[Vitalii]

Уважаемый коллега!
Помогите советом по одному из моих пациентов.
При наличии проблемы моего профиля пациент лечился около 7 месяцев назад. На данный момент находится на амбулаторном наблюдении (посещения 1 раз в месяц) и в состоянии качественной ремиссии.
Я столкнулся со случаем хелеза, который мне не совсем понятен. Если на момент лечения (острого периода) у пациента можно было провести определение биохимических показателей крови, то сейчас обычные методы лабораторной диагностики не могут определить трансаминазы из-за хелеза сыворотки. Холестерин 8,4 – 10,2. Откорректировать при помощи диеты не удается. Пациент специально прибывал на растительной диете с исключением животных и растительных жиров.
Из симптоматики по Вашему профилю….
Низкое пульсовое давление, тахикардия до 100-110 ударов в минуту (ритм синусовый, правильный, без патологии на ЭКГ), АД 110-115 на 95-100, при психоэмоциональной нагрузке систолическое повышается и АД делается пропорциональнее 140(145) на 100(105).

Чем на Ваш взгляд, возможно, убрать хелез, без выраженного гепатотоксического действия (анамнез отягощен….) и чем желательно было бы откорректировать кардиальные дисфункции (больной только закончил противорецидивное лечение с использованием классической «полярки», панангина, рибоксина, трентала, милдроната, урсофальк, эссенциале). Патология эндокринной системы исключена.

С уважением, Виталий.

[yahoo]

Применялось ли мумие, облепиховое масло, антисклерин, церебролизин (для рассасывания спаек в мозгах), пантогам
Имудон, Имунофан для повышения общей иммунорезистентности?

[Gilarov]

Уважаемый Виталий Эмильевич!
Для начала несколько вопросов:
1) Слушали ли больному сердце и что услышали?
2)Делали ли ЭхоКГ
3)Определяли ли триглицериды крови?
4)Какой был холестерин ранее?
Как я понимаю, препараты типа зокора и мевакора не желательны из-за своего гепатотоксического действия. Одним из методов немедикаментозного снижения уровня холестерина является плазмаферез.

[Vitalii]

Уважаемый коллега Гиляров!
Отвечаю на Ваши вопросы:
1. Тоны сердца слегка приглушены, акцент II над аортой, что коррелирует с отклонением ЭОС влево и эпизодами артериальной гипертензии в анамнезе. Еще на ЭКГ было типичное нарушение реполяризации миокарда, что я вчера просто не отметил (ведь больной в прошлом имел хроническую интоксикацию).
2. ЭхоКГ не проводилась.
3. Триглицериды 1,64 ммоль/л, В-липопротеиды 4400 мг/л.
4. Холестерин в остром периоде был 7,2 г/л
Процедура плазмофереза перед курсом противорецидивной терапии проводилась в три приема до половины ОЦК и, т.к. ставила целью детоксикацию, замещение осуществлялось изотоническим раствором натрия хлорида. Липидный обмен дал указанные цифры к концу недели после плазмофереза, а белковый баланс «гулял» около месяца. Т.е. добиться в данном случае стойкого эффекта не удалось. Мне ясно, что причина этих проблем лежит в нарушении липидного обмена в печени, именно поэтому я так же опасался подключать оговариваемые Вами препараты.
Хотелось бы выяснить у Вас насколько опасно такая стойкая гиперхолестеринемия и, вцелом, расстройство липидного обмена для ССС, чем предотвратить образование холестериновых бляшек и развитие атеросклероза и насколько вообще реальна угроза его развития (возраст больного 36 лет)?

Уважаемый yahoo!

Из всех перечисленных Вами препаратов больной получал имунофан (7 месяцев назад), что очень позитивно отразилось на его иммунной системе.
Что касается препаратов улучшающих мозговой метаболизм, то больной принимал актовегин, трентал, милдронат. К Вашему сведению актовегин и церебролизин практически идентичные препараты и окончание – лизин, в названии последнего, свидетельствует о способе его получения путем лизиса мозга молодых телят. Никакого рассасывающего действия на спаечный процесс препарат никогда не оказывал, и оказать таковое не в состоянии.
У Вас есть предложения по преодолению подобного хелеза?

С уважением ко всем, Виталий.

[Gilarov]

Уважаемый Виталий Эмильевич!
Мысли следующие:
1)Причиной хилеза м. б. плазмаферез и диспротеинемия, как следствие его. В этой связи интересно узнать каков уровень альбуминов и глобулинов у больного.
2)Нефротический синдром (м. б. и следствием алкогольного поражения почек)
3)Гипотиреоз. Проводились ли анализы на Т4 и ТТГ?
4)Цирроз печени с выраженным холестазом
5)Наследственная гиперлипидемия
Сама по себе алкогольная интоксикация вызывает обычно повышение уровня триглицеридов, т. е. гиперлипидемию IV или V типа. В данном случае триглицериды в норме.
Риск развития ИБС довольно высокий (муж. пол, алкоголизм (если я правильно понял), гипертония, гиперхолестеринемия). С высокой долей вероятности предположу, что есть и курение.
Назначение препаратов типа зокора или мевакора и им подобных возможно при индивидуальном подходе (оценка тяжести поражения печени). В качестве одной из мер м. б. предложен плазмаферез с замещением альбумином или ЛНП-аферез.

[yahoo]

Уважаемый Виталий, простите за сарказм. Увидев целую батарею псевдотерапевтических препаратов не удержался добавить еще несколько своих, «любимых». Вы правы, церебролизин, действительно, мозги не разжижает. О других тоже, разговор отдельный. Не довайте Вашей лаборатории оправдать отсутствие почечных трансфераз хилозом. Если больной сдает кровь после 12 часов голода, то они должны Вам представить и липиды и аспартат и аланин аминотрансферазы. Для лечения гиперлипидемии лучше иметь показатели всех липопротеинов, не только тригицеридов и холестерина от этого зависит определение типа дислипидемии. Существует несколько В любом случае, «статины», или ингибиторы HMG-CoA редуктазы, являются довольно безопасными и эффективными препаратами.

