[audovichenko]

Хочу предложить вниманию сообщества следующую клиническую ситуацию.

Мужчина, 53 года, курит 2-3 пачки сигарет в сутки на протяжении более 30 лет. Повышенный вес (1 степень), гипертония 3 степени повышения АД, о. холестерин - ~ 6 ммоль/л.
Накануне госпитализации впервые в жизни возникли достаточно интенсивные, но кратковременные боли в верхней части груди с иррадиацией в плечи; за мед. помощью не обратился. В день госпитализации подобный приступ, однако гораздо более длительный, возник после стресса на работе; вызванная бригада СМП выявила АД=240/120 мм рт.ст. ЭКГ - без особенностей (сосканировать забыла - но, честное слово, придраться там не к чему).
Пациент был госпитализирован в кардио-ПРИТ с входящим диагнозом "ОКС без подъема ST". Тропонин, определенный через 6 часов после приступа, оказался отрицательным. Повторного определения тропонина не выполняли.
На основании отрицательного тропонина и отсутствия изменений ЭКГ диагноз был сформулирован как "гипертонический криз". На следующий день пациент был переведен в отделение.
Рано утром пациент проснулся от боли, похожей по характеру на ранее описанный приступ, однако вызывать медицинский персонал не стал, так как боль прошла через несколько минут (пациент сел на кровати).
В этот же день был выполнен нагрузочный ЭКГ тест. Результат: "тредмил тест - отрицательный" (на ЧСС 164 в минуту и АД 170/100 мм рт.ст.).
Рано утром пациент опять проснулся от боли. Сценарий - тот же.

Здесь я пока что сделаю паузу и предлагаю всем заинтересованным коллегам высказать свою точку зрения относительно последующей тактики.

[Nancy]

Простите за вмешательство. Предлагаю дать пациенту барий...

[audovichenko]

Ага, на эту тему думали. И - провели ЭГДС (оно, конечно, не совсем эквивалентно барию, но где-то из этой оперы). Ничего особо выдающегося не нашли.

[Nancy]

:) Подумала про грыжу ПОД))) А рентген грудной клетки?

[acha]

ну я бы пошел по обычному диагностическому поиску при болях в груди не исключая холтеровский мониторинг.
есть ли зависимость боли от чего либо?

[chUmNick]

Боли рано утром?.. Монитор имени Холтера...
Ну или сразу КАГ. А еще лучше и то и другое...

[acha]

Боли рано утром?.. Монитор имени Холтера...
Ну или сразу КАГ. А еще лучше и то и другое...
из показаний к КАГ, в данном случае, бросается в глаза только специальность Анны Евгеньевны :D

[audovichenko]

Скажу сразу: холтер не стали делать (только не спрашивайте, почему).
Забегая вперед, скажу еще про ЭхоКГ - тоже ничего особенного.

[Lev74]

Пробная терапия нитратами или нестероидными противовоспалительными препаратами, учитывая, что на ФГДС все спокойно...

[acha]

Пробная терапия нитратами или нестероидными противовоспалительными препаратами, учитывая, что на ФГДС все спокойно...
для нитратов, на мой взгляд, боли слишком кратковременные, потом сиди думай, то ли нитраты помогли, то ли само прошло. а вот с нпвс я бы пожалуй согласился, потыкав пальцами в разные места в грудной клетке.

[audovichenko]

для нитратов, на мой взгляд, боли слишком кратковременные, потом сиди думай, то ли нитраты помогли, то ли само прошло. а вот с нпвс я бы пожалуй согласился, потыкав пальцами в разные места в грудной клетке.
Так и решили (насчет нитратов) - ситуационно даже пытаться не стали. Правда, в ту первую ночь, которую пациент провел в ПРИТе, у него приступа не было (нитраты капались с целью снижения АД).

Пальцами потыкали - не болит. Т.е., как это не странно, совсем не болит.

[Nancy]

Только хотела написать про синдром Титце)))
ЭКГ- норма, Эхо- норма... Расслаивающая аневризма ведь не может протекать без изменений?

