[yarter]

Уважаемые коллеги,скажите пожалуйста насколько допустим считается выполнение бифуркационного стентирования BMS устройствами при остром коронарном синдроме,при отсутсвии возможности имплантации DES протезов?
Пример:женщина 54 лет,клиника болей за грудиной в течении 3 дней,за медпомощью не обращалась,доставлена с улицы,болевой синдром в течении 40 мин,на момент осмотра не полностью купирован наркотиками,ОКС БПST(ЭКГ:приходящая депрессия ST I,II,AVL,V5-6),кардиомаркеры отрицательные,коронарография:стеноз ствола в дистальном сегменте 65 %,стеноз устья ПНА 65%,критический стеноз проксимального сегмента 97% ПНА,стеноз устья ОА до 70%.Тип бифуркационного поражения - 1,1,1, по классификации Medina,ПКА-норма.Тип кровообращения правый.Пациентка стратифицируется в группу высокого ближайшего риска смерти или нефатального ИМ.Возможности экстренной операции АКШ нет(хотя плановое шунтирование выполняется).Клиника располагает возможностью имплантации только голометалических стентов.Возможность внутриаортальной контрпульсации есть.
Какие варианты в отношении тактики могут реально рассматриваться?
Оправдан-ли вариант с экстренной пластикой только критического стеноза проксимального сегмента ПНА и отсроченной операцией АКШ в ближайшем будущем?С учтом того,что само бифуркационное поражение идеально(на наш взгляд;)) подходит для бифуркационного стентирования.
Но как известно, само бифуркационное стентирование подразумевает использование DES-стентов.
Результаты коронарограммы выложить не могу,поскольку пока не имею одобрения со стороны автора.

[rsp]

Без картинок судить сложно. Если опираться на приведенную описательную картину КАГ, я бы пошел по пути стентирования только критического стеноза ПНА (для стабилизации), далее в холодном периоде - стресс тест, на основании которого решалась бы дальнейшая судьба пациентки (ОМТ, АКШ или стентирование с DES)

[yarter]

Коллеги,как и обещал,выкладываю результаты КВГ в наиболее информативных проекциях.
Заранее прошу прощения за неточности в описательной картине КВГ приведенной ранее ,ибо писал "по пямяти"(:().
Добавлю,кровоток по ПНА - TIMI II.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[rsp]

остаюсь при своем ранее озвученном мнении. Жаль нет "спайдера", в случае значимого стеноза устья ПНА, имплантировал бы подлиннее стент с накрытием устья.

[yarter]

остаюсь при своем ранее озвученном мнении. Жаль нет "спайдера", в случае значимого стеноза устья ПНА, имплантировал бы подлиннее стент с накрытием устья.

Получается,что реально остается два варианта:АКШ(наиболее вероятно) или ОМТ(менее),ибо мы имеем возможность имплантации только BMS-стента в зону критического стеноза,что в дальнейшем исключает возможность работы на бифуркации в "холодном периоде" DES-стентами по результатам неинвазивных методов диагностики(ИМХО).
Кстати,паук,но качество полученного изображения низкое.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Abugov]

При остром коронарном синдроме мы боремся за сохранность миокарда и, следовательно, за жизнь больного. Отдалённый результат вторичен. Так что можно стентировать и бифуркацию ствола "голыми" стентами, если нет другой возможности.. Конечно, имеет смысл минимизировать число стентов и избегать использования 2-х стентов в бифуркации.
В данном случае, я бы установил стент с захватом устья ПНА и немного вышел бы в ствол.
Кстати, по поводу нашего случая, я получил вполне справедливое письмо от др. Мальцева. Привожу его:
Jailed wire
Сергей Александрович, доброго времени суток!

По поводу Вашего поста [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (прошу прощения за опоздание): не рекомендуется прижимать стентом проводники с пластиковым наконечником (PT = plastic tip), т.к. эти наконечники могут отломиться от них.

Вот тут (или тут) написано:

Цитата:
In the presence of difficulties accessing the side branch some hydrophilic wires such as the ChoICE™ PT Floppy (Boston Scientific), PT Graphix™ (Boston Scientific) or Asahi Fielder (Abbott Vascular) may become useful.
These wires have higher risk to perforate the distal vessel if allowed to migrate into small side branched or too distally. Therefore it is important to monitor the distal position of the wire tip. These wires also should not to be jailed because of the risk of wire rupture during pullback.
__________________
С Уважением,
Мальцев А.А.
Замечание абсолютно справедливое, факт известный.

[rsp]

Получается,что реально остается два варианта:АКШ(наиболее вероятно) или ОМТ(менее)...
Кстати,паук,но качество полученного изображения низкое.
ИМХО, после лечения ПНА стентом, наиболее вероятное продолжение истории в "холодном периоде" - ОМТ. На представленных статических ангиограммах ангиографическая значимость поражения ствола ЛКА мне представляется сомнительной, а клиническую или функциональную еще надо доказать...

[Consul]

Сергей Александрович, на сколько вероятна в случае выхода стента из ПМЖВ в ствол( Вы предлагаете имплантировать стент с выходом в ствол с полным покрытием бляшки, как я понял?) компроментация устья ОВ. И какие в этом случае вы немедленно предпримете действия? И часто вы производите вмешательства при таких поражениях ad hoc , не разработав предварительно концепцию алгоритма действий, типа если все пойдет не по плану А, вступит в силу план Б и т.п...?

[Pankov]

А реально видео выложить? а то на третьей картинке стеноз устья ПНА достаточно серьезный, больше вышеозвученных 65%. Так что похоже, что надо провизорно ставить 1 BMS в ствол-ПНА и потом киссинг с ОВ, далее ОМТ. Если ставить стент от устья ПНА, ОВ будет однозначно скомпрометирована.

[yarter]

А реально видео выложить? а то на третьей картинке стеноз устья ПНА достаточно серьезный, больше вышеозвученных 65%. Так что похоже, что надо провизорно ставить 1 BMS в ствол-ПНА и потом киссинг с ОВ, далее ОМТ. Если ставить стент от устья ПНА, ОВ будет однозначно скомпрометирована.
С видео проблемы,ибо не сосвсем понимаю как это сделать,уж простите:sorrys:
Скажите,вы рассматривали бы вариант имплантации стента от устья ствола ЛКА(с пластикой устья)?
Насколько допустимо Crush-стентирвание в данном случае?
Понятно,что методика разработана для покрытых стентов,но возможны-ли исключения или это однозначно неприемлимо в данной ситуации?

[Abugov]

Сергей Александрович, на сколько вероятна в случае выхода стента из ПМЖВ в ствол( Вы предлагаете имплантировать стент с выходом в ствол с полным покрытием бляшки, как я понял?) компроментация устья ОВ. И какие в этом случае вы немедленно предпримете действия? И часто вы производите вмешательства при таких поражениях ad hoc , не разработав предварительно концепцию алгоритма действий, типа если все пойдет не по плану А, вступит в силу план Б и т.п...?
Мы всегда имеем в голове чёткий алгоритм действия по принципу "if - then - go to". Все возможные варианты решений должны быть приняты до установки проводникового катетера. При компрометации устья ОА - стандартная пластика ячеи с 2-мя баллонами.

