже ничего не осталось.

[alex_md]

При панкреатите, если пациент не летит на стол "стремительным домкратом" он поступает как правило на медицину (будь то интенсивная терапия, или обычный этаж). Ключевой момент - быстрая оценка риска (Рансон, Балтазар). Если имеем дело с высоким риском по Балтазару, то далее ситуация определяется степенью агрессивности хирургов и или радиологов. Обычно стараемся сначала попробовать дренировать под контролем КТ. Кстати сам пару раз делал с радиологом. Ждем что вырастает, смотрим чувствительность, лечим изо всех сил импирически (имепенем или комбинация левофлоксацина и пиреро-тазо) и с интересом читаем ежедневные записи хирургической команды. Кстати, про раннее энтеральное питание довольно интересные данные.

[Surgeon]

Обычно стараемся сначала попробовать дренировать под контролем КТ.
Что дренируете?


Ждем что вырастает, смотрим чувствительность, лечим изо всех сил эмпирически (имепенем или комбинация левофлоксацина и пип-тазо) и с интересом читаем ежедневные записи хирургической команды.
Zosyn (пип-тазо) ни с чем комбинировать не нужно, у него и так спектр огромный. Но Имепенем единственный антибиотик с доказанной эффективностью при панкреатите.


Кстати, про раннее энтеральное питание довольно интересные данные.
Безусловно. Если ЖКТ работает, чтож его не использовать.

[doctormitya]

Вроде как в последних рекомендациях ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) не так однозначно по этому поводу высказываются…
То же, на русском [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
С уважением.

[thorn]

Ждем что вырастает, смотрим чувствительность, лечим изо всех сил импирически (имепенем или комбинация левофлоксацина и пиреро-тазо)...И все-таки, в недавнем и единственном двойном слепом РКИ не выявлено пользы от профилактического назначения антибиотиков (ципрофлоксацин + метронидазол) относительно риска развития инфекции при панкреонекрозе [1]. В абстракте рекомендаций (ну или типа того…) [2] пишут следующее: …Some of the recommendations included a recommendation against the routine use of prophylactic systemic antibacterial or antifungal agents in patients with necrotizing pancreatitis… . Это имеет какое-то значение в вашей практике? Недешево как-то, по крайней мере… У нас, понятное дело, а/б пока назначают всем… От бедности. :)

1. Isenmann R, Runzi M, Kron M, Kahl S, Kraus D, Jung N, Maier L, Malfertheiner P, Goebell H, Beger HG; German Antibiotics in Severe Acute Pancreatitis Study Group. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterology. 2004 Apr;126(4):997-1004.
2. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, Cook DJ, Moreno RP, Romand JA, Skerrett SJ, Stapleton RD, Ware LB, Waldmann CS. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med. 2004 Dec;32(12):2524-36.

Кстати, про раннее энтеральное питание довольно интересные данные.Интересно, после мета-анализа из BMJ ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] tion+acute+pancreatitis&andorexacttitleabs=and&andorexactfulltext=and&searchid=1133787482344_6260&stored_search=&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1,2,3,4) это стало рутиной? Как это выгладит на практике? Всем за Трейца зонд ставят? Эндоскопически или в слепую?

[Surgeon]

И все-таки, в недавнем и единственном двойном слепом РКИ не выявлено пользы от профилактического назначения антибиотиков (ципрофлоксацин + метронидазол).
Согласен, пользы нет хи от каких Абх.


2. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, Cook DJ, Moreno RP, Romand JA, Skerrett SJ, Stapleton RD, Ware LB, Waldmann CS. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med. 2004 Dec;32(12):2524-36.
Avery Nathens - уважаемый врач, ему верить можно.


Интересно, после мета-анализа из BMJ это стало рутиной? Как это выгладит на практике? Всем за Трейца зонд ставят? Эндоскопически или в слепую?
За Треиц предпочтителнее. Рентгенологи это делают под флюороскопией.