[acha]

Пальцами потыкали - не болит. Т.е., как это не странно, совсем не болит.
не верю (с), этого не может быть, потому что не может быть ни когда (с) :bo:

получается, что ишемическая причина болей на данный момент маловероятна, за исключением коронароспазма.
перикардит исключен по эхо
плеврит (пневмоторакс, пневмония) не слышны (раз рентгена до сих пор нет, то видимо и не подозреваются)
аорта подозрения тоже пока не вызывает
тэла, судя по всему, тоже не видится вероятным диагнозом
объемы?

[tourunov]

Я бы сразу КАГ сделал. И, у меня есть подозрение, что выдал он вам спазм в ответ на интубацию устья КА...

[chUmNick]

из показаний к КАГ, в данном случае, бросается в глаза только специальность Анны Евгеньевны :DДа ну, к бесу, если финансовый вопрос не портит отношения, то исключить КАГ "субклинический" коронаростеноз, который проявляется только на присоединении спазма. И Холтер (или ЭКГ) на болях...
А после исключения - хоть НПВС, хоть тенотен... Главное - со спокойной душой!

[audovichenko]

Ну, расслойка аорты в принципе может быть без изменений ЭКГ и ЭхоКГ.

Наверно, именно поэтому в качестве следующего метода обследования было выбрано МС-КТ. Правда, почему-то КТ-ангиография коронарных артерий ;).

[chUmNick]

...Расслаивающая аневризма ведь не может протекать без изменений?Попытался представить расслаивающую аневризму без расслаивающих изменений... :bn:

[audovichenko]

Да ну, к бесу, если финансовый вопрос не портит отношения, то исключить КАГ "субклинический" коронаростеноз, который проявляется только на присоединении спазма.
Финансовый вопрос страховую компанию не испугал.

Любуемся результатами:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Альтернативная закачка (не уверена в доступности темпфайл)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[acha]

т.е. получается:
сделали мскт, увидели стеноз, пошли на КАГ?

а ишемию так и не удалось визуализировать?

[tourunov]

Ну, прекрасно... ПМЖВ просится

[audovichenko]

acha, скачать файлики удалось? Честно - я до сих пор понять не могу, как ЭТО не вызвало ишемии на частоте 164 в минуту???

P.S. На МС-КТ увидели стеноз без особого кальциноза, и, не поверив своим глазам, решили пойти по "золотому стандарту".

P.P.S. Ну и что нам было делать дальше?

[acha]

все скачивается норм.

[tourunov]

Стандарт: плавикс, аспирин, монафрам, гепарин под контролем АВС + стент. ДАТ он может переносить? Хм, еще нтг можно ввести в ПКА...

[audovichenko]

НТГ безсмысленен - там довольно хорошо виден осложненный стеноз.
Во всем остальном - так оно и было.
Результаты стентирования:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[acha]

Стандарт: плавикс, аспирин, монафрам, гепарин под контролем АВС + стент. ДАТ он может переносить? Хм, еще нтг можно ввести в ПКА...

конечно руки чешутся такой стеноз обрадовать стентом.

но вопрос на 100 руб. а он ли является причиной болей?

[Nancy]

Только что скачалось. Мда... Тредмил увел размышления в сторону...

[tourunov]

НТГ безсмысленен - там довольно хорошо виден осложненный стеноз.

В ПКА осложненный стеноз?:ai:

[audovichenko]

но вопрос на 100 руб. а он ли является причиной болей?
На столе, во время стентирования, болел своим обычным приступом. С мааааа-леньким таким подъемчиком ST в V1-V2 (у нас принято мониторировать 12 отведений).

[audovichenko]

В общем, к чему я всю эту волынку-то развела?

Вопрос такой: у пациента с высокой претестовой вероятностью ИБС и типичной клинической картиной - правильно ли мы поступаем, ставя его на нагрузочный тест, а не отправляя прямо в рентгеноперационную?

