[kardio-1]

Дорогие коллеги!

Позвольте обратиться к вам за советом по поводу следующего клинического случая. Больному 69 лет и у него судя по всему желудочковая аритмия (ЭКГ больного можно посмотреть здесь - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ), в тоже время в скором времени предстоит оперативное вмешательство по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава.

У меня сомнение, целесообразно ли в данном случае в рамках подготовки к операции применить бета-блокаторы и ИАПФ?

Назначение на текущий момент:

Кордарон,
THROMBO ASS,
Пирацетам,
Панангин.

[Dishifrator]

Дорогие коллеги!

Позвольте обратиться к вам за советом по поводу следующего клинического случая. Больному 69 лет и у него судя по всему желудочковая аритмия (ЭКГ больного можно посмотреть здесь - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ), в тоже время в скором времени предстоит оперативное вмешательство по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава.

У меня сомнение, целесообразно ли в данном случае в рамках подготовки к операции применить бета-блокаторы и ИАПФ?

Назначение на текущий момент:

Кордарон,
THROMBO ASS,
Пирацетам,
Панангин.

Здравствуйте! А с какой целью назначен больному кордарон? Блокаторы показаны, а вот ИАПФ на сердечный ритм не влияют. Напишите как звучит полный диагноз. Каково АД? Давно ли у больного экстрасистолия.

[Korzun]

Несколько экстрасистол - не противопоказание к операции и НЕ показание к амиодарону.
Если сомневаетесь - сделайте суточное мониторирование ЭКГ.

Не понятен смысл назначения пирацетама и панангина? Так - до кучи, что ли? :)

Бета-блокаторы в рамках руководства по периоперационной кардиологии показаны. иАПФ - по ситуации.

[kardio-1]

Здраствуйте !
АД близко к норме. К сожалению ничего не могу сказать как давно у больного экстасистолия, однако неисключены и функциональные причины, т.к пациент много лет курит.
Панангин назначен как калий содержащий препарат, т.к препараты калия обладают урезающим действием, действуя на патогенетические механизмы это способствует нормализации ритма сердца или я неправ?
Пирацетам больной принимает регулярно т.к страдает снижением памяти, головокружениями после перенесенного около 7 лет назад инсульта.
Амиодарон (кордарон) назначен для востановления синусового ритма или вы имеете в виду, что в этом случае можно обойтись без него?
Больной перенес в прошлом ИМ и насколько я знаю бета-блокаторы снижают не только риск внезапной смерти, но и общую смертность больных после ИМ, причем в наибольшей степени - у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, с низкой ФВ, нарушением ритма, но ведь бета-блокаторы не обладают достаточно выраженным антиаритмическим эффектом, и в этой ситуации мне кажется будут неэффективны?? Может быть все таки попробовать комбинацию амиодарона с бета-блокаторами и ИАПФ? Например кордарон + эналаприл + небиволол?


С Уважением

[Dr.Vad]

Одним из немногих показаний для пирацетама после инсульта - это лечение афазии.
Послеинсультные васкулярные деменции лучше лечить тем же пентоксифиллином. АД необходимо держать менее 130/85 (а не близко к норме) комбинацией ИАПФ+тиазидн.диуретик; при дислипидемии - статин. После протезирования в интервал 6-9 ч после операции низкомолек. гепарин на весь период иммобилизации.

[Rodionov]

Бета-блокаторы, конечно, показаны. И как человеку, перенесшему ИМ, и как человеку, планируемому на операцию. Если нет значимой бронхообструкции (у злобного ;) курильщика) (ФВД сделаем перед операцией?)
ИАПФ - опять же показаны как человеку, перенесшему ИМ (хотя бы небольшие дозы).
Не очень понятна идея "восстановления синусового ритма". Он и не срывался, ритм-то синусовый. Какова доза кордарона и длительность его приема?
Если время/возможность есть, я бы сделал холтеровское мониторирование (во всяком случае, в наших условиях).

[Korzun]

Зачем именно "небиволол"?
Может выбрать один из 3-х рекомендованных при ХСН БАБ (метопролол, бисопролол или карведилол)?

[Dishifrator]

Панангин назначен как калий содержащий препарат, т.к препараты калия обладают урезающим действием, действуя на патогенетические механизмы это способствует нормализации ритма сердца или я неправ?





Теоретически правы, но как уже неоднократно упоминалось по крайней мере этом разделе - при хорошем питании - его применение излишне...

[kardio-1]

Здравствуйте!
Вы имеете в виду, что бронхообструкция может повлиять на операбельность пациента? Некорая обструкция, учитывая стаж курения(около 50 лет) думаю имеет место, о степени пока говорить не берусь, но пациента часто мучает спазсатический кашель, значит скоре всего имеет место значительно уменьшение показателя ФВД — ЖЕЛ . Наверное вы правы и надо перед операцией провести как минимум определение ОФВ1 и ЖЕЛ.
Больной находится не в стационаре поэтому к сожалению нет возможности провести холтеровское мониторирование, т.ч придется довольствоваться ЭКГ(.
Гепарин в/в, сколько едениц?
Почему вы думаете метопролол, бисопролол или карведилол будут предпочтительней?
Ведь Небиволол насколько знаю обладает очень высокой
кардиоселективностью и периферическим вазодилятирующим эффектом, оказывает более благоприятное действие на спектральные показатели ВРС, чем например атенолол, увеличивая мощность ВРС во всех диапазонах частот, вне зависимости от исходной ЧСС.

С Уважением

[kardio-1]

Кстати уважаемые кардиологи из Питера, никто не подскажет где можно приобрести переносной аппарат для холтероского мониторирования в Санкт-Петербурге и какова примерная его стоимость?

С Уважением

[kardio-1]

Теоретически правы, но как уже неоднократно упоминалось по крайней мере этом разделе - при хорошем питании - его применение излишне...

Вы безусловно правы, но ведь даже если просчитать рацион, то как его проконтролировать?))
Уважаемые коллеги может быть сочтете нужным сделать еще какие-нибудь комментарии по данной ЭКГ? Милости прошу.

С Уважением

[Dr.Vad]

Здравствуйте!
Гепарин в/в, сколько едениц?


Гепарин подкожно по 5 тыс ЕД 3 раза в сутки или низкомолекулярный (фрагмин, клексан, фраксипарин) из расчета 0.4 мл или 4 000 МЕ или эквивалент 1 раз в сутки.

[reopoliglucin]

извеняйте, мнение анестезиолога: противопоказаний нет, хотя ЭХо-КГ не помешала бы.... тут предпочтительны ИАПф и малые дозы бета блокаторов (если на их фоне не будет усиления бронхообструкции глянуть...), кордарон- хм... нужен ли? анестезия- регионарная (спиномозгова\эпидуральная) с минимальной седацией раз есть энцефалопатия (только фентанил дробно) и без премедикации атропином- только по потребности (на фоне вег. блока верока вероятность бради и так)... , "борьба" за удержание приемлимого АД..... (еще раз извеняйте...)
пэ эс - да, личное мнение- гепарины (НМК разумеется) вводить не до,а после операциии....

[Dr.Vad]

личное мнение- гепарины (НМК разумеется) вводить не до, а после операции....

Если не найдутся низкомолекулярные, то можно и обычным в 3 приема (все лучше, чем ничего)

[Dishifrator]

Уважаемые коллеги может быть сочтете нужным сделать еще какие-нибудь комментарии по данной ЭКГ? Милости прошу.

С Уважением
Комментарии на предмет чего? Давть полное заключение проблнматично - плохо видно ряд отведений.

[reopoliglucin]

Сообщение от kardio-1
Здравствуйте!
Гепарин в/в, сколько едениц?


отчегоже В\В а не п\к ???

[Dr. Vadim]

Если не найдутся низкомолекулярные, то можно и обычным в 3 приема (все лучше, чем ничего)
Не согласен! Сейчас не могу дать ссылку, но могу сказать, что не далее как 2 месяца я качнул пару приличных размеру supplements из журнала " Chest". Суплементы были посвещены профилактике ТЭ осложнений при тотальном протезировании бедренного и тазобедренного суставов. Нет там нефракционированного гепарина. Действительно лень искать тот номер, могу на мыло выслать сам суплемент. Хотите? Очень интересно! Обсуждается всё - и препарат, и время первой инъекции, и количество инъекций в сутки, и продолжительность гепаринопрофилактики, и риск кровоточивости и много чего ещё.
Кстати, если не ошибаюсь, то, если Вы выбираете схему, подразумевающую первую инъекцию геперина ПОСЛЕ операции, то в дальнейшем гепарин (клексан в нашем госпитале) вводится дважды в сутки, что экономически нежелательно. В общем лучше почитать. Кидайте мыло кому надо, вышлю.

[Dobro]

Chest. 2003 Dec;124(6 Suppl):386S-392S. Kearon C.
Duration of venous thromboembolism prophylaxis after surgery.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Abstract

Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis is indicated while in the hospital after major surgery. There is evidence that the prevalence of asymptomatic deep-vein thrombosis, detected by routine venography after major orthopedic surgery, is lower at hospital discharge in patients who have received 10 days rather than 5 days of prophylaxis. This observation supports the current American College of Chest Physicians (ACCP) recommendation for a minimum of 7 to 10 days of prophylaxis after hip and knee replacement, even if patients are discharged from the hospital within 7 days of surgery. As risk of VTE persists for up to 3 months after surgery, patients at high risk for postoperative VTE may benefit from extended prophylaxis (eg, an additional 3 weeks after the first 7 to 10 days). Extended prophylaxis with low-molecular-weight heparin (LMWH) reduces the frequency of postdischarge VTE by approximately two thirds after hip replacement; however, the resultant absolute reduction in the frequency of fatal pulmonary embolism is small (ie, estimated at 1 per 2,500 patients). Indirect evidence suggests that, compared with LMWH, efficacy of extended prophylaxis after hip replacement is greater with fondaparinux, similar with warfarin, and less with aspirin. Extended prophylaxis is expected to be of less benefit after knee than after hip replacement. In keeping with current ACCP recommendations, at a minimum, extended prophylaxis should be used after major orthopedic surgery in patients who have additional risk factors for VTE (eg, previous VTE, cancer). If anticoagulant drug therapy is stopped after 7 to 10 days, an additional month of prophylaxis with aspirin should be considered.


Recommended Duration of Prophylaxis After Major Orthopedic Surgery

The Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,6 which was published in January 2001, makes two main recommendations about the duration of anticoagulant prophylaxis after major orthopedic surgery. The first recommendation, which relates to the minimum duration of initial prophylaxis with LMWH or warfarin (target INR, 2.5; range, 2.0 to 3.0) is as follows: "The optimal duration of anticoagulant prophylaxis after total hip or knee replacement surgery is uncertain, although at least 7 to 10 days of prophylaxis is recommended (grade 1A)." The second recommendation, which relates to the use of extended prophylaxis, is as follows: "Extended out-of-hospital LMWH prophylaxis (beyond 7 to 10 days after surgery) may reduce the incidence of clinically important thromboembolic events, and we recommend this approach at least for high-risk patients (grade 2A because of uncertainty regarding cost-effectiveness)." Both of these recommendations still appear to be valid; however, both are open to interpretation. In the remainder of this review, I will suggest approaches to the implementation of these recommendations that reflect my interpretation of current evidence and consider differences among patients and between surgical centers.