[empiric]

Общий подход - оперировать надо только инфицированный панкреонекроз, и делать это должен врач, который имеет опыт операций на поджелудочной железе.
Принципиально согласен.Но,как Вы определяете инфицированность панкреонекроза??? По моему разумению для этого нужен посев.Для "посевной" :) нужен лапароцентез,как минимум. Если Вы, при лапароцентезе получили характерное "амбре" , куда Вы в россиянии денетесь, будете делать лапаротомию, и дренировать "сальниковую сумку" ,шлангами самого большого размера.Прогноз выживания,по- моему, зависит от времени начала заболевания.Если на 2-е ,3-е сутки клиент поступает, ему ничего не поможет ,скорее всего. А если через часы , то и соматостатин хорош. Хотя бомжей и глюкозо-новокаиновой смесью вытаскиваем. :)

[Surgeon]

Но, как Вы определяете инфицированность панкреонекроза? По моему разумению для этого нужен посев. Для "посевной" :) нужен лапароцентез, как минимум.
СТ-сканом направленная биопсия ПЖ. Плюс - температура, анализ крови.

Прогноз выживания, по- моему, зависит от времени начала заболевания.
Прогноз, как всегда, и в первую очередь, зависит от общего состояния больного (pre-admission general health status), возраста - от общих параметров.

[alex_md]

Что дренируете?
In grade D or E fluid collection. If sterile - good, if growing - bug the surgeons one more time. Imepenem is not better then others positive data is present for several combinations.

Early antibiotic treatment in acute necrotising pancreatitis.
Sainio V; Kemppainen E; Puolakkainen P; Taavitsainen M; Kivisaari L; Valtonen V; Haapiainen R; Schroder T; Kivilaakso E
Lancet 1995 Sep 9;346(8976):663-7.
cefuroxime (4.5 g/day intravenously) better. Mortality was higher in the non-antibiotic group (seven vs one in the antibiotic group; p = 0.03). Four of the eight patients who died had cultures from pancreatic necrosis positive for Staph epidermidis. We conclude that cefuroxime given early in necrotising pancreatitis is beneficial and may reduce mortality, probably by decreasing the frequency of sepsis.


Prophylactic antibiotics in treatment of severe acute alcoholic pancreatitis.Delcenserie R; Yzet T; Ducroix JP
Pancreas 1996 Aug;13(2):198-201.

Infectious complications currently account for 80% of deaths from acute pancreatitis. The aim of this study was to evaluate the necessity for prophylactic antibiotics in patients with severe acute pancreatitis. Twenty-three consecutive patients suffering from acute alcoholic pancreatitis with computed tomography demonstrating two or more fluid collections were randomly assigned to one of two groups receiving either nonantibiotic treatment or prophylactic antibiotics (ceftazidime, amikacine, and metronidazole for 10 days). Sepsis was always diagnosed by positive cultures. Seven episodes of severe sepsis occurred (pancreatic infection and septic shock) in the nonantibiotic group, and no infection occurred in the prophylactic antibiotic group (p < 0.03). In conclusion, the use of prophylactic antibiotics in severe alcoholic acute pancreatitis significantly reduces the incidence of severe infection.

Zosyn (пип-тазо) ни с чем комбинировать не нужно, у него и так спектр огромный. Но Имепенем единственный антибиотик с доказанной эффективностью при панкреатите.

I agree that Zosyn alone should be ok but the problem of double coverage is open to discussion. In our hospital we only have 75% Pseudomonas sensitivity to Zosyn and about 70% to Levaquin. There was only one strain of Pseudomonas resistent to both in the last 2 years of monitoring. Out of 10 severe necrotising pancreatitis in our settings about 3 are growing resistant pseudomonas. This is because of the high antibiotic pressure in this community.

Personally i do not know any ID doc who would leave Grade E pancreatitis with no AB coverage. In view of conflicting evidence lets give the patients benefit of the doubt.

[yananshs]

СТ-сканом направленная биопсия ПЖ. Не думаю, что в любой ЦРБ есть возможность такую процедуру провести.

[Surgeon]

Не думаю, что в любой ЦРБ есть возможность такую процедуру провести.
В том-то и проблема. Я только что понял, что мы на разных языках говорим. Здесь СТ скан - это "gold standard" в диагностике некроза ПЖ в больнице любого размера.

Кстати, Вы определяете уровень СРП?

To Alex_md:
С Абх согласен.

[yananshs]

Кстати, Вы определяете уровень СРП?Кто? Я?

[Surgeon]

Все, и Вы в частности.
Уровень выше 150 нг/мл после 2-го дня аккуратно предсказывает тяжёлый панкреатит и некроз ПЖ.

[yananshs]

Нее, я не определяю. Я - радиолог.

[Surgeon]

При панкреатите, если пациент не летит на стол "стремительным домкратом" ....

Раннее оперирование пре тяжёлом остром панкреатите "mentioned only to be condemned" или если Вы хотите достичь mortality около 65%. Чем позже, тем лучше.