[tourunov]

"ой, я про ПМЖА думала! В ПКА, наверно, можно было - но зачем? Там ведь незначимый стеноз?"
Для дифдиагноза спазма и стеноза... Впрочем, это мои заморочки, связанные с интересом ко всяким необычным механизмам обструкции коронарного русла. В любом случае, дело 2-х минут.


Вопрос такой: у пациента с высокой претестовой вероятностью ИБС и типичной клинической картиной - правильно ли мы поступаем, ставя его на нагрузочный тест, а не отправляя прямо в рентгеноперационную?
Неправильно:bo: Сразу на КАГ надо...

[acha]

На столе, во время стентирования, болел своим обычным приступом. С мааааа-леньким таким подъемчиком ST в V1-V2 (у нас принято мониторировать 12 отведений).
продолжаем провокационный допрос в сослагательном наклонении:

а не будь мскт какова вероятность получить КАГ была у пациента?

[audovichenko]

Неправильно:bo: Сразу на КАГ надо...
Ну вот в общем-то о чем и речь... С другой стороны, все-таки до чего же велики компенсаторные резервы организма! Просто удивительно...
Ведь болел он, по-видимому, действительно только при присоединении спазма. Другое дело, при очередном таком спазме он имел все шансы нарастить тромбоз и получить своего Кондратия Иваныча по полной программе...

[audovichenko]

а не будь мскт какова вероятность получить КАГ была у пациента?
Не знаю... Мы ведь не решаем этот вопрос - кардиолог просто записывает пациента в операционный план.

При обсуждении с лечащими врачами я высказала свое мнение (что стресс-тест был экстремизмом). На что мне резонно возразили на тему "если бы я был таким умным до, как моя жена - после"...

[chUmNick]

Хе! Т.е. все-таки "Мастер-Йода", т.е. "Принц-Метал" был... :)
...у пациента с высокой претестовой вероятностью ИБС и типичной клинической картиной - правильно ли мы поступаем, ставя его на нагрузочный тест, а не отправляя прямо в рентгеноперационную?Глубокое ИМХО.
Если деньги позволяют - то лучше сразу на "освоение" квот... Чего гадать-то?
А вот когда осваивать нечего, вот тогда и начинаются всякие параллельные извивы.
Тьфу-тьфу, никто не помянул медикаментозные провокации коронароспазма...

[tourunov]

Незнаю я конечно... Мне кажется, имеет смысл обсудить с кардиологами разные возможные варианты, допустим: ОКС сп ST, ОКС бп ST, ОКС? и выработать план действий. А то на вторые сутки ставить на дорожку как-то жестко. Кстати, Ваши кардиологи ходит в cath lab?

Тьфу-тьфу, никто не помянул медикаментозные провокации коронароспазма...
Это отдельная "веселая" тема... Но, кстати, спазм вполне провоцируется и интубацией устья, а особенно, манипуляциями проводником в КА...

Кстати, это тема-иллюстрация того, за что я не люблю МСКТ-КАГ: даже если что там найдешь, все равно КАГ делать, а в артериях мелкого калибра зачастую не поймешь, есть значимый стеноз или нет (про кальций и стенты не говорю)- приходится опять, для перестраховки, отправлять на КАГ, а пациент тем временем накапливает дозу... Сколько Ваш, кстати, в итоге получил?
А для диагностики АА/РАА, ЧП-ЭХО, я думаю, было бы приемлимым вариантом.

[chUmNick]

...Мы ведь не решаем этот вопрос - кардиолог просто записывает пациента в операционный план...:ai: Шоб я таки жил! :rolleyes:
А нагрузка, ну... была допустима... Диагностический поиск доступными средствами... Типа... Рановато вот только конечно...
...спазм вполне провоцируется и интубацией устья, а особенно, манипуляциями проводником в КА...Ну да, тоже вариант! Сработавший! :)

[acha]

... А то на вторые сутки ставить на дорожку как-то жестко....
а на вторые сутки после чего? (с точки зрения кардиолога и до мскт)

на экг при окс динамики нет
тропонин отрицательный
физ нагрузка переносится судя по всему вполне себе нормально (как до, так и после)
повторных приступов вроде как нет

остается относительная типичность приступа.
да и с орит пациент уходит на вторые сутки без диагноза ОКС

я думаю, что вполне себе допустима нагрузочная проба

[tourunov]

я думаю, что вполне себе допустима нагрузочная проба
Наверное, теоретически, допустима.