Что такое отягощенный анамнез? Активный ли это гепатит Б или гепатит А в детстве? Цирроз? Кроме трансфераз почечную функцию можно оценить и по протромбиновому времени. Статины показали в хороших иследованиях, что они продлевают жизнь людям с высоким холестерином, уменьшают частоту ишемических инсультов и инфарктов. С плазмаферезом же я бы не спешил. Кто нибудь из участников дискуссии знает, насколько он эффективен в лечении высокого холестерина (правильно ли я понял, что его назначили в этих целях?)

Главным компонентом второго тона сердца является закрытие аортального клапана и его акцент там меня не тревожит. Это норма. Высокое давление, как и гиперхолестеринемию надо лечить. Хороший момент предложил Доктор Гиляров по проверке ТТГ.

Я не видел указания, что больной алкоголик. Так ли это? Есть ли цирроз?

[Gilarov]

Уважаемый Yahoo!
Начну с того, что трансаминазы - это все же печеночные, а не почечные ферменты. Вы, видимо, оговорились. Что касаемо статинов, то при повышении трансаминаз их применяют с осторожностью и в меньших дозах. Более того, если в процессе терапии трансаминазы возрастают, это служит показанием к отмене статинов. Плазмаферез, как я понял, данному больному назначали для дезинтоксикации. Если бы целью служило снижение холестерина, то потери возмещали бы не физом, а альбумином. Плазмаферез или ЛНП-аферез снижает смертность больных с гиперхолестеринемией, правда нужно специальное оборудование, для отделения липопротеидов. И, конечно, Вы правы, лучше иметь полную липидограмму.

[Gilarov]

Кстати, уважаемый Yahoo!
В начале сентября вышли очередные guidelines по лечению мерцательной аритмии. В них появились кое-какие новшества. Если хотите - обсудим. Найти их можно по адресу:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] в разделе "Guidelines".

[Vitalii]

Уважаемый коллега Гиляров!
Больной 36 лет, в анамнезе алкоголизация, спровацировавшая, с моей точки зрения, кардиальную, печеночную и гипоталамическую патолигию. Учитывая сохранность интеллектуально мнестической базы пациента и проводилось все указанное выше лечение с естественно медицински обусловленным дальнейшим полным отказом от спиртного. Больной не курил ранее и не курит сейчас.
По Вашим ответам и вопросам:
1. Гиперхолестеринемия была у больного и до плазмофереза, а потому, не могу сказать, что им спровоцирована. Больной в течении 6 месяцев решался на проведение противоалкогольной терапии и соберал все обследования еще до госпитализации (есть с чем сравнивать). А вот замещать видимо действительно надо было альбумином. Что в наши цели по дезинтоксикации не входило. «Думать надо было»! *).
2. Данных за нефроз нет. По почкам все ОК, кроме одного анатомического ньюанса, правая почка эктопирована.
3. Гипотериоз исключен. Анализы проводились.
4. Данных за цирроз печени нет. УЗИ ГБС все ОК, даже слишком ОК (судя по УЗИ) в соотнесении к анамнезу, что странно …. Биопсию не проводили, больной отказался, ознакомившись с результатами обследования УЗИ.
5. из наследственной отягощенности: у родственников по матери больного – диабет, ГБ II Б, смерть в исходе геморраргического инсульта, у бабушки (по материнской линии) – аналогичная причина смерти, но успел развиться цирроз печени. Информации по липидному обмену у родных не имею, развернутых анализов биохимии не сохранилось

Спасибо Вам за рекомендации по препаратам (типа зокора или мевакора). Возможно мы воспользуемся ими под контролем трансаминаз компьютерными методами диагностики и под прикрытием больших доз гепатопротекторов.
Я разделяю Вашу настороженность в отношении практически всех факторов риска по атеросклерозу. Кроме снижения гиперхолестеринемии, могли бы Вы посоветовать более современный и эффективный ангиопротектор помимо применяемого до сих пор инфузионно и парантерально трентала?

С уважением, Виталий.

[Vitalii]

Уважаемый Yahoo!

1. С чего это Вы псевдотерапевтическими препаратами ОБОЗВАЛИ хорошие ЛС? Я же не Гербалайфом или Бионормалазейром больного лечу….??? Какие ЭТО из препаратов вызвали такой НЕ ОПРАВДАННЫЙ сарказм?
Давайте обсудим. Более подробно выскажете свою позицию.

2. По лаборатории отдельная тема, я с ними часто ругаюсь, подозреваю даже, что они со мной здороваются исключительно из врожденной природной тактичности, а то давно бы уже ….. *).

3. По отягощенности и анамнезу я уточнил в ответе доктору Гилярову, еще добавлю, то, что вирусного гепатита не было и на данный момент не выявлено.

Какие у Вас предложения для лечения данного больного?
С уважением, Виталий.

[Gilarov]

Уважаемый Виталий Эмильевич!
Если ситуация такова, как Вы ее описываете, то возможно у пациента наследственная гиперхолестеринемия. В этой связи больному показана гипохолестеринемическая диета (можно найти по адресу: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] в разделе "Кардиология для пациентов") и статины. На мой личный взгляд, наиболее привлекательное соотношение цены и качества у препарата Лескол (хотя можно и зокор и липримар). Что касается приема гепатопротекторов, то я к ним отношусь скептически. Данных за то, что они что-то улучшают у меня нет. Далее, учитывая наличие у больного тенденции к артериальной гипертензии необходимо наблюдение за уровнем АД. Если есть избыточная масса тела - надо снижать. Если на фоне алкогольной кардиопатии есть сердечная недостаточность, надо лечить и ее. Если имеются сердцебиения стоит попробовать бета-блокеры. Что касается ангиопротекторов, то я не совсем понимаю, зачем они ему.

[Vitalii]

Уважаемый коллега!
Огромное спасибо за советы. По диете мы обязательно воспользуемся данной рекомендацией. Признаков сердечной недостаточности у больного (на данный момент) не наблюдается. Гипертензионные эпизоды хорошо купировались в/в введением магнезии и пероральным приемом коринфара. Что касается ангиопротекторов, то я имел ввиду их назначение по прямым показаниям для улучшения реологии крови, улучшение капиллярного кровотока: здесь имеет значение анамнез больного в токсическом плане. До данного момента он принимал трентал. В этом смысле я Вам и задавал вопрос по ангиопротекторам, они нужны ему по «мои показаниям», просто хотелось назначить что-то более современное и лучшее.
Еще хочу отметить, что пациент плохо себя чувствует при малом пульсовом давлении: даже 130 на 95 не ощущуется, а 115 на 90 – резко усиливает слабость при любых нагрузках, дает ощущение сердцебиений. Учитывая эту картину я опасался рекомендовать ему привычные бета-блокаторы. Возможно, сегодня есть более селективные, способные снизить только нижние цифры…. Это не мой профиль и я многое могу не знать, а прием коринфара в данном случае не эффективен.

