[Dr. Nick]

Здравствуйте, уважаемые коллеги!Сейчас появилась реальная возможность изменить принятую в нашем крае медицинскую практику при лечении ишемического тромботического инсульта путем внедрения фибринолитической терапии.
Очень хотелось бы узнать о Вашем опыте применения ТАП и урокиназы при данной патологии.
Особенно интересует зарубежный опыт и возможность использования фибринолитиков на догоспитальном этапе (какие дифференциально-диагностические критерии ИИ и ГИ при этом используются)?
Какие особые доп. исследования необходимы для мониторинга в процессе лечения этими препаратами? Какие используются в Вашей практической работе?
С какими препаратами, применяемыми в остром периоде ИИ, целесообразно сочетать ТАП или урокиназу?
С нетерпением жду Ваших сообщений. Спасибо!
Dr. Nick

[Valeriy]

Уважаемый Dr. Nick, тема достаточно подробно обсуждалась вот здесь:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Там и интересные ссылки есть.

[Наталья П.]

Чтобы пройти по этой ссылке, нужна регистрация
(это комметарий).

[Dr. Nick]

Уважаемые Valeriy и Наталья П.!
Спасибо за ценную информацию. В настоящее время читаю форум на Solvey-pharma.
Прошу откликнуться специалистов, использовавших фибринолитики в остром периоде ИИ и поделиться мнением о возможности их применения в условиях российской действительности.
С наилучшими пожеланиями, Dr. Nick. :)

[Nevrolog]

Уважаемые Valeriy и Наталья П.!
Спасибо за ценную информацию. В настоящее время читаю форум на Solvey-pharma.
Прошу откликнуться специалистов, использовавших фибринолитики в остром периоде ИИ и поделиться мнением о возможности их применения в условиях российской действительности.
С наилучшими пожеланиями, Dr. Nick. :)

К сожалению, в настоящее время это нереально т.к. необходимо что-бы за три (!) часа после возникновения инсульта пациент не только попал в клинику, но и прошел обследование. Я слышал только о единичных случаях введения ТПА на территории РФ.
В Канаде, например, есть спец. бригады, которые занимается только введением ТПА в остором периоде ИИ. Хотя и у них статистика свидетельствует, что это проводится не так часто, как хотелось бы.

[Mikhail]

К сожалению, в настоящее время это нереально т.к. необходимо что-бы за три (!) часа после возникновения инсульта пациент не только попал в клинику, но и прошел обследование.

Действительно, пока все упирается в организацию.
Сейчас в Москве В.И. Скворцовой организуется институт инсульта на базе 31 и 20 больниц, они планируют руглосуточный МРТ/МРА (не КТ :confused: - в 20-ке КТ нет ), ТКД и реанимацию. И договорится со скорой, чтобы везли именно туда. Знаю, что активно набирали сотрудников - дежурантов, в основном, молодеж, только закончивших ординатуру. С момента организации не прошло и месяца, поэтому пока говорить о результатах пока слишком рано.

[Algor]

Мне тоже кажется, что это из области фантастики. Я был зимой на конференции неврологов в Харькове, в Институте наврологии АНУ, они этой проблемой упорно занимались 2 года. За это время после тщательного отбора данная процедура была выполнена 14 (!) больным. 4 из которых умерли от геморрагических осложнений. Неплохо, да? :). Это при всём оснащении - круглосуточная работа КТ/МРТ, допплер, лаборатория и т.д.
Теперь маленькое лирическое отсупление: ТАП (стоимость около 1000 вечнозелёных денег одной дозы) предоставлялась бесплатно. Представьте человек с нашей ментальностью одолжил где-то под залог 1 000 у.е., чтобы спасти своего родственника, а потом выясняется, что именно от этого препарата родственник и умер. В общем, для практического здравоохранения это не более, чем утопия :). А с нынешними реформами....ВОП их тромболитики точно вводить не будет :). Так что можно об этом методе смело забыть :)

[Dr. Nick]

Уважаемые коллеги!
Спасибо за высказанные мнения.
Действительно, по-видимому, ситуация с внедрением фибринолитиков не очень перспективная. Это же показала информация, изложенная на форуме Solvey-pharma.
Однако, справедливости ради нужно заметить, что в методическом руководстве (КР) "Профилактика и лечение ишемического инсульта" Европейской Инициативной Группы по проблеме Инсульта ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) рекомендуют урокиназу и ТАП в острейшем периоде ИИ:
На основании результатов крупных мультицентровых исследований мы можем дать следующие рекомендации клиникам, где проводится тромболизис:
Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (РТПА) в дозе 0,9 мг/кг при максимальной дозе не более 90 мг 10% дозы вводится струйно, далее в течение первых 3 часов от начала ишемического инсульта внутривенно капельно вводится остальная доза (продолжительность введения 60 минут).
В период от 3 до 6 часов с начала инсульта внутривенное введение РТПА менее эффективно (имеется риск геморрагических осложнений), однако оно показано определенной группе больных.
Внутривенное введение РТПА не следует назначать, если точное время начала инсульта неизвестно.
Внутриартериальное введение проурокиназы при острой окклюзии сонной артерии является безопасным и эффективным в течение первых 6 часов от начала инсульта. Однако данный метод лечения доступен только в специализированных центрах, поскольку лекарственный препарат в настоящее время не является общедоступным. Тем не менее, можно проводить внутриартериальное введение РТПА.
При острой окклюзии основной артерии рекомендуется внутриартериальное введение 1,5 миллиона единиц урокиназы или до 50 мг РТПА в течение первых 6—12 часов.
Внутривенное введение стрептокиназы неизбежно связано с геморрагическими осложнениями, поэтому данный метод не показан больным с инсультом.
Фибринолитические ферменты. Назначение анкрода в течение первых 3 часов от начала инсульта и далее в течение 5 дней значительно улучшает исход ишемического инсульта.

Изучение литературы по лечению ИИ в острый период показало значительно большую эффективность и безопасность фраксипарина по сравнению с гепарином. Что Вы думаете по этому вопросу? Есть ли у Вас опыт применения этого препарата? Насколько его стоимость в расчете на курс лечения одного больного превышает аналогичную стоимость гепарина?
С уважением, Dr. Nick.

[aduschin]

Последние новости, которые я видел по этой теме - опыт применения этой системы в Баварии. Немцы утверждают, что смертность и инвалидизация снижаются в разы.
Но есть несколько "НО":

1) речь шла о баварской провинции (скажем так, провинциальная баварская больница - типа наших городских клиник); как там работают врачи, я знаю не понаслышке - те же люди, только оборудование получше да амбиций побольше. В каждой больнице есть КТ, в каждой больнице есть интернет с высокой пропускной способностью;

2) немцы пришли к выводу, что совсем необязательно держать специализированные бригады на местах - достаточно обучать местный персонал (что они и делают: врачи здесь постоянно ездят куда-нибудь учиться - ненадолго, но часто) и иметь на руках разумные КТ, которые тут же отправляются по интернету в головной неврологический центр. Оттуда звучит команда - что делать, как долго делать.
Согласно немецкому опыту, это работает, по крайней мере статистика, которую они приводили, гворит за то, что простые врачи на местах, под присмотром коллег из центра, справляются с этой задачей.

Видимо, дело все-таки не в препарате, а в организации.

[aduschin]

Правда, по-немецки, но - диссер по ТАП со списком литературы (в том числе ревью клинического опыта по применению тромболитичекой терапии при ишемических инсультах).
Я работу по диагонали прочитал - смысл в том, что ТАП применяется уже долгие годы, но описан цитотоксический эффект препарата, поэтому целью проекта было найти блокатор апоптоза, который применялся бы вместе с ТАП и нивелировал бы это цитотоксическое действие. Самое смешное, что в процессе работы никаких признаков цитотоксичности ТАП найдено не было.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[элия]

уважаемые коллеги,здравствуйте! Обращаюсь к вам вот с каким вопросом. Не во всех больницах, даже крупных городов, имеется компьютерный томограф, но для введения любых тромболитиков необходимо точно знать, что инсульт ишемический. Каковы диф.диагностические критерии постановки этого диагноза (без КТ). Хотела бы адресовать этот вопрос коллегам из-за границы, хотя понимаю, смешно предполагать, что в Европе или Америке не подтверждают инсульт КТ. И всё-таки коллеги - можно ли без подтверждения КТ назначать тромболитики?
С уважением, элия.

[Algor]

И всё-таки коллеги - можно ли без подтверждения КТ назначать тромболитики?
С уважением, элия.
Шутить изволите? Конечно же нельзя!
А дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта давно известна. Вот только не всегда хорошо освещена в литературе...
Хотя, бывают ситуацию, когда кажется: "Ну вот это уж точно гематома!", а на КТ - обширный ишемический и наоборот. И ещё, по собсвенному опыту заметил, что на первом месте в дифф. диагностике ишемии от гематомы, стоит анамнез и только потом тщательный неврологический осмотр.

[элия]

Спасибо, Антон Владимирович. Вопрос возник в связи с тем, что при разговоре с одним из коллег он утвеждал, что слабовыраженное парехиматозное кровоизлияние и небольшой ишемический очаг наши рентгенолдоги практически не дифференцируют, люмбальная пункция не всегда информативна, а зачем тогда в случае сомнения назначать КТ. Он считвет, что диагностика только клиническая и по анамнезу.
С уважением,элия. :confused:

[элия]

Уважаемый Антон Владимирович. Судя по вашему категоричному ответу у Вас был опыт применения тромболизиса. Не могли бы Вы о нём написать, если эта информация не конфиденциальна?
элия.

[Algor]

Да нет, не было, конечно, что вы :)
Да и вообще, я думаю, на Украине это только на уровне НИИ в г. Харькове. Да и то, как я уже говорил, результаты не блестящие: на прошедшую зиму они сделали 14 манипуляций (после тщательного отбора пациентов) и 4 пациента умерло от геморрагических осложнений. Возникает вопрос: а не лучше ли был бы результат БЕЗ тромболизиса :))))))))))))

[Mikhail]

Спасибо, Антон Владимирович. Вопрос возник в связи с тем, что при разговоре с одним из коллег он утвеждал, что слабовыраженное парехиматозное кровоизлияние и небольшой ишемический очаг наши рентгенолдоги практически не дифференцируют, люмбальная пункция не всегда информативна, а зачем тогда в случае сомнения назначать КТ. Он считвет, что диагностика только клиническая и по анамнезу.
С уважением,элия. :confused:
Насколько я понимаю, чувствительность КТ (именно КТ, не МРТ!) в диагностике геморража превышает 90%. Грамотный лучевой диагност кровь в мозгах не пропустит. :)

[Dr. Nick]

Уважаемые коллеги!
Спасибо за проявленный к теме интерес.
Насколько мне известно, в первые 2-3 часа после ИИ затруднена его диагностика по KT. Что Вы думаете по этому поводу?
У Вас есть опыт примененияя гепарина или его низкомолекулярных аналогов (фраксипарина...) при ИИ? С какими трудностями связано применение этих препаратов? Какой мониторинг необходим в процессе их применения?
To adushin: Большое спасибо за информацию и диссер - будем переводить.
Всего наилучшего, Dr. Nick.

[Mikhail]

Уважаемые коллеги!
Спасибо за проявленный к теме интерес.
Насколько мне известно, в первые 2-3 часа после ИИ затруднена его диагностика по KT. Что Вы думаете по этому поводу?

Опять упирается в специалиста. Мы же знаем, что в основном КТ диагностика ИИ идет по отсутсвию крови в мозгах.:rolleyes:. Но в принципе можно и увидеть признаки развивающегося ИИ не ввиде гиподенсивности, а в виде масс-эффекта. Есть даже определенные зоны, где он проявляется чаще всего. Но это надо смотреть на экране, и иметь "острый глаз".

У Вас есть опыт примененияя гепарина или его низкомолекулярных аналогов (фраксипарина...) при ИИ? С какими трудностями связано применение этих препаратов? Какой мониторинг необходим в процессе их применения?
Вот этот вопрос, кажется ,вызывает наибольшее число противоречий:cool:

[Dr.Vad]

Уважаемые коллеги!
У Вас есть опыт примененияя гепарина или его низкомолекулярных аналогов (фраксипарина...) при ИИ? С какими трудностями связано применение этих препаратов? Какой мониторинг необходим в процессе их применения?
Всего наилучшего, Dr. Nick.

Что обычный, что низкомолекулярный - одинаково в профилактических дозах и без мониторирования. Идет набор пациентов в Испании по применению б0льших доз после ИИ, но его результаты еще ждать не менее 5 лет.

