[Artemij Okhotin]

Интересно было бы услышать, как коллеги назначают b-блокаторы при инфаркте миокарда/нестабильной стенокардии. Какие, с каких доз начинают, путь введения, что считают противопоказаниями и т.д.

[Straus]

Чаще всего используются атенолол или метопролол. Для первого стартовая доза 25-50 мг\сутки., для второго вдвое выше. При нормальной переносимости в дальнейшем 100 и 200 мг. соответственно. Осложняют жизнь а-в блокады, гипотония, выраженная бронхообструкция. В большинстве случаев сразу перорально, но иногда вначале в\в. Только в\в тогда будет обзидан, ввожу дробно по 1-2 мг. Использую в случае выраженной тахикардии, если считаю ее симпатикотонической.

[alex_md]

Depending on the situation but most of the time "by the book". Propranolol is out of the picture. We use metoprolol 95% of the time for the acute management. Usually if the patient is clinically stable there is no need for IV administration. Depending of the "index of suspition" I would start metoprolol for most of people at 50 mg PO Q6h with blood pressure and pulse parameters (hold for SBP less then 90 and HR less then 50). If the patient is "small" I cold start him of her at 25 mg PO Q 6-12 h also depending of the baseline HR. IV Lopressor (metoprolol) is used most of the time only in the settings of the Acute MI. I do not start patients on atenolol but at the same time I do not chnge them to something else if they are already on it for years.

[GOREC]

Из короткодействующих чаще использую обзидан, но больше предпочитаю метопролол в дозе 100 мг/сут.

[beldmit]

В первые 2-3 дня острого ИМ в-блокаторы получают 60-65% больных острым ИМ.Это обусловлено достаточно высокой частотой противопоказаний к их использованию(гл.образом ОСН,которая наблюдается у 30% наших больных в острый период,артериальной гипотензией,Ав-блокадой,брадикардией менее 60,экстракардиальными противопоказаниями).Доза в-блокаторов зависит от состояния гемодинамики,наличием/отсутствием СН,возрастом.Но в целом начальная доза для атенолола 25 мг/с,для метопролола 50 мг/с у большинства больных.В/венно вводим обзидан у больных артериальной гипертонией,синусовой тахикардией(если она не обусловлена СН),рецидивирующими ишемическими болями,мерцательной тахиаритмией,рецидивами неустойчивой ЖТ.Таких больных по нашим данным 8-10%.Введение болюсное по 1 мг с интервалами в 5 мин. до тех пор,пока ЧСС не будет менее 90,АД не снизится на 20%.

[Gilarov]

Мы обычно используем метопролол в начальной дозе 75-150 мг/сут. Обзидан в вену тоже иногда находит своих клиентов по схеме близкой к используемой beldmit. Атенолол используем редко в подобных случаях, ибо он пролонгированный и довольно "жесткий". При нестабильной стенокардии иногда сразу назначаю беталок-ЗОК по 100-150 мг/сут.

[Algor]

А бисопролол (конкор), что скажете? Как Вам этот препарат?

[Dr.Vad]

Уважаемые коллеги,

а что Вы скажете на комментарии о commit-ccs2 - кирдык рутинному назначению ББ в/в?:

Dr Nicholas Brooks, President-elect, British Cardiac Society

The conclusions from the metoprolol arm, though negative in terms of mortality, are also very helpful against the existing uncertainty over the value of early intravenous beta-blockade in the thrombolytic era. Routine consideration of early intravenous therapy, widely recommended but rarely implemented, can be withdrawn from the guidelines; oral treatment should be started when the patient is stable.

The trialists deserve great credit for clarifying two aspects of the standard of care for patients with acute myocardial infarction. For once the results of a trial have answered as many questions as they have posed.


Dr Christopher Cannon, Professor of Medicine, Harvard Medical School, USA.

Speaking of the findings on metoprolol:
"In this era of increased attention on drug safety, this landmark trial shows that a class of drugs widely thought to be safe and highly effective can have adverse effects in some patients, while being very beneficial in others. It reaffirms the need for doctors to balance the risks and benefits of all medical therapies in individual patients."