Однако, на мой взгляд, такой типично наш пациент (т.е. кардиологов) должен прямым ходом направляться в cath lab, минуя блок. При каких-то сомнениях, тот-же ЭХО-КГ аппарат можно прикатить из блока (или воспользоваться портативными), например.

[acha]

Наверное, теоретически, допустима.

Однако, на мой взгляд, такой типично наш пациент (т.е. кардиологов) должен прямым ходом направляться в cath lab, минуя блок. При каких-то сомнениях, тот-же ЭХО-КГ аппарат можно прикатить из блока (или воспользоваться портативными), например.
так в том то и дело что и на эхо все чисто

Забегая вперед, скажу еще про ЭхоКГ - тоже ничего особенного.

т.о. мы не имеем ни одного объективного подтверждения коронарной этиологии болей, ведь и врачи орит переведя пациента имели сомнения в этом.

за агрессивную тактику безусловно впервые возникший приступ с высокой предтестовой вероятностью коронарного характера болей и "типичность" приступа.

[angio]

интересный случай.

Изумительно, что за ИБС все факторы риска:
Мужчина, 53 года, курит 2-3 пачки сигарет в сутки на протяжении более 30 лет. Повышенный вес (1 степень), гипертония 3 степени повышения АД, о. холестерин - ~ 6 ммоль/л.
...и несмотря на это клинически пациент с трудом укладывается в ИБС.

Мне кажется, что если у человека действительно болит в груди, но у нас нет объективного подтверждения ИБС, НЕ НАДО СРАЗУтащить его в cath lab.

У нас и так теперь коронарография вместо здрасьте.

С выбранной тактикой вполне согласен, только на МСКТ повез бы с прицелом на аорту, а не коронары.

[tourunov]

У нас и так теперь коронарография вместо здрасьте.

Небольшая, неизбежная в данном случае гипердиагностика, я думаю, не имеет решающего значения. Было бы гораздо хуже, если бы такие пациенты не получали вовремя инвазивной диагностики (что, собственно говоря, в большинстве российских стационаров и происходит, увы).

Теперь по конкретному больному:
Какова претестовая вероятность ИБС ? - довольно велика, если не сказать больше. Давайте воспользуемся официальной таблицей из гайдлайнов: мужчина больше 50 лет с типичной ангиной - 92 % + множество факторов риска. Теперь посмотрим, что нам даст стресс-тест (обычный, без визуализации) - даже если у пациента не будет вообще никакой депрессии ST (!), что само по себе мало вероятно, вероятность ИБС все равно довольно высока - 73 %, ну и зачем нам нужен такой стресс-тест, он ничего не опровергает по сути дела! (что этот пример прекрасно продемонстрировал) Если депрессия будет хотя бы 0.5 мм - вероятность уже 91 %! Далее - является ли ИБС нестабильной? Ответ: да, является, на основании того, что возникла в предшествующие две недели и доcтигла IV ФК (боли в покое), другой вариант - нестабильна из-за пролонгированных болей в покое. Таким образом, у данного пациента с высокой вероятностью имеется ОКС. Инвазивная тактика в большинстве случаев при ОКС является предпочтительной и это надежно доказано, кроме того, нет обстоятельств, которые бы могли помешать интервенции - например, анемия, возможно потребующая гемотрансфузии, ЯБЖ в стадии обострения, неподходящая анатомия для ЧКВ и т.д. Кроме того, сама по себе КАГ является прекрасным прогностическим инструментом. В заключении скажу о дифференциальном диагнозе: боли, так описанные, не характерны для плеврита и пневмоторакса, кроме того, физикальное обследование - без особенностей, для пневмонии характерно начало на фоне "простуды", перикардит обязан вызвать изменения ЭКГ, при ЭХО-КГ, рентгене ОГК - б/о - что подтверждает незаинтересованность легких (в т.ч. ТЭЛА) и сводит к минимуму риск пропустить РАА/АА. Более того, такая клиника не характерна для РАА. Вот пищеводные дела более вероятны, но этот диагноз исключен ЭГДС. Что еще остается? Костно-мышечные дела тоже не очень подходят, т.к. для них характерно постепенное начало и окончание, большая длительность болей... Остается только ОКС и психическое заболевание... Дальше понятно: исключаем ОКС - начинаем думать в сторону какого-нибудь тревожного расстройства. Вот так.