Насколько допустимо Crush-стентирвание в данном случае?
Понятно,что методика разработана для покрытых стентов,но возможны-ли исключения или это однозначно неприемлимо в данной ситуации?
С моей точки зрения, краш для "голых" стентов неприемлим.

[Pankov]

С видео проблемы,ибо не сосвсем понимаю как это сделать,уж простите:sorrys:
Скажите,вы рассматривали бы вариант имплантации стента от устья ствола ЛКА(с пластикой устья)?
Насколько допустимо Crush-стентирвание в данном случае?
Понятно,что методика разработана для покрытых стентов,но возможны-ли исключения или это однозначно неприемлимо в данной ситуации?

Надо сначала перевести видео из формата Dicom в другой, более общепринятый формат (например, .avi). Для этого есть ряд специальных программ, например, MicroDicom (в Сети можно быстро найти). Потом залить на какой-нибудь файлообменник и дать ссылку на форум. Ставить голый стент от устья ствола ЛКА, вероятно, не стоит (больше риск рестеноза, плюс нужен определенный опыт стентирования устьевых поражений), лучше немного ниже. Как уже писал Сергей Александрович, "crash"-, "culotte"-, "V"- и др., с непокрытыми стентами в стволе ЛКА неприемлемы.

[Pankov]

Есть еще один минус - ОВ крупнее, чем ПНА, так что непросто будет широко раскрыть ячейку в устье ОВ, без некоторой деформации BMS в ПНА...но думаю, что очень широко раскрывать устье ОВ не обязательно...так что Вы должны справиться!

[rsp]

... Как уже писал Сергей Александрович, "crash"-, "culotte"-, "V"- и др., с непокрытыми стентами в стволе ЛКА неприемлемы.ситуации бывают разные, в плановом порядке это выглядит, с первого взгляда, неразумно. В экстренных ситуациях - как вариант стабилизации, т.к. При остром коронарном синдроме мы боремся за сохранность миокарда и, следовательно, за жизнь больного. Отдалённый результат вторичен. Так что можно стентировать и бифуркацию ствола "голыми" стентами, если нет другой возможности.. В субботу, к примеру, волею судеб, нам пришлось выполнить КШГ пациентке, которой в 2004 Сергей Александрович выполнил 'kissing stenting' ствола ЛКА (стенты Be2) в 'bail out' порядке из-за диссекции последнего во время проведения инструмента. (фото1. - SKS, фото2. - 6-летний результат)

[rsp]

Кстати, у этой же пациентки к всеобщему нашему удивлению оказался весьма хороший 10-летний результат по аутовенозному шунту. Последние 6 лет в проксимальном сегменте этого шунта стоят 2 BMS стента (Be2) (в левой части ангиограмма 3-х летнего шунта до стентирования, в правой части - настоящее состояние).

[Pankov]

ситуации бывают разные, в плановом порядке это выглядит, с первого взгляда, неразумно. В экстренных ситуациях - как вариант стабилизации

Конечно, я согласен, что слово "неприемлемо" звучит очень категорично, и ситуации бывают разные. Но у этого больного все же лучше постараться обойтись одним стентом. Случай с BMS-стентами в стволе и венозных шунтах очень красивый, супер! :ay:
ЗЫ. Кстати, прошло уже 4 дня...можно узнать, что с пациентом?

[yarter]

Pankov
Кстати, прошло уже 4 дня...можно узнать, что с пациентом?
Да,коллеги,на настоящий момент с пациенткой все хорошо.
Но ситуация была непростая и конечное решение вас вряд-ли порадует.
После КВГ,в момент обсуждения тактики ангиопластики у больной возник рецидив болевого синдрома,сопровождающийся косонисходящей депрессией сегмента ST I, II, AVL ,V1-4 на мониторе.Коллективно было принято решение о варианте экстренной ангиопластики,который предлагал уважаемый rsp,т е стентирование критического стеноза ПМЖА от устья,после предварительной баллонной дилятации зоны поражения проксимального сегмента.При проведении инструмента (баллона) получили диссекцию ствола.Поскольку дальнейшее развитие событий потребовало оперативного принятия решений от коллектива,который занимается интервенцией на ОКС первый год(да и вообще РХМДиЛ занимается первый год:o) в рамках сосудистого центра,было принято решение,которое казалось нам на тот момент правильным(недостаток знаний признаем),а именно выполнить краш-стентирования бифуркации ствола,имеющимися в наличии BMS-стентами, с захватом проксимального стеноза ПНА.Почему не использовали вариант - стент из ствола в ПНА с дилятацией ячеи,хотя он обсуждался,потому что сильно смущала перекалибровка диаметра ствола(4.11 по QCA);ПНА( 2.86 по QCA) и ОА (4.05 по QCA),было совершенно неясно какой размер стента взять и как его позиционировать в стволе и ПНА.Поэтому поступили так как поступили,так как считали правильным на тот момент.Первый стент 2.75-24 мм имплантирован в ПНА с захватом зоны критического стеноза и выходом в ствол,стент перетянут 14 атм по таблице до 3.0.
Второй стент позиционирован из ствола(с выходом в синус) через ПНА в ОА,размер 4.0-24 мм,раскрыт давлением 16 атм.
Это картинка после имплантации стентов:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В результате попыток провести проводник обратно в ПНА для завершающего киссинга,получили тромбоз устья ПНА,который никак себя не проявлял на ЭКГ и субьективно никаких ощущений у пациентки не вызывал.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

После того,как все же удалось пройти проводником через ячею в ПНА,
в момент завершающего киссинга вырубило технику,на операционном мониторе высветилось убийственное сообщение-Ошибка высоковольтного генератора.Флюро и графия невозвоможны.Свяжитесь с сервисом

Благо,мы имеем второй плановый ангиографический комплекс,который и был задействован.Завершали вмешательство там.Отмечу,что при первом тесте на плановой машине тромбоза в устье ПНА уже не было.
Представляю конечный результат,наверное больше с грустью:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Согласия на выкладку видео не получил,мотивы комментировать не могу.
Состаяние пациентки за эти дни стабильное,отрицательной динамики ЭКГ не выявленно,болевой синдром с момента начала операции не рецидивировал.Кардиомаркеры в динамике отрицательные.ЭХО-КС - дискинез передней стенки,ФВ-N.

Такая вот несамая приятная история о которой бы хотелось рассказывать,но коли начали....

[Pankov]

Да,коллеги,на настоящий момент с пациенткой все хорошо.


Это самое главное. :ay: На финальных ангиограммах вполне приличный результат. А вопрос с возможными рестенозами будет решаться уже потом, главное - что пациентка жива, тромбоза нет, ферменты нормальные. Так что разрешите Вас поздравить, Олег Валерьевич (если я не ошибаюсь:))

[yarter]

Это самое главное. :ay: На финальных ангиограммах вполне приличный результат. А вопрос с возможными рестенозами будет решаться уже потом, главное - что пациентка жива, тромбоза нет, ферменты нормальные. Так что разрешите Вас поздравить, Олег Валерьевич (если я не ошибаюсь:))

Ошибаетесь,коллега.
Олег Валерьевич в отпуске за границей.
И еще об этом не знает.;)

[Abugov]

Молодцы. Главное спасли жизнь. С рестенозом будете бороться позже.

