Пациентка 80 лет. Основные жалобы: на периодическое помутнение сознания с потерей координации, дебют с августа этого года, частоту возникновения подобных эпизодов четко определить не может, по субъективным ощущениям не реже 1 раза в неделю. Из анамненза самое значимое событие тиреотоксический зоб в 1979 году успешно подлеченный мерказолилом. Самоконтроль АД/пульса по автоматическому тонометру в пределах 100-140/50-80мм.рт.ст, пульс 45-140уд/мин. На сериях ЭКГ выполненых в поликлинике до апреля 2010 везде синусовый ритм с частотой 65-75 уд.мин.
Терапия до поступления: атенолол 25мг/сут, аспирин 100мг/сут, бетасерк
При поступлении в стационар: на ЭКГ - мерцательная артмия с частотой 120-160уд.мин, АД 127/75, субъективно никаких жалоб, калий - 3.2, в общих анализах ничего знакового. Рентген грудной клетки без особенностей. На фоне в/в калия восстановление синусового ритма через короткую паузу 1.5 с, эпизод миграции ритма, узловой ритм 38-42 уд/мин с легким помутнение сознания (к сожелению тренд утерян). Далее синусовый ритм с частотой 65-80 более 2-х часов. Затем брадикардия 39-42 (по монитору узкие комплексы без Р), далее урежение до 32 с потерей регистрации ЭКГ (пациентка сорвала электроды, была кратковременная потеря сознания с непроизвольным мочеиспусканием). На ЭКГ в реанимации атривентрикулярный ритм с частотой 42 (пленка утеряна в реанимации). Последующие восстановление синусового ритма через час с частотой 70-80уд/мин.
Узи брюшной полости: УЗ признаки дифф.изменений ткани печени и поджел.железы
dmblok
02.10.2010, 11:28
Уважаемый Роман. Мы готовы госпитализировать эту даму в понедельник-вторник и на месте разобраться с ее лечением, в том числе с необходимостью и целесообразностью установки постоянного ЭКС. Я так понимаю вопрос в этом.
Квоты имеются. Михаил Юрьевич, тоже готов помочь.
PS Урежение ритма после восстановления может быть по разным причинам, в том числе артифициальным (например прием сердечных гликозидов или бета-блокаторов на фоне мерцания)
rsp
02.10.2010, 11:28
Продолжение... В течение последующей недели синусовый ритм с частотой 75-90уд/мин. Холтер - без особенностей. ЭхоКГ на синусовом ритме с положительной динамикой в сравнении с ЭхоКГ на мерц.аритмии. Ровно через неделю после вышеописанного эпизода - пароксизм мерцания с частотой 120-140уд/мин, длительность более 3 часов. Восстановление через паузу 6с.
rsp
02.10.2010, 11:34
Уважаемый Роман. Мы готовы госпитализировать эту даму в понедельник-вторник и на месте разобраться с ее лечением, в том числе с необходимостью и целесообразностью установки постоянного ЭКС. Я так понимаю вопрос в этом.
Квоты имеются. Михаил Юрьевич, тоже готов помочь.
PS Урежение ритма после восстановления может быть по разным причинам, в том числе артифициальным (например прием сердечных гликозидов или бета-блокаторов на фоне мерцания)
Дмитрий, спасибо за предлагаемую помощь. Да, Вы абсолютно правы в целе создания этого топика. Как Вы считаете, если все-таки показан постоянный кардиостимулятор, какой разумней поставить в учетом возможной необходимости подбора антиаритмической терапии?
Также, хотелось бы услышать мнение коллег, нужно ли дожидаться коррекции субклинического тиреотоксикоза перед вынесением вердикта о необходимости имлантации постоянного ЭКС?
Anna_Shvedova
03.10.2010, 22:46
Уважаемый rsp, а бабушка что-то получает по поводу субклинического тиреотоксикоза, кроме бета-блокеров? Или под "коррекцией" Вы виждательную тактику имеете в виду? Получилось ведь, что тиреотоксикоз деструктивный. Известно ли что-нибудь по поводу приема амиодарона в последние 6 месяцев?