С уважением, Виталий.

[Gilarov]

Уважаемый Виталий Эмильевич!
Забыл добавить, если Вы подозреваете у больного алкогольную кардиомиопатию, то ему весьма полезно сделать ЭхоКГ. А лучше трентала вроде я ничего не знаю. М. б. еще аспирин добавить и реополиглюкин?

[Vitalii]

Спасибо.
Я запланирую пациенту обследование ЭхоКГ.
А по малому пульсовому давлению Вы можете сейчас что-то посоветовать?
С уважением, Виталий

[Gilarov]

До ЭхоКГ - ничего.

[yahoo]

Виталий Эмильевич, спасибо за интересную тему. Тут может быть польза не только в лечении конкретного больного, но и в возможности на конкретном примере собраться врачам и подумать вслух. Хотелось бы узнать мнения и других докторов. «Another Doctor», Вы далеко?

Мои мысли. У приведенного больного значительно повышен холестерин. Примерно в той же пропорции повышены В-липопротеиды. По всей видимости эти частицы измерялись электрофорезом. Я с удовольствием бы посмотрел на результаты ультрацентрифигации. Разделение частиц по плотности; низкой (LDL), высокой (HDL), очень низкой (VLDL) и хиломикронов дало бы более точную картину типа нарушения липидного обмена. В-липопротеиды представляют собой в основном LDL. Значит высокий холестерин поднят за счет этих частиц. Для чего это надо знать? Помните, в одно время было популярно разделять дислипидемии на типы I, IIA, IIB, III, IV? Не очень практично, так как стратегию лечения проще разделить на повышен ли холестерин, триглицериды или оба. Да и прогресс в биохимии и генетики дает гораздо более сложную картину возможных поражений. Непосредственно генетический дефект, если такой может быть найден, важен в плане предсказания наследственности. Пока нет лечения с помощью генной инженерии. Но это, заверяю вас, «пока». Итак, холестерин липопротеинов низкой плотности. Триглицериды в норме. Семейная ли это гиперхолестеринемия, наследственный ли дефект apo-B100 или дефект носит полигенный характер, риск высок в плане инфаркта миокарда, инсульта и периферической болезни артерий и лечение одинаковое:

#1:ДИЕТА,
#2, статины (напр. Zocor, Mevacor, Pravachol),
#3 секвестранты желчных кислот (Colestid, Questran) и/или ниацин.

Если диета не помогает, то необходимо медикоментозное лечение. У приведенного Виталем Эмильевичем больного холестерин повышен значительно и я бы сразу начал с диеты и статинов. Не поможет, добавлю #2, #3. Плазмаферез? # 26. Кто нибудь спросит:

-Почему? Плазмаферез ведь может снизить LDL!
-Может, но никакие крупнейшие центры мира не начинают с него.
-Ну и что? У нас своя голова на плечах. Мы так лечим.
-Во всех серьезных учебниках и руководствах так написано.
-Ну и что? У нас своя голова на плечах. Мы так лечим.

Обсолютно верно. Надо смотреть на факты, а не на учебник дважды краснознаменного Академика Иванова. (Прощение перед всеми академиками Ивановыми). Какие научные данные имеются на сегодняшний день? Можно язык сломать только перечисляя исследования, показывающие высокую эффективность статинов: SSSS, NNT 135, LIPID, CARE, WOSCPS и целый рад других. Если кому нужны ссылки, с удовольствием приведу. Причем важно, что эта эффективность показана не только в плане снижения холестерина, но и конечного результата: люди, принимающие эти препараты живут значительно дольше. Меньше инфарктов миокарда, меньше инсультов, меньше периферических болезней артерий. Исследования эти хорошо рандомизированные, проведены во многих центрах, двойным слепым методом на огромном числе пациентов. Секвестранты желчных кислот, ниацин значительно потенциируют эти эффекты. Плазмаферез? Есть исследование, показывающее, что если все попытки использовать вышеприведенные средства не дают достаточного снижения холестерина при тяжелой врожденной гиперхолестеринемии, то он может быть эффективным при лечении вместе со статинами. Плазмаферез является и значительно более опасный, чем статины и его применяют когда риск от высокого холестерина превышает риск процедуры. Эффект длится не долго и в случае гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии его надо повторять каждые 2 недели, а гомозиготной – каждые 7-10 дней.

Правильно указал Доктор Гиляров: при лечении статинами надо проверять печеночные трансаминазы (извиняюсь за опечатку сделанную ранее, почечных трансаминаз, конечно, нет, вернее они то есть, но я не их имел ввиду), но какова пасность статинов? Доктор Гиляров предложил Зокор. Прекрасный выбор! При его принятии если трансаминазы и поднимаются, то только если они поднимаются в три раза нормы (!) и остаются высокими после повторных исследований (!) , только тогда рекомендуется прекратить его прием. (см. «американский Машковский»: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Согласно SSSS это встречается у 1% (!) пациентов. Хотя я давно лечу больных этими препаратами, повышения трансаминаз, хоть убейте, не видел. Согласно литературе если даже они повышаются, то после прекращения приема статинов они возвращаются к норме. Так что в прикрытии «гепатопротекторов» острой нужды нет.