[yarter]

Представляем еще один случай,неоднозначный в плане тактики ведения:
мужчина,1933 г.р.,переведен в клинику с первичного(районного) сосудистого центра,где ему проводилось консервативное лечение по поводу ОКС БПST в течении 7 дней,в связи с сохранением стойкого болевого синдрома,неполностью купирующегося наркотическими анальгетиками и наличием преходящей депрессии сегмента ST(+ПБЛНПГ).
Диагноз кардиоПРИТа-ОКС:ранняя постинфарктная стенокардия,болевой синдром в гр клетке постоянный,неполностью купируется наркотиками,на снятой ЭКГ ритм синусовый, инверсия з Т в I,II,AVL,V1-5,ЧСС 122(ЭКГ архив:преходящая депрессия сегмента ST I,II,AVL,V1-4,ПБЛНПГ(на одной ЭКГ),АД 165/95,кардиомаркеры-слабоположительный титр(при контроле нарастание титра),взят на диагностическую КВГ :
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Коллеги,хотелось бы услышать ваши мнения по поводу показаний для экстренной реваскуляризации и особенностях техники ее выполнения.

[rsp]

... переведен в региональный сос центр на базе областной больницы... :D отлично получилось

Коллеги,хотелось бы услышать ваши мнения по поводу показаний для экстренной реваскуляризации и особенностях техники ее выполнения. у пациента все показания для экстренной реваскуляризации, имхо, любым методом (PCI или АКШ), который доступен на данный момент. У АКШ есть безусловное преимущество по отдаленному результату, но в этой ситуации, если кардиоперационная не может быть развернута в ближайшие часы, надеяться на то, что пациент сможет подождать еще денек-другой (ведь 7 дней прожил с момента обострения) я бы скорее всего не стал бы и застентировал бы ствол.
Что на ЭхоКГ?

[rsp]

Касательно анатомии в данном случае, рентгенохирург должен ясно осознавать, что кроссинг проводника в ПНА не самый простой, что в свою очередь, существенно увеличивает риск ангиопластики и ее непредсказуемость. Этот фактор и опыт рентгенохирурга, имхо, должны быть учтены при решении вопроса о выборе вида реваскуляризации.

[yarter]

:D отлично получилось



самому смешно,но так и называемся)

видимо сказался юбилей:D
у пациента все показания для экстренной реваскуляризации, имхо, любым методом (PCI или АКШ), который доступен на данный момент. У АКШ есть безусловное преимущество по отдаленному результату, но в этой ситуации, если кардиоперационная не может быть развернута в ближайшие часы, надеяться на то, что пациент сможет подождать еще денек-другой (ведь 7 дней прожил с момента обострения) я бы скорее всего не стал бы и застентировал бы ствол.
Что на ЭхоКГ?

Точных данные в цифрах сейчас не приведу,но все было закономерно увиденной "картинке" - ФВ снижена,сразу в операционной на ВАБК и вр ЭКС.Возможности экстренной АКШ пока нет.

Этот фактор и опыт рентгенохирурга, имхо, должны быть учтены при решении вопроса о выборе вида реваскуляризации.
Если опыт минимален следует отказаться от реваскуляризации?

[rsp]

Если опыт минимален следует отказаться от реваскуляризации?
О каком опыте все-таки идет речь? Если состояние пациента стабилизировалось и есть возможность привлечения более опытного оператора или перевести для АКШ, я бы посоветовал малоопытному рентгенохирургу не ввязываться в эту авантюру.

[yarter]

О каком опыте все-таки идет речь?

до 75 ЧКВ.

Если состояние пациента стабилизировалось и есть возможность привлечения более опытного оператора

так и поступили.

или перевести для АКШ

не буду говорить,что знаю все организационные трудности реализации такого варианта,но он даже не обсуждался:o

я бы посоветовал малоопытному рентгенохирургу не ввязываться в эту авантюру.

в таком случае шансы для больного одинаковы,что с интервенцией,что без нее.)

[yarter]

результат:
: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
течение самой процедуры и ранний период после нее - без особенностей.
стент BMS.

[Susanin]

А как установлен стент? Без захода в ветви, только ствол?
И чем обусловлен выбор гайд-катетера?

[yarter]

Стент позиционирован из ствола в ПМЖА 3.50-19 мм с рекроссингом проводников и завершающей дилятацией ячеи в ОА.
Выбор гайд-катетра обусловлен тем же,чем обусловлен он всегда.
Ничего экстраординарного.)
Велик?))

[audovichenko]

Поздравляю, финальный результат впечатляет!
Какие рекомендации даны пациенту?

[yarter]

Поздравляю, финальный результат впечатляет!
Какие рекомендации даны пациенту?
Спасибо,Анна Евгеньевна.
Рекомендации стандартны:плавикс,аспирин,клексан,гидратация физ р-р 100 мл/час,наблюдение кардиолога,контроль ЭХО-КС,конс кардиохирурга.
С учетом того,что дедушка одинокий и ценит алкоголь,да еще с кучей хрон сопут.патологией,то перспективы в плане комплаентности сомнительно-тревожны;)
Но прошло 3 недели,состаяние стабильное,болевой синдром не рецидивировал.

[audovichenko]

Спасибо,Анна Евгеньевна.
Рекомендации стандартны:плавикс,аспирин,клексан,гидратация физ р-р 100 мл/час,наблюдение кардиолога,контроль ЭХО-КС,конс кардиохирурга.
С учетом того,что дедушка одинокий и ценит алкоголь,да еще с кучей хрон сопут.патологией,то перспективы в плане комплаентности сомнительно-тревожны;)...
Ну, все, что могли, вы сделали. Остальное зависит от самого деда и лечащих кардиологов...

[yarter]

Клинический случай,демонстрирующий мобилизационные возможности организма в критической ситуации(точнее, призванный продемонстрировать это;)).
Пациент 60 лет,доставлен в клинику по СМП через 6 часов от появления интенсивной боли в грудной клетке.В анамнезе ИБС:Ст ст напряжения,ФК III;ГБ III,риск IV;СД II тип,инсулинзависимый.
По направительному талону - у пациента купирован отек легких по СМП.
Поступает в кардиоПРИТ в крайне тяжелом состоянии:ЧСС 130,АД 80/40 мм рт ст,влажные хрипы при аускультации легких. 3 часа над пациентом "колдуют" кардиологи ПРИТ.За это время купирован отек легких,удалось относительно стабилизировать гемодинамику на цифрах АД 100/60 мм.рт.ст.
На ЭКГ:депрессия ST в I,II,AVL,V1-6 до 5 мм местами;).
На фоне относительной "стабилизации" состояния взят в лабораторию РХМДиЛ.
Результаты КГ: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[tourunov]

Потрясающе! Хорошие коллатерали спасли мужика... Что с ним сейчас?