Конечно, субклинический тиреотоксикоз в пожилом возрасте - фактор риска аритмий, в т.ч. жизнеугрожающих, но тахиаритмий. То есть, необходимость имплантации ЭКС с наличием субклинического тиреотоксикоза трудно связать.
chUmNick
03.10.2010, 23:18
Сильно каюсь за "типа категоричность" высказывания, но данной пациентке стоит все же, не откладывая(!), вставить ЭКС (лучше DDD, на крайняк VVI), а потом уже заниматься высокоучеными обсуждениями отчего да почему у нея такие паузы...
Сугубо и трегубо ИМХО...
rsp
04.10.2010, 08:12
Уважаемый rsp, а бабушка что-то получает по поводу субклинического тиреотоксикоза, кроме бета-блокеров?
бета-блокеры отменены, получает тирозол 20мг/сут, аспирин 100мг, клексан по 0.4х2р/д, препараты калия 1г х 3р/д
Известно ли что-нибудь по поводу приема амиодарона в последние 6 месяцев? не принимала никогда в жизни
ValentinaP
04.10.2010, 10:14
с учетом снижения захвата РФП по сцинтиграфии (надеюсь она выполнялась до назначения тирозола), показания к назначению тирозола спорны. Заключение по сцинтиграфии внушает.
Контроль св Т4 св Т3 через 2 недели от начала.
Anna_Shvedova
04.10.2010, 15:06
По сцинтиграфии тиреотоксикоз деструктивный, т.е. тиреостатики не показаны, полностью согласна с Валентиной. Через 3-4 недели приема 20 мг тирозола (немаленькая, кстати, доза в этой ситуации) рискуете получить выраженый гипотиреоз, что проблем бабушке добавит. Как сформулирован диагноз в отношении патологии щ.ж.? Не стоит забывать о том, что низкий ТТГ при нормальном уровне Т3 и Т4 у пожилого человека с тяжелыми кардиальными проблемами может быть и синдромом эутиреоидной патологии, т.е. не являться нарушением функции железы.
Есть наблюдения о повышении частоты тахиаритмий при субклиническом тиреотоксикозе, однако нет данных о том, что коррекция этого состояния приносит пользу и улучшает прогноз. Тем не менее, в случае горячего узла небольшая доза тиреостатиков была бы оправдана, но Вы-то получили выраженное снижение захвата и холодный узел..
rsp
04.10.2010, 15:19
Как сформулирован диагноз в отношении патологии щ.ж.? Субклинический тиреотоксикоз.
с учетом снижения захвата РФП по сцинтиграфии (надеюсь она выполнялась до назначения тирозола), показания к назначению тирозола спорныисследование проводилось до тирозола. Длительность терапиии тирозола в настоящее время составляет 1.5 дня.
Уважаемые Валентина и Анна, какую бы терапию Вы порекомедовали бы в данном случае?
ValentinaP
04.10.2010, 19:49
Оснований подозревать пациентку в подостром тиреоидите( а СОЭ какое?) и кордарониндуцированном тиреоидите нет( соответственно и показаний к преднизолону нет),
поэтому я бы ограничилась просто контролем уровня гормонов в динамике.
Согласна с Анной в отношении гипотиреоза на фоне тирозола( даже если бы была другая ситуация 20мг на субклинический многовато)
Anna_Shvedova
04.10.2010, 23:01
Субклинический тиреотоксикоз.
Но субклинический тиреотоксикоз - не диагноз. Это констатация факта снижения ТТГ при нормальных Т3 и Т4. Лечение зависит от причины, этот феномен вызвавшей.
исследование проводилось до тирозола.
Очень хорошо, что сделали сцинтиграфию, но непонятно тогда, зачем ее сделали, если на результаты никто внимания не обратил :)
Уважаемые Валентина и Анна, какую бы терапию Вы порекомедовали бы в данном случае?
В данном случае - пока никакой. Контроль функции щитовидной железы в динамике - и, может быть, через некоторое время гиперфункция сменится гипофункцией. Решение кардиологических проблем, не дожидаясь ее нормализации.
Возможно, в этом тахи-бради субклинический тиреотоксикоз и поспособствовал "тахи", но не это же главная проблема у пациентки.