[oldangio]

Это отдельная "веселая" тема... Но, кстати, спазм вполне провоцируется и интубацией устья, а особенно, манипуляциями проводником в КА...
Скажите, а что такое манипуляции проводника в КА при коронарографии? Вы катетеризируете артерию проводником и затем вводите катетер? Вроде бы обычно если катетер на встает в устье, то его просто меняют на другой размер или тип.

[tourunov]

Скажите, а что такое манипуляции проводника в КА при коронарографии? Вы катетеризируете артерию проводником и затем вводите катетер? Вроде бы обычно если катетер на встает в устье, то его просто меняют на другой размер или тип.
Нет, конечно. Просто если при проведении проводника уже на этапе вмешательства, а не диагностики, возникает спазм - это дополнительный повод подумать о спастическом компоненте в генезе стенокардии у данного больного.

[Dr.]

для пневмонии характерно начало на фоне "простуды"

Ну, для пневмонии много чего характерно, например, за последний год - две пневмонии с началом в виде болей в левом подреберье. Без температуры, кашля. В течение суток появляется рентгенкартина (при поступлении - чисто) и другие жалобы. Но за это время один из пациентов почти созрел на лапароскопию :ag:

[Abugov]

Нет, конечно. Просто если при проведении проводника уже на этапе вмешательства, а не диагностики, возникает спазм - это дополнительный повод подумать о спастическом компоненте в генезе стенокардии у данного больного.

Не уверен, что видя спазм на проводник, можно говорить о вазоспастической стенокардии.

[tourunov]

Однако вероятность именно спазма в патогенезе приступа повышается, разве нет?

[Consul]

НЕ уверен что отсутствие изменений на снимке грудной клетке говорит об исключении ТЭЛА... насколько я понимаю в комбинации с вентиляционно-перфузионной сцинтиграфией легких.

[Abugov]

Однако вероятность именно спазма в патогенезе приступа повышается, разве нет?

Думаю, что нет.

[angio]

... N-ЭКГ, ЭХО-КГ, рентген ОГК - б/о - что подтверждает незаинтересованность легких (в т.ч. ТЭЛА)...

...Вот пищеводные дела более вероятны, но этот диагноз исключен ЭГДС.

Могу сказать, что заподозрить ТЭЛА на Rg-органов грудной полости на практике оказывается возможным только в двух случаях:
а) если перед рентгенологом поставлена задача исключить ТЭЛА.
б) если рентгенолог пытается найти ТЭЛА у всех пациентов.
потому как прямых предположение ставится на основании сочетания косвенных признаков.

Неоднократно сталкивался с пропуском грыж ПОД эндоскопическими методиками и прекрасно понимаю почему это происходит. Практически невозможно из ЖКТ достоверно определить уровень диафрагмы. Для полного исключения грыжи ПОД этот метод необходимо сочетать с Rg-скопией желудка с барием (причем перед рентгенологом опять таки нужно ставить конкретную задачу, чтоб он занимался поиском ЯБЖ и т.д.).

... Остается только ОКС и психическое заболевание... Дальше понятно: исключаем ОКС - начинаем думать в сторону какого-нибудь тревожного расстройства. Вот так.

Главное правильно расставить приоритеты и вспомнить все "подходящие" болячки.

[Nancy]

Ангио, не получается одобрить:)

Насколько я помню, рентгеновское исследование грудной клетки не проводилось вообще...