Method of Initial Prophylaxis
In the absence of a contraindication, anticoagulant therapy is the preferred method of initial prophylaxis after hip or knee replacement or surgery for hip fracture; fondaparinux may be added to LMWH and warfarin as appropriate options. Aspirin is not an adequate initial method of prophylaxis.

Duration of Initial Prophylaxis
Anticoagulant prophylaxis should be used for a minimum of 7 days, and 10 days is expected to be superior. This usually requires that prophylaxis is continued for some days after hospital discharge. A minimum of 10 days rather than 7 days of prophylaxis should be considered if there is a delay (eg, > 24 h) between surgery and when LMWH or fondaparinux therapy is started, or if warfarin is used. Anticoagulant prophylaxis should also be continued while in the hospital, even if hospital discharge is markedly delayed.

Method of Extended Prophylaxis
Based on indirect comparisons, fondaparinux is expected to be more effective than LMWH but may be associated with more bleeding. LMWH therapy reduces the frequency of symptomatic VTE substantially, without causing an increase of major bleeding. Warfarin is expected to be as effective as LMWH but may cause more bleeding during extended prophylaxis.

If the decision has been made not to continue fondaparinux, LMWH, or warfarin therapy beyond 7 to 10 days, switching to aspirin for a month of extended prophylaxis is recommended (unless there is a contraindication). The decision to use extended prophylaxis with fondaparinux, LMWH, warfarin, or aspirin, or not to use any form of extended prophylaxis, is influenced by many factors that are summarized in Table 3 . Currently, our practice is to extend anticoagulant prophylaxis to 4 weeks after hip or knee replacement or hip fracture if patients have a particularly high risk of VTE, as evidenced by a previous VTE or active malignancy (often a pathologic hip fracture), provided they do not have a high risk of bleeding. This selective approach to the use of extended anticoagulant prophylaxis is considered conservative by many; a more liberal approach, including use of such prophylaxis in all major orthopedic patients who are not at high risk for bleeding, is also reasonable. If we do not extend anticoagulant prophylaxis, we routinely recommend aspirin (80 mg/d or 325 mg/d) for a month after completing 7 to 10 days of initial prophylaxis with anticoagulants. We do not use aspirin if there are concerns about aspirin intolerance or if there is a history of GI bleeding.

Duration of Extended Prophylaxis
The longer that prophylaxis is administered, the more effective it is expected to be. Whereas the decision is usually to stop at 7 to 10 days, or to continue prophylaxis for approximately 4 weeks, these two options should not be applied rigidly. Extended prophylaxis for < 4 weeks is expected to be more effective than stopping at 10 days and may be appropriate for some patients (eg, out-of-hospital prophylaxis is poorly tolerated). Longer than 4 weeks of prophylaxis may be indicated for discharged patients who remain at high risk for VTE (eg, very immobile with additional risk factors).

Standardized Approach to Initial and Extended Prophylaxis at Individual Hospitals
Decisions about VTE prophylaxis are influenced by, and impact on, a large number of health-care providers, including surgeons, anesthesiologists, anticoagulation services, nurses, community services, family doctors, pharmacists, and hospital administration, as well as patients and their families. While it is important that there is the flexibility to tailor management in individual patients, in order to avoid confusion and ensure that all patients receive appropriate prophylaxis, provision of prophylaxis should be standardized as much as possible within each hospital. This requires close communication and cooperation among all parties.


Abbreviations: ACCP = American College of Chest Physicians; DVT = deep vein thrombosis; INR = international normalized ratio; LMWH = low-molecular-weight heparin; PE = pulmonary embolism; VTE = venous thromboembolism

[Dobro]

Short-Duration Prophylaxis Against Venous Thromboembolism After Total Hip or Knee Replacement
A Meta-analysis of Prospective Studies Investigating Symptomatic Outcomes
James D. Douketis, MD, FRCPC; John W. Eikelboom, MBBS, MSc, FRACP; Daniel J. Quinlan, MBBS; Andrew R. Willan, PhD; Mark A. Crowther, MD, MSc, FRCPC
Arch Intern Med. 2002;162:1465-1471.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dobro]

Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):338S-400S.
Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Abstract
This article discusses the prevention of venous thromboembolism (VTE) and is part of the Seventh American College of Chest Physicians Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: Evidence-Based Guidelines. Grade 1 recommendations are strong and indicate that the benefits do, or do not, outweigh risks, burden, and costs. Grade 2 suggests that individual patients’ values may lead to different choices (for a full understanding of the grading see Guyatt et al, CHEST 2004; 126:179S–187S). Among the key recommendations in this chapter are the following. We recommend against the use of aspirin alone as thromboprophylaxis for any patient group (Grade 1A). For moderate-risk general surgery patients, we recommend prophylaxis with low-dose unfractionated heparin (LDUH) (5,000 U bid) or low-molecular-weight heparin (LMWH) [ 3,400 U once daily] (both Grade 1A). For higher risk general surgery patients, we recommend thromboprophylaxis with LDUH (5,000 U tid) or LMWH (> 3,400 U daily) [both Grade 1A]. For high-risk general surgery patients with multiple risk factors, we recommend combining pharmacologic methods (LDUH three times daily or LMWH, > 3,400 U daily) with the use of graduated compression stockings and/or intermittent pneumatic compression devices (Grade 1C+). We recommend that thromboprophylaxis be used in all patients undergoing major gynecologic surgery (Grade 1A) or major, open urologic procedures, and we recommend prophylaxis with LDUH two times or three times daily (Grade 1A). For patients undergoing elective total hip or knee arthroplasty, we recommend one of the following three anticoagulant agents: LMWH, fondaparinux, or adjusted-dose vitamin K antagonist (VKA) [international normalized ratio (INR) target, 2.5; range, 2.0 to 3.0] (all Grade 1A). For patients undergoing hip fracture surgery (HFS), we recommend the routine use of fondaparinux (Grade 1A), LMWH (Grade 1C+), VKA (target INR, 2.5; range, 2.0 to 3.0) [Grade 2B], or LDUH (Grade 1B). We recommend that patients undergoing hip or knee arthroplasty, or HFS receive thromboprophylaxis for at least 10 days (Grade 1A). We recommend that all trauma patients with at least one risk factor for VTE receive thromboprophylaxis (Grade 1A). In acutely ill medical patients who have been admitted to the hospital with congestive heart failure or severe respiratory disease, or who are confined to bed and have one or more additional risk factors, we recommend prophylaxis with LDUH (Grade 1A) or LMWH (Grade 1A). We recommend, on admission to the intensive care unit, all patients be assessed for their risk of VTE. Accordingly, most patients should receive thromboprophylaxis (Grade 1A).


Summary of Recommendations

1.0 General Recommendations
1.4.3. We recommend that mechanical methods of prophylaxis be used primarily in patients who are at high risk of bleeding (Grade 1C+) or as an adjunct to anticoagulant-based prophylaxis (Grade 2A). We recommend that careful attention be directed toward ensuring the proper use of, and optimal compliance with, the mechanical device (Grade 1C+).

1.4.4. We recommend against the use of aspirin alone as prophylaxis against VTE for any patient group (Grade 1A).

1.4.5.1. For each of the antithrombotic agents, we recommend that clinicians consider the manufacturer’s suggested dosing guidelines (Grade 1C).

1.4.5.2. We recommend consideration of renal impairment when deciding on doses of LMWH, fondaparinux, the direct thrombin inhibitors, and other antithrombotic drugs that are cleared by the kidneys, particularly in elderly patients and those who are at high risk for bleeding (Grade 1C+).

1.5.1. In all patients undergoing neuraxial anesthesia or analgesia, we recommend special caution when using anticoagulant prophylaxis (Grade 1C+).

2.0 General, Vascular, Gynecologic, and Urologic Surgery
2.1 General surgery
2.1.1. In low-risk general surgery patients (Table 5) who are undergoing a minor procedure, are < 40 years of age, and have no additional risk factors, we recommend against the use of specific prophylaxis other than early and persistent mobilization (Grade 1C+).

2.1.2. Moderate-risk general surgery patients are those patients undergoing a nonmajor procedure and are between the ages of 40 and 60 years or have additional risk factors, or those patients who are undergoing major operations and are < 40 years of age with no additional risk factors. We recommend prophylaxis with LDUH, 5,000 U bid, or LMWH, 3,400 U once daily (both Grade 1A).

2.1.3. Higher-risk general surgery patients are those undergoing nonmajor surgery and are > 60 years of age or have additional risk factors, or patients undergoing major surgery who are > 40 years of age or have additional risk factors. We recommend thromboprophylaxis with LDUH, 5,000 U tid, or LMWH, > 3,400 U daily (both Grade 1A).

2.1.4. In high-risk general surgery patients with multiple risk factors, we recommend that pharmacologic methods (ie, LDUH, tid, or LMWH, > 3,400 U daily) be combined with the use of GCS and/or IPC (Grade 1C+).

2.1.5. In general surgery patients with a high risk of bleeding, we recommend the use of mechanical prophylaxis with properly fitted GCS or IPC, at least initially until the bleeding risk decreases (Grade 1A).

2.1.6. In selected high-risk general surgery patients, including those who have undergone major cancer surgery, we suggest post-hospital discharge prophylaxis with LMWH (Grade 2A).

2.2 Vascular surgery
2.2.1. In patients undergoing vascular surgery who do not have additional thromboembolic risk factors, we suggest that clinicians not routinely use thromboprophylaxis (Grade 2B).

2.2.2. For patients undergoing major vascular surgical procedures who have additional thromboembolic risk factors, we recommend prophylaxis with LDUH or LMWH (Grade 1C+).

2.3 Gynecologic surgery
2.3.1. For gynecologic surgery patients undergoing brief procedures of 30 min for benign disease, we recommend against the use of specific prophylaxis other than early and persistent mobilization (Grade 1C+).

2.3.2. For patients undergoing laparoscopic gynecologic procedures, in whom additional VTE risk factors are present, we recommend the use of thromboprophylaxis with one or more of the following: LDUH, LMWH, IPC, or GCS (all Grade 1C).

2.3.3. We recommend that thromboprophylaxis be used in all major gynecologic surgery patients (Grade 1A).

2.3.4. For patients undergoing major gynecologic surgery for benign disease, without additional risk factors, we recommend LDUH, 5,000 U bid (Grade 1A). Alternatives include once-daily prophylaxis with LMWH, 3,400 U/d (Grade 1C+), or IPC started just before surgery and used continuously while the patient is not ambulating.(Grade 1B).

2.3.5. For patients undergoing extensive surgery for malignancy, and for patients with additional VTE risk factors, we recommend routine prophylaxis with LDUH, 5,000 U tid (Grade 1A), or higher doses of LMWH (ie, > 3,400 U/d) [Grade 1A]. Alternative considerations include IPC alone continued until hospital discharge (Grade 1A), or a combination of LDUH or LMWH plus mechanical prophylaxis with GCS or IPC (all Grade 1C).

2.3.6. For patients undergoing major gynecologic procedures, we suggest that prophylaxis continue until discharge from the hospital (Grade 1C). For patients who are at particularly high risk, including those who have undergone cancer surgery and who are > 60 years of age or have previously experienced a VTE, we suggest continuing prophylaxis for 2 to 4 weeks after hospital discharge (Grade 2C).

2.4 Urologic surgery
2.4.1. In patients undergoing transurethral or other low-risk urologic procedures, we recommend against the use of specific prophylaxis other than early and persistent mobilization (Grade 1C+).

2.4.2. For patients undergoing major, open urologic procedures, we recommend routine prophylaxis with LDUH twice daily or three times daily (Grade 1A). Acceptable alternatives include prophylaxis with IPC and/or GCS (Grade 1B) or LMWH (Grade 1C+).

2.4.3. For urologic surgery patients who are actively bleeding or are at very high risk for bleeding, we recommend the use of mechanical prophylaxis with GCS and/or IPC at least until the bleeding risk decreases (Grade 1C+).

2.4.4. For patients with multiple risk factors, we recommend combining GCS and/or IPC with LDUH or LMWH (Grade 1C+).

2.5 Laparoscopic surgery
2.5.1. We recommend against routine thromboprophylaxis in these patients, other than aggressive mobilization (Grade 1A).

2.5.2. For patients undergoing laparoscopic procedures and who have additional thromboembolic risk factors, we recommend the use of thromboprophylaxis with one or more of the following: LDUH, LMWH, IPC, or GCS (Grade 1C+).

[Dobro]

3.0 Orthopedic Surgery
3.1 Elective hip arthroplasty
3.1.1. For patients undergoing elective THR, we recommend the routine use of one of the following three anticoagulants: (1) LMWH (at a usual high-risk dose, started 12 h before surgery or 12 to 24 h after surgery, or 4 to 6 h after surgery at half the usual high-risk dose and then increasing to the usual high-risk dose the following day); (2) fondaparinux, (2.5 mg started 6 to 8 h after surgery) or (3) adjusted-dose VKA started preoperatively or the evening after surgery (INR target, 2.5; INR range, 2.0 to 3.0) [all Grade 1A].

Underlying values and preferences. We have not recommended the use of fondaparinux over LMWH and VKA, or the use of LMWH over VKA, because we place a relatively low value on the prevention of venographic thrombosis and a relatively high value on minimizing bleeding complications.

3.1.2. We recommend against the use of aspirin, dextran, LDUH, GCS, IPC, or VFP as the only method of thromboprophylaxis in these patients (Grade 1A).

3.2 Elective knee arthroplasty
3.2.1. For patients undergoing elective TKA, we recommend routine thromboprophylaxis using LMWH (at the usual high-risk dose), fondaparinux, or adjusted-dose VKA (target INR, 2.5; INR range, 2.0 to 3.0) [all Grade 1A].

Underlying values and preferences. We have not recommended fondaparinux over LMWH and VKA, or LMWH over VKA, because we place a relatively low value on the prevention of venographic thrombosis and a relatively high value on minimizing bleeding complications.

3.2.2. The optimal use of IPC is an alternative option to anticoagulant prophylaxis (Grade 1B).

3.2.3. We recommend against the use of any of the following as sole methods of thromboprophylaxis: aspirin (Grade 1A); LDUH (Grade 1A); or VFP (Grade 1B).

3.3 Knee arthroscopy
3.3.1. We suggest clinicians do not use routine thromboprophylaxis in these patients, other than early mobilization (Grade 2B).

3.3.2. For patients undergoing arthroscopic knee surgery who are at a higher than usual risk, based on preexisting VTE risk factors or following a prolonged or complicated procedure, we suggest thromboprophylaxis with LMWH (Grade 2B).

3.4 Hip fracture surgery
3.4.1. For patients undergoing HFS, we recommend the routine use of fondaparinux (Grade 1A), LMWH at the usual high-risk dose (Grade 1C+), adjusted-dose VKA (target INR, 2.5; INR range, 2.0 to 3.0) [Grade 2B], or LDUH (Grade 1B).

3.4.2. We recommend against the use of aspirin alone (Grade 1A).

3.4.3. If surgery will likely be delayed, we recommend that prophylaxis with either LDUH or LMWH be initiated during the time between hospital admission and surgery (Grade 1C+).

3.4.4. We recommend mechanical prophylaxis if anticoagulant prophylaxis is contraindicated because of a high risk of bleeding (Grade 1C+).

3.5 Other prophylaxis issues in major orthopedic surgery
3.5.1. For major orthopedic surgical procedures, we recommend that a decision about the timing of the initiation of pharmacologic prophylaxis be based on the efficacy-to-bleeding tradeoffs for that particular agent (Grade 1A). For LMWH, there are only small differences between starting preoperatively or postoperatively, and both options are acceptable (Grade 1A).

3.5.2. We recommend against the routine use of DUS screening at the time of hospital discharge in asymptomatic patients following major orthopedic surgery (Grade 1A).

3.5.3.1. We recommend that patients undergoing THR, TKA, or HFS receive thromboprophylaxis with LMWH (using a high-risk dose), fondaparinux (2.5 mg daily), or a VKA (target INR, 2.5; INR range, 2.0 to 3.0) for at least 10 days (Grade 1A).

3.5.3.2. We recommend that patients undergoing THR or HFS be given extended prophylaxis for up to 28 to 35 days after surgery (Grade 1A). The recommended options for THR include LMWH (Grade 1A), a VKA (Grade 1A), or fondaparinux (Grade 1C+). The recommended options following HFS are fondaparinux (Grade 1A), LMWH (Grade 1C+), or a VKA (Grade 1C+).

3.6 Elective spine surgery
3.6.1. For spinal surgery patients with no additional risk factors, we recommend against the routine use of any thromboprophylaxis modality, apart from early and persistent mobilization (Grade 1C).

3.6.2. We recommend that some form of prophylaxis be used in patients undergoing spinal surgery who exhibit additional risk factors such as advanced age, known malignancy, presence of a neurologic deficit, previous VTE, or an anterior surgical approach (Grade 1B).

3.6.3. For patients with additional risk factors, we recommend any of the following prophylaxis options: postoperative LDUH alone (Grade 1C+); postoperative LMWH alone (Grade 1B); or perioperative IPC alone (Grade 1B). Other considerations include perioperative GCS alone (Grade 2B), or perioperative IPC combined with GCS (Grade 2C). In patients with multiple risk factors for VTE, we recommend combining LDUH or LMWH with GCS and/or IPC (Grade 1C+).

3.7 Isolated lower extremity injuries
We suggest that clinicians not use thromboprophylaxis routinely in patients with isolated lower extremity injuries (Grade 2A).

4.0 Neurosurgery
4.0.1. We recommend that thromboprophylaxis be routinely used in patients undergoing major neurosurgery (Grade 1A).

4.0.2. We recommend the use of IPC with or without GCS in patients undergoing intracranial neurosurgery (Grade 1A).

4.0.3. Acceptable alternatives to the above options are prophylaxis with LDUH (Grade 2B) or postoperative LMWH (Grade 2A).

4.0.4. We suggest the combination of mechanical prophylaxis (ie, GCS and/or IPC) and pharmacologic prophylaxis (ie, LDUH or LMWH) in high-risk neurosurgery patients (Grade 2B).

[Dobro]

5.0 Trauma, Spinal Cord Injury, Burns
5.1 Trauma
5.1.1. We recommend that all trauma patients with at least one risk factor for VTE receive thromboprophylaxis, if possible (Grade 1A).

5.1.2. In the absence of a major contraindication, we recommend that clinicians use LMWH prophylaxis starting as soon as it is considered safe to do so (Grade 1A).

5.1.3. We recommend that mechanical prophylaxis with IPC, or possibly with GCS alone, be used if LMWH prophylaxis is delayed or if it is currently contraindicated due to active bleeding or a high risk for hemorrhage (Grade 1B).

5.1.4. We recommend DUS screening in patients who are at high risk for VTE (eg, the presence of a SCI, lower extremity or pelvic fracture, major head injury, or an indwelling femoral venous line), and who have received suboptimal prophylaxis or no prophylaxis (Grade 1C).

5.1.5. We recommend against the use of IVCFs as primary prophylaxis in trauma patients (Grade 1C).

5.1.6. We recommend the continuation of thromboprophylaxis until hospital discharge, including the period of inpatient rehabilitation (Grade 1C+). We suggest continuing prophylaxis after hospital discharge with LMWH or a VKA (target INR, 2.5; INR range, 2.0 to 3.0) in patients with major impaired mobility (Grade 2C).

5.2 Acute SCI
5.2.1. We recommend that thromboprophylaxis be provided for all patients with acute SCIs (Grade 1A).

5.2.2. We recommend against the use of LDUH, GCS, or IPC as single prophylaxis modalities (Grade 1A).

5.2.3. In patients with acute SCI, we recommend prophylaxis with LMWH, to be commenced once primary hemostasis is evident (Grade 1B). We suggest the combined use of IPC and either LDUH (Grade 2B) or LWMH (Grade 2C) as alternatives to LMWH.

5.2.4. We recommend the use of IPC and/or GCS when anticoagulant prophylaxis is contraindicated early after injury (Grade 1C+).

5.2.5. We recommend against the use of an IVCF as primary prophylaxis against PE (Grade 1C).

5.2.6. During the rehabilitation phase following acute SCI, we recommend the continuation of LMWH prophylaxis or conversion to an oral VKA (INR target, 2.5; INR range, 2.0 to 3.0) [Grade 1C].

5.3 Burns
5.3.1. We recommend that burn patients with additional risk factors for VTE, including one or more of the following: advanced age, morbid obesity, extensive or lower extremity burns, concomitant lower extremity trauma, use of a femoral venous catheter, and/or prolonged immobility, receive thromboprophylaxis, if possible (Grade 1C+).

5.3.2. If there are no contraindications, we recommend the use of either LDUH or LMWH, starting as soon as it is considered safe to do so (Grade 1C+).

6.0 Medical conditions
6.0.1. In acutely ill medical patients who have been admitted to the hospital with congestive heart failure or severe respiratory disease, or who are confined to bed and have one or more additional risk factors, including active cancer, previous VTE, sepsis, acute neurologic disease, or inflammatory bowel disease, we recommend prophylaxis with LDUH (Grade 1A) or LMWH (Grade 1A).

6.0.2. In medical patients with risk factors for VTE, and in whom there is a contraindication to anticoagulant prophylaxis, we recommend the use of mechanical prophylaxis with GCS or IPC (Grade 1C+).

7.0 Cancer patients
7.0.1. We recommend that cancer patients undergoing surgical procedures receive prophylaxis that is appropriate for their current risk state (Grade 1A). Refer to the recommendations in the relevant surgical subsections.

7.0.2. We recommend that hospitalized cancer patients who are bedridden with an acute medical illness receive prophylaxis that is appropriate for their current risk state (Grade 1A). Refer to the recommendations in the section dealing with medical patients.

7.0.3. We suggest that clinicians not routinely use prophylaxis to try to prevent thrombosis related to long-term indwelling CVCs in cancer patients (Grade 2B). Specifically, we suggest that clinicians not use LMWH (Grade 2B), and we recommend against the use of fixed-dose warfarin (Grade 1B) for this indication.

[Dobro]

8.0 Critical care
8.1. We recommend that, on admission to a critical care unit, all patients be assessed for their risk of VTE. Accordingly, most patients should receive thromboprophylaxis (Grade 1A).

8.2. For patients who are at high risk for bleeding, we recommend mechanical prophylaxis with GCS and/or IPC until the bleeding risk decreases (Grade 1C+).

8.3. For ICU patients who are at moderate risk for VTE (eg, medically ill or postoperative patients), we recommend using LDUH or LMWH prophylaxis (Grade 1A).

8.4. For patients who are at higher risk, such as that following major trauma or orthopedic surgery, we recommend LMWH prophylaxis (Grade 1A).

9.0 Long distance travel
9.1. We recommend the following general measures for long-distance travelers (ie, flights of > 6 h duration): avoidance of constrictive clothing around the lower extremities or waist; avoidance of dehydration; and frequent calf muscle stretching (Grade 1C).

9.2. For long-distance travelers with additional risk factors for VTE, we recommend the general strategies listed above. If active prophylaxis is considered, because of the perceived increased risk of venous thrombosis, we suggest the use of properly fitted, below-knee GCS providing 15 to 30 mm Hg of pressure at the ankle (Grade 2B), or a single prophylactic dose of LMWH injected prior to departure (Grade 2B).

9.3. We recommend against the use of aspirin for VTE prevention associated with travel (Grade 1B).

Abbreviations: CI = confidence interval; DUS = Doppler ultrasonography; CVC = central venous catheter; DVT = deep-vein thrombosis; FUT = fibrinogen uptake test; GCS = graduated compression stockings; HFS = hip fracture surgery; HIT = heparin-induced thrombocytopenia; INR = international normalized ratio; IPC = intermittent pneumatic compression; IVCF = inferior vena cava filter; LDUH = low-dose unfractionated heparin; LMWH = low-molecular-weight heparin; NNH = number needed to harm; NNT = number needed to treat; OR = odds ratio; PE = pulmonary embolism; RRR = relative risk reduction; SC = subcutaneous; SCI = spinal cord injury; THR = total hip replacement; TKA = total knee arthroplasty; VFP = venous foot pump; VKA = vitamin K antagonist; VTE = venous thromboembolism

[Dr.Vad]

Не согласен! ...Кстати, если не ошибаюсь, то, если Вы выбираете схему, подразумевающую первую инъекцию геперина ПОСЛЕ операции, то в дальнейшем гепарин (клексан в нашем госпитале) вводится дважды в сутки, что экономически нежелательно.

Уважаемый коллега и тезка!

И я не согласен, что бы вместо НМГ вводился обычный гепарин, или при рекомендации: "НМГ после операции" следовал вопрос "гепарин в вену сколько?", но это реальность и наша действительность, если пациент не сможет купить НМГ или это не предусмотрено клиникой/страховкой или еще чем, то гепарин лучше, чем ничего - правда его за рубежом кололи в до-НМГ эру по специфич. протоколу - для поддержания АЧТВ на уровне 1,2-1,4 от верхней границы нормы: только названия работ

Adjusted versus fixed-dose subcutaneous heparin in the prevention of deep-vein thrombosis after total hip replacement.
N Engl J Med. 1983 Oct 20;309(16):954-8

Randomized study of adjusted versus fixed low dose heparin prophylaxis of deep vein thrombosis in hip surgery.
Br J Surg. 1989 Sep;76(9):933-5.

Prevention of deep vein thrombosis after hip replacement: randomised comparison between unfractionated heparin and low molecular weight heparin.
BMJ. 1991 Sep 7;303(6802):543-8.

А последний 7-ой консенсус по антитромботич. терапии уже мне знаком с момента появления, да и Валентин Александрович любезно предоставил прямые ссылки на оригинал. Единственно, что не нашел в новой редакции, но есть в предыдущем 6-ом консенсусе (CHest 2001) дозирование пр-тов для различного вида тромбопрофилактики:

Heparin 5,000 U SC, given q8–12h starting 1–2 h before operation

Heparin SC, given q8h starting at approximately 3,500 U SC and adjusted by± 500 U SC per dose, to maintain a midinterval aPTT at high normal values

General surgery, moderate risk:
Dalteparin, 2,500 U SC 1–2 h before surgery and once daily postop
Enoxaparin, 20 mg SC, 1–2 h before surgery and once daily postop
Nadroparin, 2,850 U SC 2–4 h before surgery and once daily postop
Tinzaparin, 3,500 U SC 2 h before surgery and once daily postop

General surgery, high risk:
Dalteparin, 5,000 U SC 8–12 h before surgery and once daily postop
Danaparoid, 750 U SC 1–4 h before surgery and q12h postop
Enoxaparin, 40 mg SC, 1–2 h preop and once daily postop
Enoxaparin, 30 mg SC, q12h starting 8–12 h postop

Orthopedic surgery
Dalteparin, 5,000 U SC 8–12 h preop and once daily starting 12–24 h postop
Dalteparin, 2,500 U SC 6–8 h postop; then 5,000 U SC once daily
Danaparoid, 750 U SC 1–4 h preop and q12h postop
Enoxaparin, 30 mg SC q12h starting 12–24 h postop
Enoxaparin, 40 mg SC once daily starting 10–12 h preop
Nadroparin, 38 U/kg SC 12 h preop, 12 h postop, and once daily on postop days 1, 2, and 3; then increase to 57 U/kg SC once daily
Tinzaparin, 75 U/kg SC once daily starting 12–24 h postop
Tinzaparin, 4,500 U SC 12 h preop and once daily postop

Major trauma
Enoxaparin, 30 mg SC q12h starting 12–36 h postinjury if hemostatically stable
Acute spinal cord injury
Enoxaparin, 30 mg SC q12h

Medical conditions
Dalteparin, 2,500 U SC once daily
Danaparoid, 750 U SC q12h
Enoxaparin, 40 mg SC once daily
Nadroparin, 2,850 U SC once daily

Perioperative warfarin: Start daily dose with approximately 5–10 mg the day of or the day after surgery; adjust the dose for a target INR of 2.5 (range 2–3)

По последнему вопросу - разница между амер. и евр. подходами дозирования НМГ - похоже оба одинаковы, но можно начинать иньекции и после операции (по крайней мере тогда наши хирирги Вас поймут, а так будут жаловаться, что, дескать, предопер. гепарин усилит интраопер. кровоточивость) и 1 раз в сутки, но нужно начинать в период от 6 до 9 ч (12 ч иногда пишут).

[Dr. Vadim]

Класс! Вот это оперативность! Пока я досматривал " Умножающий печаль" по ОРТ, тут такое происходит.
Действительно, это был декабрьский номер "Chest" за 2003 год, я позже это вспомнил.
Насчёт схемы, предусматривающей первую инъекцию гепарина после операции - уточню ещё, мы её не применяем, поэтому неуверенно себя чувствую в этой части вопроса.
Но в любом случае, так приятно видеть, что тема интересна не тебе одному:-)

[Dr.Vad]

Действительно, это был декабрьский номер "Chest" за 2003 год, я позже это вспомнил.
Насчёт схемы, предусматривающей первую инъекцию гепарина после операции - уточню ещё, мы её не применяем, поэтому неуверенно себя чувствую в этой части вопроса.

сентябрьский супплемент за 2004, еще круче:

CHEST Volume 126/Number 3/ Supplement/September, 2004
The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: Evidence-Based Guidelines
Chest 2004 Sep; 126 (Suppl) : 163S-696S.

По 2-м режимам - вот они:

Enoxaparin, 30 mg SC каждые 12h starting 12–24 h послеопер. (америк. режим)
Enoxaparin, 40 mg SC once daily starting 10–12 h преоперац. (европ. режим)

но недавние уточнения от Раскоба и Хирша полагают, что

...6 h appears to be the threshold for early postoperative administration;
initiation 12 to 24 h postoperatively may be less effective than initiation at 6 h...

[Dr. Vadim]

Вот-вот! Их-то я и качнул и их предлагал в своём посте. Я же помню, что где-то прочитал про 2-кратное введение клексана при первой инъекции в послеоперационном периоде.
А что касается снижения кровоточивости при этой операции, то я где-то писал уже об этом. Данные взял из нескольких мест, в основном из Европейского журнала хирургии костей и суставов. Там всё предельно просто, но это ветка по кардиологии, поэтому закругляюсь:-)

[papadoctor]

Экстрасистолия -самая маленькая из проблем больного.Что я хочу услышать от своих терапевтических коллег это наибольную полную информацию о больном.Т.е какая хроническая патология в наличии и как качественно больной компенсирован перед плановым вмешательством.
Мин набор исследований( помимо сбора анамнеза и осмотра):
1- гемеглобин, гематокрит. тромбоциты
2- Натрий,калий,Бикарбонат, хлориды, азот мочевины,креатинин,глюкоза ( американская "семерка")
3-Экг,Эхо- стресс ЭХО, если положительная консультация кардиолога и возможно ангиограмма
4- Рентген,спирометрия без и с бронходилататором или 6 -мин "walking test"
5-показатели свертываемости
6-почему нельзя Холтер сделать в стационаре?
7-Вместо Панангина- бананы и апельсиновый сок

Я "respectfully"" не соглашусь со спиналкой. Подождем Эхо. Если у больного есть аортальный стеноз с градиентом 30-40 мм, после спиналки неприятно поднимать давление с пола. Кроме того, если уровень спинальной анестезии будет выше ожидаемого и вы заблокируете дополнительные дыхательные мышцы-больного может придется интубировать на боку.Больной должен быть на кардиоселективных Бета-блокерах.Я небольшой сторонник амиодарона. Но это мое личное мнение
Р.С. Простите за тупость, а что-такое тромбо-асс?? Это какой-то дорогой аналог аспирина??

[Dr.Vad]

5-показатели свертываемости
а что-такое тромбо-асс?? Это какой-то дорогой аналог аспирина??

Уважаемый коллега!

Какие показатели свертываемости Вы обычно применяете перед операцией? Согласно Раппапорту (и это мнение цитируется в текущ. клин. руководствах), даже при больших операциях без наличия клин. анамнеза о кровоточивости достаточно APTT, тк скрининговые тесты не достат. чувствительные для пограничных гемостат. дефектов и число ложноположит. результатов порой превышает число истинных.

Rapaport SI.
Preoperative hemostatic evaluation: which tests, if any?
Blood. 1983 Feb;61(2):229-31.

ТромбоАСС - 100 мг оболочечный аспирин от Lannacher Heilmittel, Австрия, - для тех, кому тяжело (в лом) разделить 325 мг таблетки на 4 части. Цена небольшая - в пределах 1 УЕ (30 tab.). Существует и др. дозировка 50 мг (на мой взгляд, более безопасная), но как-то реже используется в клин. практике.

[papadoctor]

Уважаемый коллега!

Какие показатели свертываемости Вы обычно применяете перед операцией? Согласно Раппапорту (и это мнение цитируется в текущ. клин. руководствах), даже при больших операциях без наличия клин. анамнеза о кровоточивости достаточно APTT, тк скрининговые тесты не достат. чувствительные для пограничных гемостат. дефектов и число ложноположит. результатов порой превышает число истинных.

Rapaport SI.
Preoperative hemostatic evaluation: which tests, if any?
Blood. 1983 Feb;61(2):229-31.

ТромбоАСС - 100 мг оболочечный аспирин от Lannacher Heilmittel, Австрия, - для тех, кому тяжело (в лом) разделить 325 мг таблетки на 4 части. Цена небольшая - в пределах 1 УЕ (30 tab.). Существует и др. дозировка 50 мг (на мой взгляд, более безопасная), но как-то реже используется в клин. практике.
PTT/INR/PT. Это стандартный лаб.тест у нас.

[kardio-1]

Здравствуйте!
А что предпочтительней сделать в данном конкретном случае Холтер или Эхо?

С Уважением

[kardio-1]

Комментарии на предмет чего? Давть полное заключение проблнматично - плохо видно ряд отведений.

Здравствуйте!
К сожалению на текущий момент не имею пленки лучшего качества, возможно появиться дней через 5.

С Уважением

[Gilarov]

Я бы так поступил...
1)Жалобы, анамнез (ГБ, стенокардия, инфаркты в прошлом, ХСН)
2)Переносимость нагрузок (если не нагрузочный тест, так хотя бы в быту)
Если у гражданина небыло ИМ, он не страдает стенокардией и у него нет сердечной недостаточности, то его экстрасистолия никому не мешает. И в таком случае кардиологический риск предстоящего вмешательства - низкий. А если каждую экстрасистолию лечить кордароном, кордарона не хватит :-) У данного джентльмена экстрасистолия - поздняя, так что согласно "Сицилианскому гамбиту" лучше попробовать кальциевые блоки, верапамил или дилтиазем.

[kardio-1]

Я бы так поступил...
1)Жалобы, анамнез (ГБ, стенокардия, инфаркты в прошлом, ХСН)

Около 10 лет назад пациент перенес ИМ, страдал ишемической болезнью, также сейчас можно говорить о ХСН.

2)Переносимость нагрузок (если не нагрузочный тест, так хотя бы в быту)

Переносимость нагрузок на текущий момент низкая, до травмы больной вел малоподвижный образ жизни, усталость возникала уже после 5-7 минут ходьбы.

Если у гражданина небыло ИМ, он не страдает стенокардией и у него нет сердечной недостаточности, то его экстрасистолия никому не мешает.

Здесь как мне видиться пока нет уверенности в органическом характере экстрасистолии, как я думаю экстрасистолия может быть связана с образом жизни больного, длительным курением, малой подвижностью.

И в таком случае кардиологический риск предстоящего вмешательства - низкий. А если каждую экстрасистолию лечить кордароном, кордарона не хватит :-)

Ценю ваш юмор коллега)), но ведь амиодорон показал свою эффективность при аритмиях, тем более если учитывать поставлееные сжатые сроки подготовки к операции (2-3 недели), будете оспаривать?

[kardio-1]

Экстрасистолия -самая маленькая из проблем больного.Что я хочу услышать от своих терапевтических коллег это наибольную полную информацию о больном.Т.е какая хроническая патология в наличии и как качественно больной компенсирован перед плановым вмешательством.
Мин набор исследований( помимо сбора анамнеза и осмотра):
1- гемеглобин, гематокрит. тромбоциты
2- Натрий,калий,Бикарбонат, хлориды, азот мочевины,креатинин,глюкоза ( американская "семерка")
3-Экг,Эхо- стресс ЭХО, если положительная консультация кардиолога и возможно ангиограмма
4- Рентген,спирометрия без и с бронходилататором или 6 -мин "walking test"
5-показатели свертываемости
6-почему нельзя Холтер сделать в стационаре?
7-Вместо Панангина- бананы и апельсиновый сок

Я "respectfully"" не соглашусь со спиналкой. Подождем Эхо. Если у больного есть аортальный стеноз с градиентом 30-40 мм, после спиналки неприятно поднимать давление с пола. Кроме того, если уровень спинальной анестезии будет выше ожидаемого и вы заблокируете дополнительные дыхательные мышцы-больного может придется интубировать на боку.Больной должен быть на кардиоселективных Бета-блокерах.Я небольшой сторонник амиодарона. Но это мое личное мнение
[QUOTE]
Р.С. Простите за тупость, а что-такое тромбо-асс?? Это какой-то дорогой аналог аспирина??
ацетилсалициловая кислота 100, 50 мг., таблетки препарата покрыты пленочной кишечнорастворимой оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока, за счет чего уменьшается риск развития побочных эффектов со стороны желудка, поэтому как я думаю использование данного препарата предпочтительней в особенности конечно для пациентов с язвенной болезнью, в данном случае имеет место лишь легкая форма гастрита, но лучше перестраховаться)
И все таки хотелось бы услышать ваше мнение что предпостительней в данном случае Холтер или Эхо.

С Уважением

[Korzun]

А если каждую экстрасистолию лечить кордароном, кордарона не хватит :-) У данного джентльмена экстрасистолия - поздняя, так что согласно "Сицилианскому гамбиту" лучше попробовать кальциевые блоки, верапамил или дилтиазем.
Уважаемый Михаил Юрьевич!
Не пора ли забыть про "позние" и "ранние" экстрасистолы? Модификация Раяна в 1975 ушла от деления на ранние и поздние, и переименовала 5 класс по Лаун в пробежки ЖТ.
И не пора ли забыть "Сицилианский гамбит", как классификацию патогенетическую, а не по влиянию на прогноз?

Согласен, что амиодарон всем НЕ надо, но верапамил-то может оказать еще хуже :)
Лучше вовсе не лечить! Дать бета-блокатор и транквилизатор и объяснить, что если лечить ЖЭ, то можно умереть раньше.

[papadoctor]

ацетилсалициловая кислота 100, 50 мг., таблетки препарата покрыты пленочной кишечнорастворимой оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока, за счет чего уменьшается риск развития побочных эффектов со стороны желудка, поэтому как я думаю использование данного препарата предпочтительней в особенности конечно для пациентов с язвенной болезнью, в данном случае имеет место лишь легкая форма гастрита, но лучше перестраховаться)
И все таки хотелось бы услышать ваше мнение что предпостительней в данном случае Холтер или Эхо.

С Уважением
Эхо обязательно, учитывая старый инфаркт в анамнезе.Какое-то суррогатное стрксс иследование тоже бы не мешало. Врядли с его бедром больной сможет сделаьб обычный стресс тест.Холтер на ваше усмотрение,я не могу ничего определенного сказать по представленной ЭКГ.

[Dr.Vad]

ацетилсалициловая кислота 100, 50 мг., таблетки препарата покрыты пленочной кишечнорастворимой оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока, за счет чего уменьшается риск развития побочных эффектов со стороны желудка...

На всякий случай: ЖК-риск от аспирина не зависит от формы выпуска, а только определяется дозой, наиболее безопасны дозы менее 100 мг/сут. Связано это с тем, что не кислота сама по себе "прожигает" слизистую желудка, попадая при глотании, а ее ульцегогенное действие проявляется после всасывания и угнетения циклооксигеназы-1 в слизистой, снижая ее защитн. св-ва. Подробнее в том же сентябрьском CHEST 2004, статья

Platelet-Active Drugs: The Relationships Among Dose, Effectiveness, and Side Effects: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy
Carlo Patrono, Barry Coller, Garret A. FitzGerald, Jack Hirsh, and Gerald Roth
Chest 126: 234S-264S.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

"Aspirin-induced GI toxicity, as detected in randomized clinical trials, appears to be dose-dependent...

The widely held belief that enteric-coated and buffered varieties of aspirin are less likely to occasion major upper GI bleeding than plain tablets was tested in data from a multicenter case-control study. The RRs of upper GI bleeding for plain, enteric-coated, and buffered aspirin at average daily doses of 325 mg were 2.6, 2.7, and 3.1, respectively. At doses of > 325 mg, the RR was 5.8 for plain aspirin and 7.0 for buffered aspirin. There were insufficient data to evaluate enteric-coated aspirin at this dose level. Similar conclusions were reached by a case-control study using data from the UK General Practice Research Database. Thus, physicians who recommend aspirin in an enteric-coated or buffered form should not assume that these formulations are less likely to cause GI tract bleeding than plain aspirin."

[Dishifrator]

И все таки хотелось бы услышать ваше мнение что предпостительней в данном случае Холтер или Эхо.


Вообще то одно другое не заменят. Если есть возможность (а я так понимаю, что она есть) - сделайте и то и другое. :)

[Dishifrator]

Ценю ваш юмор коллега)), но ведь амиодорон показал свою эффективность при аритмиях, тем более если учитывать поставлееные сжатые сроки подготовки к операции (2-3 недели), будете оспаривать?
ИМХО, здесь не это имелось в виду. Безусловно, Амиодарон эффективный препарат. Дело в другом: оправдано ли его назначение у данного конкретного больного. Проще говоря: "есть ли показания".

[Gilarov]

Если был ИМ (по ЭКГ это не очевидно), тогда холтер + Эхо. Если низкая фракция выброса и частая ЖЭ - амиодарон. Если фракция нормальная, а ЖЭ хорошо переносится, тогда можно ничем ее не лечить.
Нагрузочный тест тоже не помешал бы. В данной ситуации, как я понимаю возможно лишь стресс Эхо или чреспищеводная стимуляция.

[Igor73]

Если был ИМ (по ЭКГ это не очевидно), тогда холтер + Эхо. Если низкая фракция выброса и частая ЖЭ - амиодарон. Если фракция нормальная, а ЖЭ хорошо переносится, тогда можно ничем ее не лечить.
Нагрузочный тест тоже не помешал бы. В данной ситуации, как я понимаю возможно лишь стресс Эхо или чреспищеводная стимуляция.
Если предстоит оперативное вмешательство под наркозом наши хирурги в "восторге" от амиодарона, приходится долго и мучительно "отмываться".

[Rodionov]

Чем плох амиодарон с позиции анестезиолога? Я понимаю еще, можно не любить антагонисты кальция, но амиодарон чем не угодил?
И, наконец, КАКАЯ доза амиодарона? Иногда приходится видеть такой вариант предоперационной подготовки: 200 мг кордарона на 1 неделю :)
Такой вариант всех устраивает: терапевт думает, что лечит; больной думает, что лечится; хирург знает, что больного готовят к операции - улучшают ЭКГ. А что подумал анестезиолог - этого мы не узнаем, потому что анестезиолог был очень воспитанный... :)

[Igor73]

Чем плох амиодарон с позиции анестезиолога? Я понимаю еще, можно не любить антагонисты кальция, но амиодарон чем не угодил?
И, наконец, КАКАЯ доза амиодарона? Иногда приходится видеть такой вариант предоперационной подготовки: 200 мг кордарона на 1 неделю :)
Такой вариант всех устраивает: терапевт думает, что лечит; больной думает, что лечится; хирург знает, что больного готовят к операции - улучшают ЭКГ. А что подумал анестезиолог - этого мы не узнаем, потому что анестезиолог был очень воспитанный... :)
Завтра спрошу у воспитанных анестезиологов о чём они вообще думают..
:)

[Gilarov]

Если предстоит оперативное вмешательство под наркозом наши хирурги в "восторге" от амиодарона, приходится долго и мучительно "отмываться".
Долго - надо думать 3 месяца?

[papadoctor]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Igor73]

Аргумент против амиоларона звучит так: "сердце на АКШ при амиодароне не запускается" - конец цытаты

[papadoctor]

Аргумент против амиоларона звучит так: "сердце на АКШ при амиодароне не запускается" - конец цытаты
Это неправильно!!

[Korzun]

Долго - надо думать 3 месяца?
А может и все полгода :)

А наши хирурги с анестезиологами ничего против амиодарона не имеют (тоже из общения) :)

[papadoctor]

Кто заплатит 25 штук зеленых денег за ненужный дефибриллятор? И вааще, сначала речь шла об обследовании больного перед серьёзной операцией, а не про лечение несуществующей экстрасистолии. Ваш покорный, собственные экстрасистолы лечит 50 мл коньяка и через 3 минуты отлично себя чувствует

[Korzun]

Кто заплатит 25 штук зеленых денег за ненужный дефибриллятор? И вааще, сначала речь шла об обследовании больного перед серьёзной операцией, а не про лечение несуществующей экстрасистолии. Ваш покорный, собственные экстрасистолы лечит 50 мл коньяка и через 3 минуты отлично себя чувствует
У Вас сложности с юмором? :)
Прочтите мое сообщение здесь же от 27 мая в 7.14.
Если говорить об амидароне изолировано (не при экстрасистолах, а для профилактики ЖТ без длинного QT), то наезжать на него не позволю :)
Удачи! Будьте внимательны к написанному ранее на форуме.

[papadoctor]

У Вас сложности с юмором? :)
Прочтите мое сообщение здесь же от 27 мая в 7.14.
Если говорить об амидароне изолировано (не при экстрасистолах, а для профилактики ЖТ без длинного QT), то наезжать на него не позволю :)
Удачи! Будьте внимательны к написанному ранее на форуме.
Господь с Вами, Александр Иванович! Так получилось, как при обычной русской дисскусии о погоде мы успели обсудить цену на нефть в Америке, виды на урожай апельсинов в Марокко и влияние ислама на современный Дзен-Буддизм. Хотелось бы, как говорил Ги де Мопассан, ближе к телу ( больного). Амиодарон, как и всякий нормальный препарат имеет показания, противопоказания и побочные эффекты и никто на него не наезжает. Как аритмолог-любитель ( по принуждению) сам применяю его 2-3 раза в неделю (в.в, конечно же)!

[Korzun]

Амиодарон, как и всякий нормальный препарат имеет показания, противопоказания и побочные эффекты и никто на него не наезжает.
Ок!
Просто мне показалось, что Igor73 все-таки наехал :)
Причем ссылаясь на чьи-то слова, основанные на личных ощущениях.
В 21 веке не лучший способ доказательства :)

[kardio-1]

Здраствуйте уважаемые коллеги!
Имею честь представить вам новую ЭКГ больного от 06.06.2005 после 20 дней приема амиодарона.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Очень буду признателен за сравнительные комментарии!

С уважением,

Лосев В.О.

[Rodionov]

Наводка меньше стала - положительная динамика налицо :)
А экстрасистолия так и осталась..
Так какая доза амиодарона была???

[Korzun]

Наводка стала БОЛЬШЕ! Верхнее ЭКГ - позднее :)
Отсутствие экстрасистол на ЭКГ вообще ни о чем не говорит. Нужно сравнение двух суточных мониторирований ЭКГ.

Повторю, что я бы ни в коем случае не назначил антиаритмики (включая амиодарон, но исключая бета-блокаторы) для лечения желудочковой экстраситолии!

Заповедь врачей - НЕ НАВРЕДИ!
Удачи.

[DRUG_]

Просто короткий комментарий:
А как это вы лечите экстрасистолию не важно чем без ХМ ЭКГ, а только по двум коротеньким пленкам???? Сейчас может экстрасистолы поймали, а через полчаса у пациента будет ЖТ?

[kardio-1]

Наводка меньше стала - положительная динамика налицо :)
А экстрасистолия так и осталась..
Так какая доза амиодарона была???

Дозировка была следующая
----------------------------
По результатам первой пленки 15.05.2005:

1-7 дн. -- 600 мг.
8-14 дн. -- 400 мг.
15-18 дн. -- 200 мг.
19-20 дн -- 0 мг.

Снятие Повторной ЭКГ 06.06.2005.

С уважением,

Лосев В.О.

[Rodionov]

Так что с больным, его прооперировали уже? или экстрасистолию лечим?

[kardio-1]

Так что с больным, его прооперировали уже? или экстрасистолию лечим?

Здравствуйте!
Операция планируется где то на конец месяца, пока больного нет возможности привести в стацирнар, а Холтер регистратор у нас на дом не дают( . По возможности Холтер и ЭХО планируем делать уже непосредственно перед операцией, когда больного поместят в стационар, так что пока есть только ЭКГ, скоро обещают еще третью пленку снять, все больше данных!)

С Уважением,

Лосев В.О.

[Rodionov]

Бедный больной!
Дать бы ему бета-блокеров немножко, снять пару раз пленку, чтоб без экстрасистол, анестезиологам громогласно объявить, что больного оперировать МОЖНО, что бета-блокеры чудовищно улучшают прогноз - и вперед.

[kardio-1]

Так что с больным, его прооперировали уже? или экстрасистолию лечим?

В данный момент больной принимает поддерживающую дозу амиодарона 200 мг/сут.

С уважением,

Лосев В.О.

[kardio-1]

Бедный больной!
Дать бы ему бета-блокеров немножко, снять пару раз пленку, чтоб без экстрасистол, анестезиологам громогласно объявить, что больного оперировать МОЖНО, что бета-блокеры чудовищно улучшают прогноз - и вперед.

Проблемма в том что больного нужно транспортировать в другой город на операцию (за 300 км.), и соответственно хочется чтобы тамошние анестизиологи имели уверенности побольше, чтоб зря не возить)

С уваженим,

Лосев В.О.

[kardio-1]

Дать бы ему бета-блокеров немножко.

Может быть Bretylium tosilate???

С уваженим,

Лосев В.О.

[Rodionov]

Вы это серьезно насчет бретилия? или шутите??
Ну стоит ли так упираться в "улучшение ЭКГ", может лучше повлиять на прогноз...

Если хирург захочет отказать в плановой операции, он всегда найдет предлог это сделать (sorry, надеюсь, никого не обидел :o ). Но анестезиолог в принципе не может отказаться давать наркоз, его задача - оценить степень анестезиологичесакого риска и работать с тем, что есть. Ну, ей Богу, смешно отправлять больного обратно за 300 км только из-за того, что у него пара ЖЭС по мониториу проскочит.

[kardio-1]

Вы это серьезно насчет бретилия? или шутите??


Тут уж надо выбирать или амилдарон или бретелий ведь они оба в общем замедляют реполяризацию!

С уважением,

Лосев В.О.

[Gilarov]

Вы его где видели-то? В реальном мире.

[Gilarov]

Уважаемый доктор Лосев, Вы его где видели-то, бретилий? В реальном-то мире. Можно еще дофетилид и азимилид. Они тоже что-то замедляют или удлинняют... Только нет их в России.

[kardio-1]

Уважаемый доктор Лосев, Вы его где видели-то, бретилий? В реальном-то мире. Можно еще дофетилид и азимилид. Они тоже что-то замедляют или удлинняют... Только нет их в России.
Здравтствуйте уважаемый доктор!
Я же не говорю именно Бретилий, у нас достаточно других тозилатов:
тот же Орнид например.

С уважением,

Лосев В.О.

[kardio-1]

Но как я уже и сказал, примение тозилатов в даном случае мне кажется ненужным, как можно увидеть из повторной ЭКГ, экстрасистол стало меньше, наводка также стала меньше, т.о. больной достаточно восприимчив к амиодарону.

С уважением,

Лосев В.О.

[ilm]

kardio-1
Мне кажется сначала надо определить- есть у больного или нет хсн, т. е. можно ли его оперировать. Если хсн есть, то лечение в соответствии с рекомендациями.

[Dishifrator]

Я же не говорю именно Бретилий, у нас достаточно других тозилатов:
тот же Орнид например.


А чего мы этим добиваемся?

[Dishifrator]

Мне кажется сначала надо определить- есть у больного или нет хсн, т. е. можно ли его оперировать. Если хсн есть, то лечение в соответствии с рекомендациями.
Уважаемый ilm! Потрудитесь объяснить что это значит и как это понимать?

[GOREC]

Решил высказать свое мнение по данной теме. Нарушения ритма - симптом основного заболевания. Поэтому всегда необходима адекватная этиотропная и патогенетическая терапия. В данном случае - ИБС, возможно. постинфарктный кардиосклероз и т.п. Значит нужно проводить адекватное лечение ИБС, с учетом возможного наличия ХСН. Лечить желудочковую экстрасистолию без ХМ ЭКГ на фоне ИБС достаточно опасно, у больного запросто можгут быть пробежки желуд.тахикардии, поэтому обязательно нужно провести ХМ ЭКГ, а также Эхокс. Если же остановиться на диагнозе ИБС.Стенокардия напр. или безболевая ишемия. Постинфарктный кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия. ХСН IIа ст. например, то первая группа для лечения всего - бета-адреноблокаторы (например метопролол ретард) и ни в коем случае - блокаторы кальциевых каналов. Плюс ИАПФ, НМГ, статины и пр необходимости нитраты. Но есть определенное НО..., больному предстоит серьезная операция, наркоз будет наверное фторотан плюс вводный, а эфир, фторотан обладают способностью усиливать эктопическую активность, плюс мы точно не знаем сколько и какая именно ЖЭ, плюс во время и после операции больной не сможет принимать таб внутрь, отсюда вытекает - препарат выбора, на мой взгляд, - кордарон. Бретилий гораздо хуже, он больше для ургентных ситуаций. Если же очень хочется заменить на что-то, тогда можно применить аллапинин плюс БАБ, мы такую комбинацию часто используем. В отношении плохой заводимости сердца на кордароне - ерунда. Самый эффективный метод восстановления ритма кордарон плюс дефибрилляция, а некоторые хирурги его не любят , потому что при операциях на сердце при неаккуратном шитье нить может прорезать ткань сердца. Пирацетам бы не назначал, если очень хочется что-то повводить - мексидол или мексикор, и для сердца и для головы хорошо. Панангин пер ос не более 10 дней, а лучше покапать пред операцией, на глюкозке с инсулином (Sodi Polares). Разницы между тромбо АСС и аспирин ни по эффективности, ни по побочным эффектом нет, зачем платить больше? Но если есть ХСН, лучше что-то другое, отлично если НМГ. Если кордарона не хватает можно к нему добавить БАБ, мы часто используем эту комбинацию с хорошим эффектом. Всего наилучшего.

[Valeriy]

Может быть Bretylium tosilate???
А ведь точно, был такой препарат, и в стандарты реанимации входил. Я его еще застал в книжках, а "другие тозилаты" (орнид) помню живьем.
Если кордарона не хватает можно к нему добавить БАБ
С бабами завсегда жить лучше и веселей.

[Gilarov]

Панангин пер ос не более 10 дней, а лучше покапать пред операцией, на глюкозке с инсулином (Sodi Polares). Разницы между тромбо АСС и аспирин ни по эффективности, ни по побочным эффектом нет, зачем платить больше? Но если есть ХСН, лучше что-то другое, отлично если НМГ. Если кордарона не хватает можно к нему добавить БАБ, мы часто используем эту комбинацию с хорошим эффектом. Всего наилучшего.
Простите, но панангин в рот - мертвому припарки. Да и капать его незачем, если калий нормальный. Что касается НМГ, то Вы в каких дозах и для чего их хотите назначить, для лечения ИБС или для профилактики ТЭЛА? И почему, если есть ХСН, то НМГ лучше аспирина? Лучше для чего?

[papadoctor]

Простите, но панангин в рот - мертвому припарки. Да и капать его незачем, если калий нормальный. Что касается НМГ, то Вы в каких дозах и для чего их хотите назначить, для лечения ИБС или для профилактики ТЭЛА? И почему, если есть ХСН, то НМГ лучше аспирина? Лучше для чего?
БАБы, Панангин в рот---интересно дискуссия развивается. Или у меня после 15 лет иммиграции возникли проблемы с терминологией :eek:

[alex_md]

Амио на первый взгляд не нужен. Блокаторы назначить необходимо перед и после операции. Ингибиторы возможно нужны, но не обязательно пероперативно. Электролиты мониторировать и возмещать по необходимости. Нелишне узнать систолическую функцию. Это лучший способ средсказать смертность чем все эти глупые экстрасистолы вместе с вариабильностью и поздними потенциалами. Гипертрофия, которая есть скорее всего показывает, что АГ у пациента таки присутствует и возможно не очень хорошо контролируема. Вообще об этом пациенте совершенно недостаточно информации. Делать Холтер перед операцией я бы не стал. Непонятно что мы там собираемся увидеть, что может повлиять на ведение этого пациента. Вот ЭХО нужно обязательно для решения вопроса о значимости всей этот эктопии. По поводу PFT - достаточно клинического осмотра и опроса вместе с простым рентгеном для решения вопроса о его необходимости. При наличии ИБС назначение статинов перед операцией возможно способно улучшить краткосрочный прогноз.

[GOREC]

В любом серьезном руководстве написано, что эффективность проводимой антиаритмической терапии зависит от уровня калия. При этом говорить об уровне калия сыворотки в одной пробе в таком тонком деле как аритмии несерьезно. Сердце чувствительно к малейшим колебаниям уровня электролитов, которые могут быть и не зафиксированы с помощью однократной пробы. Но то, что вв введение калия полезно при аритмиях это факт, можете приводить аргументы против, все равно не соглашусь - наш опыт 1800 пациентов в год. Отделение существует 15 лет. Зачастую только поляризующая смесь может восстанавливать ритм (и не надо говорить про плацебо, пожайлуста). Панангин хорош тем, что в его составе калия аспарагинат, можно использовать и другие аналоги. Эта соль позволяет калию лучше проникать в клетки. Факт доказанный, ссылки приводить не буду. Посмотрите статьи хотя бы с международного съезда кардиологов, котрый был, по-моему, года 3 назад.

[pandoc]

В любом серьезном руководстве написано, что эффективность проводимой антиаритмической терапии зависит от уровня калия. При этом говорить об уровне калия сыворотки в одной пробе в таком тонком деле как аритмии несерьезно. Сердце чувствительно к малейшим колебаниям уровня электролитов, которые могут быть и не зафиксированы с помощью однократной пробы. Но то, что вв введение калия полезно при аритмиях это факт, можете приводить аргументы против, все равно не соглашусь - наш опыт 1800 пациентов в год. Отделение существует 15 лет. Зачастую только поляризующая смесь может восстанавливать ритм (и не надо говорить про плацебо, пожайлуста). Панангин хорош тем, что в его составе калия аспарагинат, можно использовать и другие аналоги. Эта соль позволяет калию лучше проникать в клетки. Факт доказанный, ссылки приводить не буду. Посмотрите статьи хотя бы с международного съезда кардиологов, котрый был, по-моему, года 3 назад.

Какую суточную дозу калия в MEQ (в виде панангина или других препаратов калия) обычно приходится Вам вводить пациенту внутривенно,чтобы добиться устранения неуловимых изменений уровня калия и устранения "желудочковой аритмии"?
С уважением,
Pandoc,
врач-анестезиолог

[Rodionov]

Для начала, ссылка на наше обсуждение почти годичной давности: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Видите, я даже не поленился найти :)
Зачастую только поляризующая смесь может восстанавливать ритм (и не надо говорить про плацебо, пожайлуста). Ни слова о плацебо. Но наш опыт показывает, что ритм иногда восстанавливается и сам. ;) А алкоголикам, правда, калий хорошо помогает..
Панангин хорош тем, что в его составе калия аспарагинат, можно использовать и другие аналоги. Эта соль позволяет калию лучше проникать в клетки. Факт доказанный, ссылки приводить не буду. См. расчеты о дозе панангина по верхней ссылке.

[pandoc]

#15 14-09-2004, 15:33
тхорн
ВРАЧ
Регистрация: 10-04-2003
Проживание: Москва
Сообщений: 77



Суточная потребность калия, кажется, 2 – 3 ммоль/кг. Значит на 75 килограммового пациента надо около 190 ммоль калия в сутки.
Помнится, что при снижении калия в сыворотке на 1 ммоль/л дефицит калия составляет 200 – 400 ммоль/л (грубо).

Имелся в виду такой рассчет?

[GOREC]

Да, расчеты примерно такие, но в нашей больнице есть небольшое ограничение. Если больной не находится в реанимации и ему не планируется в течение суток восстановление ритма, мы не имеем право назначать электролиты по цито. Поэтому приходится капать в усредненой дозе, 20 мг/кг, а уж потом корригировать с учетом биохимии. Но в целом даже такой подход приносит положительный результаты.

[pandoc]

20 мг/кг чего:калия или панангина?Если панангина,то сколько калия в 20 мг внутривенного,если можно миллимолях или в миллиеквивалентах? Или хотя бы в миллиграммах.Спасибо.

[GOREC]

В расчете на калия хлорид. Панангином нас редко балуют. Панангин – ампулы по 10 мл раствора, содержащего 0,452 г калия аспарагината (103,3 мг калия) и 0,4 г магния аспарагината. Получается, что 20 мг/кг калия хлорида - это примерно 1 мл панангина/на 1 кг веса в/в капельно. Хотя есть рекомендации и по меньшим дозам 10-20 мл панангина в/в струйно на глюкозе (Машковский) и по большим дозам (до 500 мл калия-магния аспарагината в/в капельно). Но учитывая нашу бедноту больше 100 мл панангина никогда не капаем.

[papadoctor]

В расчете на калия хлорид. Панангином нас редко балуют. Панангин – ампулы по 10 мл раствора, содержащего 0,452 г калия аспарагината (103,3 мг калия) и 0,4 г магния аспарагината. Получается, что 20 мг/кг калия хлорида - это примерно 1 мл панангина/на 1 кг веса в/в капельно. Хотя есть рекомендации и по меньшим дозам 10-20 мл панангина в/в струйно на глюкозе (Машковский) и по большим дозам (до 500 мл калия-магния аспарагината в/в капельно). Но учитывая нашу бедноту больше 100 мл панангина никогда не капаем.
Вот проверить бы еще азот мочевины и креатинин перед вливаниями калия!! Красота была бы какая??? И после этого отправить родственников больного на базар за бананами и апельсиновым соком.

[pandoc]

500 мл панангина ето примерно 125 МЕQ калия внутривенно капельно.Довольно круто.Особенно если пользоваться обычной капельницей,когда вся доза может незаметно влиться в течение пары-тройки часов.Почти что кардиоплегический раствор.Даже при нормальной функции почек.

[GOREC]

Согласен, но в некоторых фармакологических справочниках такая ерунда написана, например в Видале, а он между прочим бесплатно рассылается во многие больницы. Но мы то в таких дозах никогда не вводим. Дураков нет.

[pandoc]

Зашита от дураков не очен надежная однако,особенно если фарм.справочники рекомендуют кардиоплегичиские дозы калия.

[GOREC]

Ну у нас вообще вся фарамакология такая, каждая мелочь мнит себя великой ......., а расхлебывают практические врачи, когда начинают применять такие рекомендации. Сколько в свое время писали, что кордароном пер ос можно восстанавливать ритм при мерцалки. Мы несколько раз попробовали и завязали, ни разу не удалось восстановить. А какие только имена не подписывались под этими статьями.

[papadoctor]

500 мл панангина ето примерно 125 МЕQ калия внутривенно капельно.Довольно круто.Особенно если пользоваться обычной капельницей,когда вся доза может незаметно влиться в течение пары-тройки часов.Почти что кардиоплегический раствор.Даже при нормальной функции почек.
Ага! Только вот больного забыли подсоединить к бупасс-машинке :D

[alex_md]

Никто не будет спорить, что при недостатке калия не помешает его введение извне и лучше перорально. Другое дело введение калия без мониторирования его уровня. При нормальном клиренсе никаких проблем у вас не возниканет пока скорость введения не превысит 20 МЭК в час. Гораздо опаснее недодать калий, когда его недостаток нельзя обнаружить лабораторно. Что касается магния, то можете давать сколько хотите, я давал максимально по 6 г в час, правда тоже под контролем уровня каждые 3 часа. Назначение калия при отсутствии в нем необходимости приведет только к повышению количества калия в моче. К сожалению ни одно из исследований по профилактическому применению ГИКС не показало никакого эффекта, так что методику вполне можно "хоронить". Как быть когда нет возможности определить уровень? Наверное правильно все-таки давать калий вв, возможно вместе с магнием. При наличии гипомагнезимии вам все-равно никогда не удастся компенсировать уровень калия. Одним условием для этого все-таки должно являться наличие достаточного количества мочи в мешке, можно все-таки для спорных случаев купить полоски для качественного определения креатинина или азота мочевины.

[GOREC]

Полностью согласен.

[Valeriy]

Ну у нас вообще вся фарамакология такая, каждая мелочь мнит себя великой ......., а расхлебывают практические врачи, когда начинают применять такие рекомендации. Сколько в свое время писали, что кордароном пер ос можно восстанавливать ритм при мерцалки. Мы несколько раз попробовали и завязали, ни разу не удалось восстановить. А какие только имена не подписывались под этими статьями.
Ну отчего же, дней через 10, на антикоагулянтах...
Или, пишут, 35 мг/кг в один присест - так и в тот же день? :)
(Между прочим, наши районные терапевты назначают в обычных "нагрузочных" дозах и спонтанную конверсию расценивают как успех кордарона.)

Насчет панангина - я тоже за бананы и апельсиновый сок! Вкусно, по крайней мере.

[GOREC]

Ничего не имею против фруктов, но, коллеги, аскорбиновая кислота пер ос и в/в это две большие разницы, тоже самое и с калием. Эффект от в/в введения панангина будет отличаться от приема калия с продуктами. Хотя я сам их рекомендую своим больным, но в/в введение есть в/в введение....

[alex_md]

Аскорбиновая кислота при вв введении через 3 часа вся в моче. Сколько ввели, столько и получиили. НУ НЕТ В ОРГАНИЗМЕ ДЕПО АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТЫ!

[GOREC]

И не надо, достаточно того что она может усилить окислительно-восстановительные процессы, подействовать на печень, не забудьте антиоксидантное действие и т.д. и т.п. Вы зря коллега взялись за критику, это всего лишь образный пример. Ну если вам очень нужно, можно найти другие, но мне кажется, что вы спорите, только ради спора, а сами подсмеиваетесь над происходящим.

[alex_md]

И не надо, достаточно того что она может усилить окислительно-восстановительные процессы, подействовать на печень, не забудьте антиоксидантное действие и т.д. и т.п. Вы зря коллега взялись за критику, это всего лишь образный пример. Ну если вам очень нужно, можно найти другие, но мне кажется, что вы спорите, только ради спора, а сами подсмеиваетесь над происходящим.
Ок, а я думал, что витамин С применеятся только для лечения цинги, то есть состояния, когда этого самого витамина не хватает.
"Усилить окислительно-восстановительные процессы". Ок, звучит весьма научно. Таким образом по вашему мнению аскорбиновая кислота способна действовать как катализатор, ведь если мне не изменяет память именно так называется вещество, которое само не вступает в реакцию, а повышает ее скорость. Кроме этого катализатор обладает свойством изменять равновесие химической реации либо в сторону прямой, либо обратной в данном случае либо окисления чего-либо, либо восстановления, но никак не обе реакции сразу. Каким образом по вашему меняется Ph плазмы после введения этой кислоты, отвечу вам - НИКАК. С другой стороны, так как часть аскорбиновой кислоты метаболизируется с образованием оксалата, то совершенно точно при применении высоких доз вы получить камни в почках у предрасположенных лиц. Антиоксидантные свойства данного витамина проявляются к сожалению только ин витро, ни одно из исследований не смогло показать сколько-нибудь значимый клинический эффект (кроме камней конечно). Еще раз позволю себе напомнить, что здесь собрались профессионалы, которым не достаточно голословных наукообразных рассуждений типа "улучшает, усиливает, способствует" и т.д. Давайте уже все-таки вырастать из детсадовких штанишек. Давайте отсуждать конкретные эффекты.
Я например готов обсудить противоопухолувый эффект высоких доз витимина С, благо у нас есть некоторые данные (хотя по большей части негативные) на этот счет. Давайте говорить о макула дегенерации, при которой эффекта также не оказалось. можно обсуждать применение витамина С для профилактики и лечения простуда, благо имеем хороший Кокрейновский обзор на эту тему. Медицина - наука очень консервативная. Прежде чем рекомендовать метод лечения нужно как минимум почитать о нем.

[GOREC]

Хорошо, учту. в следущий раз буду приводить список литературы на ндаць листов. Я не собираюсь биться головой о пол и доказывать, что достоин вашего внимания. Получается вы все умные, а мы пальцем сделаны. Вашу точку зрения я понял.

[alex_md]

Хорошо, учту. в следущий раз буду приводить список литературы на ндаць листов. Я не собираюсь биться головой о пол и доказывать, что достоин вашего внимания. Получается вы все умные, а мы пальцем сделаны. Вашу точку зрения я понял.

Коллега, ваши обиды совершенно беспочвенны. Мой призыв профессионально аргументировать свою точку зрения не обязательно стоит понимать как необходимость приводить 20 ссылок на исследования, хотя если вы посмотрите наши дискуссии в разделе кардиологии, особенно с Др Корзуном, то увидите, что порой и 20-ю дело не ограничивается. Для того, чтобы спорить о чем-то нужно иметь общую точку отсчета. Во всем мире такая точка отсчета - исследлвание, построенное по адекватному протоколу (если вам не нравится слово "дизайн", хотя "протокол" и "схема", тоже иностранные слова). Хорошее исслдлевание, которое стоит читать имеет некоторые характеристики. Это не потому, что все другие читать не нужно, нужно, особенно когда пишешь систематический обзор нужно читать и то, что не опубликовано и списываться с асторами и экспертами. Просто медицина - наука бездонная и все прочитать просто невозможно. С другой стороны , количество журналов, публикующих исследовани отвечающим этим самым требованиям в каждой специальности органичено (3-4 названия), так что можно съекономить кучу времени, не даром же редакторы деньги получают. Так вот, приведу основные с моей точки зрения параметры "хорошего" исследования, которое нужно читать в первую очередь.

1. Опубликовано в известном реферируемом журнале. Это самое простое, таки образом вы можете отсеять кучу ненужных статей с статеек, которые не достоины вашего внимания.
2. Есть группа лечения и группа контроля (исследование должно быть контролируемым иначе всегда есть вероятность, что улучшение наступило само по себе). В качестве контроля може испольоваться плацебо или другое лекарство.
3. Исследование должно быть рандомизированным, то есть у каждого включенного есть одинаковые шансы попасть в группу лечения или группу контроля. При этом способ рандомизации должен быть указан в дизайне.
4. Характеристики пациентов, включенных в исследолвание. Это тоже просто, так как вы не хотите делать выводы о лечении слабости синусового узла у 85 летних пациентов на основании результатов лечения "слабости синусового узла" а проще говоря невроза у подростков.
5. Критерии включения и исключения. Без четких критириев включения исключения читать статью просто бесполезно.
6. Адекватность периода наблюдения "физиологии процесса". Так, если включить в исследолвание людей 50 летнего возраста, то после 50 лет наблюдения смертность в обеих группах будет статистически одинаковой.
7. Адекватность выбранных статистических параметров при обработке и сообщении результата. Совершенно недостаточно просто указать можно р менее 0.05. Вероятность ошибки первого рода не всегда адекватный критерий значимости. Бля параметра больше подходит доверительный интервал, для события снижение абсолютного риска с тем же интервалом или NNT.
8. Качество показателей исхода. Мне как клиницисту интересны только три параметра
1. Смертность 2. Заболеваемость 3. Качество жизни

Мне значительно менее интересны все т.н. сурогатные показатели (АД, липиды, средняя Т тела в палате, консистенция стула и количество CD28+ клеток в периферической крови).

[papadoctor]

Коллега, ваши обиды совершенно беспочвенны. Мой призыв профессионально аргументировать свою точку зрения не обязательно стоит понимать как необходимость приводить 20 ссылок на исследования, хотя если вы посмотрите наши дискуссии в разделе кардиологии, особенно с Др Корзуном, то увидите, что порой и 20-ю дело не ограничивается. Для того, чтобы спорить о чем-то нужно иметь общую точку отсчета. Во всем мире такая точка отсчета - исследлвание, построенное по адекватному протоколу (если вам не нравится слово "дизайн", хотя "протокол" и "схема", тоже иностранные слова). Хорошее исслдлевание, которое стоит читать имеет некоторые характеристики. Это не потому, что все другие читать не нужно, нужно, особенно когда пишешь систематический обзор нужно читать и то, что не опубликовано и списываться с асторами и экспертами. Просто медицина - наука бездонная и все прочитать просто невозможно. С другой стороны , количество журналов, публикующих исследовани отвечающим этим самым требованиям в каждой специальности органичено (3-4 названия), так что можно съекономить кучу времени, не даром же редакторы деньги получают. Так вот, приведу основные с моей точки зрения параметры "хорошего" исследования, которое нужно читать в первую очередь.

1. Опубликовано в известном реферируемом журнале. Это самое простое, таки образом вы можете отсеять кучу ненужных статей с статеек, которые не достоины вашего внимания.
2. Есть группа лечения и группа контроля (исследование должно быть контролируемым иначе всегда есть вероятность, что улучшение наступило само по себе). В качестве контроля може испольоваться плацебо или другое лекарство.
3. Исследование должно быть рандомизированным, то есть у каждого включенного есть одинаковые шансы попасть в группу лечения или группу контроля. При этом способ рандомизации должен быть указан в дизайне.
4. Характеристики пациентов, включенных в исследолвание. Это тоже просто, так как вы не хотите делать выводы о лечении слабости синусового узла у 85 летних пациентов на основании результатов лечения "слабости синусового узла" а проще говоря невроза у подростков.
5. Критерии включения и исключения. Без четких критириев включения исключения читать статью просто бесполезно.
6. Адекватность периода наблюдения "физиологии процесса". Так, если включить в исследолвание людей 50 летнего возраста, то после 50 лет наблюдения смертность в обеих группах будет статистически одинаковой.
7. Адекватность выбранных статистических параметров при обработке и сообщении результата. Совершенно недостаточно просто указать можно р менее 0.05. Вероятность ошибки первого рода не всегда адекватный критерий значимости. Бля параметра больше подходит доверительный интервал, для события снижение абсолютного риска с тем же интервалом или NNT.
8. Качество показателей исхода. Мне как клиницисту интересны только три параметра
1. Смертность 2. Заболеваемость 3. Качество жизни

Мне значительно менее интересны все т.н. сурогатные показатели (АД, липиды, средняя Т тела в палате, консистенция стула и количество CD28+ клеток в периферической крови).
Господа! А все таки как больного будем обследовать перед хирургическим вмешательством.А то анестезиологу потеть придется, леча интраоперационный инфаркт миокарда. И летатльность при этом в районе 15% в лучших центрах мира.Ау!!

[alex_md]

Тут все просто, уважаемый пападоктор, единственный препарат, который с доказанной эффективностью снижает количество периоперационных инфарктов - бита блокер (50-60%). Реваскуляризация перед операцией высокого риска не изменяет прогноз у пациентов со стенозом более 70% а также многососудистым поражением (ни балун, ни CABG) хотя до сих пор широко рекомендуется. Есть слабые данные (ретроспективное исследлвание), что статины могут быть показаны, а Vtach будете стучать если что, все равно даже если бы у пациента был дефибриллятор, то я бы положил на него магнит. Кстати напомнили, нужно будет забрать мой магнит у анестезиологов. Опять же, чем меньше ненужных лекарств у вас будет в системе, тем вам будет легче работать.

[papadoctor]

Тут все просто, уважаемый пападоктор, единственный препарат, который с доказанной эффективностью снижает количество периоперационных инфарктов - бита блокер (50-60%). Реваскуляризация перед операцией высокого риска не изменяет прогноз у пациентов со стенозом более 70% а также многососудистым поражением (ни балун, ни CABG) хотя до сих пор широко рекомендуется. Есть слабые данные (ретроспективное исследлвание), что статины могут быть показаны, а Vtach будете стучать если что, все равно даже если бы у пациента был дефибриллятор, то я бы положил на него магнит. Кстати напомнили, нужно будет забрать мой магнит у анестезиологов. Опять же, чем меньше ненужных лекарств у вас будет в системе, тем вам будет легче работать.
Адекс! Я это знаю. Магнит на деффибриллятор интраоперационно это standard of care. Профилактические АКШ - это уже прошлый век.Меня конкретно интересует этот больной. Сделали ли хотя бы ЭХО?? Или мы все еще лечим экстрасистолы?? :eek:

[Rodionov]

Да, как-то мы забыли про такой документ, где в общем-то многие вопросы освещены...

Perioperative Assessment and Management of Risk from Coronary Artery Disease
Ann Intern Med. 1997;127:313-328.

[alex_md]

Very important study will probably change the preop practice in the neares future and will be reflected in the new ACC guidelines.




Coronary-Artery Revascularization before Elective Major Vascular Surgery
NEJM 2004, Dec 30

Background The benefit of coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery is unclear.

Methods We randomly assigned patients at increased risk for perioperative cardiac complications and clinically significant coronary artery disease to undergo either revascularization or no revascularization before elective major vascular surgery. The primary end point was long-term mortality.

Results Of 5859 patients scheduled for vascular operations at 18 Veterans Affairs medical centers, 510 (9 percent) were eligible for the study and were randomly assigned to either coronary-artery revascularization before surgery or no revascularization before surgery. The indications for a vascular operation were an expanding abdominal aortic aneurysm (33 percent) or arterial occlusive disease of the legs (67 percent). Among the patients assigned to preoperative coronary-artery revascularization, percutaneous coronary intervention was performed in 59 percent, and bypass surgery was performed in 41 percent. The median time from randomization to vascular surgery was 54 days in the revascularization group and 18 days in the group not undergoing revascularization (P<0.001). At 2.7 years after randomization, mortality in the revascularization group was 22 percent and in the no-revascularization group 23 percent (relative risk, 0.98; 95 percent confidence interval, 0.70 to 1.37; P=0.92). Within 30 days after the vascular operation, a postoperative myocardial infarction, defined by elevated troponin levels, occurred in 12 percent of the revascularization group and 14 percent of the no-revascularization group (P=0.37).

Conclusions Coronary-artery revascularization before elective vascular surgery does not significantly alter the long-term outcome. On the basis of these data, a strategy of coronary-artery revascularization before elective vascular surgery among patients with stable cardiac symptoms cannot be recommended.



I can send a full text if anybody is interested. All patients had Cath before inclusion into this study and all of them had stentable lessions (more then 70%)

[Gilarov]

Тут, правда, надо отметить, что речь идет о сосудистой хирургии, надо полагать на аорте. Что касается NEJM, то он доступен в полнотекстовом доступе. Указивки же по оценке сердечно-сосудистого риска при некардиальной хирургии свободно доступны на [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)