[michail77]

истории на руках в данный момент нет.из того что помню:
женщина 56 лет АД 230-250/120-140, на эхо-гипертрофия миокарда ЛЖ, клапанной патологии нет, МЖП в систолу 1,3.атеросклероз аорты.
СКТ- устьевой стеноз левой почечной артерии, стеноз правой почечной артерии.
Hb-140, Er-3,5 Le-6,7
мочевина 11, креатинин 178.
сахарный диабет 2тип, принимает диабетон.
Терапия:фозиноприл 20 мг утром,
кориол 12,5 Х 2 р/д,
фелодип 10 мг на ночь
верошпирон 25 утром и 25 обед
физиотенз 0,6 утро и 0,4 вечер
индапамид 2,5 мг утром
зокор 40 мг
нитроглицерин в/в капельно при АД 220 и выше.
Завтра накопаю больше инфы.
Оперативное лечение-в неопределнном будущем-пластика почечных артерий.но судя по тому, что с начала этого года она поступает 5 раз и снова с отеком легких, будущее действительно неопределенное....сама пациентка уже депрессует, да и нам ее жаль, но сделать ни чего не можем...только медикаментозная терапия.что можно добавить, что заменть, что убрать.как вести ее дальше????с условием, что в операции ей откажут...

[audovichenko]

Можно, например, заменить фелодип на осмо-адалат. В дозировке 60 мг 2 раза в сутки - убойная вещь.
А стенозы почечных артерий - какой процент?

[Nastydoc]

А ведь двусторонний стеноз почечных артерий - противопоказание для назначения и-АПФ, а пациентка принимает фозиноприл...

[audovichenko]

Если креатинин не нарастает - отменять нужды нет. Т.е., назначать, может быть, и не следовало, но если сейчас видно, что состояние стабильное - можно оставить, как есть.

P.S. Зачастую бывает, что ИАПФ назначаются первой ступенью, когда о диагнозе двустороннего стеноза ПА и речи не идет.

[Nastydoc]

Если креатинин не нарастает - отменять нужды нет. Т.е., назначать, может быть, и не следовало, но если сейчас видно, что состояние стабильное - можно оставить, как есть.

P.S. Зачастую бывает, что ИАПФ назначаются первой ступенью, когда о диагнозе двустороннего стеноза ПА и речи не идет.

Понятно, но на представленном анализе креатинин 178, насторожило:confused:

[audovichenko]

Согласна, это вызывает вопросы. Но ответ получить довольно легко - просто посмотреть динамику креатинина.

[Yariko]

А какой калий? И что с глюкозой крови и гликированным гемоглобином? В дополнение к замене фелодипина на высокие дозы прологированного нифедипина, вполне можно попробывать вместо индапамида низкие дозы гипотиазида 12,5-25 мг. Или совсем диабет некомпенсированный? По необходимости можно и дозу верощпирона увеличить. И что там все-таки было с креатинином?

[michail77]

то что у больной 2-х сторонний стеноз почечных артерий стало известно больше полугода назад. НО!все время больную вели:капотен 50 мгХ4 р/д, затем перешли на лозап 100 мг/с, дома принимала энап 20 мгХ2 р/д, сейчас перевели на фозиноприл 20 мг/с.креатинин при поступлении 217, за 10 дней 178...больная "сухая"отеков периферических нет, печень по реберному краю.
диабет:динамика сахаров по часам 8-13-18-22: 7,1-6,3-6,5-6,9.
после назначения кориола отследил за сутки, максимум 6,8 минимум 5,3.
К-4,7.гликированный гем - не определяли.
стеноз почечных -уточню...
осмо-адалат --интересная идея.и для больной появилась хорошая новость-вроде как появилась перспектива операции...завтра будем "пилить"область.наша гл кардиологиня по своим связям нашла какие то тропы на операцию...
Но, закон парных случаев, поступили женщины 45 лет и 73 года со стенозом почечной артерии...молодая женщина уже после ТИА, медсестра, 4 года обследовалась,посмотрела все что могла посмотреть, но только не почечные артерии...
поликлиника амбулаторно ни кого не обследует, высокое АД, сразу направляют в стационар....ну может и правильно, незнаю...