[audovichenko]

Кстати, Ваши кардиологи ходит в cath lab?
Не ходят :redtongue:

Кстати, это тема-иллюстрация того, за что я не люблю МСКТ-КАГ: даже если что там найдешь, все равно КАГ делать, а в артериях мелкого калибра зачастую не поймешь, есть значимый стеноз или нет (про кальций и стенты не говорю)- приходится опять, для перестраховки, отправлять на КАГ, а пациент тем временем накапливает дозу...
Наверно поэтому, в последних рекомендациях по МС-КТ коронарных артерий, она и не была рекомендована пациентам с высокой претестовой вероятностью ИБС.
Сколько Ваш, кстати, в итоге получил?
К стыду своему, не знаю.

[audovichenko]

Ангио, не получается одобрить:)

Насколько я помню, рентгеновское исследование грудной клетки не проводилось вообще...
Все-таки проводилось. Как элемент скринингового обследования.

[audovichenko]

В продолжение этой темы - еще один клинический случай - правда, немного из другой оперы.

Мужчина, 63 года, гипертоник. В течение последних 3х месяцев - несколько эпизодов кратковременной потери сознания или пресинкоп. Четкой неврологической симптоматики не описывалось.
Госпитализирован в неврологический стационар 16 августа. 18 августа проведена КТ-ангиография МАГ - выявлен 90% стеноз левой ВСА. Выставлены показания к хирургическому лечению, пациент переведен в специализированный стационар. Аспирин то ли не назначался с самого начала, то ли отменен на этапе "подготовки к хирургическому лечению".
Далее, проводится наше классическое предоперационное обследование по типу "со всех сторон подстраховаться". Наконец, планируют операцию (на первые числа сентября). 30 августа, днем, находясь в стационаре, пациент внезапно теряет сознание и падает. Ему делают экстренное КТ, геморрагического инсульта не находят, переводят в "общую" реанимацию. ТЛТ не проводится, несмотря на то, что по срокам все укладывалось в "золотой час".

На выходе имеем глубокого инвалида - гемиплегия справа + моторная афазия.

Стыдно за мундир :( :( :(.

[Lev74]

Ему делают экстренное КТ, геморрагического инсульта не находят, переводят в "общую" реанимацию. ТЛТ не проводится, несмотря на то, что по срокам все укладывалось в "золотой час".

На выходе имеем глубокого инвалида - гемиплегия справа + моторная афазия.

Стыдно за мундир :( :( :(.

КТ головного мозга, при таком анамнезе желательно было сочетать с КТ-ангиографией для определения уровня нарушения кровотока!!! Учитывая стойкость неврологического дефицита здесь скорее всего этажное поражение: эмболия в среднюю мозговую и тромбоз в устье ВСА. Системная тромболитическая терапия при тромбозе устья ВСА малоэффективна, не зависимо от сроков проведения. Здесь было возможно экстренное стентирование ВСА с селективным внутриартериальным тромболизисом или механической тромбоэкстракцией из СМА в первые 6 часов, но это требует наличия определенных девайсов... неспецифичных для отделения специализирующегося на коронарах!!! При отсутствии девайсов единственный шанс, тромболизис, но шансов на успех исходно мало...

С уважением, Лев.

P.s. Может это вынести в отдельную тему..?

[Abugov]

Рискну предположить, что молодой мужик, с неясными болями, КАГ всё же получил. На КАГ либо ничего, либо 3 окклюзии и ствол.

[audovichenko]

Рискну предположить, что молодой мужик, с неясными болями, КАГ всё же получил. На КАГ либо ничего, либо 3 окклюзии и ствол.
А вот и не угадали! Осложненная ПМЖА и пока что незначимая ПКА. Стентирован, выписан (см. посты 18 и 24).

[GreyWolf]

Рискну предположить, что молодой мужик, с неясными болями, КАГ всё же получил. На КАГ либо ничего, либо 3 окклюзии и ствол.