[Algor]

Вообще, КТ делается не для того, чтобы увидеть ишемию, а для исключения гематомы. Ишемеческий инсульт - это вообще клинический диагноз, а не рентгенологический. В определённом проценте случаев (около 20% ИИ вообще не виден на КТ).


У Вас есть опыт примененияя гепарина или его низкомолекулярных аналогов (фраксипарина...) при ИИ? С какими трудностями связано применение этих препаратов? Какой мониторинг необходим в процессе их применения?
(с)
Основные трудности связаны с риском геморргической трансформации (чаще при обширных ИИ), а также риске кровотечений (например, ЖКК). Мониторинг КТ (в идеале), МНО, ПТИ, времени свёртывания. Ну и клинический мониторинг, прежде всего. В частности, стабилизация АД на уровне 160-170, опять же, для предупреждения геморрагической трансформации. Хотя, есть рекомендации применения низких доз гепарина даже при геморраже, для профилактики тромбоза вен нижних конечностей и, как следствие, ТЭЛА. Но это спорный вопрос

[элия]

Уважаемые коллеги, является ли применение анкрода безопасным и эффективным при лечении острого ишемического инсульта? Очень прошу поделиться информацией о применение этого и других фибринолитических ферментов всех коллег у кого есть такой опыт.
С уважением, элия.

[Evdoshenko]

Часто при проведении КТ головного мозга до 6 часов нам не описывают ишемию и даже не видят кровь( елси только не разрыв аневризмы с масс ) пишут норма.В данном случае делается перфузия.И смотрим УЗДГ БЦА коагулограмму + клиника, прогноз и решается вопрос о тромболизисе.

[Evdoshenko]

Уважаемые коллеги, является ли применение анкрода безопасным и эффективным при лечении острого ишемического инсульта? Очень прошу поделиться информацией о применение этого и других фибринолитических ферментов всех коллег у кого есть такой опыт.
С уважением, элия.
На 3 месяц по Бартел улучшает неврологический дефект. Лично не работал ,только читал.

[элия]

Часто при проведении КТ головного мозга до 6 часов нам не описывают ишемию и даже не видят кровь( елси только не разрыв аневризмы с масс ) пишут норма.В данном случае делается перфузия.И смотрим УЗДГ БЦА коагулограмму + клиника, прогноз и решается вопрос о тромболизисе.
Уважаемый коллега. Не могли Вы написать по каким критериям решаете вопрос о тромболизисе? Много ли у Вас таких больных? Какие препараты Вы используете для тромболизиса и каковы ближайшие и отдалённые его результа (имеется ли какая-нибудь статистика по летальности, снижению инвалидизации)?
С уважением, элия.
P.S. Если только эта информация не конфиденциальна :rolleyes:

[элия]

На 3 месяц по Бартел улучшает неврологический дефект. Лично не работал ,только читал.
Если это не трудно, не могли бы Вы дать ссылку :confused:

[Dr.Vad]

JAMA. 2000 May 10;283(18):2395-403.

Intravenous ancrod for treatment of acute ischemic stroke: the STAT study: a randomized controlled trial. Stroke Treatment with Ancrod Trial.

Sherman DG, Atkinson RP, Chippendale T, Levin KA, Ng K, Futrell N, Hsu CY, Levy DE.

Division of Neurology, University of Texas Health Science Center, San Antonio 78284-7883, USA.

CONTEXT: Approved treatment options for acute ischemic stroke in the United States and Canada are limited at present to intravenous tissue-type plasminogen activator, but bleeding complications, including intracranial hemorrhage, are a recognized complication. OBJECTIVE: To evaluate the efficacy and safety of the defibrinogenating agent ancrod in patients with acute ischemic stroke. DESIGN: The Stroke Treatment with Ancrod Trial (STAT), a randomized, parallel-group, double-blind, placebo-controlled trial conducted between August 1993 and January 1998. SETTING: Forty-eight centers, primarily community hospitals, in the United States and Canada. PATIENTS: A total of 500 patients with an acute or progressing ischemic neurological deficit were enrolled and included in the intent-to-treat analysis. INTERVENTIONS: Patients were randomly assigned to receive ancrod (n=248) or placebo (n =252) as a continuous 72-hour intravenous infusion beginning within 3 hours of stroke onset, followed by infusions lasting approximately 1 hour at 96 and 120 hours. The ancrod regimen was designed to decrease plasma fibrinogen levels to 1.18 to 2.03 micromol/L. MAIN OUTCOME MEASURES: The primary efficacy end point was functional status, with favorable functional status defined as survival to day 90 with a Barthel Index of 95 or more or at least the prestroke value, compared by treatment group. Primary safety variables included symptomatic intracranial hemorrhage and mortality. RESULTS: Favorable functional status was achieved by more patients in the ancrod group (42.2%) than in the placebo group (34.4%; P=.04) by the prespecified covariate-adjusted analysis. Mortality was not different between treatment groups (at 90 days, 25.4% for the ancrod group and 23% for the placebo group; P=.62), and the proportion of severely disabled patients was less in the ancrod group than in the placebo group (11.8% vs 19.8%; P=.01). The favorable functional status observed with ancrod vs placebo was consistent in all subgroups defined for age, stroke severity, sex, prestroke disability, and time to treatment (< or = 3 or > 3 hours after stroke onset). There was a trend toward more symptomatic intracranial hemorrhages in the ancrod group vs placebo (5.2% vs 2.0%; P=.06), as well as a significant increase in asymptomatic intracranial hemorrhages (19.0% vs 10.7%; P=.01). CONCLUSION: In this study, ancrod had a favorable benefit-risk profile for patients with acute ischemic stroke.

----------------------------------------------------------------

Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD000091.

Fibrinogen depleting agents for acute ischaemic stroke.

Liu M, Counsell C, Zhao XL, Wardlaw J.

Department of Neurology, West China Hospital, Sichuan University, No. 37, Guo Xue Xiang, Chengdu, Sichuan province, China.

BACKGROUND: Fibrinogen depleting agents reduce fibrinogen in blood plasma, reduce blood viscosity and hence increase blood flow. This may help remove the blood clot blocking the artery and re-establish blood flow to the affected area of the brain after an ischaemic stroke. The risk of haemorrhage may be less than with thrombolytic agents. OBJECTIVES: The objective of this review was to assess the effect of fibrinogen depleting agents in patients with acute ischaemic stroke. SEARCH STRATEGY: We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (last searched May 2003). In addition we searched the following electronic databases: EMBASE (1980-October 2001), China Biological Medicine Database (CBM-disc 1981- December 2002), Chinese Stroke Trials Register (1996 - December 2002) and Index of Scientific and Technical Proceedings (Web of Science Proceedings [1990-October 2001]). We handsearched relevant journals and contacted Chinese and Japanese researchers and drug companies. SELECTION CRITERIA: Randomised and quasi-randomised trials of fibrinogen depleting agents started within 14 days of stroke onset, compared with control in patients with definite or possible ischaemic stroke. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two reviewers independently applied the inclusion criteria, assessed trial quality and extracted the data. MAIN RESULTS: Five trials involving 2926 patients were included. A further trial (ESTAT) has not yet been published in full. Four trials tested ancrod and one trial tested defibrase. Allocation concealment was adequate in four trials. Fibrinogen depleting agents moderately reduced the proportion of patients who were dead or disabled at the end of follow up (Relative risk [RR] 0.90, 95% Confidence Interval [CI] 0.82 to 0.98, 2P=0.02). There was no statistically significant difference in death from all causes during the scheduled treatment period (RR 0.71, 95% CI 0.44 to 1.13) and at the end of follow-up (RR 0.98, 95% CI 0.78 to 1.24). There was a non-significant excess of symptomatic intracranial haemorrhages with treatment (RR 2.64, 95%CI 0.96 to 7.30, 2P=0.06). REVIEWER'S CONCLUSIONS: Fibrinogen depleting agents are promising. However more data, particularly ESTAT data, are needed before more reliable conclusions can be drawn.

[элия]

Уважаемый Вадим Валерьевич. Спасибо Вам за ссылки. :)
Если кто-то применяет эти препараты в практике - напишите о ваших результатах. :confused:

[contros]

добавлю, спустя 8 лет:ab:
плацебо-контролируемое исследование Анкрода: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dr.Vad]

вчера и завтра в тромболизисе при иш. инсультах:

Thrombolytics in Acute Ischaemic Stroke: Historical Perspective and Future Opportunities
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]