[ostanin_senior]

Начало здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Уважаемая OlgaNeedAdvice! Уважаемый Gallen!
Гемангиомы на лице, к сожалению, не склонны к регресии, а наоборот, склонны к быстрому безудержному росту. И опасность опухоли - именно в этом. И, совершенно правильно, чем больше опухоль - тем больше рубец после её удаления. Неужели Вам хочется видеть рубцы на лице?
У данного ребёнка, с моей точки зрения, пока опухоль небольшая, резоннее провести криодеструкцию. Ничего страшного в этой процедуре нет. После правильно проведённого лечения даже след будет незаметен. Другие методы лечения существуют, но в Вашем случае, соглашусь с Вашим онкологом, криодеструкция предпочтительнее.
Опять боюсь вызвать Ваше недовольство, коллега Gallen, но случаев запустевания гемангиом уж никак не 70%. Запустевают капиллярные опухоли на закрытых участках тела у доношенных детей. Кавернозные, комбинированные и смешанные формы практически не запустевают....

[ostanin_senior]

Иванов А.В., Евдокимов Г.В. Алгоритм лечения кожных покровов челюстно-лицевой области у детей//Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. - Москва, 2002, стр.112-118
Авторы - сотрудники МГМСУ, ведущего учреждения по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста.
Галибин И.Е., Шафранов В.В., Комбинированное лечение гемангиом сложной анатомической локализации у детей раннеего возраста.//Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. - Москва, 2009, стр.92
Шафранов Владимир Васильевич – профессор кафедры детской хирургии РГМУ, доктор мед. наук, академик Российской Академии медико-технических наук, член.корр. международной Академии холода, лауреат гос. премии РФ.


Я понимаю, что мой опыт Вы в расчёт не принимаете, но, тем не менее...
А.Е.Мухин, А.В.Останин. Наш опыт лечения гемангиом челюстно-лицевой области у детей. //Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. - Москва, 2006, стр.130-132


Мною приведены Материалы Всероссийских научно-практических конференций.

[Iluhin]

Да любой опыт принимается, и к Вашему нет никакого особого отношения. Не об этом речь
Поясните, пожалуйста, желательно со ссылками на конкретные источники (не на материалы конференций), откуда взялось такое утверждение:
Гемангиомы на лице, к сожалению, не склонны к регресии, а наоборот, склонны к быстрому безудержному росту.
Ведь именно исходя из него Вы предлагаете в данном случае активную тактику. Хотя на фото, похоже, типичная поверхностная гемангиома, для которой характерна спонтанная инволюция. Угрозы жизненно важным органом в этой локализации нет.
И еще вопрос, если позволите. Какие методы лечения гемангиом доступны лично Вам? Применяете ли фармакологические методы? Есть ли лазер?

Для ознакомления предлагаю один из вариантов гайдлайнов по лечению гемангиом у детей: Management of Cutaneous Hemangiomas in Pediatric Patients ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ediatric%2BPatients.pdf/)

[Dr.Vad]

Зарубежные коллеги, пронаблюдав за более чем 150 гемангиомами, тоже пришли к выводу, что более половины из них (60%) подвергаются спонтанной инволюции. Полная версия данной публикации с подробным алгоритмом наблюдения и ведения представляет гораздо больший по ценности клин. интерес, чем самиздатовские названия тезисов:

An aesthetic approach to facial hemangiomas.
Batniji RK, Buckingham ED, Williams EF 3rd.
Arch Facial Plast Surg. 2005 Sep-Oct;7(5):301-6. Review.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[ostanin_senior]

Почему, коллега Iluhin, ссылки на многолетний отечественный опыт, изложенный в материалах конференций, не являются для Вас приемлимыми? В этих работах достаточно подробно изложена наша точка зрения... Могу прислать Вам сканы этих публикаций, если по-другому они недоступны. Сообщите только адрес...
В своей практике мы используем различные методы лечения гемангиом, и методы эти выбираются индивидуально в каждом конкретном случае. Криодеструкция, лазерная коагуляция, склерозирование, преднизолонотерапия, иссечение.
Я знаком со многими отечественными и зарубежными коллегами, и со многими обсуждал эту проблему. И, как правило, наша точка зрения на тактику лечения гемангиом лица и шеи совпадает.
В публикации, но которую Вы ссылаетась, продемонстрированы два забавных наблюдения: 10 недель гормонотерапии, чтобы победить опухоль, которую можно косметично иссечь за 30 минут, и потрясающего качества рубец на поллица, который остался после месяцев мучений для ребёнка. Если Вы считаете, что эта тактика лучше, мною предлагаемой, что же, используйте её в своей практике.
Знаете, я работаю в Областной детской клинической больнице, ко мне приезжают дети, которых наблюдают детские хирурги по месту жительства. Вот именно так, как Вы предлагаете: "Подождите, всё само пройдёт". Когда рост опухоли пугает всех, включая этих хирургов, дети появляются наконец у меня. И приходится выкручиваться, вместо того, чтобы сделать криодеструкцию, когда опухоль в размере маленькая.
Кстати говоря, тактику, мною поддерживаемую, предложил ещё Терновский, один из пионеров отечественной детской хирургии, в середине прошлого века. Он-то для Вас авторитет?

[ostanin_senior]

An aesthetic approach to facial hemangiomas.
Batniji RK, Buckingham ED, Williams EF 3rd.
Arch Facial Plast Surg. 2005 Sep-Oct;7(5):301-6. Review.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Простите, коллега, сейчас мне данный источник недоступен. Прочитаю чуть позже и с удовольствием выскажу своё мнение. Спасибо за ссылку.

[Gallen]

Знаете, я работаю в Областной детской клинической больнице, ко мне приезжают дети, которых наблюдают детские хирурги по месту жительства. Вот именно так, как Вы предлагаете: "Подождите, всё само пройдёт". Когда рост опухоли пугает всех, включая этих хирургов, дети появляются наконец у меня. И приходится выкручиваться, вместо того, чтобы сделать криодеструкцию, когда опухоль в размере маленькая.
Может к Вам приезжают именно те, немногие, которые самостоятельно не регрессировали и были запущены? Ведь никто ж не пишет о 100% успехе простого наблюдения. В этом и мастерство хирурга, определить показания к оперативному вмешательству своевременно, а не всех подряд наблюдать "до победы" или проявлять 100% хирургическую активность...

[ostanin_senior]

Коллега Gallen, сейчас статистика мне недоступна, но в понедельник-вторник приведу конкретные цифры, количество обращающихся пациентов с гемангиомой. И Вы увидите, какие это "немногие". Но я совершенно с Вами согласен, что тактика, безусловно, зависит от каждого индивидуального случая. Я ведь осуждаю выжидательную тактику только в челюстно-лицевой области. Уж простите, не видел регресса, а наблюдать до трёх лет ни разу не решился. Что касается опухолей на закрытых участках тела, капиллярной формы, у доношенных детей, без признаков роста - да, таких мы наблюдаем...
Но дискуссия развернулась, позволю себе напомнить, вокруг опухоли щеки. Кстати, на первом фото как будто бы синева вокруг красного пятна... А если так, то это комбинированная опухоль, а они коварны... Что будем потом маме говорить, когда рубец будет через всю щеку?

[ostanin_senior]

Уважаемая OlgaNeedAdvice, я придерживаюсь противоположной доктору Gallen точки зрения по тактике лечения Вашего ребёнка. Мои ответы господа модераторы любезно переместили в отдельную ветвь дискуссии. Но, собственно, вопрос не в моём самолюбии, а в здоровье Вашего ребёнка. Решение о том, какого доктора слушать, безусловно, принимаете только Вы. Я хотел попросить Вас размещать фото ребёнка в динамике и сообщать периодически, как идут дела.

Коллега Gallen, Вольтер сказал: "Я не разделяю Вашу точку зрения, но дам себы расстрелять за Ваше право его высказывать!" Давайте совместно пронаблюдаем этого конкретного пациента... Если этот случай обогатит мои знания, я буду Вам искренне признателен.

У меня есть ответы на последние вопросы матери, но я оставляю Вам право самому ответить на них.

[Dr.Vad]

Простите, коллега, сейчас мне данный источник недоступен. Прочитаю чуть позже и с удовольствием выскажу своё мнение. Спасибо за ссылку.

Прошу прощения - вчера еще открывалась, правда с рабочего компа, вот другая ссылка на эту же статью: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

оттуда: PROLIFERATING HEMANGIOMAS

The decision to treat a proliferating hemangioma is based on the rate of proliferation, presence of ulceration or pending ulceration, and aesthetic result. Because nearly 60% of hemangiomas will involute with no cosmetic deformity, perhaps the most important aspect of treating the proliferating hemangioma is determining when to observe.

[Dr.Vad]

Общие принципы и фотопримеры ведения гемангиом лица (и щек в частности) изложены здесь:

Cheek hemangiomas

Most hemangiomas in this area are managed by a conservative approach. Systemic and/or local treatment with steroids is indicated when vision is impaired. The aesthetic outcome of deep lesions is excellent. Image 5 demonstrates 2 patients, one aged 1 year and one aged 8 years, with deep cheek hemangiomas. An excellent outcome with conservative treatment is shown. When the hemangioma includes a superficial skin involvement, future intervention to address excess skin and skin texture is anticipated. Image 6 shows 2 patients who had cheek hemangiomas with a superficial component. The patient in the upper part of the figure is observed at age 9 months and age 9 years. The patient in the lower part of the image is observed at age 4 months and age 5 years.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[nastassia]

почитайте эту ссылку [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

. Уж простите, не видел регресса, а наблюдать до трёх лет ни разу не решился.
я считаю, что это ваша ошибка.

А если так, то это комбинированная опухоль, а они коварны... Что будем потом маме говорить, когда рубец будет через всю щеку?маме будем говорить, что если что-то и останется, то тот небольшой дефект можно скорректировать лазером.

более того, никто и не говорит про нелечение- способы лечения существуют разные, поверьте, а не только оперативные.

мне, к сожалению, приходится видеть деток после того, как хирурги настаивают на удалении... жалкое зрелище
общаясь с докторами на форуме мне не приходилось вспоминать то выражение про врачей- терапевт все знает, но ничего не умеет, хирург все умеет, но ничего не знает, патологоанатом все знает, все умеет, но уже поздно.... сейчас пришлось

[Iluhin]

Уважаемый коллега Останин!
Я неспроста задал вопрос о том, какими способами лечения Вы пользуетесь. То, что в Вашем арсенале есть все основные современные методы - замечательно, косвенно это говорит о том, что Вы не будете оперировать там, где следует ожидать лучшего результата от другого подхода (выжидательного, фармакотерапии и т.п.).
Однако, на мой взгляд, в том случае, с которого началась эта тема, противоречие между Вашими рекомендациями и общепринятыми в мире подходами принципиальное. Поэтому я и выделил тему в дискуссионный раздел - хотелось бы убедиться, что Ваши рекомендации основываются на более веском основании, чем Ваш личный опыт (при всем моем уважении к Вашей хирургической работе) или опыт Вашего лечебного учреждения.
Естественно, я понимаю, что в специализированном отделении эстетический результат хирургической операции может быть доведен до его теоретического совершенства, но ведь неспроста хирургии в рекомендациях любой развитой страны отводится довольно узкое место.
По всей видимости, Вам довелось лечить значительное число детей с гемангиомами. Но позвольте узнать, есть ли у Вас работы, где проспективно отслежено естествееное развитие гемангиом лица при, допустим, отказе от лечения? Как Вы можете судить на основании своего опыта, что хирургическое лечение дало лучший результат, чем ожидаемый при пассивной тактике или консервативной терапии? У Вас есть работы с группами сравнения? Если да - с удовольствием познакомимся с Вашими данными и, возможно, пересмотрим свою точку зрения.
Но что-то мне подсказывает, что Ваша работа, как и другие материалы из сборника тезисов - это описания серии случаев, по которым невозможно оценить ни эффективность, ни безопасность предлагаемого способа лечения.

[ostanin_senior]

Уважаемые коллеги,
спасибо за ссылки на статьи, которыми Вы со мной поделились. Я их обязательно изучу.
Постараюсь последовательно ответить на Ваши вопросы и замечания.
С моей точки зрения, НАБЛЮДАТЬ КАКОЙ-ЛИБО ПРОЦЕСС ДОЛЖЕН ТОЛЬКО ТОТ, КТО БУДЕТ ПОТОМ ЛЕЧИТЬ ОСЛОЖНЕНИЯ ОТ ЭТОГО НАБЛЮДЕНИЯ, ЕСЛИ ВДРУГ ТАКОВЫЕ ВОЗНИКНУТ. Это я о том, что "маме будем говорить, что если что-то и останется, то тот небольшой дефект можно скорректировать лазером". Кто будет корригировать, если рост начнётся?
Я наблюдаю некоторые гемангиомы, но до проявления роста. Как я уже сказал, ждать регрессии, наблюдая рост опухоли на лице, - у меня смелости не хватает. Соответственно, и случаи такие я не изучаю.
Почему криодеструкция вызывает у Вас такой же ужас, как бензопила, мне не совсем понятно. Это именно тот способ, который менее всего оставляет после себя рубцы. Неужели стероиды курсом лучше, с Вашей точки зрения? Но, пожалуй, хватит об этом. Давайте пронаблюдаем этого конкретного ребёнка....
Удачи Вам, коллеги, наилучшие пожелания.

[ostanin_senior]

Большое спасибо, коллеги, прочитал я статьи по ссылкам, Вами любезно предоставленным. Что-то, думалось мне, я не понимаю. Теперь всё на свои места встало...
Действительно, авторы придерживаются выжидательной тактики, но на деле это оказывается только отложенным оперативным вмешательством. На гемангиоме мелкими буквами не написано, что она регрессирует без следа, а не вырастет в разы. Как Вы их будете дифференцировать? Вы, лично Вы, в своей практике? В приведённых статьях я только на одной фотографии увидел удовлетворительный результат инволюции, все остальные требовали коррекции.
Я лечу гемангиомы в ранние сроки, не дожидаясь роста, когда опухоль невелика и следы минимальны.... Не всё надо иссекать, но и ждать не надо. Даже 40% растущих опухолей - этого достаточно...
Позволю себе напоследок, закрывая эту дискуссию, рассказать случай из моей жизни. В 2005 году я был в США, встретил там доктора Уильяма Маги (посмотрите ссылку о нём [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Мы разговаривали о многих челюстно-лицевых проблемах, гемангиомах в том числе. Он рассказал, что, когда был начинающим врачом, тоже говорил родителям про гемангиомы: пройдут, не переживайте. А потом опыта поднабрался, и стал их лечить. А что, спрашиваю, стало с теми, которых Вы не лечили... Не знаю, говорит, ко мне они больше не вернулись... Их другие хирурги вылечили...
Мои наилучшие пожелания!

[Dr.Vad]

В 2005 году я был в США, встретил там доктора Уильяма Маги (посмотрите ссылку о нём [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Мы разговаривали о многих челюстно-лицевых проблемах, гемангиомах в том числе. Он рассказал, что, когда был начинающим врачом, тоже говорил родителям про гемангиомы: пройдут, не переживайте. А потом опыта поднабрался, и стал их лечить. А что, спрашиваю, стало с теми, которых Вы не лечили... Не знаю, говорит, ко мне они больше не вернулись... Их другие хирурги вылечили...

Когда коллега, о котором Вы упомянули был молодым, то в Штатах и др. частях мира действительно господствовал принцип "benign neglect" в отношении гемангиом:

While some authors advocated aggressive management of hemangiomas, subsequent articles published in the mid–20th century argued that nearly all hemangiomas eventually involuted with no residual deformity.7-9 Therefore, a strong opinion developed that the appropriate treatment for hemangiomas was no treatment; this became known as benign neglect.10

И д-р Маги, не мог советовать родителям ничего другого, так как это был принцип подхода на тот момент времени (такой же как и назначение серд. гликозидов при ХСН и запрещение бета-блокеров или ваготомия при лечении язв желудка). Если бы он лихо ввязался в оперативные удаления гемангиом в начале своей карьеры ВОПРЕКИ текущим рекомендациям, то пара-тройка судебных исков, вчиненных мед.адвокатами по поводу экцессивного вмешательства, мигом бы остудили юношеский задор.

В своей публикации до Вашей встречи о НАЗАЛьНЫХ гемангиомах (аж 11 случаев) он и соавторы делятся ранним оперативным опытом лечения, который осторожно называют "приемлемой альтернативой": The authors' experience demonstrates that early surgical intervention is an acceptable alternative for the management of nasal hemangiomas. //Ann Plast Surg. 2002 May;48(5):489-94. Surgical treatment of nasal hemangiomas. Denk MJ, Ajkay N, Yuan X, Rosenblum RS, Freda N, Magee WP Jr.

что не противоречит текущим рекомендациям ведения назальных гемангиом:

Based on their location, hemangiomas can be classified (see Image 21) into nasal tip lesions, nasal bridge lesions, and lateral nasal lesions. Lateral nasal lesions are managed in the same manner as cheek lesions, and early treatment of those lesions with steroids is indicated when vision is obstructed. In the authors' experience, early surgery has proved to be beneficial for nasal bridge and nasal tip lesions.

[ostanin_senior]

Собственно, об этом я и говорю, никаких противоречий.... Раннее лечение наиболее подходящим по ситуации способом. Я критикую не терапевтические методы лечения, а необоснованное, с моей точки зрения, бездеятельное ожидание с надеждой на чудо и мифический лазер для исправления косметических результатов.

[Iluhin]

с моей точки зрения, бездеятельное ожидание с надеждой на чудо и мифический лазер
Вы пока никаким образом свою позицию не аргументировали, а часть вопросов - вообще проигнорировали.

[ostanin_senior]

Уважаемые коллеги, прошу прощения за долгое отсутствие на форуме. Мы проводили акцию "Операция Улыбка", был очень занят. Если интересно, информация здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Что же касается гемангиом, вот небольшая статистика: в 2008 году у нас было 475 обращений пациентов с гемангиомой, 246 из них первичных. Мы провели 202 криодеструкции, 68 иссекли. В 2009 году соответственно 582, первичных 258, крио 189, иссечений 48, склерозирование 10.
Чтобы не продолжать далее нашу дискуссию, предлагаю Вам продемонстрировать Ваши личные результаты лечения гемангиомы челюстно-лицевой области по тем методикам, которыми Вы мне предлагаете пользоваться. Буду весьма признателен. Если Вы обладаете сходным (с нашим по количеству) опытом, мне совсем не зазорно у Вас поучиться. Заранее благодарен.

Коллега Iluhin! Ещё раз прочитал полемику, мне кажется, я на все Ваши вопросы ответил. Если всё-таки пропустил что-то, не сочтите за труд, задайте мне вопрос ещё раз. Спасибо!

[Iluhin]

Извольте.
есть ли у Вас работы, где проспективно отслежено естествееное развитие гемангиом лица при, допустим, отказе от лечения? Как Вы можете судить на основании своего опыта, что хирургическое лечение дало лучший результат, чем ожидаемый при пассивной тактике или консервативной терапии? У Вас есть работы с группами сравнения?


предлагаю Вам продемонстрировать Ваши личные результаты лечения гемангиомы челюстно-лицевой области по тем методикам, которыми Вы мне предлагаете пользоваться.
Да никто с Вами длиной сами знаете чего меряться не будет. Почему во всех областях клинической медицины эффективность метода оценивается в сравнительных работах, а в Вашей - по количеству сделанных крио и операций? Почему в некоторых "отраслевых" гайдлайнах крио вообще исключено из приемлемых методов? И т.д.

Если Вы обладаете сходным (с нашим по количеству) опытом, мне совсем не зазорно у Вас поучиться.
Уморили. А если не обладаю? А Вы родились с таким количеством звезд на фюзеляже?

Еще кстати, вопрос без ответа:
Поясните, пожалуйста, желательно со ссылками на конкретные источники (не на материалы конференций), откуда взялось такое утверждение:
Цитата:
Гемангиомы на лице, к сожалению, не склонны к регресии, а наоборот, склонны к быстрому безудержному росту.

Ваш подход не согласуется с общепринятой в мире практикой. Вы не аргументировали свою позицию ничем, кроме пересказа кулуарной беседы с коллегой. Вы не ответили на поставленные вопросы и не прокомментировали предметно ссылки, предоставленные коллегами. В таком ключе беседа точно не состоится, нравится Вам, или нет. Но я все еще надеюсь на конструктивный диалог, если Вы способны прислушиваться к мнению оппонента.

[ostanin_senior]

Уважаемый доктор Iluhin, позволю себе оставить за границей дискуссии Ваш тон в профессиональном общении. В отношении же проблемы обсуждения.... Прочитайте ответы оппонента, не поленитесь.
Я уже писал, что не наблюдаю гемангиомы при их росте, а лечу их. Смелости у меня не хватает наблюдать рост опухоли, а дерзости - обещать родителям, что всё пройдёт без лечения. И дело не в количестве звёзд на моём фюзеляже. Дело в том, что я говорю о СВОЁМ опыте, а Вы, коллега, ссылаетесь на ЧУЖОЙ. В параллельной теме про изъязвившуюся гемангиому я с самого начала говорил о необходимости оперативного лечения, и я рад, что ребёнка , наконец, избавили от страданий. И требования одного специалиста о проведении МРТ в том случае мне непонятно, а Вы почему-то пропустили без комментариев. Тоже гайдлайн?
Гайдлайны, не рассматривающие криодеструкцию, по меньшей мере неполные. Криодеструкция - простой недорогой эффективный способ лечения простых гемангиом, который после себя практически следов не оставляет...
Про рост опухолей на лице писал ещё С.Д.Терновский, я тоже его упоминал. И, кстати, спрашивал, является ли он для Вас авторитетом.... Вы не ответили... Как и не ответили на вопрос, считаете ли 10 недель гормонотерапии лучшим способом лечения, чем получасовая операция.
Мой подход согласуется с принятым в ведущих отечественных учреждениях. Найдите смелость посмотреть следующую ссылку и оставить её для родителей с соответствующими проблемами.

Ссылка доступна в ограниченном режиме.

Удачи Вам и Вашим пациентам!

[Iluhin]

Лекция в популярной передаче, естественно, аргументом в споре с врачами являться не может.
Тональность разговора задали Вы сами:
предлагаю Вам продемонстрировать Ваши личные результаты лечения гемангиомы челюстно-лицевой области по тем методикам, которыми Вы мне предлагаете пользоваться

Если бы Вы подвергли сомнению рекомендованный мной подход в лечении заболеваний вен, я бы с удовольствием постарался аргументировать его. И мой личный опыт в аргументации, естественно, стоял бы не на первом месте.
Дело в том, что я говорю о СВОЁМ опыте, а Вы, коллега, ссылаетесь на ЧУЖОЙ.
Коллега, в этом мы и расходимся принципиально. На форуме принято отстаивать свою точку зрения с позиции доказательной медицины, это подразумевает, что использование чужого опыта обязательно.

Давайте вернемся к той консультации, с которой начался этот спор. Давайте определим, насколько это возможно, какова первая и последующие линии лечения гемангиомы такой локализации по зарубежному опыту. Давайте проведем критический анализ их публикаций, давайте сравним эти данные с отечественным опытом и с Вашими взглядами. Давайте вернемся к предметному разговору - это будет многим интересно. Но только при соблюдении озвученного выше условия.

[Vlad34]

Уважаемый коллега ostanin_senior, прошу прощения за вмешательство, ни разу не являясь специалистом в области хирургии гемангиом челюстно лицевой области, но все же. Общие положения. Опыт... Великолепная вещь, нарабатываемая годами, пробами, ошибками, размышлениями, выводами из пережитого. Результат - СПЕЦИАЛИСТ. Тот самый, который посмотрев на гемангиому (можно использовать любую другую нозологию) скажет - "это не трогаем, а это рЭжем". И скорее всего будет прав. Но что в основе то? Громкое слово, но "кладбище". Свое. Часть от "кладбища" учителя. И так далее. А что делать тем, кто придет после Вас? Нарабатывать свое "кладбище"? А как иначе?
И в противоположность этому, некие люди (группа людей) взяли, да и сложили уже имеющиеся погосты, доступные к анализу, причем не делая исключений, вроде "этого мы считать не будем, неподходящий", и арифметические действа произвели особым образом, ибо оказывается, что параллельных линий через точку может быть легион. И изложили эти результаты в виде того самого "гайдлайна". Причем честно указав, что вот в этом вопросе есть уверенность в правоте, а вот в этом мы все еще опираемся на мнение товарища Дарвина.
Лично для меня знакомство с такой медициной послужило поводом к ревизии того, как я лечу людей, и при этом по некоторым пунктам выяснилось, что все эти годы как говориться "Господь миловал..." Не возьмусь утверждать, что нужно забыть все, чему меня учили, и начать сразу работать иначе, невозможно это. Да видимо и не всегда нужно, все же специфика есть. Но продолжая держаться за "я всегда так делал, и все было хорошо" может оказаться, что "хорошо" вдруг закончилось. И потом, ничто же не стоит на месте, может статься, что и Ваш опыт, только оформленный надлежащим образом, и высказанный не в виде эмоций про "избавление от страданий", а в виде сухих цифр, вдруг послужит изменению мировой практики. Почему нет?

Извините многабукф.

[Gallen]

Поддержу предыдущего оратора словами одного уважаемого (не только мной) хирурга о становлении специалиста, его росте, развитии: "Сначала хирург знает что оперировать, потом когда оперировать, и вершиной будет - когда не оперировать". (близко к тексту)

[ostanin_senior]

Я очень рад, уважаемые коллеги, что вызвал такую дискуссию... Только вот не помню, где я отстаивал необходимость "рЭзать" всё подряд... Я настаивал на том, что гемангиомы, в случае роста, надо ЛЕЧИТЬ. В той ситуации, с которой началось обсуждение, мы видели капиллярную гемангиому щеки. И я предложил согласиться с рекомендациями педиатра и онколога, которые видели этого ребёнка - провести криодеструкцию. Об иссечении речи не шло. Тем не менее мои оппоненты настаивают на выжидательной тактике... Я, ещё раз повторю, знаком с такой точкой зрения, и не согласен с ней. И, простите, я ведь не только про свой личный опыт говорю, а привожу мнения отечественных специалистов. Ну меня Вы можете считать выскочкой из провинциального города, не читающего и не знающего ничего, но я привёл ссылки на профессоров ведущих отечественных учреждений. Да, последняя цитата из популярной передачи, но личности выступающего и его опыта это не умаляет.
И в отношении тех, кто придёт после меня. Я, по мере сил, делюсь с моими коллегами моим положительным и отрицательным опытом. И их "кладбище" не будет больше моего. Я и не подвергаю сомнению Ваш опыт, доктор Iluhin, в лечении вен, я просто не очень в этом разбираюсь. Почему же Вы мой опыт и опыт моих коллег подвергаете сомнению?
И ведь я написал уже: давайте дождёмся исхода ситуации с гемангиомой щеки. Мама ребёнка, похоже, предпочитает Вашу точку зрения... Если она нам напишет что-нибудь какое-то время спустя, давайте это коллегиально оценим.
Спасибо, уважаемые коллеги, ещё раз за эту дискуссию.

[Gallen]

Как в старом еврейском анекдоте, о еврее, который ни разу не выиграл в лотерею, т.к. ни разу не купил соответствующий билет... Как наработать опыть консервативного лечения (читай ведения) гемангиом, если на каждую кидаться с азотом, лазером, скальпелем и т.п. деструктивными штуками?

[Dr.Vad]

Позвольте узнать: почему отечественная точка зрения на эту проблему несколько отличается от зарубежной? У наших детей эволюция гемангиом отличается от деток за рубежом?

[Dr.Anisimova]

- дискуссию похоже надо было начинать с азов("путеводитель читателя мед.литературы") :
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
- также см. через любой поиск "доказательная медицина", судя по предоставленной информации, Вы не в курсе о современных подходах в медицине в принципе-не страшно, если это вовремя понять.
- приведу цитату из "путеводителя" Гайятта:
" Почему мед. сообщество совершало столь чудовищные ошибки и как можно предотвратить их в дальнейшем?Ответ заключается в том, что врачи обязаны знать и применять в своей повседневной работе правила, позволяющие отличить ложные выводы и предположения от достоверных."
- не спешите "отрицать" для себя все, что здесь написали коллеги-это единственный путь на данное время выйти на уровень для врача современной и качественной медицины-выбор за каждым, хорошо если бы и пациенты от этого не страдали почем зря.
- последний конгресс "человек и лекарство"-конечно не без развалов рекламных и бесполезных средств, но уже более-менее порадовал некоторыми выступлениями(OSDM/Власов), печатными изданиями("труды" конгресса)-по крайней мере есть попытка выйти на международный уровень(годы уйдут конечно, десятилетия, учитывая и подобные "реакции" специалистов с эгоцентризмом на собственном "уникальном" опыте как будто больше в мире нет "гемангиомологов")

[Iluhin]

Это не вопрос, это лозунг, на который нельзя ответить по определению. Обсуждаться должен конкретный клинический случай. В каком то случае оперативное лечение необходимо и показывает лучшие результаты в сравнении с другими видами лечения, в каком-то первой линией должно быть применение стероидов (системно или местно). Доктору Останину неоднократно было предложено предметно разобрать клинический случай. Для обсуждения вопросов доказательной медицины есть целый отдельный раздел, так что не вижу смысла здесь развивать эту тему, хотя, естественно, полностью согласен с уважаемой Марией Юрьевной.

[ostanin_senior]

- подобные "реакции" специалистов с эгоцентризмом на собственном "уникальном" опыте как будто больше в мире нет "гемангиомологов")


Потрясающе! Вот так вот просто составлен мой психологический портрет! :ag:Госпожа доктор ещё и криминальный психолог? Или знания доказательной медицины позволяют безапелляционно вешать ярлыки на оппонентов? Эгоцентризм, сударыня, это характеристика индивидуума, а я не один раз приводил в пример моих единомышленников из разных учреждений.

[ostanin_senior]

Лукавите, доктор Iluhin! Я, с Вашего позволения, задавал этот вопрос как раз по конкретному случаю. Вы любезно прислали мне ссылку на статью “Management of Cutaneous Hemangiomas….” , в которой и приведён клинический пример комбинированной гемангиомы верхнего века до и после 10 недель системной гормонотерапии. Такую опухоль можно удалить за 30 минут, исходом будет косметичный рубец по ходу пальпебральной складки, практически незаметный. Собственно и вопрос предметный, а не лозунг. Так что же лучше, по Вашему мнению? В данном, конкретном случае? Или Вы не читали статью, которую мне любезно показали?
И, позволю себе напомнить, и полемика наша развернулась вокруг конкретного примера – капиллярной гемангиомы щеки. Я предложил криодеструкцию опухоли. Что предлагаете Вы? Стероиды? Местно, системно? И на этот вопрос я Вашего ответа не увидел. Равно как и ответа прочих уважаемых коллег, кроме замечания доктора Gallen, что оперативное лечение не показано, давайте подождём. А ждём чего? И как долго? Или Вы точно знаете, уважаемый коллега Gallen, что эта конкретная опухоль расти не будет?
Так что, уважаемый коллега Iluhin со товарищи, это Вы не отвечаете на вопросы…
Я думаю, что вскоре меня забанят навсегда, назовут вслед невеждой или ещё как-нибудь. Больше я эту полемику продолжать не буду. Только одна просьба: если уж будет известен исход у пациента с опухолью щеки, будьте снисходительны, сообщите мне об этом. Хотя бы в электронный адрес. Заранее Вам благодарен.

[Gallen]

Коллега ostanin_senior, ладно Вы в упор не видите того, что никто, нигде (ни здесь, ни в ненавистом Вам "чужом опыте" в том же Медлайне) не пишет о 100% самостоятельном регрессе или успехе консервативного ведения. Неужели в Ваших источниках имеется строгое указание о 100% хирургической активности с гемангиомами вобще и/или лица в частности?

[ostanin_senior]

Коллега Gallen! Вот, извольте, пост №4 первичной ветви дискуссии про гемангиому щеки. Ваш ответ:
1. Сейчас точно она не требует оперативного вмешательства. А "торговаться" заранее смысла нет никакого. Динамическое наблюдение позволит определиться точнее.
2. Статистика говорит об обратном. Большинство гемангиом регрессируют самостоятельно.
Пост №2 из обсуждения изъязвившейся гемангиомы:
С хирургией, пока, можно не спешить.

И, простите, никакой ненависти у меня к чужому опыту нет. Мне не понятна Ваша интерпретация этого опыта, она в значительной степени однобока.

Ещё раз сформулирую нашу точку зрения: чем меньше опухоль, тем легче её удалить, при малейших признаках роста следует вмешиваться тем или иным способом. Да, в 100 процентах случаев надо сразу начинать лечить опухоли лица, тем или иным способом. Ожидание ни к чему не приводит. И, простите, при каких ещё опухолях Вы будете ждать самоисцеления?

[Gallen]

Вы удивительным образом уходите от прямых ответов на вполне конкретные вопросы. :(

[ostanin_senior]

Вы удивительным образом уходите от прямых ответов на вполне конкретные вопросы. :(

Поясните, коллега, Ваше последнее замечание.

[Vasilenko]

Такую опухоль можно удалить за 30 минут
За 10 минут можно ногу отрезать

[OlgaNeedAdvice]

Здравствуйте,
Размещаю фото по прошествии двух месяцев. Ребенку полгода. Особых изменений нет: гемангиома не растет, сверху появились едва заметные бежеватые пятнышки.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Iluhin]

Спасибо за информацию в динамике. Было бы полезно проследить развитие событий дальше.

[OlgaNeedAdvice]

Здравствуйте,
Ребенку 7,5 мес. Гемангиома не растет.
Бежеватые пятна на гемангиоме увеличиваются и становятся светлее. Гемангиома как бы "распадается" на островки.
На удалении уже никто не настаивает.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[ostanin_senior]

Спасибо за информацию в динамике. Было бы полезно проследить развитие событий дальше.

Присоединяюсь к благодарности за фотографии в динамике.

[nastassia]

Присоединяюсь к благодарности за фотографии в динамике.

а особо за наглядную демонстрацию пользы невмешательства

[ostanin_senior]

а особо за наглядную демонстрацию пользы невмешательства

Про пользу невмешательства я с удовольствием скажу, когда это будет очевидно. Пока такого не произошло. Мы можем успокаивать себя сколько угодно, но гемангиома пока никуда не делась. И сравнение фотографий мне лично выраженного регресса не показывает. Так что, спасибо за ответственное наблюдение, но не более того. Всего наилучшего!

[Gallen]

Как минимум постулат о быстром безудержном росте ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) пока не нашёл своего подтверждения, что не может не радовать по ряду причин.

[ostanin_senior]

Первая линия - кортикостероиды местно, в гемангиому или системно
Вторая линия - интерфероны, лазер и хирургия (иногда лазер исключают из стандартов, а хирургию переносят на третью линию)
Третья линия - ингибиторы ангиогенеза, эмболизация, цитотксические препараты.
На мой взгляд, тот случай, когда нужно ждать, но советую переснять с линейкой в хорошем качестве и сделать контрольный снимок через 2 недели.

Уважаемый коллега, Вы прекрасно описали методы лечения гемангиом лица и шеи. Почему же Вы советуете ЖДАТЬ, а не ЛЕЧИТЬ БЫСТРОРАСТУЩУЮ ОПУХОЛЬ?

[Jenko]

Интересная дискуссия. Позволю себе влезть и со своей статистикой. Правда, она более скромная, нежели у господина Останина, но хоть что-то :-)))
Сразу скажу: тактика у нас принята выжидательная. Осмотр раз в три месяца. Каждый осмотр-дотошное срисовывание гемангиомы на кальку(накрываем гемангиому и аккуратно обводим контур). Потом сравниваем результаты на датированых кальках. Уж не знаю, откуда взят такой критерий(было заведено ещё до меня:-)), но если за 3 месяца нет +20% диаметра, то не трогать.
С 01.01.2007 (ранее статистику не вел).
Первичных гемангиом 112
Прооперировано: 34
Пациент исчез из поля зрения: 22 (Либо прооперирован за пределами региона, либо решил больше не обращаться. В регионе-не оперирован.)
Регресс гемангиомы: 48 К сожалению, нет данных полный/неполный.
В наблюдении на даный момент: 8
При данной тактике проблем пока не видел. Тьфу-тьфу-тьфу...

[Iluhin]

Спасибо. Хочется узнать, что делаете кроме иссечения.

Уважаемый ostanin_senior, я и другие коллеги уже несколько раз поясняли этот принцип, пропагандируемый современными гайдлайнами по лечению гемангиом: большинство гемангиом спонтанно регрессирует. Результат спонтанного регресса обычно лучше результатов активного лечения. активного лечения требуют гемангиомы определенных локализаций, представляющие угрозу для функции какого-либо органа (например, периорбитальные, в области слухового прохода и т.п.). Первой линией активного лечения являются стероиды, а не скальпель. И, кстати, все больше публикаций об использовании бетта-блокаторов (пропанолола) с перспективой включения в терапию первой линии.
Вы так пишете - быстрорастущая - как будто это особая гемангиома. Они все быстрорастущие, это особенность их развития.
Особо любопытны Ваши нападки на другие тактические подходы, кроме иссечения, при том, что, как выясняется, сравнить эффективность Вашего подхода Вам не с чем, и никаких других методов, кроме иссечения, Вы не применяете. Это поразительно, если учесть Вашу специализацию и распространенность проблемы.

[Jenko]

По оперативному лечению:
Абсолютно точно ответить не могу, но подавляющее большинство - иссечения. Криодеструкций минимум. Лично косметические результаты мне при иссечении нравятся больше. Полгода тому коллега пробовал аргонно-плазменный коагулятор в одной из частных клиник. Результатов я, к сожалению, не видел.
Консервативно: кортикостероиды местно и защищающая лейкопластырная повязка.
Справедливости ради должен заметить, что я говорю о ВСЕХ гемангиомах, а господин Останин в одном из постов подчеркивал, что его позиция касается гемангиом челюстно-лицевой области. Я не готов сказать, сколько из "моих" геменгиом было в ЧЛО и ранее об этом не задумывался, но ретроспективно - особой разницы в течении между, например, гемангиомами щеки и гемангиомами грудной клетки не видел. Хотя, возможно, это недостаток статматериала. Всёже, у меня в активе гемангиом значительно меньше, чем у господина Останина.

[ostanin_senior]

Спасибо. Хочется узнать, что делаете кроме иссечения.

Уважаемый ostanin_senior.... Особо любопытны Ваши нападки на другие тактические подходы, кроме иссечения, при том, что, как выясняется, сравнить эффективность Вашего подхода Вам не с чем, и никаких других методов, кроме иссечения, Вы не применяете. Это поразительно, если учесть Вашу специализацию и распространенность проблемы.

Уважаемый коллега, вот цитата из моего поста № 5 данной ветви дискуссии. Вы, очевидно, его пропустили... "В своей практике мы используем различные методы лечения гемангиом, и методы эти выбираются индивидуально в каждом конкретном случае. Криодеструкция, лазерная коагуляция, склерозирование, преднизолонотерапия, иссечение."
Как видите, иссечение стоит на последнем месте. Мы применяем методы от наиболее щадящего к наиболее агрессивному. Вопрос-то в другом: почему надо ждать, пока опухоль быстро вырастет, а потом будет медленно регрессировать, если можно в ранней стадии её вылечить?

Кстати, в этой дискуссии меня не в первый раз подозревают в скудости арсенала... Посмотрите ещё пост № 25 и пару предшествующих.

[ostanin_senior]

По оперативному лечению:
Абсолютно точно ответить не могу, но подавляющее большинство - иссечения. Криодеструкций минимум. Лично косметические результаты мне при иссечении нравятся больше.

Вы всё правильно делаете, коллега. Искренне желаю Вам удачи.
Небольшая просьба к Вам и другим участникам нашей дискуссии - Вы можете называть меня доктор Останин, хотя обращение господин меня тоже вполне устраивает. Просто хочется сохранить иллюзию коллегиального общения, пусть мы и не разделяем точку зрения друг друга.

[Iluhin]

Уважаемый доктор Останин, без представления автора обычно не принято "расшифровывать" ники, поэтому, хотя Ваша фамилия читалась, к Вам обращались по нику, то есть именно так, как Вы сами сочли необходимым себя назвать. Теперь, конечно, проще, спасибо.

Я всегда внимательно читаю высказывания собеседников. Естественно, я помню этот пост: "В своей практике мы используем различные методы лечения гемангиом, и методы эти выбираются индивидуально в каждом конкретном случае. Криодеструкция, лазерная коагуляция, склерозирование, преднизолонотерапия, иссечение." Более того, я был очень рад появлению специалиста, имеющего большой опыт лечения гемангиом и назвавшего среди используемых методов что-то кроме скальпеля.
Однако, это прозвучало как декларация. Вы никаким образом не обозначили тактику применения "консервативных" методов терапии, ни в консультативном разделе, ни здесь, в дискуссионном. Не хотелось бы продолжать спор "вообще", боюсь, это будет непродуктивно, но все же задам Вам общий вопрос:
есть ли у Вас локальный алгоритм дифференциального подхода к лечению гемангиом? Можете ли Вы его озвучить?

И еще, если позволите, два вопроса по конкретным клиническим ситуациям:
1. Как Вы расцениваете данную гемангиому, ее развитие и какова, на Ваш взгляд, предпочтительная тактика: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
2. Какой метод лечения Вы бы предложили в этом случае, каковы альтернативные (из доступных Вам) варианты: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вопрос-то в другом: почему надо ждать, пока опухоль быстро вырастет, а потом будет медленно регрессировать, если можно в ранней стадии её вылечить?
Я уже отвечал не раз:
Результат спонтанного регресса обычно лучше результатов активного лечения
В данном случае гемангиома достаточно крупная, чтобы иссечение оставило существенный след; возможно, что ее пролиферация закончилась, тогда применение стероидов местно будет бессмысленно. Если рост будет отмечен, я бы предложил стероиды местно и, возможно, применение лазера после максимального регресса образования. Что Вы в данном случае имеете в виду под словом "вылечить"?

[ostanin_senior]

Более того, я был очень рад появлению специалиста, имеющего большой опыт лечения гемангиом и назвавшего среди используемых методов что-то кроме скальпеля.
общий вопрос:
есть ли у Вас локальный алгоритм дифференциального подхода к лечению гемангиом? Можете ли Вы его озвучить?

Собственно говоря, мои высказывания на форуме и начались с частных случаев лечения гемангиом.... И большой радости с Вашей стороны я, извините, не упомню. Но, конечно же, дело не в этом.

Отвечаю на Ваши вопросы по клиническим случаям. В случае № 1 я назначил бы системную преднизолонотерапию. В случае № 2, не дожидаясь роста опухоли, или при первых его признаках я бы провёл бы криодеструкцию. Иссечение ни в одном из этих случаев я бы не проводил, разумеется.

Алгоритм, который мы применяем следующий: криодеструкция капиллярных форм опухоли по мере их выявления, системная преднизолонотерапия при обширных капиллярных поражениях, склерозирование комбинированных форм опухоли либо до излечения, либо до такого возраста, когда можно опухоль иссечь (чаще всего это опухоли на волосистой части головы), иссечение комбинированных и кавернозных опухолей, если это можно сделать с хорошим эстетическим результатом, фототермолиз небольших комбинированных форм на эстетически незначимых участках.
Бездеятельное наблюдение мы проводим при полном отсутствии роста на эстетически незначимых участках.

[Iluhin]

То есть вылечить, в Вашем понимании, это выморозить? Использовать, пожалуй, самый неуправляемый метод? Естественно, я не могу с этим согласиться.

[ostanin_senior]

То есть вылечить, в Вашем понимании, это выморозить? Использовать, пожалуй, самый неуправляемый метод? Естественно, я не могу с этим согласиться.

Вылечить - это, в моем понимании, избавить пациента от опухоли каким-либо методом. И скажите, пожалуйста, почему этот метод неуправляемый?

[OlgaNeedAdvice]

Здравствуйте.
Были у нашего онколога. Сегодня врач совершенно точно сообщил, что трогать гемангиому азотом не будем (Аллилуйя!): "гемагиома запустевает", и "если полностью не пройдет, то можно будет обработать лазером, наблюдение покажет". Впервые на меня не смотрели, как на сумасшедшую.
На фото несильно заметно улучшение, в реальности - другое дело: опухоль посветлела в сердине и продолжает распадаться на островки.
Возраст 9 мес.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Iluhin]

Отлично. Увидите, что будет к полутора годам. Теория о безудержном росте, как и следовало ожидать, не оправдалась. Вы пережили самое главное - период, когда она растет и Вас пугают возможные последствия бездействия. Теперь можно с уверенностью сказать, что пролиферативная фаза развития гемангиомы позади, впереди - только улучшение внешнего вида, так что спешить некуда. Время теперь работает на Вас.

[OlgaNeedAdvice]

Здравствуйте,
Гемангиома продолжает светлеть. Медленно, но верно. На приеме врач снова рекомендовала "подчистить лазером", месяца через два. Мы пока не видим в этом необходимости. Продолжаем наблюдение.
Ребенку 1 год и 2 мес.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[ostanin_senior]

Здравствуйте,
Гемангиома продолжает светлеть. [/url]

Спасибо за публикацию фотографий, для меня это очень интересный опыт. Всего наилучшего.

[ostanin_senior]

В тему перемещен фрагмент дискуссии по гемангиоме отсюда: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Насколько я себе представляю, термины "капиллярная" и "кавернозная" в отношении infantile hemangiomas предложено считать устаревшими, в настоящее время предпочтительными считаются: "поверхностная", "глубокая" и "комбинированная". В данном случае гемангиома локальная, на конечности, абсолютно ничему не угрожает и не мешает, регресс наметился, о каком активном вмешательстве может идти речь - мне не очень понятно.


Коллега, Вы мне оппонируете просто по привычке? Даже когда наши рекомендации сходны?
К сожалению, не могу похвастаться, что знаком с новыми веяньями в классификации, тем более такой поверхностной. Классификация, на которую я опираюсь, основана на клинических и гистологических признаках, а приводимая Вами - на чём? На созерцании действительности безо всякого желания на неё повлиять... Ведь даже иностранные специалисты не утверждают, что абсолютно все гемангиомы запустевают самостоятельно...
Но в данном конкретном случае, оговорюсь повторно, я совершенно с Вами согласен.

[Iluhin]

Коллега, Вы мне оппонируете просто по привычке? Даже когда наши рекомендации сходны?
Конечно, нет, не по привычке. Если я согласен с Вами - я поддерживаю Ваше мнение (загляните в свой профиль), если не согласен - высказываю свое.

К сожалению, не могу похвастаться, что знаком с новыми веяньями в классификации, тем более такой поверхностной. Классификация, на которую я опираюсь, основана на клинических и гистологических признаках, а приводимая Вами - на чём? На созерцании действительности безо всякого желания на неё повлиять...
Лично мне очень жаль, что специалист, занимающийся лечением гемангиом не может похвастаться знакомством с веяниями в классификации. Приводимая мной классификация разработана International Society for the Study of Vascular Anomalies. Профильный специалист, как мне кажется, просто обязан знать о существовании такого общества и его работе. Осмелюсь доложить, что в основе современной классификации лежит не только нежелание лечить больных детей, но и клинические, гистологические и даже иммуногистохимические исследования. К чему эти колкости? Вы сами призывали к корректности в общении.

Ваш пост:
гемангиома у Вашего ребёнка больше похожа на комбинированную, а не на кавернозную. Если уж выбирать вариант удаления, то иссечение - лучше, чем что-либо другое. Но, если роста опухоли нет, а есть регрессия, то любые вмешательства нецелесообразны. Наблюдайте. Всего наилучшего!
Объясните мне, пожалуйста, почему именно в этом конкретном случае вообще вновь пошла речь об иссечении? Вам не кажется, что Ваше сообщение противоречиво? Именно это и подтолкнуло меня уточнить детали, но вовсе не радость от спора ради спора.

[ostanin_senior]

Конечно, нет, не по привычке. Если я согласен с Вами - я поддерживаю Ваше мнение (загляните в свой профиль), если не согласен - высказываю свое.
... вовсе не радость от спора ради спора.

Пожалуй Вы правы коллега, это я несколько увлёкся, прошу прощения.
Противоречивость в моём ответе к матери ребёнка основана на конкретных подходах к удалению различных гемангиом. Как Вы, безусловно, отметили, моя рекомендация в данном случае - ждать и наблюдать. Про иссечение я высказался в том смысле, что этот метод лучше электрокоагуляции, если бы локализация была бы такой же, а клиническое течение - другим.

[Iluhin]

Не могу согласиться :)
Если локализация та же, но мы застали ранний этап пролиферации, почему не использовать, например, стероиды местно наружно (или инъекционно) + компрессия? А при отсутствии эффекта при наблюдении в короткий промежуток времени (например, в пределах 3-4 недель) думать об иссечении? Если о нем вообще следует думать при такой локализации и уверенности в диагнозе.
Очень любопытно узнать, вошли ли в Вашу практику лечения младенческих гемангиом бетта-блокаторы (пропранолол).

[ostanin_senior]

Очень любопытно узнать, вошли ли в Вашу практику лечения младенческих гемангиом бетта-блокаторы (пропранолол).

Нет, не вошли. Поделитесь, пожалуйста, информацией. Заранее благодарен.

[Iluhin]

Последние годы публикаций о применении пропранолола с лечении гемангиом очень много, особенно в отношении сегментарных гемангиом головы, периорбитальных гемангиом и других сложных и угрожающих локализаций. Причем, звучат высказывания о том, что пропранолол может стать препаратом первой линии в лечении младенческих гемангиом.
Навскидку из PubMed:

Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011 Feb 16. [Epub ahead of print]
A meta-analysis on the effectiveness of propranolol for the treatment of infantile airway haemangiomas.

Peridis S, Pilgrim G, Athanasopoulos I, Parpounas K.

Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Guy's and St. Thomas' NHS Foundation Trust, London, United Kingdom.
Abstract

OBJECTIVE: To study the effectiveness of propranolol in infantile airway haemangiomas and compare the effectiveness of propranolol vs. different therapies.

METHODS: A literature search of Ovid, Embase, the Cochrane database, Google™ Scholar, and Medline using PubMed as the search engine was performed to identify studies that analysed the effect of propranolol treatment in children with airway haemangiomas. Random-effect meta-analytical techniques were conducted for the outcome measures.

RESULTS: Thirteen studies, comprising 36 patients were included in the analysis. Propranolol was found to be an effective intervention for the resolution of infantile airway haemangiomas (P<0.00001). Meta-analysis of effectiveness of propranolol vs. steroids, CO(2) laser, or vincristine showed that propranolol is the most effective treatment.

CONCLUSIONS: This meta-analysis demonstrated that propranolol should be recommended as a first-line treatment in infantile airway haemangiomas. However, because of the possible side effects of propranolol, current infantile haemangioma treatment centres recommend a full cardiovascular and respiratory review be performed prior to initiation of therapy.

Или любопытный кейс-репот:
Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2010 Nov-Dec;76(6):691-4.
Dramatic response of propranolol in hemangioma: report of two cases.

Jadhav VM, Tolat SN.

Department of Dermatology, B. J. Medical College, Pune, Maharashtra, India. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Abstract

Hemangiomas are indolent birthmarks of vascular origin, which are known to appear soon after birth, proliferate for 8-18 months, and then slowly regress over the next 5-8 years, leaving behind normal or slightly blemished skin. In rare instances, hemangiomas may encroach upon and endanger vital structures with a mortality of up to 60%. Multiple therapeutic modalities are available for hemangiomas with variable results and associated with side effects. We report two cases of hemangioma, successfully treated with propranolol. Case 1 was a 5-month-old female child who presented with a giant segmental hemangioma since birth. She was unable to open her left eye over the past 7 days. Within 48 hours of administering full dose of oral propranolol (2 mg/kg/day), the lesion decreased considerably, and the patient was able to open her eye. Case 2 was a 1-year-old female child who presented with hemangioma over the danger area of face. Oral propranolol was given for a period of 6 months with monthly follow up. Both the cases showed dramatic response, with more than 80% regression, without any relapse after stopping the treatment.


Но, повторюсь, публикаций очень много, своего рода "трэнд" последних лет :)

[Iluhin]

Вот один из самых последних обзоров по лечению гемангиом (не систематический), в котором сформулировано сегодняшнее отношение к пропранололу.

Current management of infantile hemangiomas.
Maguiness SM, Frieden IJ.
Semin Cutan Med Surg. 2010 Jun;29(2):106-14. Review.
PMID: 20579599

Если позволите, небольшая цитата (цифры в тексте - указания на конкретные опубликованные исследования):

Oral propranolol is the most recent systemic therapy for treating IH and preliminary reports of efficacy are extremely promising (предварительные сообщения об эффективности крайне обнадеживающи), with more predictable shrinkage of hemangioma tissue, even after the growth phase is completed (даже по завершении фазы роста). 56 Propranolol is a nonselective beta adrenergic blocker. It has been used in infancy primarily as a treatment for cardiac conditions and neonatal hyperthyroidism. Its use for IH was unanticipated, but it was observed to shrink a hemangioma in a child with steroid-induced hypertension, and then tried on larger numbers of patients to verify its effects. Since the initial report of its use, published in 2008, many more reports have confirmed beneficial effects in IH involving the skin but also the liver, 57 airway, 24 for skin ulceration39 and for high-risk periorbital hemangiomas. 58 Doses have typically been in the range of 1-3 mg/kg divided two or three times daily. The mechanism of action of propranolol in hemangiomas is not known, but some authors speculate that there may be increased apoptosis and down-regulation of vascular endothelial growth factor as the result of vasoconstriction. 59,60 Despite this initial promise and speculation by many clinicians that propranolol may usurp oral corticosteroids as the treatment of choice for IH, there are many potential side effects of propranolol, including hypoglycemia, hypotension, and bradycardia.
Последнее выделение, конечно, вырвано из контекста фразы - авторы больше нацелены на предупреждение о возможных побочных эффектах, но оно отражает надежды, возлагаемые на пропранолол.
Если нужен полный текст (pdf) - могу переслать.

[ostanin_senior]

Вот один из самых последних обзоров по лечению гемангиом (не систематический), в котором сформулировано сегодняшнее отношение к пропранололу.

Если нужен полный текст (pdf) - могу переслать.

Большое спасибо, коллега.
Извините за задержку с ответом, был в отъезде, оперировал на Филиппинах. На сайт просто не заходил, не было времени.
Обязательно просмотрю все Вами присланные источники. Если можете, перешлите указаный Вами текст на surgost-собака-gmail.com. Еще раз - мои благодарности.

[OlgaNeedAdvice]

Здравствуйте,
Наблюдаем. Гемангиома продолжает светлеть. Изменения несущественные, но заметные.
Ребенку почти полтора года.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Iluhin]

Спасибо. Положительная динамика есть, это главное.

[OlgaNeedAdvice]

Здравствуйте,
Вопрос: можем ли мы на данном этапе как-то ускорить процесс? Например, использовать силиконовые пластины-пластыри типа Эластодерм, Мепиформ, Дерматикс, Cicacare? Или мази?

[Iluhin]

К сожалению, не можете. А почему Вы хотите его ускорить?

[OlgaNeedAdvice]

1. Хочется быть уверенными, что сделали все от нас зависящее в нужное время.
2. Из-за собственного псих. спокойствия (Только ленивый в песочнице не спросил, не заразно ли ЭТО? Что это, не лишай ли какой?)

[Iluhin]

Если гемангиома не грозит жизни, функции органа и не грозит уродством, сделать все от Вас зависящее - это нанести ребенку наименьший вред как лечением гемангиомы, так и отношением к ней. Пересуды в песочнице - довольно странный мотив для принятия решения в таком вопросе. По поводу собственного спокойствия: это одна из самых распространенных проблем. Но решать ее через ненужное и иногда довольно травматичное физически и психологически лечение, на мой взгляд, нельзя.
Если это младенческая гемангиома, то у нее хорошие шансы пройти практически бесследно. И тогда лечение остаточных явлений (если потребуется) оставит меньше следов, чем лечение на "ранней" стадии.
Подавить пролиферацию (рост) гемангиомы можно, а вот стимулировать инволюцию - нет. На подавление пролиферации и направлены все известные современные средства фармакологического лечения. Остальные методы физически устраняют определенный объем тканей - криодеструкция, лазерная коагуляция, хирургическое удаление. Ну, пожалуй, несколько особняком склеротерапия, но это детали.

[OlgaNeedAdvice]

Ребенку 1 и 8 мес. Наблюдаем.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[andkras]

Прошло 3 месяца, а есть ли изменения в размерах гемангиомы?

[OlgaNeedAdvice]

Размер не меняется. Существенно изменился цвет (гемангиома побледнела, и этот процесс продолжается).
Кроме того, гемангиома стала более плоской, по краям - почти вровень со здоровой кожей.

[andkras]

Это всё хорошие признаки, удачи.

[Gallen]

№ 2
Как минимум постулат о быстром безудержном росте ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) пока не нашёл своего подтверждения, что не может не радовать по ряду причин.
И даже более того... :ab:

[ostanin_senior]

Прошу прощения за столь долгое молчание. Я прочитал присланные источники, пообщался с моими знакомыми американскими докторами, и позволил себе, не торопясь, осмыслить полученную информацию.
К сожалению, со всем моим уважением к Вашему, коллеги, мнению и мнению других специалистов, во многом я остался при своей точке зрения по поводу лечения истинных гемангиом у детей. За время нашей дискуссии под нашим наблюдением прошли только три пациента, к которым было целесообразно применить общее, а не местное лечение. В двух случаях мы проводим курс преднизолонотерапии, а в одном собрались было попробовать пропранолол, но на стадии дообследования у ребёнка была выявлена коарктация аорты и его перевели в московскую клинику. Тем не менее, этот метод мы хотим применить, как только появится подходящий пациент. Во всех других случаях мы будем применять какое-либо из средств местного воздействия: криодеструкцию, склерозирование, лазерную коагуляцию или иссечение. На мой взгляд, в большинстве случаев предпочтительно недлительное, но радикальное, оперативное лечение, чем семимесячный курс терапии медикаментозными препаратами. Остаюсь при этом своём мнении, особенно учитывая российские условия, когда большое количество пациентов находятся не в шаговой доступности от специализированных лечебных учреждений.

[Gallen]

Казнить нельзя помиловать.

Никак нельзя упускать возможность выполнить "спасающую" операцию... особенно учитывая российские условия, когда большое количество пациентов находятся не в шаговой доступности от специализированных лечебных учреждений.

Логичнее применить консервативную терапию, не требующую ежедневного надзора со стороны хирурга... особенно учитывая российские условия, когда большое количество пациентов находятся не в шаговой доступности от специализированных лечебных учреждений.

[OlgaNeedAdvice]

Здравствуйте,
Возраст 2 года и 2 мес. Процесс "запустевания" продолжается. Поверхность почти ровная.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[andkras]

Впечатляет, прогноз отличный, продолжайте держать нас в курсе.

[OlgaNeedAdvice]

Здравствуйте! Ребенку 2 года 10 мес. Процесс продолжается. На фото гемангиома выглядит ярче, чем на самом деле. В реальности заметно только незначительное покраснение в середине.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[andkras]

Наблюдайте, всё идёт хорошо.

[ostanin_senior]

Очень хороший и успешный опыт, рад за ребёнка и родителей. Это, безусловно, добавило мне знаний.
Удачи, господа!

[easl]

Здравствуйте! Ребенку 3 года 3 мес. "Следы" гемангиомы бледнеют.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[OlgaNeedAdvice]

Здравствуйте! Ребенку 4 года и 2 мес.
Модераторам: Фото размещаются в данной ветви по просьбе специалистов.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[eduardshraibman]

хорошо, что не "лечили"

[Iluhin]

В начале этого топика мы говорили о применении пропранолола при инфантильной гемангиоме как тренда последних лет. В этом году FDA одобрило его применение при этой патологии:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dr.Vad]

Скоро в США может официально появиться и местный тимолол для этих целей:

A Clinical Trial of Pulsed-dye Laser Versus Timolol Topical Solution Versus Observation on the Growth of Hemangioma in Newborn

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Topical Timolol for Superficial Infantile Hemangioma

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Timolol for the Prevention of Proliferation of Infantile Hemangioma (TiPPIH Trial)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dr.Vad]

Результаты РКИ из Франции на 450 младенцах опубликованы в февральском НЕЙМе:

N Engl J Med. 2015 Feb 19;372(8):735-46.
A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]