Более подробно в разделе:

FACT SHEET 2 (Press Material-> Results Q&A-> METOPROLOL)
METOPROLOL: Questions and Answers about the COMMIT/CCS-2 results

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Artemij Okhotin]

а что Вы скажете на комментарии о commit-ccs2 - кирдык рутинному назначению ББ в/в?:

Кирдык. Но как видите, в России такой практики особо и не было. Если в/в -- то обзидан, и не рутинно, а при тахикардии и отсутствии выраженной сердечной недостаточности.

Уже из имеющихся постов видно, что практика в разных клиниках несколько различается. У нас в б-це назначают по 25 мг/сут атенолола. Эта доза мне кажется уж очень маленькой. А собственно тема эта меня заинтересовала после того, как получил по шапке от старших коллег за назначение метопролола в дозе 50 мг q6h больной с ФВ 60%, АД 180/100 и ЧСС 90 в мин. У нас такая доза считается запредельно высокой даже для стабильных больных.

Спасибо за обмен опытом.

2 beldmit: А почему у Вас так много сердечной недостаточности? 30% это очень много. В Gusto-I при STEMI Killip-III, Killip-IV были у 1% больных, а Killip II -- у 13%, все остальные -- Killip I.

[GOREC]

Мы часто применяем метопролол и в дозе 100 мг/сут даже у больных с ХСН, и никаких проблем. Снижение ФВ на БАБах наблюдается только в течение 1 месяца, а чаще и того меньше, а затем начинается прирост. Метопролол вообще очень "мягкий" БАБ, поэтому ваши коллеги, на мой взгляд, излишне осторожны. Хотя о вкусах не спорят. :rolleyes:

[beldmit]

Уважаемый Artemij Okhotin.
Такое "несоответствие" между РКИ и реальной жизнью определяется селекцией больных,включаемых в РКИ, как вследствие той или иной "жесткости" протокола,так и нежеланием исследователей возиться с оформлением end point.Наконец,определенное значение имеют различия в доступности ЧКВ.В Gusto-1 Россия участия не принимала,на Западе же рутинной практикой стало проведение первичной пластики у наиболее тяжелых больных с КШ и ОЛ.В Gusto-1 (без России)летальность чуть более 7%.В HERO 2,которое стартовало через 5 лет после Gusto(c активным участием России)-10,6%.
В нашей клинике 45% больных ОИМ старше 70 лет,более 10%-старше 80 лет,повторные ИМ составляют 25%.Вы понимаете,что с таким контингентом КШ не может возникать лишь у 1%(у нас у 10% больных ОИМ)

[Gilarov]

Уважаемый Иван Тимофеевич!
100 мг метопролола Вы назначаете при ХСН в качестве стартовой дозы?
Уважаемый Артемий!
В описанном Вами случае наверное 100 мг атенолола в сутки нормально. Однако у пациента с ИМ 100 мг весьма немало и я бы все же стартовал с 50. Видно трусоват я...

[Artemij Okhotin]

Уважаемый Артемий!
В описанном Вами случае наверное 100 мг атенолола в сутки нормально. Однако у пациента с ИМ 100 мг весьма немало и я бы все же стартовал с 50. Видно трусоват я...
Я стартовал с метопролола 25 мг q6h, через две дозы, не получив эффекта, перешел на 50 мг q6h. У больной была нестабильная стенокардия, ферменты так и не повысились.
Но вообще, разброс доз (от 50 мг/сут до 50 мг q6h) довольно интересен.

В продолжение темы: а как с ингибиторами АПФ при инфаркте миокарда? Какой, в какой дозе, как часто?
У нас дают эналаприл 2,5 мг 2 раза в сутки, повышают медленно, за несколько дней. До 20 мг/сут доводят не всегда.

Еще раз всем спасибо за обсуждение.