[audovichenko]

Вот это да... Всегда думала, что при острой окклюзии ствола человек "мама" сказать не успевает...

[yarter]

Потрясающе! Хорошие коллатерали спасли мужика... Что с ним сейчас?

Да,живет за счет коллатералей,которые косвенно говорят,что процесс в стволе с анамнезом(ИМХО):rolleyes:
В результате спасительной ЧКВ в сложных условиях(вариация АД на столе от 100 до 40/0,вариация ЧСС от 120 до 35,выраженный синдром реперфузии) удалось выполнить ангиопластику ствола с последующим стентированием BMS протезом. Пластика баллонном высокого давления без эффекта в следствии ригидности поражения и быстрого "спадения" стенок.
Выполнить завершающий киссинг,да и просто дилятацию ячеи в ОА не удалось,хотя компрометация устья за счет "snow-plough effect" очевидна.
Но задача стояла несколько иная в тот момент.
Финал: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Результаты ЭХО-КС через день - ФВ 53%,гипокинез верхушечных отделов.
Кардиомаркеры положительны.
Послеоперационный период без особенностей.
Через 1 мес пациенту выполнено АКШ.
С момента событий прошло 4 мес.
Наблюдаем,пока все неплохо:)

[yarter]

Коллеги,хотелось бы услышать ваше мнение по поводу данных коронарограмм:
Краткий анамнез:
мужчина 43 г.
за рулем автомобиля почувствовал боль в груди,потерял сознание,сьехал в сугроб,смостаятельно пришел в сознание,добрался до дома,жена вызвала СМП,доставлен в Cat-Lab через 3 часа от начала болевого синдрома(время дв-балон 1--15 мин).
В операционной:сознание отсутсвет,самостаятельное дыхание отсутсвует,ЧСС 20,АД 40/0 мм рт ст;ЭКГ:элевация сегмента ST в II,III,AVF,V6,депрессияI,AVL,V123;
Заинтубирован,Непр массаж,кардиотоники, установка ВАБК,коронарография:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Сьемка ЛКА не выполнялась.
из доступных девайсов:стенты(BMS и DES),балоны,проводники.

[angio]

Воздуха в катетере не заметил => это тромб на катетере наворачивается и летит.

А абциксимаб у Вас есть? ;)

[audovichenko]

Больной-то ожил?
P.S. Согласна с angio - похоже на реканализацию острой окклюзии катетером ;)

[yarter]

Больной-то ожил?
P.S. Согласна с angio - похоже на реканализацию острой окклюзии катетером ;)

Жив курилка.
Состаяние стабильное тяжелое.
С клиникой кардиогенного шока он провел наверное с час.
Сейчас налицо следствия церебральной ишемии.
Сказать,что будет с "корой" пока сложно.

[Maltsev]

Да, картинки сильные... Файлы пронумерованы, надеюсь, в хронологическом порядке? Если так, то на последней серии, похоже, стеноз устья ПКА с флотирующими остатками тромба. ИМХО, стентировать устье ПКА и молиться на плазмин пациента...

Хотелось бы:

Визуализировать устье ПКА (более интенсивным (до рефлюкса, если не клинит катетер) введением контраста или (скорее) полуселективной съемкой "на выводе" катетера из ПКА).
Оценить эвакуацию контраста из ПКА и ее ветвей (дольше постоять на педали).


Очень хотелось бы узнать исход (искренне надеюсь, что все хорошо).

[rsp]

Жив курилка.
Состаяние стабильное тяжелое.
С клиникой кардиогенного шока он провел наверное с час.
Сейчас налицо следствия церебральной ишемии.
Сказать,что будет с "корой" пока сложно.
Устье ПКА сделали в итоге? Почему, если не секрет, не стали делать ангиографию ЛКА?

[Maltsev]

Жив курилка.
Состаяние стабильное тяжелое.
С клиникой кардиогенного шока он провел наверное с час.
Сейчас налицо следствия церебральной ишемии.
Сказать,что будет с "корой" пока сложно.

Видимо одновременно посты писали ;).

К сожалению, такое бывает (последствия церебральной ишемии). Как говорил мой друг и коллега после четвертой реанимации в cath-lab (глядя на зрачки пациента), "Голову нам простят, сердце - нет" (не сочтите за цинизм). Вы лечили сердце, голова - уже воля божья.

[yarter]

Maltsev
Да, картинки сильные... Файлы пронумерованы, надеюсь, в хронологическом порядке? Если так, то на последней серии, похоже, стеноз устья ПКА с флотирующими остатками тромба. ИМХО, стентировать устье ПКА и молиться на плазмин пациента...
Да,файлы пронумерованы правильно.
Наше мнение таково: у пациента стеноз устья ПКА, осложненный пристеночным тромбозом.Тромб прямо разрушен катером.Реперфузионный синдром.Флотирующий тромб в устье.Была предпринята попытка стентирования устья ПКА,которая закончилась неудачно(вывести DES-стент в синус и сделать пластику проксимальной кромки стента не удалось): при заведении проводника фибриляция,при имплантации фибриляция,отсутствие достаточного опыта выполнения подобных пластик.Собственно, диагностика ЛКА не выполнена по темже причинам,да и хотелось снять пациента со стола и дать "дорогу" кардиореанимации,ибо свою работу(пусть с неоптимальным результатом) мы закончили - восстановили кровоток в инфаркт-связанной артерии.
Ссылку с результатом выкладываю с разрешения операторов.
К критике готовы в учебных целях;)
: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
На данный момент состаяние пациента стабильное,гемодинамика стабильная,по ЭКГ + динамика,в ясном сознании и без какой-либо существенного неврологического дефицита.
Сейчас активно лечим его в условиях кардиореанимации,наблюдаем,потом доснимем левый бассейн,сядем коллективом,пригласим крадиохирургов и будем думать,что делать дальше.

[Maltsev]

...На данный момент состаяние пациента стабильное,гемодинамика стабильная,по ЭКГ + динамика,в ясном сознании и без какой-либо существенного неврологического дефицита.
Сейчас активно лечим его в условиях кардиореанимации,наблюдаем,потом доснимем левый бассейн,сядем коллективом,пригласим крадиохирургов и будем думать,что делать дальше.

Обобрялка отстреляна. Все хорошо, что хорошо заканчивается. Вы сделали все, что от Вас требовалось: спасли жизнь. И голова на месте. Интересует follow-up, особенно эхо и, если будет, плановая КАГ. Пожалуйста, держите руку на пульсе ;).

P.S.: Кстати, когда и как отлучили от ВАБК?

[Maltsev]

...вывести DES-стент в синус и сделать пластику проксимальной кромки стента не удалось...

Можете более детально описать именно технические сложности? Как правило, с JR не бывает особых проблем с устьевым позиционированием стента...

[yarter]

Обобрялка отстреляна. Все хорошо, что хорошо заканчивается. Вы сделали все, что от Вас требовалось: спасли жизнь. И голова на месте. Интересует follow-up, особенно эхо и, если будет, плановая КАГ. Пожалуйста, держите руку на пульсе ;).