[yahoo]

Тьфу ты. Правильно печeночные, не почечные трансаминазы. Это Вы меня, Гиляров, запутали. :)

Кстати о «протекторах», «улучшителях функций», «стимулянтов защитных сил» и прочих. Я, когда решаю является ли препарат эффективным и безопасным смотрю есть ли серьезные исследования, подтверждающие оптимистические вкладыши от фирм – производителей. Хотя я и патриот в душе, все же предпочитаю верить исследованиям из далекого зарубежья. Не знаю, почему. Не принимайте, пожалуйста мое мнение слишком всерьез. Я всего лишь какой-то yahoo из неизвестности. Я просто не имею оснований верить, что «Панангин улучшает обмен веществ в миокарде» и что «Милдранат регулируюет систему клеточного иммунитета, предотвращает накопление токсических продуктов обмена веществ, активирует альтернативный механизм энергоснабжения». Уросульфак является хорошим препаратом для первичного биллиарного цирроза, но заявлять с умным видом на лице, что он «оказывает влияние на иммунологические реакции в печени» не стоит. (какие реакции, никто не знает, но звучит то как!). А факты то где? Одна моя больная, кажется из волгоградской области, получала Уросульфак потому, что у нее «болела печень», все было нормально, желчных камней нет, проверено, просто врач хотел дать «гепатопротектор». Эссенциале содержит такие витамины как Тиамин и Пиридоксин, дефицит которых у алкоголиков встречается довольно часто и они полезны при алкогольном циррозе (исследования об этом есть). Но зачем же заявлять, что эффективность препарата обусловлена магическими "Эссенциальными" фосфолипидами, которые просто жирные кислоты из сои. Добавь растительное масло в салат или поешь рыбу и получишь все эссенциальные фосфолипиды без набивания карманов немецких фирм. Ну в попу то колоть зачем? Можно ведь на худой конец и сою пожевать.

ИМУНОФАН же лучше всех. Даже лучше церебролизина. Опять же, я не собираюсь кого - либо переубеждать, не надо переубеждать и меня. Просто в этом огороде я уже гулял. Я не из тех медицинских квазирелигиозных фанатиков, которые «верят в ту или иную таблетку или не верят». Если есть факты, хорошие западные статьи, пришлите, с удовольствием просмотрю. А для тех, кто на одной со мной волне, предложу почитать перлы. Это статья доктора Караулова из Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Наверно достаточно отвлечения от темы. Итак, высокий холестерин и высокие В-липопротеиды. Высокое давление обязательно надо лечить. Зачем ЭхоКГ? Кто и почему подозревает алкогольную кардиопатию? Из-за пульсового давления? Есть ли симптомы? Какие показания для трентала, реополиглюкина?

[Vitalii]

Уважаемый Yahoo!
У нас в наличии сейчас зокор по 10 мг активного вещества в таблетке.
В литературе указания на дозировку очень «размытые» и колеблются в пределах 10-80 мг однократным приемом в вечернее время. Я понимаю, что дозировка должна коррелировать с уровнем холестеринемии, т.к. своего опыта применения статинов не имею. Конкретных схем по дозам в литературе я не встретил. Вы опираетесь на имеющийся опыт лечения таких проблем и не могли бы мне подсказать, исходя из практики (вот благодаря Вам уже перестал опасаться обещанного подъема трансаминаз) с какой дозировки желательно начать прием зокора и действительно ли достаточно его применять однократно?
Какие реально побочные эффекты Вы наблюдали, связанные с приемом данного препарата?

С уважением, Виталий.

Уважаемый Yahoo!

P.S. Я тоже не верю рекламным роликам… и не люблю кого-то в чем-то переубеждать.
В обсуждаемых препаратах много и от рекламы, но есть и рабочие… Милдронат, Урософальк, например. И в их аннотациях тоже «фильтровать» надо, не все же….
А эссенциале сейчас выпускают вообще без витаминов, «ЭССЕНЦИАЛЕ Н» называется, по цене тоже, да еще количество капсул в два раза меньше. «Н» оно и есть «Н»(читать в латыни).
А имунофан, так это для прикола, в ответ на Ваше мумие.
Алкогольную кардиопатию подозревает анамнез пациента, больше никто…
Трентал и реополиглюкин - их назначение связано исключительно с профилактикой нарушений коронарного, мозгового и периферического кровообращения учитывая гиперхолестеринемию.

[yahoo]

Побочные эффекты Зокора были хорошо проверены на четырех с половиной тысячи больных в SSSS. Обычно в подобных исследованиях, когда больнoму предлагается быть «подопытным кроликом» в испытании нового препарата, частота жалоб на головные боли, боли в животе, тошноту, запоры и т.п. выше, чем в реальной жизни. В SSSS три самые частые были: мышечные боли (1,2%), боль в животе (0,9%), метеоризм (0,9%). Такие же цифры были и среди тех, кто получал капсулу с сахаром (слепой метод с плацебо). Я не помню в своей практике, чтобы кто-нибудь жаловался на побочные эффекты статинов. Доза обычно начинается с 20 мг в день вечером и поднимается по необходимости до 80 мг в день. Максимальный эффект от каждой дозы достигается через 4-6 недель ежедневного приема.

Я видел эссенциале и в ампулах.

[Gilarov]

Уважаемые коллеги!
Я всецело присоединяюсь к мнению Yahoo о статинах. Если есть зокор, начните с 20 мг/сут вечером. Через месяц посмотрите холестерин. Если эффект недостаточный - увеличте дозу до 40 мг и повторите анализ через месяц. В трентале и прочих ангиопротекторах необходимости нет. Что ксается различных иммуномодуляторов, гепатопротекторов и препаратах, улучшающих метаболизм миокарда, то по моему скромному мнению - они полная туфта. Как говорил академик Василенко, АТФ и кокарбоксилаза, кроме абсцессов в месте инъекций, других эффектов в организме не вызывают. Поэтому панангин, рибоксин, инозие-Ф и иже с ними препараты абсолютно бесполезные. Плазмаферез - действительно "последняя" линия обороны, если уж ничего не помогает.
Теперь о алкогольной кардиомиопатии. Учитывая длительный алкогольный анамнез о ней стоит задуматься и поэтому, ЭхоКГ я бы сделал.

[Vitalii]

Эссе о ЛС….

1. О патриотизме…
Наши ЛС международным стандартам не отвечают на основании такого понятия, как отсутствие оборудования наших фармацевтических предприятий в соответствии стандартов GMP. По сему, вряд ли Вы найдете в источниках дальнего зарубежья информации о «действенности» ЛС производимых исключительно у нас, их просто никто не рассматривает серьезно. Однако, должен Вам заметить, это вовсе не значит, что ЛС «наши» полная туфта.

2. О подлинности….
В НД ЛС существует такое понятие как подлинность. Это есть соответствие качественного и количественного состава ЛС тому, что указывается на упаковке.
Должен Вам заметить, что в несоответствии данному критерию можно равно обвинять как «наши», так и «ихние» ЛС. А вал идущих на территорию РФ подделок импортных ЛС вообще не выдерживает никакой критики, кроме слов остаются одни матерные выражения. Простите… Конкретный пример: препарат антибиотик широкого спектра действия (стоимость 3 капсул около 400 руб) Сумамед в капсулах по 500 мг при анализе (одной из серий препарата) содержал стрептоцид. Каково? Второй пример: антигистаминный препарат Супрастин, при анализе (речь идет опять же только об определенных сериях) не содержал вообще ничего, кроме вспомогательных веществ, обычно используемых для таблетирования…. И таких примеров, по подделкам и фальсификации столько, что опять только одни выражения остаются. Если кого-то интересует «сверка» серий препарата, который Вы приобрели и более-менее уверенность, что это точно не туфта, рекомендую посещать сайт Ремедиум ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), там регулярно обновляемая информация по поступающим в РФ ЛС и много еще чего интересного.
Из всего вышесказанного вывод: научно- подтвержденные данные терапевтической эффективности, даже из дальнего зарубежья, не есть гарантия таковой при конкретном применении.

3. О чистоте….
Качество ЛС помимо всего прочего включает понятие чистоты, наличия допустимых специфических и неспецифических примесей. Знаете, что самое интересное? Несмотря на отсутствие оборудования соответствующего международным стандартам GMP, «наши» требования НД на ЛС намного серьезнее, чем скажем для американских ЛС. Сравнение аспирина американского производства и «нашего» (у нас это ацетилсалициловая кислота) демонстрирует, что американский проигрывает. Почему? Да потому, что они слишком верят в свои стандарты по производству и не контролируют конечный продукт, вернее контролируют, но даже не думают о том (их Фармакопея не регламентирует тестирование на ряд недопустимых примесей), что их продукт может содержать примеси. Святая вера – это хорошо, а вот «верблюда лучше привязывать». Опять же, если сравнивать «наши» с немцами, то тут они нам фору дать могут. Зато тешит патриотизм сравнения с препаратами Индийских фирм, не во всех случаях, но все равно приятно.

4. О пациенте…..
Ему (пациенту) глубоко наплевать и на 1-е, и на 2-е, и на 3-е, т.е. на все вышесказанное. Его интересует две вещи: цена и результат лечения.

5. О враче….
Врача интересует только результат…..

[Vitalii]

Для коллеги yahoo!
Я не только видел эссенциале в ампулах (и попу ими не колят, хотя при некоторой дури можно и это : ) ), а еще должен сказать, что сейчас его в ампулах тоже делают «Н», т.е. без витаминов. А наш Нижфарм стал выпускать эссливер форте (по составу аналог бывшего эссенциале, без «Н»), только в капсулах, в ампулах не видел. А еще есть липостабил (и в ампулах, и в капсулах). А на упомянутые Вами «фосфолипиды», создан препарат фосфоглив (примерно эссенциале Н + солодка). Да и много еще чего….

А еще я Вам искренне благодарен за участие. Спасибо большое. В ближайшее время, если Вы позволите, я обращусь к Вам по поводу данного пациента. Ряд биохимических показателей будут контролироваться в динамике.


Для коллеги Гилярова!
Спасибо за рекомендации по схеме препарата зокор.
Если возможно, по получению данных ЭхоКГ, я вернусь к данной теме, за Вашей консультацией.


Для всех!
Есть таковой фактор, как нестабильная работа аптеки. Если случиться так, что прийдется перейти на препарат Лескол, это взаимозаменяемые ЛС? Как быть с дозировкой. На вторую половину октября в прайсе только лескол по 40 мг в капсулах. На сколько возможна такая «замена в составе игроков»?

С уважением ко всем, Виталий.

[V.Dvorianchikov]

Виталию.
Наши препараты качественнее не потому, что американцы во что-то там верят, а потому, что у них "ГОСТы" мягче. А "ГОСТы" у них мягче, потому, что они смкекнули, что доочистка фармпрепарата на каждый следующий процент, наносит дополнительный урон экологии (и соответственно, гражданам) несоизмеримо больший, чем возможный в связи с этим урон здоровью больных. Фармпромышленность во всем мире являятся одним из лидеров в деле загрязнения окружающей среды.

[Vitalii]

Так и есть "ихние" НД, ФС, ГОСТы - ориентированы на промышленника, а не на потребителя. И говорят, что цивилизованно.
Виталий.

[Gilarov]

Уважаемый Виталий Эмильевич!
Можно и Лескол. Он ничем не хуже. Начните с 40 мг вечером.

[Vitalii]

А если начать с зокора, а потом лескол....
Я правильно понял, что все совместимо?
С важением, Виталий.

[V.Dvorianchikov]

Виталию.
Да нет же! Их законы ориентированы на право здоровых оставаться здоровыми, а наши - на праве больных (часто мнимых) паразитировать на здоровых.

[Vitalii]

Владимир!
Согласен. Здоровым их продукцию прежде чем потреблять, стоит очень подумать...
Виталий.

[Gilarov]

В общем-то в такой замене нет ничего плохого.

[Vitalii]

Уважаемый коллега Гиляров и all!
Пациент дошел до обследования Вами рекомендованного. Привожу полученные результаты ЭхоКГ:

Левый желудочек:
Систолический размер 4,5 см, КоР лев. Лев.предс. 2,6х3,0
Систолический объем 91 мл МОК 7,2 л/мин
Диастолический размер 5,6 см
Ударный объем 85 мл
Диастолический объем 176 мл, площадь МК –6,9см
Фракция изгнания 0,48
Задняя стенка –систол. 1,1 см
Задняя стенка –диаст. 0,6 см
Экскурсия задней стенки 0,8 см

МЖП:
Систолический размер 1,4 см
Диастолический размер 1,0 см
Экскурсия МЖП 0,5 см
Аорта: размер корня 2,8 см АОАК 1,9 см
Митральный клапан: амплитуда 21 мм АО 3,1 см
Скорость прикрытия перед.створки 10,2 см/сек

Дополнительные данные: незначительно снижена фракция выброса левого, отмечается участок повышенной эхогенности, в области хордально- клапанного соединения ПСМК (идентифицировать точно не удалось). Камеры и отделы сердца в пределах возрастной нормы (от меня: нравятся мне подобного рода фразы в заключениях, интересно, что есть возрастная норма???), органической патологии клапанного аппарата сердца не выявлено.

Вопросы по больному все те же (см. выше).
Еще есть на дискете десяток снимков этого обследования. Нужны ли они? Опасаюсь, за качество представления…

В ходе обследования больного я присутствовал, были обширные комментарии врача функциональной диагностики. Если Вас интересует я изложу.
С уважением, Виталий.

[Vitalii]

Коллеги! Вы где?

Повторяю жалобы пациента:

Пациент плохо себя чувствует при малом пульсовом давлении: даже 130 на 95 не ощущуется, а 115 на 90 – резко усиливает слабость при любых нагрузках, дает ощущение сердцебиений. Учитывая эту картину я опасался рекомендовать ему привычные бета-блокаторы. Возможно, сегодня есть более селективные, способные снизить только нижние цифры…. Это не мой профиль и я многое могу не знать, а прием коринфара в данном случае не эффективен.

[Libman-Saks]

Ув. Виталий! Прочёл я о Вашем больном. П высокому холестерину добавить нечего, практически согласен. Сердце у пациента нормальное. Я бы взял ещё тест на GGT или гаммаглутамил транспептидазу ( изолированно повышается при алкогольном поражении печени). И отменил всё "дезинтокционные " мероприятия и тот набор препаратов кроме закора. И посмотреть как больной будет себя чувствовать - уверяю вас лучше. Не сочтите это за сарказм, это одно из "золотых" правил внутренней медицины. Когда больной на поли-лекарственной терапии и возникают какие-то не вполне обьяснимые симптомы, опытный доктор отменяет все лекарства ( за искл. жизненоважных, скажем гепарин), не опытный начинает лечить этот симптом дополнительным препаратом! А потом добавлять эти препараты по одному если вы считаете что они так необходимы.;)

[Vitalii]

Больной уже семь месяцев как после лечения. И на данный момент принимает только лескол (две недели), а жалобы (см. выше) все те же.
Еще вопросы есть?
С уважением, Виталий.

[Vitalii]

Доктора Гиляров и yahoo!

Почему с сердцем нормально (??). Там много чего не нормально.... Прокоментируйте ЭхоКГ. Что делать с низким пульсовым давлением пациента?

С уважением, Виталий.

[Libman-Saks]

Посоветуйте ему пить кофе или чай!

[Vitalii]

А если серьезно?
Нет ли при выполнении Вашей рекомендации развития тахикардии, которая на фоне возбуждения кофеином синаптических центров и возможных сосудистых спазмов послужит причиной уменьшения сердечного выброса, усугубив состояние больного?
Может быть Вы посоветуете к чаю (кофе), что нибудь добавить (валерианку, корвалол и пр.) - получиться что то на подобие микстуры Павлова.;)
Виталий.

[Libman-Saks]

Ув. Виталий! Я говорю обо всём серьёзно, может просто иногда в шутливой форме. Больной себя плохо чувствует при несколько нижних цифрах, а давление в течение дня колеблется по синусоиде. С сердцем у больного проблем не вижу. Я серьёзно дайте ему кофеку и посмотрите что будет, почувствует вероятнее всего лучше. А насчёт вазоспазма и уменьшения фракции выброса.. Виталий! Кофеин как и эфедрин - Фосфодиэстераза ингибитор, так что ударный обьём только увеличится!;)

[Vitalii]

Вот то то и оно, что состояние больного от кофе и чая ухудшается, именно от того, что систалическое давление остается низким, а диастолическое на фоне тахикардии - увеличивается. Больной испытывает дискомфорт в области грудной клетки, чувство нехватки воздуха, потливость и слабость при физической нагрузке.
Виталий.

[Libman-Saks]

Стресс тест Виталий!! Стресс тест!

[Vitalii]

Больной находиться под наблюдением уже 7 месяцев после проведения активного лечения. И причем здесь стресс тест. Если речь идет о серьезном вопросе: гиперлипидемии и невозможности выполнять физические нагрузки за счет низкого пульсового давления. Это исходный вопрос - нормализация пульсового давления. А уж обследований больной прошел ... и тестов .... Поэтому и на ЭхоКг я его две недели "собирал".
А может действительно в кофе корвалол, подумайте....
Виталий.

[Libman-Saks]

Виииталий! Эхо не даёт представления о перфузии миокарда. И если у вас больной с высоким холестерином и болью в груди и одышкой и диафарезом - стресс тест, желательно с Технецием99. И 7 месяцев он у вас гуляет с этими симптомами.Потому что будут вам потом Тренталы и Иммунофоны в прокуратуре. Тогда точно корвалолчик пригодится!:rolleyes:

[Vitalii]

Больному нужна помощь, а Вы забыли то, с чего начиналась дискуссия.

Повторяю вопрос: снижение уровня гиперлипидемии (принимает статины) и снижение диастолического давления. Насколько мне известно в прокуратуре диастолическое давление не снижают, поэтому и спрашиваю конкретной рекомендации. Не можите посоветовать - так и скажите, а не отшучивайтесь. Ваши шутки не уместны.
Виталий.

[Libman-Saks]

Я не вижу смысла ему снижать диастолическое давление ЗАЧЕМ!? В диастолу перфузируются коронары , а повреждает органы систолическое. На мой взгляд это не проблема!

[Vitalii]

Большое спасибо, а мы все почему то считали, что проблема.
Мне все ясно. Самое главное вовремя сказать больному, что это не проблема :D
Виталий.

[Gilarov]

Уважаемый Виталий Эмильевич!
Извините за некоторую задержку с ответом. В ЭхоКГ пациента особой патологии я действительно не вижу. У меня следующий вопрос, а как было выяснено, что пациенту мешает жить малое пульсовое или высокое диастолическое давление? Ему АД мерили, когда ему становилось плохо? Что касается стресс-теста, то вопрос о его использовании можно было бы выяснить, непосредственно пообщавшись с пациентом. Все же характерной стенокардии (и нехарактерной тоже) он не описывает. Кстати, ув. коллега Либман-Сакс, а почему сцинтиграфия, а не обычная ЭКГ-нагрузочная проба? Или не стресс-Эхо? Это так, к слову... Диастолическое же давление у него не больно высоко, чтобы его снижать. Виталий Эмильевич, а может это проблемы по Вашей части? С точки зрения кардиологии особого криминала-то нет.