[Straus]

В продолжение темы: а как с ингибиторами АПФ при инфаркте миокарда? Какой, в какой дозе, как часто?
У нас дают эналаприл 2,5 мг 2 раза в сутки, повышают медленно, за несколько дней. До 20 мг/сут доводят не всегда.
Аналогично.

[Gilarov]

У нас также (реже стартуют с 10 мг/сут). Иногда дают престариум 4 мг/сут.

[Igor73]

У нас также (реже стартуют с 10 мг/сут). Иногда дают престариум 4 мг/сут.
У нас первые сутки каптоприл под контролем АД, затем со 2-3 суток - эналаприл.

[Straus]

У нас первые сутки каптоприл под контролем АД, затем со 2-3 суток - эналаприл.
:eek: А зачем такая премудрость?

[Alexei]

А все же почему так не нравится обзидан? Он же короткодействующий... Почему сразу "out of the picture"? Если полезть в рекомендации...

[Igor73]

:eek: А зачем такая премудрость?
Действие каптоприла короткое, в случае колебаний АД можно легко менять дозу.

[indie]

[QUOTE=Dr. Vad]Уважаемые коллеги,

а что Вы скажете на комментарии о commit-ccs2 - кирдык рутинному назначению ББ в/в?:

в 2003-4 году в рекомендациях ESC в/в в-блокаторы У ВСЕХ ПАЦИЕНТОВ БЕЗ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ (Dr.Vad, думаю именно этих пациентов вы имели ввиду когда говорили о рутинном назначении)были отнесены к классу IIb по уровню обоснованности у больных с ОИМ

Class IIb: Usefulness/efficacy is less well established
by evidence/opinion;

Use of b-blockers in AMI: guidelines
Setting/indication Class Level
i.v. administration
For relief of ischaemic pain I B
To control hypertension, sinus tachycardia I B
Primary prevention of sudden cardiac death I B
Sustained ventricular tachycardia I C
Supraventricular tachyarrhythmias I C
To limit infarct size IIa A
All patients without contraindications IIb A

Oral administration
All patients without contraindications I A

ОФФТОП: Что касается COMMIT/CCS результаты полученные в клопидогрелевой ветви иследования представляются более важными в целом. Что же касается России вот, что об этом говорит Н.А.Грацианский:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
"Результаты COMMIT, касающиеся клопидогреля, могут найти применение в России. Их привлекательность в том, что уже кратковременное добавление этого средства к аспирину способно несколько улучшить исходы консервативного лечения больных инфарктом миокарда, причем без существенного нарастания риска кровотечений.

Однако западные представления об эффективном соотношении стоимость-качество вряд ли применимы в России. Учитывая огромное число потенциальных потребителей - больных инфарктом миокарда, и «скромность» дополнительного действия клопидогреля на смертность, затраты могут оказаться неоправданно большими. Поэтому широкое внедрение клопидогреля станет целесообразным после появления его генерических препаратов. А это должно произойти уже довольно скоро."

[beldmit]

В нашей клинике наиболее популярный ингибитор АПФ-эналаприл.Доза определяется исходным уровнем АД.При нормальном АД-5мг/с,при артериальной гипертонии-10 мг/с.При АД 90-100мм рт ст предпочитаем использовать престариум в начальной дозе 2 мг/с.
Что касается плавикса,у "денежного" контингента ИМ с элевацией ST в возрасте до75 лет добавляем его к аспирину и тромболитику(у "денежного" контингента,разумеется,Актилизе)

[Dr.Vad]

"...появления его (clopidogrel) генерических препаратов. А это должно произойти уже довольно скоро."

уже произошло; правда дойдут ли (вообще?) и как быстро генерики из Канады до России и будет ли сущ. разница в цене?

Lainesse A, Ozalp Y, Wong H, Alpan RS.
SFBC Anapharm, Sainte-Foy, Quebec, Canada.
Bioequivalence study of clopidogrel bisulfate film-coated tablets.
Arzneimittelforschung. 2004 Sep;54(9a):600-4.