P.S.: Кстати, когда и как отлучили от ВАБК?

ВАБК еще не убирали,наверное завтра будем думать об этом.
Результаты ЭХО-КС постараюсь выложить.
Подробно расшифровать технические трудности при позиционировании не смогу,ибо оператором данного случая не являюсь.
Кстати,коллеги читают данный топик, может они сами что-то дополнят;)

[angio]

Была предпринята попытка стентирования устья ПКА,которая закончилась неудачно(вывести DES-стент в синус и сделать пластику проксимальной кромки стента не удалось): при заведении проводника фибриляция,при имплантации фибриляция,отсутствие достаточного опыта выполнения подобных пластик...

Ссылку с результатом выкладываю с разрешения операторов.
К критике готовы в учебных целях;)
: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

...потом доснимем левый бассейн,сядем коллективом,пригласим крадиохирургов и будем думать,что делать дальше.

1. правильно ли я понял, что стент таки "скользнул" и не покрыл устье?

2. Раньше считал, что основной причиной ФЖ является острая ишемия и реперфузия.

3. стенозирующего коронарного атеросклероза не увидел. Что-то подсказывает, что бассейн ЛКА - чистый (но честно говоря интуиция у меня развита весьма слабо) - это к вопросу о патогенезе ОИМ не у данного пациента, а в принципе.

[rsp]

Если интракоронарно вводили нитраты, то имеющаяся ангиограмма ПКА больше говорит в пользу значимого устьего поражения. Помимо ранее озвученного реперфузионного синдрома, немаловажное место в генезе описанных фибрилляций могло сыграть постоянное заклинивание ПКА катетером (по крайней мере на приведенных съемках рефлюкса контраста в аорту не наблюдалось).

[yarter]

to angio:
Вы поняли правильно,стент скользнул и устье осталось непокрыто.
Как такое получилось сложно сказать.
Технические огрехи не напоследнем месте.
На счет бассейна ЛКА наши предчувсвия схожи)
Если честно,специально и выложили этот случай,потому что однозначной трактовки коронарограмм не имеем в коллективе.Версию большинства я привел выше,хотелось услышать мнение коллег.За что всем учавствующим отдельное спасибо.

to rsp:
Нитраты вводились,артерию после разрушения "отмывали" физиком,заклинивание катетером было,что существенно осложняло работу,на счет вероятного генеза фибрилляций согласен.

[Pankov]

из доступных девайсов:стенты(BMS и DES),балоны,проводники.

ИМХО, если бы был тромбэкстрактор (Diver, QuickCat или др.), финальный результат был бы лучше (по крайней мере тромбов в дистальное русло мигрировало бы меньше - на последней серии видно, что самая дистальная часть ЗБВ не заполняется, т.к. забита тромбами). Вообще, в клинике, подобной вашей (заточенной под ОИМ), эти девайсы необходимы. Надо поставить вопрос перед руководством о закупке...они, кстати, не очень дорогие, а работать с ними намного веселее, даже в таких сложных случаях, как этот. Вот тут [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
уже подробно разбирали тему тромбозов, тромбэкстракторов, no-reflow и др., полезно почитать с самого начала.
Прежний посыл остается прежним: больной жив, а это самое главное, поздравляем :)
ЗЫ. Да, генез фибрилляции тоже наверняка связан с миграцией тромбов в ветви ЗБВ, ето часто бывает в таких случаях...

[yarter]

ИМХО, если бы был тромбэкстрактор (Diver, QuickCat или др.), финальный результат был бы лучше (по крайней мере тромбов в дистальное русло мигрировало бы меньше - на последней серии видно, что самая дистальная часть ЗБВ не заполняется, т.к. забита тромбами). Вообще, в клинике, подобной вашей (заточенной под ОИМ), эти девайсы необходимы. Надо поставить вопрос перед руководством о закупке...они, кстати, не очень дорогие, а работать с ними намного веселее, даже в таких сложных случаях, как этот. Вот тут [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
уже подробно разбирали тему тромбозов, тромбэкстракторов, no-reflow и др., полезно почитать с самого начала.
Прежний посыл остается прежним: больной жив, а это самое главное, поздравляем :)

Спасибо,коллега.
У нас был на пробу один тромбэкстрактор,если не ошибаюсь то QuickCat.
До руководство потребность в данном девайсе мы довели и вроде смогли обосновать необходимость приобретения,но пока ими не снабжены.
До недавнего времени не было и DES,это тоже маленькая победа;)
По ссылке все уже прочитано давно.
Вообще все топики раздела изучены,ибо форум своего рода адаптированный к реалиям жизни учебник на "халяву",стараемся читать все и повозможности вникать,обязательно:rolleyes:

[Pankov]

Вам тоже спасибо, что предоставляете случаи для обсуждения, оживляете тему.
На самом деле, трудный случай, очень много тромбов в просвете артерии исходно...возможно, даже ручной вакуумный тромбэкстрактор здесь не очень бы помог, скорее вариант для аппарата типа AngioJet, но у нас в стране его счастливых обладателей можно по пальцам пересчитать, эхх...

[angio]

to angio:
Вы поняли правильно,стент скользнул и устье осталось непокрыто.
Как такое получилось сложно сказать.
Технические огрехи не напоследнем месте.

В моем понимании стентирование устьевых поражений - дело весьма сложное и тонкое, будь то ПКА, позвоночная или почечная артерия. Грамотно отработать гайдом так, чтобы ничто и никуда не сместилось - это, ИМХО, высшее мануальное мастерство. Поэтому ничего удивительного в этом не вижу.

[rsp]

....
На счет бассейна ЛКА наши предчувсвия схожи)
Если честно,специально и выложили этот случай,потому что однозначной трактовки коронарограмм не имеем в коллективе.Версию большинства я привел выше,хотелось услышать мнение коллег.За что всем учавствующим отдельное спасибо. предчувствие, безусловно, важный фактор в медицине. Но все-таки мне кажется, по возможности, необходимо избегать интуитивных решений, особенно когда существуют четкие алгоритмы поведения. В описанном клиническом случае, я бы мыслил бы следующим образом: на входе ОИМ с кардиогенным шоком, следовательно пациенту помимо всего прочего потенциально потребуются: устройство для вспомогательного кровообращения + полная реваскуляризация миокарда. Если есть ВАБК - прекрасно, ставим. Главное на этом этапе не допустить, чтобы установка ВАБК не превратилась в самостоятельную длительную процедуру, затягивающую время наступления реваскуляризации. Далее, для принятия решения об объеме реваскуляризации необходимо получить полную анатомическую картину коронарного русла. Учитывая, что у пациента экг-картина нижнего ИМ вероятно связанная с ПКА, я бы начал катетеризцию с диагностики ЛКА (2-3 проекции, чтобы убедиться, что нет серьезной катастрофы в бассейне ЛКА и нижний ИМ не ассоциирован с ОА при левом типе кровоснабжения сердца или закрытии артерии донора коллатералей в бассейн ПКА). В случае, если в результате катетеризации ЛКА у меня бы укрепились предположения, что ПКА - симптом-связанная артерия, сразу взял бы проводниковый правый джадкинс, чтобы не тратить время на смену диагностического катетера. Еще, я бы не стал имплантировать DES. Преимущество DES перед BMS при кардиогенном шоке сомнительно, в данной ситуации важен ближайший результат, а не отдаленный. Кроме того, второй BMS в случае промаха первого, берется с меньшим сожалением, чем DES ;). И еще один момент, если бы данное устьевое поражение мешало бы точному позиционированию стента, я бы его предилатировал.