Сергей Александрович, в казино Вам лучше не ходить! :rolleyes:

[krugomov]

... Давайте воспользуемся официальной таблицей из гайдлайнов: мужчина больше 50 лет с типичной ангиной - 92 % + множество факторов риска. Теперь посмотрим, что нам даст стресс-тест (обычный, без визуализации) - даже если у пациента не будет вообще никакой депрессии ST (!), что само по себе мало вероятно, вероятность ИБС все равно довольно высока - 73 %, ну и зачем нам нужен такой стресс-тест, он ничего не опровергает по сути дела!

Уважаемый доктор, подскажите о каком гайде речь, может быть и ссылочку кините.

[Igor73]

1. Анна Евгеньевна, у меня такой вопрос: верим ли мы тредмил-тесту? Уж очень смущает именно этот ключевой момент в представленном случае. Гипертонический мужчина на 164 пульса получил АД только 170/100 Hg (это с ГБ-то 3 степени, т.е. САД>180 Hg в покое). Не был ли пациент перед нагрузкой под воздействием вазодилататоров (те же антагонисты кальция обычно "вымываются" более 7 дней)? Даже если нагрузка была проведена "честно", то чувствительность тредмила колеблется в пределах 60%. Если болевой синдром настораживает, а тредмил отрицательный, надо бы делать визуализацию с нагрузкой. В прошлом году за публикацию в JACC о недооценки ишемии при тредмиле (контроль стресс-ЭхоКГ) авторам статьи даже дали какую-то премию.
2. Очевидно, что делать КАГ без нагрузки пациенту без ОКС нерационально. На данном примере я бы скорее задумался над алгоритмом проведения нагрузочных тестов у пациентов с ИБС. Уж очень точность нагрузочной ЭКГ смущает. В гайде по нагрузке и по стрес-ЭхоКГ, видимо, чтобы уберечь врача-функционалиста от нас ненасытных терапевтов/кардиологов, все очень уклончиво. По гайду тредмил надо делать только пациенту со средней претестовой вероятностью ИБС (низкий риск - свбоден, высокий -КАГ). Стресс-ЭхоКГ же рекомендуется делать только тогда, когда интерпретация исходной ЭКГ затруднена (WPW, блокада ножки, дигиталисная интоксикация и т.д.) или результаты тредмил-тест сомнительны. Ну вот не согласен я с этим! Если бы пациенту был выполнен визуализирующий нагрузочный тест (ЭхоКГ, сцинти), то вероятность найти поражение коронарных артерий была бы уже не 60%, а 91-96%.

[audovichenko]

1. Анна Евгеньевна, у меня такой вопрос: верим ли мы тредмил-тесту? Уж очень смущает именно этот ключевой момент в представленном случае. Гипертонический мужчина на 164 пульса получил АД только 170/100 Hg (это с ГБ-то 3 степени, т.е. САД>180 Hg в покое). Не был ли пациент перед нагрузкой под воздействием вазодилататоров (те же антагонисты кальция обычно "вымываются" более 7 дней)?
Естественно, пациент продолжал принимать ингибиторы АПФ и антагонисты кальция :). Но, с другой стороны, а что прикажете делать? Отправлять его на тредмил без терапии? Так его снимут с нагрузки на 3 минуте по критериям АД...
По гайду тредмил надо делать только пациенту со средней претестовой вероятностью ИБС (низкий риск - свбоден, высокий -КАГ). Стресс-ЭхоКГ же рекомендуется делать только тогда, когда интерпретация исходной ЭКГ затруднена (WPW, блокада ножки, дигиталисная интоксикация и т.д.) или результаты тредмил-тест сомнительны.Ну да, о чем и речь. Высокий риск + клиника = КАГ!
Ну вот не согласен я с этим! Если бы пациенту был выполнен визуализирующий нагрузочный тест (ЭхоКГ, сцинти), то вероятность найти поражение коронарных артерий была бы уже не 60%, а 91-96%.
Это, несомненно, правда. Но зачем?????

[chUmNick]

...Отправлять его на тредмил без терапии? Так его снимут с нагрузки на 3 минуте по критериям АД...Плюс, плюс, плюс!
Потому - КАГ, КАГ, КАГ! :))))