[alex_md]

Кстати в России хорошой УЗИ аппарат в умелых руках думаю будет не хуже чем КТ, который не всегда доступен и всегда доступен не 24 часа ( не смотря на данные исследований). Лично знаю нескольких хирургов, которые смогут панкреас, да и вообще острый живот в реальном времени осмотреть так, что никакой СТ и эндо-УЗИ не понадобится.

[DIAMAL]

Это очень верное замечание. Без комментариев.

[Surgeon]

Net ne vernoe. Колбасу тоже можно ложкои резать. Ето два разних исследования, они дополняют друг друга.

[Gallen]

А меня, как хирурга с недавних пор владеющего УЗИ-сканером, очень интересует методика ургентного исследования, когда поперечка под диафрагмой. Какая там п/ж, когда печень только через 5-е межреберье видна... Но ничего, раз люди говорят, что можно - значит и я научусь, или тоже буду говорить (просто) ;)

[Vasilenko]

Насчет и УЗИ, и КТ уже говорилось на форуме. К обоим этим аппаратам еще приложение нужно, как там у водителей - прокладку поменять, между рулем и сиденьем. Всяко бывало. Была больная с жутким канцероматозом, когда все выше поперечки и малый таз - сплошной камень, а тонкий кишечник в виде отдельного конгломерата плавал в воде. На КТ до операции - норма. Был больной с приступами в подреберье, работник мэрии, жена - врач (это я о соответствующем отношении). УЗИ и КТ у нас и в СПб неоднократно - норма. А боли жуткие. Прооперировали - ЖКБ, причем камни в пузыре. А про панкреонекрозы и говорить нечего. С КТ картиной "тотального панкреонекроза" домой убегают через неделю, а с нормальными показателями исследований - железа и вся забрюшинная клетчатка - черного цвета.
Как-то встретилось в книжке, что один из показателей, заставляющий хирурга пойти на операцию - неадекватное обезболивание. Не раз убеждался в справедливости этого.

[empiric]

СТ-сканом направленная биопсия ПЖ. Плюс - температура, анализ крови.
Прогноз, как всегда, и в первую очередь, зависит от общего состояния больного (pre-admission general health status), возраста - от общих параметров.
Стаканом диагностировать панкреонекроз мы ,к сожалению не умеем :).Кстати, результат направленной биопсии Вам через какое время выдают?(боюсь ,что мы сравниваем ногу и колесо, как средства передвижения).УЗИ может сказать об изменениях в ПЖ, но не может ничего сказать о микробиологии этих изменений.А ведь мы ЛЮБИМ доказательную медицину. По моему единственным доказательством ифицированности является рост культуры микробов в соответствующей среде,ну если Вы конечно так круты, что у Вас есть круглосуточно иммуноферментные методы диагностики тогда да.....Насчёт прогноза ,Ваша правда, не отметил st.presents.comm. А чего его отмечать? Пациенты с диагнозом панкреонекроз, в россиянии, это мужики от 25 до 45 лет.В этом возрасте разница в физикальном состоянии в 20 лет ,по моему, не принципиальна( то,что пьют двадцать лет 25-ти летние дети перестройки,нивелирует их преимущество в возрасте перед 45-летним совком который пил одбреную ГОСТом "червивку").По моему вполне корректная рандомизация :p. А обосновывать лапаротомию анализом крови и температурой тела я,лично,опасаюсь,хотя моя "начмедиха" :D ничего не знает о ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ :cool:

[empiric]

---------

[Surgeon]

А обосновывать лапаротомию анализом крови и температурой тела я, лично, опасаюсь.
Да понятно же. Речь ведь идёт о больных с панкреатитом, лежаших в реанимации.

[alex_md]

Насчет ложки - это конечно так, но нужно учитывать, что тут живот сканируют техники - выпускники ПТУ (люди без медицинского образования), а в "Эрефии" этим за деньги занимаются часто практические хирурги с 30-летним стажем. Кому можно верить? КТ - исследование более воспроизводимое, менее зависит от дурака, а картинки получаются неподвижные, которые можно хоть в Австралию послать.
Узи опытным хирургом и техником есть по сути два разных теста с совершенно разной чувствительностью и специфичностью.

[yananshs]

Кстати в России хорошой УЗИ аппарат в умелых руках думаю будет не хуже чем КТ, который не всегда доступен и всегда доступен не 24 часа ( не смотря на данные исследований). Лично знаю нескольких хирургов, которые смогут панкреас, да и вообще острый живот в реальном времени осмотреть так, что никакой СТ и эндо-УЗИ не понадобится.
Net ne vernoe. Колбасу тоже можно ложкои резать. Ето два разних исследования, они дополняют друг друга.По поводу ультразвука. Есть, по-моему, некие различия в использовании ультразвука в Европе и США. Я тут болтала с немецким гастроэнтерологом Филлипом. Так вот, он считает, что в США ультразвук используют недостаточно. Ну, во первых, немецкие гастроэнтерологи не доверяют радиологам, и делают ультразвук сами. American College of Radiology делает все, чтобы радиологические процедуры имели право интерпретировать только радиологи.
Филлип всегда слушает доклады американцев на гастроэнтерологических конференциях с некоторым недоумением, так как считает, что они делают ненужные исследования там, где можно обойтись ультразвуком. Не знаю, кто прав кто заблуждается, но вывод Филлипа: "They just don't know how to do ultrasound!". У него глаза но лоб полезли, когда он узнал, что я по ночам читаю DISIDA. Он сказал, что в Германии это исследование делают крайне редко и обходятся ультразвуковым исследованием.

[Gilarov]

А DISIDA это что?

[yananshs]

Hepatobiliary scan with Tc 99m DISIDA.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[DIAMAL]

(Мрачно так, даже безнадёжно :( ) М-да, представляю видок местных эскулапов, дай им для интерпретации запись УЗИ, выполненную техником. :( И дорого дал бы за такую возможность- очень уж хочется почитать заключение!

[yananshs]

нужно учитывать, что тут живот сканируют техники - выпускники ПТУ (люди без медицинского образования), а в "Эрефии" этим за деньги занимаются часто практические хирурги с 30-летним стажем. КТ - исследование более воспроизводимое, менее зависит от дурака, а картинки получаются неподвижные, которые можно хоть в Австралию послать. Узи опытным хирургом и техником есть по сути два разных теста с совершенно разной чувствительностью и специфичностью.Кое-что верно. Но...Во первых, УЗИ-технологи - не идиоты, а обычно очень толковые люди. Так же как и технологи в ядерной медицине. Картинки сохраняются в компьютере. Их интерпретируют не технологи, а врачи-радиологи. Неподвижные картинки УЗИ послать в Австралию непроблематично. Подвижные тоже можно послать. Врач-радиолог не совсем на другой планете, а за стенкой, и участвует в УЗИ обследовании, когда в этом есть необходимость. У врача-радиолога тоже может быть 30-летний стаж.

[alexdr]

Картинки сохраняются в компьютере.
[skipped]
Подвижные тоже можно послать.

И все же для врача есть отличие - интерпретировать ли запись или самому выполнить исследование. В некоторых случаях. Конечно, почти всегда есть возможность пересмотреть пациента, если исследование неинвазивно (я не только об УЗИ).

[yananshs]

Об этом и говорил Филлип.
Pадиологи смотрят на картинки до того, как пациент покидает радиологическое отделение, и дают предварительное заключение. При необходимости дополнительно смотрят сами. Все пункции тоже делают сами, естественно.

[alex_md]

Уважаемая Яна, не знаю как ситуация в NSLIJ, но в тех местах где мне удалось понаблюдать радиологи смотрят ФОТОГРАФИИ, сделанные техником, даже не живую запись. Это очень плохо и понятно почему это делается (экономия денег и времени). Я сам имею некоторый опыт абдоминальных УЗИ исследований еще из России и рутинно читаю ЭХО в своей практике и еще для ряда офисов.

1. Интерпретировать неподвижные картинки хорошо НЕЛЬЗЯ.
2. Интерпретировать и делать исследование видимо дожен один человек
3. Техническое качество сканирования некоторыми радиологами нельзя назвать удовлетворительным.
4. Большой процент УЗИ и ЭХО техников не имеют понятия о медицине и не в состоянии модифицировать протокол обследования по ходу дела.
5. УЗИ метод в США не используется на полную мощность.

[yananshs]

3. Техническое качество сканирования некоторыми радиологами нельзя назвать удовлетворительным.
4. Большой процент УЗИ и ЭХО техников не имеют понятия о медицине и не в состоянии модифицировать протокол обследования по ходу дела.
Это частные проблемы учреждений, в которых Вы работали.
В остальном, возможно, есть доля правды.

[Gallen]

1. Интерпретировать неподвижные картинки хорошо НЕЛЬЗЯ.
Вообще нельзя. Статичная картинка может служить только демонстрацией того, что исследователь видел в режиме раельного времени, именно при такой установке датчика, именно в этой области.

И всё же. Объясните мне как можно при помощи УЗИ всегда чётко выявить изменения поджелудочной железы в ургентной ситуации? Наполнение желудка водой исключается по понятной причине рвоты (а то и ДЗ "панкреатит" можно поставить под сомнение без оной). Т.е. тут без КТ "скучно".

А вот уже в процессе лечения, наблюдения пациента, для скрининга (если можно так выразиться) изменений в животе и п/ж железе, в условиях подготовки пациента, УЗИ мне кажется оправдано на все 100.
Особенно при отсутствии КТ в радиусе 100 км.

И тогда тоже можно выявить очаги деструкции, что уже является показанием к операции.

[yananshs]

P.S. Кстати сами радиологи называют УЗИ самым сложным для интерпретации исследованием в радиологии.

[Gilarov]

УЗ картинка - это театр теней

[Surgeon]

У него глаза но лоб полезли, когда он узнал, что я по ночам читаю DISIDA. Он сказал, что в Германии это исследование делают крайне редко и обходятся ультразвуковым исследованием.

Опять же показания разные - HIDA/DESIDA vs. US

[yananshs]

HIDA уже много лет не используется. Только DISIDA and BRIDA. Проблема с HIDA состояла в том, что сканирование было невозможно при высоком билирубине.

[Surgeon]

HIDA уже много лет не используется. Только DICIDA and BRIDA. Проблема с HIDA состояла в том, что сканирование было невозможно при высоком билирубине.

Кто хоть сказал-то это. Вся идея в экскреции Iminodiacetic acid, а какой из её изомеров брать не так важно. К тому же основным показанием к -IDA скан является подозрение на острый холецистит и закупорку пузырного протока.

[yananshs]

Radiopharmaceuticals
Tc 99m IDA (Iminodiacetic acid) analogs:

Tc-iminodiacetic acid derivatives are organic anions. These agents predominantly bind to albumin in the circulation and are carried to the liver. Protein binding helps to decrease renal excretion. Dissociation of the tracer from albumin takes place at the space of Disse and the tracer enters the anion exchange pathway of bilirubin. Since the compounds share the same hepatic uptake and excretion pathways, IDA compounds are subject to competitive inhibition by bilirubin. IDA compounds are taken up by hepatocytes and are NOT conjugated prior to their excretion (they are excreted unchanged). In general, increasing the length of the alkyl chain substitution on the benzene ring of IDA, will increase the biliary excretion of the agent and decrease the renal clearence. This is because substitutions of non-polar groups on the phenyl ring make the molecule more lipophilic and the more lipophilic a compound, the greater its protein binding. (Protein binding prevents renal excretion and promotes hepatic uptake)

HIDA: dimethyl
85% excreted by the liver, 15% by the kidneys
Good visualization at bili levels of 5-7 mg/dl
discontinued


DISIDA: diisopropyl (Disofenin)
Approximately 88% hepatic excretion, 10% renal
Good visualization at bilirubin levels approaching 20


BRIDA: (Mebrofenin)
An analog of lidocaine m-3-bromo-trimethyl-IDA, has greatest resistance to displacement by bilirubin. There is about 98% hepatic excretion of the agent.
T1/2 of uptake is about 6 minutes, and the T1/2 of excretion is about 14 minutes.

[Surgeon]

По каким показаниям Вы их применяете?
В хирургии билирубин 20+ встречается реже чем в гепатологии. Я, видимо, думаю про другие показания. Всё что мне надо знать - закрыт ли проток и движется ли стенка пузыря.

[yananshs]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Surgeon]

Честно говоря, не так много показаний. HIDA впервые была применена для диагностики атрезии у детей. Про острый холецистит уже говорили, закупорка холедоха - тот же принцип, экстравазация желчи - тоже понятно. Хронические проблемы протоков, и т.п.

Пункт А в том списке - это всё вышесказанное. Вот и получается, по крайней мере у меня в башке, что для определения всего перечисленного достаточно самого дешёвого теста. IDA вреда больным не наносит.

[yananshs]

Вот и получается, по крайней мере у меня в башке, что для определения всего перечисленного достаточно самого дешёвого теста. Какого?

[Surgeon]

Какого?

Так любого, который в Вашей больнице дешевле - HIDA, DESIDA, PEPIDA, BRIDA. Ведь изотопы-то для тестов покупают для больницы.

[papadoctor]

ОК! Когда решитесь прооперировать,- звоните! Трубочку ему поставим ( дня на три-четыре) :D

[yananshs]

Поскольку PIPIDA и HIDA давно сняты с производства, приходится обходиться DISIDA и BRIDA.

[Surgeon]

Поскольку PIPIDA и HIDA давно сняты с производства, приходится обходиться DISIDA и BRIDA.
Странно как-то. У нас делают. Спрошу завтра.

[yananshs]

В нашей больнице некоторые хирурги тоже называют hepatobiliary scan - HIDA. По старинке. В принципе, хирургам необязательно знать radiopharmacy. Так что не берите в голову. :)

[alex_md]

Я тоже по старинке называю HIDA, хотя самого изотопа уже давно нет и в помине. Просто привязалось. Показание одно - хирургу резиденту продержаться до утра и не брать на стол пациента с явным холециститом и бандами 30%. Шутка, конечно, но еще помню, что будучи интерном удавалось выспаться немного в соседней гамма камере, пока технологи пытались часа 3-4 визуализировать пузырь на HIDA.

[yananshs]

Есть еще одно показание для DISIDA. У доктора в ER слишком много пациентов. Пациент#1 - abdominal pain, Пациент#2 - shortness of breath. Остальные - так, по мелочи. Пациент#1 и пациент#2 отправляются в Division of Nuclear Medicine на DISIDA и VQ (Ventilation/Perfusion lung scan).
За время их отсутствия доктор разбирается с остальными пациентами.
УЗИ по ночам делают резиденты-радиологи, a они очень заняты. УЗИ технологов нет (в нашем госпитале они ночью не дежурят). Вызвать дежурного технолога ядерной медицины легче.

[Surgeon]

Яна,

Вы оказались правы. То, что наши радиологи называют HIDA, на самом деле должно называться BRIDA, Т.к. они используют Mebrofenin.

[yananshs]

Dr.Ritha Alhindawi, M.D.,Ph.D,F.A.C.S., general surgery, about Hepatobiliary scan:

- Dr. Alhindawi, насколько часто вам необходимо сцинтиграфическое исследование желчных путей для диагностирования острого холецистита и решения вопроса об операции?
- В принципе, в большинстве ситуаций достаточно УЗИ. На сцинтиграфию направляю только в том случае, если остаются вопросы после ультразвукового исследования. Чаще всего это пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями, ICU пациенты...
- Dr. Alhindawi, в чем же причина того, что мы делаем в среднем пять DISIDA (BRIDA) исследований в сутки? Причем большинство пациентов без серьезной сопутствующей патологии.
- Две основные причины, я думаю. Невозможность в нашем госпитале сделать УЗИ ночью из-за отсутствия УЗИ-технологов и занятости резидентов-радиологов. Втoрая причина - в тестах Multiple choice правильным ответом на вопрос "Какое исследование может исключить острый холецистит?" считается "Hepatobiliary scintigraphy", и медицинские работники заучивают это без понимания, когда этот тест действительно необходим.
- Dr. Alhindawi, как Вы относитесь к мнению некоторых хирургов о том, что клиническое значение ультразвукового исследования будет значительно больше в том случае, если это исследование будут проводить сами хирурги?
- Не уверен. Я вполне мог бы проводить это исследование своим пациентам сам, но не буду этого делать по одной простой причине: на это у меня совершено нет времени. Я вполне доверяю радиологам.
12/08/05

Надо заметить, что доктор Alhindawi приходит в отделение радиологии ежедневно и сам смотрит на сцинтиграфические и ультразвуковые исследования своих пациентов на компьютере.

[yananshs]

Я тоже по старинке называю HIDA, хотя самого изотопа уже давно нет и в помине. HIDA - это не изотоп :).

[alex_md]

HIDA - это не изотоп :).

Да, конечно - это органическое соединение, "меченое" изотопом.

[yananshs]

Ну, если быть совсем точным, то HIDA - это lidofenin - a dimethyl-substituted analogue of iminodiacetic acid (IDA).
То, что мечено изотопом, уже не HIDA, а Tc99m HIDA.

[Gallen]

Однако немного отступили от темы... Или нет?

[yananshs]

Больше не буду :).