[Nastydoc]

то что у больной 2-х сторонний стеноз почечных артерий стало известно больше полугода назад. НО!все время больную вели:капотен 50 мгХ4 р/д, затем перешли на лозап 100 мг/с, дома принимала энап 20 мгХ2 р/д, сейчас перевели на фозиноприл 20 мг/с.креатинин при поступлении 217, за 10 дней 178...больная "сухая"отеков периферических нет, печень по реберному краю.
диабет:динамика сахаров по часам 8-13-18-22: 7,1-6,3-6,5-6,9.
после назначения кориола отследил за сутки, максимум 6,8 минимум 5,3.
К-4,7.гликированный гем - не определяли.
стеноз почечных -уточню...
осмо-адалат --интересная идея.и для больной появилась хорошая новость-вроде как появилась перспектива операции...завтра будем "пилить"область.наша гл кардиологиня по своим связям нашла какие то тропы на операцию...
Но, закон парных случаев, поступили женщины 45 лет и 73 года со стенозом почечной артерии...молодая женщина уже после ТИА, медсестра, 4 года обследовалась,посмотрела все что могла посмотреть, но только не почечные артерии...
поликлиника амбулаторно ни кого не обследует, высокое АД, сразу направляют в стационар....ну может и правильно, незнаю...
По выделенному, всё-таки меня настораживает назначение противопоказанного препарата.
В моей практике один раз мне удалось лечить пациента с двусторонним критическим стенозом почечных артерий, устойчивой резистентной гипертензией. Адекватных цифр артериального давления удалось достичь на фоне приема Нифекарда XL. Пациент был направлен на оперативное лечние.

[audovichenko]

Настя, у данной больной на фоне продолжения лечения терапевтическими дозами ИАПФ креатини не только не нарастает, но и снизился. ИМХО, сейчас контроль АД важнее. Можно продолжать ИАПФ.

[Rodionov]

Значит стенозы функционально не очень двусторонние ;) Настоящий 2-сторонний стеноз такую блокаду РААС не должен пережить. Мы ж не знаем, сколько там процентов на самом деле.
Идея с нифекардом XL мне, кстати, нравится. Убойный препарат для моих любимых вторичных гипертоний. В качестве пятнадцатой линии терапии можно альфа-блокеры добавить...

[Nastydoc]

Настя, у данной больной на фоне продолжения лечения терапевтическими дозами ИАПФ креатини не только не нарастает, но и снизился. ИМХО, сейчас контроль АД важнее. Можно продолжать ИАПФ.

То есть в данной ситуации мы взвешиваем соотношение "польза-риск", и польза нефропротекции "перевешивает"?

[michail77]

у кориола-вроде как и альфа-блокирующий эффект присутствует... вообще, меня пугает такое количество препаратов.я не очень верю, что с нормальной психикой можно бесконечно долго принимать это все....

[Nastydoc]

Помучила гугл на предмет И-АПФ и стеноза (хочется до конца развеять свои сомнения), вот что нашла :bn:
ACE inhibition can interfere with the autoregulation of GFR (glomerular filtration rate) mediated by angiotensin II and may lead to deterioration of renal function, especially in patients with bilateral renal artery stenosis or stenosis of a solitary kidney. Additionally, ACE inhibitors have been shown to cause a decline in GFR in the kidney affected by the stenosis, whether or not clinically apparent renal insufficiency occurs. Although the functional impairment associated with ACE inhibitors in renal artery stenosis has generally been reversible following removal of the drug, the consequences of a long-term reduction in GFR are unknown.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[michail77]

стеноз левой ПА до 80%, справа диффузное поражение со стенозом 50%.

[cerebellum]

А почему пациентке должны отказать в операции?

(Или под пластикой почечных артерий имеется ввиду не эндоваскулярная пластика?)


p.s.: ...удастся ли начать холивар по почечному стентированию... :rolleyes:

[GIZA]

У больной хроническая болезнь почек 4 стадии (K/DOQI) ишемического генеза с выраженным снижением функции (СКФ менее 30 мл/мин/1.73 м2)
Подключайте нефролога.

[Dr.]

Кориол наращивать ЧСС уже не позволяет? Если позволяет, то вполне.

[audovichenko]

Кстати, 80% с одной стороны и 50% с другой - это
1) функционально НЕ двусторонний стеноз, так как 50% гемодинамической значимости иметь не должно и
2) попытаться стентировать 80% стеноз, наверно, имеет смысл. Но уверенности в том, что гипертония тут же образумится и начнет хорошо контролироваться, увы, нету :( :(.

[Abugov]

А почему пациентке должны отказать в операции?

(Или под пластикой почечных артерий имеется ввиду не эндоваскулярная пластика?)


p.s.: ...удастся ли начать холивар по почечному стентированию... :rolleyes:
Дык, по почечному стентированию пора джихад открывать. Здесь даже сонные артерии нервно курят в сторонке.:bc::eek:

[Nastydoc]

Стыдно признатся, но хочется холливара :rolleyes::D

[Gilarov]

Да, реваскуляризация почечных артерий при одностороннем стенозе вещь сильно дискутабельная.
Последнее исследование преимуществ не показало:
Revascularization versus Medical Therapy for Renal-Artery Stenosis ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Еще неплохая статья по теме вопроса:
Atherosclerotic renal artery stenosis: Current therapy and future developments
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Кстати, в почечных артериях какой стеноз считать значимым - те же 70%?

[Rodionov]

Михаил Юрьевич, в ASTRALe дискутабельная она у тех, кому удалось подобрать антигипертензивную терапию, обеспечивающую целевое АД. Там в табличке 2 погляди, у них АД 5 лет держали на уровне 145/75 или около того.
Если на 5-компонентной терапии давление держится 200/120 (что мы периодически наблюдаем), думаю, тут уже другая история.

[Abugov]

Да, АСТРАЛ просто уничтожил почечное стентирование. Покруче Куража будет вещь.

[cerebellum]

Дык, по почечному стентированию пора джихад открывать. Здесь даже сонные артерии нервно курят в сторонке.:bc::eek:

Некоторое отличие с ситуацией по каротидам все же отчетливо прослеживается :) Если последние никак не включат в полном объеме в рекомендации по лечению и профилактике инсульта (что, разумеется, следует расценивать как преступление против человечества :ag:), то почечное стентирование из рекомендаций никто не исключал.
В Practice Guidelines ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) 2005 года стентирование занимает серьезные позиции, и почему-то АСС/АНА не спешит с апдейтом, несмотря на убийственный ASTRAL /если я, конечно, ничего не пропустил/

ASTRAL - одно исследование, хоть и крупномасштабное и многоцентровое. Придираться к дизайну - последнее дело, и все же ))))
Включено подавляющее количество пациентов с уже значимо измененной функцией почек в среднем возрасте 70 лет. Было бы наивно предполагать у них хроническую гипоперфузию как единственную причину нефросклероза. Соответственно, чуда не произошло.
Но это пустое теоретизирование. Есть и другие статьи. Обсуждаемая пациентка с СД2:
Stent angioplasty of severe atherosclerotic ostial renal artery stenosis in patients with diabetes mellitus and nephrosclerosis. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В сети немало ссылок на положительный опыт..

Alhadad A, Mattiasson I, Ivancev K et al. Predictors of long-term beneficial effects on blood pressure after percutaneous transluminal renal angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis. Int Angiol 2009; 28 (2): 106–12.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Встретилась пару месяцев назад и статья российского многоуважаемого "Международного журнала интервенционной кардиоангиологии" (с известным редакторским составом ;) ), в котором уже на фоне известных результатов АСТРАЛА бодро-весело проходит статья из НПЦИК об эндоваскулярном лечении стенозов ПА у пациентов высокого риска.
Исследование показало, что у пода-
вляющего большинства больных (75%) процедура
принесла значительный гипотензивный эффект,
который прослеживался в среднеотдаленные
сроки у 67% пациентов. Непосредственно после
процедуры примерно у 20% больных отмечалось
умеренное ухудшение функции почек, которая
восстановилась у всех в течение первой недели.
Использование диализа не потребовалось ни в
одном случае. В отдаленные сроки наблюдения
примерно у 33% отмечалось возобновление АГ,
однако для ее контроля требовалось меньшее
количество медикаментов, нежели до стентиро-
вания.

===========================================

Еще неплохая статья по теме вопроса:
Atherosclerotic renal artery stenosis: Current therapy and future developments
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Кстати, в почечных артериях какой стеноз считать значимым - те же 70%?
Значимый по данным ангиографии ≥ 50%d
За статью спасибо, читаю..

[Gilarov]

В приведенном гайде позиции, конечно, серьезные. Но скромные...
Бессимптомные стенозы:
Class IIb
1. Percutaneous revascularization may be considered for treatment of an asymptomatic bilateral or solitary viable kidney with a hemodynamically significant RAS. (Level of Evidence: C)
2. The usefulness of percutaneous revascularization of an asymptomatic unilateral hemodynamically significant RAS in a viable kidney is not well established and is presently clinically unproven. (Level of Evidence: C)
А при гипертонии
Class IIa
Percutaneous revascularization is reasonable for patients with hemodynamically significant RAS and accelerated hypertension, resistant hypertension, malignant hypertension, hypertension with an unexplained
unilateral small kidney, and hypertension with intolerance to medication. (Level of Evidence: B)

Т. е. надо сначала полечить пилюлями и если не получится - подумать о стентировании.

[cerebellum]

Т. е. надо сначала полечить пилюлями и если не получится - подумать о стентировании.
Подобный подход выглядит очень разумным (и не только касательно почечного стентирования)

В приведенном гайде позиции, конечно, серьезные. Но скромные...
Даже без учета асимптомных значимых стенозов, сочетание стеноза ПА с нестабильной стенокардией, почечной недостаточностью, резистентной гипертензией (которая определена как невозможность достичь оптимального АД на максимальных дозах 3 препаратов, один из которых диуретик), - в любом многопрофильном госпитале это внушительная когорта больных.

А скромность украшает рентгенохирурга :ah: :)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Gilarov]

Не столь внушительная, на самом деле. Т. е. их кол-во, конечно, значительно превышает, скажем кол-во пациентов с первичной легочной гипертензией, однако все же не столь велико. С нестабильной стенокардией как-то все тоже неясно. Логичнее стентировать коронарную артерию. В работы, показавшие пользу почечного стентирования при нестабильной стенокардии было включено очень небольшое число пациентов. И сами рекомендации говорят:
clinicians are cautioned to carefully explore these other mechanisms before presuming that renal artery disease is the major mechanism underlying the exacerbation of coronary symptoms.

[GIZA]

michail77
….как вести ее дальше????с условием, что в операции ей откажут...»

При прогрессирующем снижении СКФ рекомендуют гипотензивные препараты преимущественно с внепочечным путем выведения: иАПФ - Моексиприл ; БРА – Телми- или Эпросартан. Уровень СКФ для Моксонидина, Фелодипина имеет лишь относительное значение.
Схема 3М: моксонидин + моэкс + микардис (телмисартан). Из антагонистов кальция + Фелодипин.
Согласно рекомендации NICE, 2008 г.:
К нефрологу следует направлять пациентов с ХБП в следующих случаях:
– ХБП в стадии 4 или 5 (независимо от наличия диабета);
– высокие показатели протеинурии (САК ≥ 70 мг/ммоль), за исключением случаев протеинурии вследст-вие диабета, по поводу которой пациент получает адекватное лечение;
– протеинурия (САК ≥ 30 мг/ммоль) и гематурия;
– резко снижающаяся рСКФ (> 5 мл/мин/1,73 м2 в течение 1 года или > 10 мл/мин/1,73 м2 в течение 5 лет);
– плохо контролируемая АГ, несмотря на использование как минимум 4 антигипертензивных препара-тов в терапевтических дозах;
– ХБП вследствие редко встречающихся или генетически обусловленных причин (или подозрение на на-личие таковых);
– подозрение на стеноз почечных артерий.
Возьмутся хирурги или нет, больную в любом случае нужно подготовить, а это совместная работа: кардиолог, нефролог, эндокринолог.

[FRSM]

"СКТ- устьевой стеноз левой почечной артерии, стеноз правой почечной артерии."


А на картинки взглянуть можно?

[GIZA]

michail77
Коль подняли тему, завершайте ее. Прошло 3 месяца. Что с больной?

[michail77]

Ответ: пациентке "сделали хорошо".в смысле-застентировали ПА, АД на фоне постоянного приема фелодип 10 мг/с, карведилол 50 мг/с, фозиноприл 40 мг/с держится на уровне 130-150...нас (да и ее тож) волнует вопрос, как долго необходимо принимать клопидогрель. начала с плавикса, потом перешла на зилт, сейчас пугают листабом...в комбинации с 150 мг аспирина.

[GIZA]

Что касается: "волнует вопрос, как долго необходимо принимать клопидогрель. начала с плавикса, потом перешла на зилт, сейчас пугают листабом...в комбинации с 150 мг аспирина." лучше к сосудистом хирургам.
А какова сейчас функциональная способность почек?

[michail77]

креатинин/мочевина в пределах нормы.диурез достаточный. белок-0,03, сахар-abs, отеков периферических нет.

[audovichenko]

Хороший эффект комбинации стентирования и эффективной гипотензивной терапии :). АД начало хорошо контролироваться уже после стентирования или до?

Что касается клопидогреля: при почечном стентировании достаточно 1 месяца. Аспирин продолжаем.

[michail77]

Пациентку я увидел через 2 недели после операции, на тот момент из назначений у нее был амлодипин, зилт и аспирин-рекомендации при выписке из областной больнички. АД на этом фоне 170-180, мы понемногу начали добавлять препаратов начали отслеживать креатинин, мочевину, К. где то в течение месяца вышла на АД 130-150....но женщина сама молодец, думаю,если бы она на все "забила" мы не смогли бы ей помочь ни какими таблетками. Думаю она юбрадуется, что будет "минус" еще одна таблетка.....

[audovichenko]

Оперативное лечение-в неопределнном будущем-пластика почечных артерий.но судя по тому, что с начала этого года она поступает 5 раз и снова с отеком легких, будущее действительно неопределенное....сама пациентка уже депрессует, да и нам ее жаль, но сделать ни чего не можем...только медикаментозная терапия.что можно добавить, что заменть, что убрать.как вести ее дальше????с условием, что в операции ей откажут...
Пациентку я увидел через 2 недели после операции, на тот момент из назначений у нее был амлодипин, зилт и аспирин-рекомендации при выписке из областной больнички.
?????

[michail77]

прошу прощения, не совсем понял вопроса...
стентировали в областной больнице (у нас на тот момент проблемы были с расходниками), в июне.
при выписке из ОКБ рекомендованы к приему следующие препараты:зилт, аспирин,амлодипин.к нам в отдел поступила с кризом через 2 недели после операции. Ну мы немного изменили терапию...

[GIZA]

"Ну мы немного изменили терапию..."
??

[michail77]

На стентирование она попала после долгого и упорного бодания с руководством областной больницы, и только личная!!!договоренность нашей завотд и гл кард города в одном лице, помогло разрешить ситуацию, а то причины отказа звучали просто убого...меня до исступления доводила такая упертость области.:mad: Бодались с апреля по июнь, в середине июня(дату не помню) застентировали.
из областной больнички пришла с рекомендациями принимать таблетки:амлодипин, зилт и аспирин. на фоне криза поступила к нам в отдел, где мы назначили: фелодип 10 мг/с, карведилол 50 мг/с, фозиноприл 40 мг/с, оставили зилт и аспирин 100 мг, свои диабетные таблетки в прежнем режиме принимает.
я может неправильно выразился "Ну мы немного изменили терапию..."
в смысле добавили таблеток-фозиноприл, карведилол, амлодипин заменили на фелодип...
прошу прощения, что вношу сумятицу, своими сумбурными постами...сказать и спросить хочется много,а за мыслями не успеваю.

[GIZA]

Не комплексуйте, все мы не без этого.
А какова сейчас функциональная способность почек?