[dmblok]

Следующий случай. Больная 69 лет. Пятые сутки НИМ, догоспитальная ТЛТ, реперфузия к моменту поступления. В анамнезе артериальная гипертония. Течение заболевания без осложнений. Стандартная терапия. КАГ не проводилась. Находилась в обычной палате. Утром найдена медсестрой. Переведена в БИТ.
При осмотре сознание отсутствует, кожные покровы бледные, редкое "агональное" дыхание, ритм правильный, ЧСС - 65, АД 75/60 мм рт ст.
ЭКГ без динамики от предыдущих: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Сразу после перевода прогрессирующее урежение синусового ритма до 30 в мин, снижение сАД ниже 50 мм рт. ст.
Экстренное ЭХО прикроватным прибором (съемка мобильным телефоном)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[thorn]

Сразу после перевода прогрессирующее урежение синусового ритма до 30 в мин, снижение сАД ниже 50 мм рт. ст.
Экстренное ЭХО прикроватным прибором (съемка мобильным телефоном Тампонада? :bc:
У предыдущего больного на КТ что-нибудь серьезное было? Киста? ...и ставили ли электрод? Спасибо.

[tourunov]

Тампонада?
Она. Только вот откуда там столько жидкости сразу взялось?
А давлением дама давно страдает? А гипертензию свою барышня совсем не лечила - уж очень толстый ЛЖ отрастила?

[thorn]

Она. Только вот откуда там столько жидкости сразу взялось?:ah: инфаркт, пятые сутки... "порвалась"

[tourunov]

А Вы видите разрыв?

[Kira1975]

Для того, чтобы говорить об эхокг-признаках тампонады, хотелось бы лучше разглядеть правые отделы. Но с учетом клиники и наличия жидкости в полости перикарда - мысли именно о тампонаде. Жидкости не особенно много, но при быстром скоплении такое количество, вероятно, может вызвать тампонаду. Соответственно, предположение о разрыве напрашивается. Мне не нравится нижняя стенка рядом с местом крепления задней папиллярной мышцы (в 20-м клипе, по короткой оси ЛЖ).

[thorn]

А Вы видите разрыв?Ну в такой ситуации искать потоки в перикард наверно непросто... Мне вот несколько странно, что на ЭКГ Q нет...
Кстати, вопрос к коллегам по этому случаю: после успешной ТЛТ, следует ли всем - не только высокого риска - пациентам стремиться сделать PCI как можно раньше?
Или в соседней ветке лучше это обсудить?

[Vlad34]

При осмотре сознание отсутствует, кожные покровы бледные, редкое "агональное" дыхание, ритм правильный, ЧСС - 65, АД 75/60 мм рт ст.

Немного настораживает сочетание угнетения сознания (насколько глубокая кома?) и наличие агонального дыхания при относительно "благопристойных" параметрах гемодинамики. Немного не укладывается в привычную картину "кардиальной смерти" когда должно быть вначале угнетение гемодинамики, и только потом потеря сознания. Понятно, что само по себе АД и ЧСС отнюдь не отражает перфузию, но тем не менее. Не поискать ли чего в голове?

[tourunov]

Так что же там было? Dmblok, ответьте, пожалуйста!

[Abugov]

Экстренное ЭХО прикроватным мобильным телефоном


И ангиография калькулятором:ag:

[Abugov]

dmblok одобрил(а): Прошу Модераторов забанить проф. Абугова, за злостный флуд!
Поборзей, поборзей. Я тебя на "интервентах" удавлю.

[Gilarov]

две версии: 1) кровотечение, 2) инсульт

[dmblok]

Сразу после перевода прогрессирующее урежение синусового ритма до 30 в мин, снижение сАД ниже 50 мм рт. ст.Учитывая наличие свободной жидкости в полости перикарда, в сочетании с прогрессирующей декомпенсацией кровообращения, возникла мысль о гемотампонаде. В связи с этим фактически на фоне реанимационных мероприятий, больной было проведена перикардиальная пункция. Было одномоментно удалено около 100 мл светлой жидкости.
В дальнейшем после относительной стабилизации гемодинамики (ИВЛ, жидкость, инотропы), удалось посмотреть выполненное ранее ЭХО-КГ, при котором фиксировалось приблизительно такое же количество жидкости.