[yarter]

предчувствие, безусловно, важный фактор в медицине. Но все-таки мне кажется, по возможности, необходимо избегать интуитивных решений, особенно когда существуют четкие алгоритмы поведения. В описанном клиническом случае, я бы мыслил бы следующим образом: на входе ОИМ с кардиогенным шоком, следовательно пациенту помимо всего прочего потенциально потребуются: устройство для вспомогательного кровообращения + полная реваскуляризация миокарда. Если есть ВАБК - прекрасно, ставим. Главное на этом этапе не допустить, чтобы установка ВАБК не превратилась в самостоятельную длительную процедуру, затягивающую время наступления реваскуляризации. Далее, для принятия решения об объеме реваскуляризации необходимо получить полную анатомическую картину коронарного русла. Учитывая, что у пациента экг-картина нижнего ИМ вероятно связанная с ПКА, я бы начал катетеризцию с диагностики ЛКА (2-3 проекции, чтобы убедиться, что нет серьезной катастрофы в бассейне ЛКА и нижний ИМ не ассоциирован с ОА при левом типе кровоснабжения сердца или закрытии артерии донора коллатералей в бассейн ПКА). В случае, если в результате катетеризации ЛКА у меня бы укрепились предположения, что ПКА - симптом-связанная артерия, сразу взял бы проводниковый правый джадкинс, чтобы не тратить время на смену диагностического катетера. Еще, я бы не стал имплантировать DES. Преимущество DES перед BMS при кардиогенном шоке сомнительно, в данной ситуации важен ближайший результат, а не отдаленный. Кроме того, второй BMS в случае промаха первого, берется с меньшим сожалением, чем DES ;). И еще один момент, если бы данное устьевое поражение мешало бы точному позиционированию стента, я бы его предилатировал.

Спасибо,rsp
На вашей стороне опыт.

[ShilinDenis]

Доброго времени суток всем уважаемые коллеги. Все время отслеживал обсуждение больного с ОКС (поражение устья ПКА, флотирующий тромбоз), у которого изначально было АД по нолям, пулсь ноль, дыхание ноль и очень синий цвет кожи на момент, когда я зашел вечером в операционную. Простите за молчание, но реальную картину случая со своей интраоперационной стороны могу изложить теперь когда пациент начал радовать:)))
Терпеть немогу ники, поэтому представлюсь как в жизни: Денис Шилин, 7 лет в специальности, более 100 коронарных стентированийи в анамнезе, слава богу личное кладбище пока еще не заметно на гугле:).
Теперь по теме: один из моих уважаемых коллег, с моего согласия, выложил все подробности данной эндоваскулярной ситуации, спасибо ему. Но все таки дам свою версию, тем более что трогали и пытались оживить этого мужичка я и второй оператор, плюс маги анестезиологи.
10 минут от поступления....- постановка ВАБК на давлении ноль, пункция с двух сторон последовательно(7 минут)
18 минута...катетеризация и заведение проводника в ПКА (3 минуты)
тромбы нечем у нас тоскать поэтому смыли все просто...
устье и проксимальный сегмент ПКА: разорванная бляшка с диссекцией по типу клапана, все обмазано частями тромба, внизу уже ноу....
позиционируем DES проксимально с выходом в синус, беру в руки индефлятор, опа...фибриляция, уже вторая, первая успешно купирована электротоком, да и между действиями она была, а тут позиционированный стент, надо дуть и анестезилог с утюгами в руках и криками...дуем, щелкаем, смотрим, стент чуть сместился, но все таки прижал диссекцию, кровоток по артерии Timi 2-3, давление стабилизируется, кожа розовеет, спасибо боже. Мы решили убежать.
Долги: устье со стенозированием 65%, при всем уважении ко всем участникам данного случае, как и чем вы насчитали критический стеноз, ребующий немедленного действия:-)
Долги: не снятый на КГ бассейн ЛКА, по ЭКГ там ниче...на скопии левая сторона работает более чем прилично, остаюсь уверенным и сейчас, что минимизация общей инвазии в данном случае была и оказалась полезней.
В реанимации: все дни положительная динамика, прирост ФВ постоянно, неврология без претензий, гемодинамика стабильная.
Последнее( 30 мин. назад) ФВ 48... отключение баллона, ждем... сдвигов и падений нет, теперь, спокойно в понедельник делам контроль КГ, думаю, поправим устья ПКА коротким DES с выходом в аорту, и скоро, семья и маленькие, кстати очень красивые детишки вновь увидят своего папу. Спасибо всем и, главное создателю за такое возвращение.
P.S. Случай выдающимся и уникальным не считаю, никаких выступлений и статей не планируется, без обид:)))


на правах оператора...убедительная просьба к модераторам не удалять топик, игнорируя предыдущую просьбу...

[ShilinDenis]

Кстати, мнение большинства из 8 человек это общее мнение как минимум 5-ых, математика начальных классов, говорить надо всегда свое мнение и тогда узнаешь мнение большинства:))))))))

[audovichenko]

на правах оператора...убедительная просьба к модераторам не удалять топик, игнорируя предыдущую просьбу...
Гм... вы там это... в следующий раз согласовывайте действия, ОК?

P.S. Сейчас все восстановлю.

[ShilinDenis]

В случае с устьем ПКА, вариант катетеризации ЛКА сначала занял бы, примерно 5-7 минут, плюс беглая оценка, плюс распаковка катетера для ПКА и т.п минут 8.... дастаточно много в подобном кл.сл., учитывая, что вся процедура от ВАБК до окончания у нас заняла 12минут. Да и не надо ЭКГ уж так игнорировать...

[yarter]

ShilinDenis
Здорово,что ты здесь появился.
Уточни пожалуйста на счет нитратов,а то мне кажется я непреднамеренно ввел в заблуждение уважаемого rsp.
Главная задача в таких ситуациях(ИМХО) - спасти человеку жизнь.
Она выполнена.
Вы молодцы.
Все остальное вопросы тактики,приятные вопросы,которые возможны благодаря проделанной работе;)

[rsp]

ShilinDenis
Здорово,что ты здесь появился.Уточни пожалуйста на счет нитратов,а то мне кажется я непреднамеренно ввел в заблуждение уважаемого rsp.
Главная задача в таких ситуациях(ИМХО) - спасти человеку жизнь.
Она выполнена.Вы молодцы.Все остальное вопросы тактики,приятные вопросы,которые возможны благодаря проделанной работеполностью присоединяюсь. Денис, рад Вас видеть на форуме, чем больше участников, тем больше интересных случаев и дискуссий. Как известно, в спорах рождается истина :) Если позволите, еще немного пообсуждать Ваш случай. Возможно нам повезет услышать еще мнения коллег, как бы кто поступил, оказавшись в тот вечер на Вашем месте.

В случае с устьем ПКА, вариант катетеризации ЛКА сначала занял бы, примерно 5-7 минут, плюс беглая оценка, плюс распаковка катетера для ПКА и т.п минут 8.... дастаточно много в подобном кл.сл., учитывая, что вся процедура от ВАБК до окончания у нас заняла 12минут. Да и не надо ЭКГ уж так игнорировать...
Не думаю, что потеря во времени была бы такой. В предложенном мною варианте у Вас была бы произведена 1 смена катетеров (диагностический левый на проводниковый правый + знание, что происходит в бассейне ЛКА). Из тех 5 съемок выложенных на форуме видно, что первая съемка выполнена одним катетером (думаю диагностическим), остальные - другим (проводниковым). То есть, 1 смена катетеров у Вас все равно производилась, только объем полученной информации за этот промежуток времени не увеличился (думаю скорость открытия катетеров у Вас не отличается от его типа).
Другая мысль: предложенная мною стратегия (диагностика ЛКА, далее интервенция на ПКА с двумя BMS стентами из-за выше описанных сложностей при имплантации) не подразумевала бы сейчас повтроную катетеризацию пациента, которая ему планируется на днях. И если честно, я не вижу в ней излишней инвазии.

[angio]

to "Денис Шилин" - время "дверь-стент" составило около 25 мин., а сколько составило время "приступ-стент"?!?

Вы действительно молодцы ведь инфаркты с вовлечением правого желудочка текут очень тяжело.

[Abugov]

Приветствую Дениса! Рад видеть!
Спасибо за очень интересный и крайне спорный случай. Прекрасный повод для дискуссии.
Всё-таки, предлагаю кардиогенный шок не покрывать розовым гламуром. Может не будем про отцов и детей:)?

[yarter]

Пациент,48 г р,ОКС БПСТ,госпитализирован с приема кардиолога,обратился по поводу затяжного ночного приступа стенокардии с cлабым эффектом от многократно уеличенной дозы Ng(10 инг).Анамнез:в течение последних 3 недель резкое снижение толеранстности к обычной повседневной физнагрузке,с появлением длительных затяжных приступов стенокардии ночью и в покое,на фоне ОМТ.На ЭКГ:гор депрессия ST I,AVL,V5,6.Кардиомаркеры:троп отр в динамике;КФК и КФК-МБ отр в динамике;миоглобин +.Еще из анамнеза:в феврале 11 г стац лечение по поводу ИБС,выписан с улучшением,тогда же ЭХО-КС:Ф 49%,гипокинез пер-боковой ст ЛЖ,митр нед-ть ++ и тогда же сделали ВЭМ:толерантность низкая,достигнуто ЧСС 78,проба положительная,прекращена на 3 мин-боль в сердце и депрессия 1 мм в V3-6,чего ждали с КАГ непонятно:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Делаем КАГ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
к сожалению,пока не разобрался как вставлять клипы(
При катетризации ЛКА интенсивная боль в сердце,депрессия на мониторе.
Есть весьма серьезные основания полагать,что данный пациент может потребовать экстр реваскуляризации путем ЧКВ для спасения его жизни,ибо к операции АКШ его еще необходимо подготовить - как минимум 5-7 дней отказа от ДДА;)
Хотелось бы услышать соображения уважаемых коллег,по поводу вариантов стентирования данного поражения,если ситуация потребует выполнения ЧКВ по "жизненным показаниям",в качестве единственной приемлемой альтернативы?

[tourunov]

А чем не нравится вариант поставить стент ствол-ПМЖВ? Когда закрывается проксимальная ПМЖВ, особо не до раздумий. Кстати, передняя стенка неплохо снабжается из ПКА.
P.S. Однако, дождемся мнения наших интервентов.
P.P.S. Видео вставляется так - заливаете на ютуб ваши файлы - сюда даете ссылки. Вот я клипы загрузил для примера:
2 - YouTube
4 - YouTube
1 - YouTube
3 - YouTube
5 - YouTube
6 - YouTube

[audovichenko]

мда, весело вам живется, ребята... Учитывая вашу ситуацию, почему сразу не стентировали?

Касательно техники, как вариант.
1) контрапульсатор
2) 3 проводника
3) предилатация устьев ПМЖА и ОА, оценка того, что происходит с ИМВ
4) если ИМВ не скомпрометировалась, то 1 стент - ствол ПМЖА, потом дилатация ячеи в ИМВ, потом к нему 2й короткий стент в устье ОА
5) если ИМВ страдает, то 1 стент ствол - ИМВ, потом пристраивать к нему 2й и 3й стенты в устье ПМЖА и ОА.

P.S. Пишу это все и думаю, что брежу.... Как хорошо жить в Москве и иметь минимум 3-4 возможности для перевода в кардиохирургию...

[yarter]

to Tourunov:
А чем не нравится вариант поставить стент ствол-ПМЖВ? Когда закрывается проксимальная ПМЖВ, особо не до раздумий. Кстати, передняя стенка неплохо снабжается из ПКА.
Вариант рассматривался.
Не нравится из -за высокой потенциальной возможности серьезно компромитировать устье ИМА(она довольно приличный регион кровоснабжает) и еще более грустно - серьезно скомпромитировать устье ОА(при скорее левом типе кров-я сердца и учитывая локализацию по ЭКГ:I,AVL,V5(придираясь),6(четко)),к тому же ПМЖА неплохо заполняется до средней трети по развитым межсистемным перетокам из бассейна ПКА,что делает перспективу ее закрытия нетакой страшной,ведь она и так имеет явное ограничение кровтока до пропульсивного сейчас;)
Такой вариант - стент из ОА в ствол,с выходом в венечный синус и дилятацией боковой ячеи ИМА киссингом,скорее всего после бал.предилятации бифуркационного поражения ОА и ИМА.Потом шунтирование ПМЖА и нетолько....но это мысли в слух,ситуация действительно щекотливая)))

[tourunov]

Неет, тут два варианта:
1) Если будет острая окклюзия/субокклюзия ПМЖВ, то не стентировать ее, по-моему, не совсем правильно ))) Про это, как я понял, Вы и спрашивали.
2) Другое дело, можно ли что то сделать уже сейчас. На мой взгляд, разумнее подождать несколько дней и выполнить таки АКШ (ведь оно доступно?). Если выбирается интервенционный подход, то действовать надо так, как сказала А.Е. Тут я согласен. Вот такой взгляд на ситуацию. Если где то ошибся - поправьте.
И последнее: яртеру с коллегами удачи, больному - здоровья!

[yarter]

Анна Евгеньевна,не стентировали сразу же по целому ряду причин,некоторые из них:
-относительно стабильное состояние пациента
-отсутсвие массивного некроза миокарда(маркекры отр в динамике)
-отсутсвие четкого плана,как стентировать сразу же
-осознание факта большой вероятности неудачного исхода ЧКВ
-положительный настрой кардиохирургов,выполнить ему АКШ в течении недели
но поскольку все может измениться в один момент,хотелось бы иметь в голове более-менее сносный и продуманный алгоритм дейстий в голове:rolleyes:
На счет 3 проводников сложно сказать.
На диагностике,даже "легкое заклинивание" ствола кончиком катетера приводило к вариации ритма и ST на ЭКГ и сопровождалось интенсивной болью.Такое количество проводников в зоне поражения может вызвать похожий эффект,тогда действительно придется работать шустро и быстро)
ps:несовсем приятные чувства вызывает перспектива отмены ДДА на 5-7 дней перед АКШ для этого пациента)
pss:д-р Турунов,спасибо!

[audovichenko]

А вы не отменяйте ААТ, а заготовьте немеренное количество тромбомассы (порядка 10-ти доз), перелейте её прямо перед началом АКШ - и вперед! Вариант хорош своей быстротой.

Есть еще вариант - вести больного на интегреллине (у меня, правда, последнее время появился, так сказать, конфликт интересов по данному вопросу, но все же рациональное зерно в его полной обратимости действия есть). Отменяете ААТ, начиная с 3х (4х?) суток включаете инфузию интегреллина, ведете на ней больного в течение еще 3-4х суток, затем отключаете инфузию за 2 часа до АКШ.

P.S. Если больной стабилен, то ему тем более прямая дорога на АКШ. Потому что риск "оставить" его на С-дуге - огромен...

[Susanin]

Мы просим кардиохирургов таких больных (если они стабильные и в сознании) прооперировать сегодня, в крайнем случае завтра утром.
Диаметр кончика катетера значительно больше диаметра 3 коронарных проводников, так что при подходящем гайдинге с боковыми дырками заклинивания не должно быть - у ствола весьма приличный диаметр и устьевого поражения ствола вроде нет. ПМЖВ хорошо коллатерализирована и при ее окклюзии катастрофа маловероятна, проблемы будут если закроется ОВ.
У нас есть очень удобный для Куллот-стентирования стент Tryton, если бы пришлось планировать такое стентирование, то одним из вариантов был бы кулот с первым tryton стентом в ОВ и вторым в ПМЖВ.

[yarter]

Audovichenko
Есть еще вариант - вести больного на интегреллине (у меня, правда, последнее время появился, так сказать, конфликт интересов по данному вопросу, но все же рациональное зерно в его полной обратимости действия есть). Отменяете ААТ, начиная с 3х (4х?) суток включаете инфузию интегреллина, ведете на ней больного в течение еще 3-4х суток, затем отключаете инфузию за 2 часа до АКШ.
2-3 нед назад,мы в первый раз использовали эптифибатид у пациента высокого риска(некомпенсированный диабет,диффузное протяженное поражение с тромбозом и имплантацией нескольких "длинных" стентов).
Пациент на инфузии "тек" постоянно,то из места пункции периферии,то из мест в/м иньекций,что и достаиляло больше всего реальных хлопот)
Через 6 часов посмотрели агрегацию,она была близка к нулю.Через 12 часов 0,7(насколько помню).Через 24 часа 7.Через 36 часов 27.Все это время мы активно меняли повязки.Разумеется пациент не прекращал стандартной ДДА.Через 48 часов только решились убрать интродюссер,благополучно достигли гемостаза.Так что препарат скорее работает,чем нет.Будем обязательно его использовать,если дело дойдет до ЧКВ,но навряд-ли кардиохирурги решаться взять его через 2 часа после такого тестового эксперимента))

[yarter]

shok одобрил(а): я не очень разобрался с ПКА, но тоже думаю: стент ствол ЛКА-ПНА, до этого для "поддержки" полечить ПКА.
А что там лечить в ПКА?
Если туда имплантировать стент сейчас,то мы дополнительно увеличим и без того высокие риски неблагоприятного исхода для пациента - острый или подострый тромбоз стента например.Тогда,при нынешнем состоянии дел в ЛКА, это скорее всего закончится фатально.Даже если пациенту затем выполнят успешную пластику бифуркации ЛКА,угроза одномоментного тромбоза стента в стволе и ПКА вполне себе существует,к чему это приведет понятно.
Основную функцию ПКА сейчас выполняет - обеспечивает через перетоки ретроградное заполнение ПМЖА аж до среднего сегмента,что в принципе и позволяет рассчитывать на отсутствие серьезных проблем в ходе возможного ЧКВ и при возможной компрометации устья ПМЖА(ИМХО).

[audovichenko]

У нас есть очень удобный для Куллот-стентирования стент Tryton, если бы пришлось планировать такое стентирование, то одним из вариантов был бы кулот с первым tryton стентом в ОВ и вторым в ПМЖВ.
Я обдумывала вариант culottes - но, мне кажется, вероятность сильно отжать ИМВ в данном случае будет слишком велика, да и дальнейший кроссинг для дилатации в её устье - весьма затруднителен.

[audovichenko]

Будем обязательно его использовать,если дело дойдет до ЧКВ,но навряд-ли кардиохирурги решаться взять его через 2 часа после такого тестового эксперимента))
Напомню, что больной в предложенном мной варианте будет уже без оральных антиагрегантов.
А "решаться - не решаться" - дело такое... Заставить, конечно, невозможно, но ведь необязательно все на своем личном опыте проверять, можно иногда и всемирными знаниями воспользоваться...

[Pankov]

Если даже интервенция будет удачной - высокий риск рестеноза трифуркации ствола в отдаленном периоде. ИМХО, безопаснее АКШ, и чем быстрее - тем лучше.

[yarter]

Всем участником обсуждения - спасибо.
Отдельное спасибо А Е Удовиченко за подсказанную схему предоперационного введения. Пациенту выполнена успешная реваскуляризация миокарда путем АКШ - 4 шунта.

[yarter]

У этого пациента,к сожалению,эптифибатид не использовался.
За 3 дня отменили аспирин и клопи,поставили ВАБК и в операционную.
Зато схема,предложенная А Е,успешно "обкатана" на др пациенте.
Правда,период был выдержан больше,чем 2,5 часа.
Постепенно мы наберем необходимый опыт использования блок IIB/IIIA и это снимет некоторую избыточную тревожность в отношении этого препарата у наших коллег.
Сегодня применяли эптифибатид у пациента с интраоперационным трансмуральным пер-перегородочным ОИМ,давностью не более 4 часов.Коллеги выполняли шейную симпатэктомию справа,которая и осложнилась ОИМ -внезапное начало с клиникой ОЛЖ.Отек легких купирован в реанимации,гемодинамика относительно стабилизирована,эптифибатид двойной болюс и в кат-лаб.Бедренный доступ справа невозможен в следствии выраженной извитости подвздошных сосудов.Успешный гемостаз в течении 18 мин,все на непрерывной инфузии интегрилина.Пока ковырялись слева,на КАГ спонтанный лизис тромба ср сегмента ПМЖА и практически нативное коронарное русло.Связано это с интегрилином или нет,но то что он завоевывает нашу симпатию - однозначно.
Ссори за оффтоп,может кому-то будет интересно:bo: