[Artemij Okhotin]

Предлагаю обсудить ведение больных с сахарным диабетом в остром периоде инфаркта миокарда.

Использует ли кто-нибудь GIK?
Как часто определяют глюкозу?
Сколько вводят инсулина?

Перед тем как говорить про рекомендации и исследования хотелось бы просто узнать, как это делается каждый день в отделениях у уважаемых коллег.

[Dr.Vad]

Уважаемый Артемий!

ГИК, похоже, "приказывает долго жить" как при ОИМ вообще (CREATE-ECLA), так и при СД (DIGAMI 2). В последних рекомендациях предлагают просто нормализовать уровень гликемии в остром периоде путем инсулиновой инфузии:

STRICT GLUCOSE CONTROL DURING STEMI
Class I
1. An insulin infusion to normalize blood glucose is
recommended for patients with STEMI and complicated
courses. (Level of Evidence: B)
Class IIa
1. During the acute phase (first 24 to 48 hours) of the
management of STEMI in patients with hyperglycemia, it
is reasonable to administer an insulin infusion to normalize
blood glucose, even in patients with an uncomplicated
course. (Level of Evidence: B)

Если нужен будет пример расчета дозы/скорости инфузии и мониторинга, то могу переслать номограмму.

[Straus]

Если нужен будет пример расчета дозы/скорости инфузии и мониторинга, то могу переслать номограмму.
Вадим Валерьевич, скиньте мне тоже номограмму, плиз.
eizumov собака mail.yrh.yar.ru.

[Artemij Okhotin]

Уважаемый Артемий!

ГИК, похоже, "приказывает долго жить" как при ОИМ вообще (CREATE-ECLA), так и при СД (DIGAMI 2). В последних рекомендациях...

Если нужен будет пример расчета дозы/скорости инфузии и мониторинга, то могу переслать номограмму.

Номограмму пришлите пожалуйста, буду премного благодарен.
А все же интересно не про исследования и рекомендации, а про то, как это происходит в жизни.

У нас в отделении колют инсулин подкожно, в основном при значительном повышении глюкозы. Последнюю определяют 3-4 раза в сутки. Никакой инфузии никто не делает, потому что нет возможности (желания) часто определять глюкозу. ГИКС не пользуем, ни до, ни после DIGAMI, DIGAMI-2 и CREATE-ECLA. А мне все же кажется, что у больных с высокой гликемией ГИКС списывать со счетов рано. Уж слишком разительны результаты DIGAMI.

Коллеги, а как у Вас?

[alex_md]

Обычно если пациент действительно имеет AMI, а не всякие там "утечки ферментов", то он ведется на протоколе инфузии инсулина с почасовым контролем глюкозы.

[Dr.Vad]

А мне все же кажется, что у больных с высокой гликемией ГИКС списывать со счетов рано. Уж слишком разительны результаты DIGAMI.

Уважаемый Артемий!

Отношение к результатам DIGAMI - он не был изначально спроектирован сравнивать ГИК с инсулином - просто совпало по статистике:

The DIGAMI study supports the theory that intensive metabolic care in patients with diabetes who have had an acute myocardial infarction improves the prognosis. The study, however, could not answer whether this result was due to the initial insulin-glucose infusion or to the long-term subcutaneous treatment with insulin. This question is currently being addressed in the DIGAMI-2 study.

Endocr Pract. 2004 Mar-Apr;10 Suppl 2:13-6.
Role of insulin-glucose infusion in outcomes after acute myocardial infarction: the diabetes and insulin-glucose infusion in acute myocardial infarction (DIGAMI) study.
Malmberg K.

-----------------------------------
Eur Heart J. 2005 Apr;26(7):650-61.
Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity.

Malmberg K, et al.

Department of Cardiology, Karolinska University Hospital Solna, 171 76 Stockholm, Sweden.


In DIGAMI 2, three treatment strategies were compared:
group 1, acute insulin-glucose infusion followed by insulin-based long-term glucose control;
group 2, insulin-glucose infusion followed by standard glucose control;
group 3, routine metabolic management according to local practice.

DIGAMI 2 recruited 1253 patients (mean age 68 years; 67% males) with type 2 diabetes and suspected acute myocardial infarction randomly assigned to groups 1 (n=474), 2 (n=473), and 3 (n=306). The primary endpoint was all-cause mortality between groups 1 and 2, and a difference was hypothesized as the primary objective. The secondary objective was to compare total mortality between groups 2 and 3, whereas morbidity differences served as tertiary objectives. The median study duration was 2.1 (interquartile range 1.03-3.00) years. At randomization, HbA1c was 7.2, 7.3, and 7.3% in groups 1, 2, and 3, respectively, whereas blood glucose was 12.8, 12.5, and 12.9 mmol/L, respectively. Blood glucose was significantly reduced after 24 h in all groups, more in groups 1 and 2 (9.1 and 9.1 mmol/L) receiving insulin-glucose infusion than in group 3 (10.0 mmol/L). Long-term glucose-lowering treatment differed between groups with multidose insulin (>/=3 doses/day) given to 15 and 13% of patients in groups 2 and 3, respectively compared with 42% in group 1 at hospital discharge. By the end of follow-up, HbA1c did not differ significantly among groups 1-3 ( approximately 6.8%). The corresponding values for fasting blood glucose were 8.0, 8.3, and 8.6 mmol/L. Hence, the target fasting blood glucose for patients in group 1 of 5-7 mmol/L was never reached. The study mortality (groups 1-3 combined) was 18.4%.

Mortality between groups 1 (23.4%) and 2 (22.6%; primary endpoint) did not differ significantly (HR 1.03; 95% CI 0.79-1.34; P=0.831), nor did mortality between groups 2 (22.6%) and 3 (19.3%; secondary endpoint) (HR 1.23; CI 0.89-1.69; P=0.203). There were no significant differences in morbidity expressed as non-fatal reinfarctions and strokes among the three groups.

DIGAMI 2 did not support the fact that an acutely introduced, long-term insulin treatment improves survival in type 2 diabetic patients following myocardial infarction when compared with a conventional management at similar levels of glucose control or that insulin-based treatment lowers the number of non-fatal myocardial reinfarctions and strokes. However, an epidemiological analysis confirms that the glucose level is a strong, independent predictor of long-term mortality in this patient category, underlining that glucose control seems to be an important part of their management.

Hе стат. достоверны, но видимы различия в смертности пациентов с эксцессом в глюкозо-инсулиновых группах vs подгруппа на обычной дозировке инсулина.

[Kosolapov]

Жаль, что тем так быстро иссякла. Конечно, многое уже обсуждено на других сайтах. Но вот есть вопрос. Если больной был на таблетках, поступает с ОИМ. Всех будете переводить на инсулин? Критерии для инсулинотерапии при ОИМ. Если получает продленный инсулин и декомпенсация, то сразу переведете на простой или будете сочетать?
На вопросы автора отвечу так. ГИК не используем. Если считаем, что больному для сжигания кетонов, нужна глюкоза, то вводим без добавок. Соотвественно увеличиваем скорость инфузии инсулина. Глюкозу крови определяет так часто как нужно. При инфузии инсулина дозатором каждый час.