Сознание у больной отсутствовало, реакция зрачков на свет вялая, симметричная.
Были взяты анализы крови.

[ozinvev]

гипотиреоидная кома
диабетическая кома (вряд ли - глюкозу брали, наверно, при поступлении)

[annawolk]

диабетическая кома (вряд ли - глюкозу брали, наверно, при поступлении)

Несомненно, анализы были взяты. Только их результат, равно как и анамнез пациентки (диабет, принимаемые до госпитализации и во время препараты) пока не известен. При исключении коронарной причины такого состояния и очаговой неврологической наиболее вероятной представляется метаболическая кома

[Nastydoc]

А у меня возникла мысль об ИМ правого желудочка, но наверное прикроватным прибором увидели бы его....

[dmblok]

В повторных анализах крови отмечается анемия, HB 58-62 г/л (при поступлении 107 г/л).
Отмечалась положительная неврологическая динамика: больная стала реагировать на речь, выполнять элементарные команды. На фоне появления сознания, выявляется правосторонний гемипарез.
Признаков желудочно-кишечного кровотечения нет, соответственно возник вопрос причине острой анемии.

[Vlad34]

Если известно, какова динамика гемоглобина с момента поступления? В принципе кровь могла деться в куда угодно, не обязательно ЖКК, и не обязательно наружу. Да хотя бы вот: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]*****j00166-0067.pdf Гемоглобин 60 г/л вкупе с АД сист 70 мм Hg может быть и достаточно для угнетения сознания. Появление после реанимации очага в головном мозге проявляющееся в виде гемипареза тоже не объясняет произошедшее. Может быть и вторично. Интересен весь неврологический статус на момент события. Если и искать что-то в голове, то в стволовых отделах. Скажите пожалуйста, на фоне чего появилась положительная неврологическая динамика? Все же подозреваю, что при осмотре больной с заглядыванием в разные места и анализе всех имеющихся данных исследований и проводимой терапии, диагноз может быть установлен несколько проще.

[FRSM]

Скажите, пожалуйста, сколько времени уже прошло с момента:

"...При осмотре сознание отсутствует, кожные покровы бледные, редкое "агональное" дыхание, ритм правильный, ЧСС - 65, АД 75/60 мм рт ст...."

до

"...На фоне появления сознания, выявляется правосторонний гемипарез...."

[dmblok]

Если известно, какова динамика гемоглобина с момента поступления?
19/04 - 107 г/л, 22/04 - 110 г/л, 24/04 - 61-58-62 г/л

Интересен весь неврологический статус на момент события... Скажите пожалуйста, на фоне чего появилась положительная неврологическая динамика?
Скажите, пожалуйста, сколько времени уже прошло с момента:
"...При осмотре сознание отсутствует, кожные покровы бледные, редкое "агональное" дыхание, ритм правильный, ЧСС - 65, АД 75/60 мм рт ст...."
до
"...На фоне появления сознания, выявляется правосторонний гемипарез...."
Мы не крупные специалисты в оценке неврологического статуса. В момент перевода сознание полностью отсутствовало, редкое дыхание, зрачки узкие, реакция их на свет вялая.
Гемодинамику удалось стабилизировать примерно через 30-40 мин. Переливалась жидкость, инотропная поддержка, ИВЛ. Соответственно примерно тогда же появилось сознание (уровень - глубокое оглушение(?)). Больная в состоянии сна, для контакта необходимы повторные обращения, способность к выполнению простых команд.
После получения результатов анализов, переливание компонентов крови.


Все же подозреваю, что при осмотре больной с заглядыванием в разные места и анализе всех имеющихся данных исследований и проводимой терапии, диагноз может быть установлен несколько проще.Больной установлен желудочный зонд, проведена клизма. Пациентка весьма тучная. Живот мягкий, реакция на глубокую пальпацию отсутствует. Дыхание проводится во все отделы.
Куда еще заглянуть и что еще проанализировать?

[thorn]

Куда еще заглянуть и что еще проанализировать?КТ головы напрашивается. ...конешно любая гематома в голове не объяснит снижение Hb.
В качестве фантастики - расслоение аорты выше клапана. Объяснит одновременно шок, неврологию и острую анемию. Но непонятна тогда светлая жидкость в перикарде... :bn: КТ грудной клетки на предмет расслоения аорты у себя бы наверно сделал...

[Vlad34]

Перикардит может быть следствием инфаркта. Просто инфаркта. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Pericarditis

The incidence of early pericarditis after MI is approximately 10%, and this complication usually develops within 24-96.
Извините за "пионерский ресурс". Видимо все же исходное угнетение сознания являлось следствием системной гипоперфузии, раз столь быстрая динамика при восстановлении гемодинамических показателей. В качестве возможного "куда заглянуть" - если не остается криминальных мест по результатам физикального осмотра, и нет изменений характерных например для гемолиза то напрашивается "КТ всея организма" :)

[dmblok]

В качестве возможного "куда заглянуть" - если не остается криминальных мест по результатам физикального осмотра, и нет изменений характерных например для гемолиза то напрашивается "КТ всея организма" :)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[FRSM]

Ну и что решили делать с гематомами?

К сожалению, срез КТ головы не очень информативен. Кровоизлияния нет, но участок постгипоксической ишемии возможен.

[dmblok]

Ну и что решили делать с гематомами?
Ничего не стали делать. А надо? Какое, с Вашей точки зрения, они имеют происхождение? И где конкретно локализуются?


К сожалению, срез КТ головы не очень информативен. Кровоизлияния нет, но участок постгипоксической ишемии возможен.Клиническая картина ишемического инсульта. М.б. потом переделаем КТ.

[FRSM]

"А надо?" ИМХО, не надо, но желательно предотвратить инфецирование.

"Какое, с Вашей точки зрения, они имеют происхождение?" - "догоспитальная ТЛТ".

"И где конкретно локализуются?" На представленных срезах (коих недостаточно), самая большая в левом илиакусе, поменьше - в левом псоасе; ?в правом ср. глютеусе.

Что подсчитали радиологи?

[FRSM]

Thrombolytic therapy is considered a major breakthrough in the treatment of acute MI.[1] Bleeding complications may occur after thrombolysis, but most episodes are generally minor with all thrombolytic agents.[2] Bleeding due to thrombolysis usually stems from a perivascular access site, mucosal (oral, gastrointestinal, urinary, etc.) or skin/soft tissue. Bleeding episodes may be more serious in patients requiring invasive procedures.[3] The most feared bleeding complication due to thrombolysis is intracerebral bleeding, which is encountered in 0.4% of patients.[4] Older age, female gender, and low body mass index are regarded as major risk factors for bleeding after thrombolysis. Some unusual cases with spontaneous pulmonary hemorrhage,[5] splenic hemorrhage,[6-8] large subesophageal hematoma,[9] and rectus muscle hematoma[10] have been associated with thrombolytic therapy.
The case presented here had some risk factors (older age, female gender), but had no history of an invasive procedure, trauma, or bleeding diathesis. She developed a huge spontaneous intraperitoneal hematoma (with acute severe anemia) compressing the bladder after half-dose streptokinase regimen. To our knowledge, such a huge spontaneous intraperitoneal hematoma after low-dose thrombolytic therapy has hitherto not been reported. This case clearly demonstrates that, even in reduced doses, there is high risk for massive hemorrhage due to thrombolytic therapy particularly in elderly female patients.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[dmblok]

Уважаемый FRSM, спасибо.
В реальности за многие годы мы не сталкивались с подобным кровоизлиянием, такого большого объема и локализации, у больных с консервативным ведением ОКС. Тем более, что с момента ТЛТ прошло около 5 суток. До сих пор расхлебываем последствия.

[AMBU]

Чем ТЛТ проводилась? Гб в динамике продолжает падать?

[dmblok]

Чем ТЛТ проводилась? Гб в динамике продолжает падать?
ТЛТ - актилизе
Гемглобин не падает.