[yahoo]

Мне в этой истории непонятно, зачем Эхо?
У мужика высокий холестерин, лечится, сидит на диете, бедолага, ходит раз в месяц в поликлинику. Не курит, не пьет.

Зачем эхокардиограмма?

Из-за "низкого пульсового давления"? Акцента второго тона над аортой? Или чтобы заставить бедного психиатра переписывать нормы размеров сердца?

[Vitalii]

Уважаемые коллеги!
Комментарии врача функциональной диагностики заключались в том, что Эхо проводимость через перикард была несколько затруднена. По своему опыту он связывал подобные проблемы с наличием жировых отложений; что касается полостей предсердий и желудочков, то он их нашел несколько увеличенными при нормальном объеме сердечной мышцы; не понравилось усиленная четкость смыкания клапанов, что может быть началом или завершением процесса, сопровождающегося их склерозированием (либо начинающийся эндокардит, либо со слов функционаста хорошо пролеченный, имевший место в прошлом, когда коапанная система восстановилась, но кальцификация сохранилась); не понравилось более четкая выраженность Эхо тени митральных и трикуспидальных хорд, что врач так же квалифицировал как кальцификацию, но не мог сказать что она относиться к острому эндокардиту (не хватало ряда показателей) и счел результатом хорошо пролеченного оного процесса.
По Вашим вопросам. АД мерилось регулярно, дабы избежать внушаемости пациента, и малое пульсовое давление отмечалось именно в те моменты когда больной чувствовал тяжесть в области сердца, общее недомогание и слабость.
Напомню, что больной семь месяцев назад прошел полный курс противоалкогольной терапии с детоксикацией, восстановительным периодом, и сегодня ведет нормальный образ жизни без признаков «моей» патологии. Просто, как Вы знаете, больные часто приходят за помощью к тому врачу, который смог реально помочь им в тяжелой проблеме.
Это морально обязывает меня в его дальнейшей судьбе (ремиссию все равно я наблюдаю несколько лет).
Что делать для снижения пульсового давления?

У меня уже были мысли по поводу того, что больной сумел «раздолбать» свои симпато-адреналовые системы и высокое диастолическое давления для него является нормой, против низкого систолического, однако, наблюдения за больным довольно длительный период показало, что цифры АД в 120 на 80, 125 – 82 давали ему хорошее самочувствие и прекрасную работоспособность. Я опасаюсь относить больного к каким либо формам начинающейся артериальной гипертензии, ибо именно при малом пульсовом ему становиться плохо, а возврат (к нормальным) цифрам АД возвращает ему хорошее самочувствие. Это не связано с его активной или пассивной деятельностью, поэтому никаких «велосипедов», коронарокардиограмм и суточных мониторирований я не считал необходимостью проводить, да и не являюсь для этого врачом кардиологом.
Напоминаю вопрос в одном: систолическое давление держится в норме, ухудшение – при подъеме диастолического: как при всем имеющемся анамнезе снизить диастолическое давление?

С уважением, Виталий.

[Libman-Saks]

Ув. Михаил Юрьевич! Действительно обычно используют стандартный Брюс протокол. Есть такая как бы поговорка , что Дипиридамол-Таллий это lazy man stress test. Но если серьёзно то сцинтиография более чувствительна в диагн. ИБС чем вышеописанные исследования. И при атипичных болях в груди, если после рутинного стресс-теста больной снова начнёт жаловаться обычно приходится "перестраховываться" перфузионными картинками.
Как мой друг в детстве Кеша, схватившись за правую сторону грудной клетки воскликнул своей зазнобе - " Ой сердце что-то болит!!" Та говорит, Кешик так сердце ж слева? Секунду подумав и шмыгнув носом Инокентий вышел из положения фразой "" Всё равно болит!!"":)

[Vitalii]

Лимбан!
Если уж Вы в эфире и нет кардиолога.
Меня по данному больному интересуют ЛС селективно снижающие диастолическое давление.
С уважением, Виталий.

P.S. И че Вы не пришли на форум с темой МЕТАДОН. Я Вам много чего интересного расскажу, что бы у Вас иллюзий по данному средству не было. Приходите, не стесняйтесь.

[Gilarov]

Ну, всем сестрам - по серьгам.
Yahoo: Почему бы не сделать Эхо человеку с алкогольным анамнезом, алкогольную кардиомиопатию еще никто не отменял. И не в диастолическом давлении дело. Я же господина этого не видел, в тоже время у него плохая переносимость нагрузок, вроде бы одышка или затрудненное дыхание. Да и не ахти какая сложная или дорогая это процедура. Не ангиопульмонографию же ему посоветовали пройти.
Либман-Сакс: чувствительность сцинтиграфии конечно выше, но метод куда менее распространен, чем нагрузочная ЭКГ-проба, да и дорог. Так можно сразу и коронарографию сделать.
Виталию: практически все гипотензивные средства снижают диастолическое АД, но, увы, не селективно, а вместе с систолическим. Конкретных рекомендовать не буду, ибо заочно лечить крайне не люблю. Что касается впечатлений эхокардиографиста, то это все разговоры в пользу бедных. Есть стандарнтый протокол ЭхоКГ и то что сверх его - то от лукавого. У мужика с гиперхолестеринемией клапаны м. б. уплотнены и без всякого эндокардита. А уплотнение клапанов не обязательно кальцификация. Как и уплотнение хорд.

[yahoo]

Об одном и том же ли мы случае говорим? Откуда одышка? Вы, Доктор Гиляров, сказали, что больной алкоголик. Откуда?! Он не пьет! После Ваших предположений было упомянуто об "алкализации в прошлом". Это что, показание для Эхо? Кому тогда в России она не показана?! Откуда одышка?! Даже если бы была одышка, это что, уже сердечная недостаточность?! Без даже рентгена легких? Или тут идет поиск доказательств по неоправданному исследованию?

[Vitalii]

Коллега Гиляров!
Большое спасибо. Вы практически ответили на все вопросы которые меня волновали по данному пациенту. Главное, что органической патологии сердца при ЭхоКГ не выявлено, а слова врача функциональной диагностики – понятны: если направили, да и диагноз известен, да и коллега рядом сидит, - надо же хоть что-то сказать…. Цель дальнейшей работы с пациентом предельно ясна: диета, статины, контроль биохимии, дозированные нагрузки с целью преодаления детренированности миокарда. И конечно же наблюдение, учитывая имеющуюся патологию как общепризнанный фактор риска в развитии атеросклероза сосудов.


Для yahoo!
Извините, но стаж алкоголизации данного пациента очень и очень не маленький. Вот он сам так же как и Вы считает, что если он пол года не пьет, то должен быть полностью здоровым и не понимает: почему это в нагрузке отдышка (?), почему это доктор продолжает его наблюдать и периодически становиться плохо (т.е. когда становиться низким пульсовое давление, что собственно в нагрузке и фиксируется). Простившись с алкогольным прошлым больной не понимает, что существуют последствия и действительно, если Вам угодно пусть это будет посттоксическая (алкогольная) кардиопатия, кстати типичные фразы в описании ЭКГ для выставления такого диагноза имеют место. Напомню, что у больного все месяцы держится гиперлипидемия и именно эти два фактора (гиперлипидемия и высокое диастолическое давление) были вынесены на дискуссию.
Теперь мне ясно, что 36 летний возраст и повышение липидов крови + посталкогольная кардиопатия являются факторами риска и требуют с моей стороны дальнейшего наблюдения больного с адекватной терапией, а со стороны больного – соблюдение необходимых требований диеты и режима.
Анато-физиологически каждый орган имеет свои сроки регенерации, и заживление царапины на коже наверное произойдет быстрее, чем восстановление нарушенного алкоголем метаболизма в миокарде, да еще на фоне гиперлипидемии. Вот поэтому и не могу его назвать здоровым, так же как и не могу назвать алкоголиком….. Последствия дают о себе знать, видимо.
Уважаемый yahoo, а знакомы ли Вы СВС (синдром внезапной смерти), который очень часто имеет место у людей «бросивших» пить, но не восстановивших свой организм до состояния нормы. Так что, спасибо мнительности этого мужичка, что мы его восстанавливаем. А то, может быть давно бы уже и пирожки поели…..

А жаль, что селективных ЛС для снижения только диастолического давления нет….

С уважением ко всем , Виталий.

[yahoo]

Ну вот, после того, как встал вопрос о необходимости Эхо Вы, Виталий, впервые произнесли слово "одышка". И наверное, эта одышка была из-за сердечной недостаточности, отсюда и показания к эхокардиографии. ОК. Вы, Виталий, знаете больного. Мы не знаем. Мы назначили Эхо без одышки. Взяли больного с Высоким холестерином и угадали, что у него сердечная недостаточность. Но если у него была недостаточность, то тут, Виталий у Вас проблема. Эхо нормальная. На ней нет и алкогольной миопатии.

Вообще, мне эта дискуссия начинает напоминать цирк. Есть ведь такая вещь, как интеллектуальная честность.

[Vitalii]

Коллега yahoo!

Извините, за неполную информацию, на дискуссию действительно выносилось только два вопроса: гиперлипидемия и высокое диастолическое давление. А про одышку кто спросил?

– «Подумаешь какая то строчка в биохимии не нравиться доктору….». И она мне действительно не нравиться, как и не нравиться высокое диастолическое давление. Я вынес эти вопросы на дискуссию получив от всех участников содержательные рекомендации и, заметь те, две недели уговаривал больного сделать ЭхоКГ, постепенно «раскручивая» его уже вне рамок своей собственной специальности. И фраза про отдышку прозвучала за день до обследования – он на это просто «не обращал внимания», страдая несколько избыточным весом больной привык испытывать отдышку при физических нагрузках.
Что касается алкогольной кардиопатии, то она была выставлена на основании специфических данных ЭКГ (они приводились в первых обсуждениях (мой ответ доктору Гилярову).
Уважаемый yahoo, Вас никто не собирался вводить в заблуждение и я не буду в 10-й раз повторять те вопросы, которые реально меня волновали. Я благодарен за рекомендации по статинам, да и ознакомившись с выдержками дискуссии больной сам осознал серьезность и диеты, и дальнейших возможных осложнений от гиперлипидемии.
Я в любом случае продолжаю наблюдать пролеченных по алкогольной программе пациентов в течение года. И еще раз высказываю глубокую признательность за участие в судьбе данного пациента всем докторам. Я надеюсь, что больной действительно станет здоровым, т.к. нормализует диету, примет должный курс статинов, и займется грамотной физической тренировкой.

С уважением, Виталий.

P.S. И все таки что Вам так не понравилось?

[Vitalii]

Здравствуйте, Михаил Юрьевич.
Тот же пациент. Год и три месяца ремиссии. Пил закор, потом лескол в течение 4 месяцев (с середины октября по февраль включительно), показатели липидного обмена нормализовались, но в пределах верхних границ нормы. Отмена статинов три месяца и биохимия в таком виде, что хуже чем было.

Липидный профиль (в скобках норма):
Холестерин общий – 6,39 (3-6,26)
К Атерогенности 1,18 (0,8-1,7)
Триглицериды 2,56 (0,6-1,88)
Б-липопротеиды 7,07 (3,5-5,5)
ЛНП 4,22 (2-4,1)
ЛП ОНП 1,17 (0,3-0,9)

Больной соблюдает диету. В силу своего вероисповедания соблюдал недавно закончившийся пост.
С чем это может быть связано?
Стоит ли возвращать его к статинам и как надолго?

Если интересуют белковые фракции или другие показатели биохимии, то напишу.
С уважением, Виталий.

[Vitalii]

Коллеги!
В отсутствии Михаила Юрьевича возможно у кого-то есть мысли по данному случаю? Буду рад их выслушать.
Виталий.

[Gilarov]

Уважаемый Виталий Эмильевич!
Я не совсем понял сути вопроса. Почему ухудшились показатели липидного спектра? Потому что отменили статитны.

[Vitalii]

Почему показатели стали хуже, чем до приема статинов и это при учете диеты? И как надолго его возвращать к статинам? :rolleyes: