Имеется мол. человек 35 лет. Начиналось все в далеком 1987г, с болей в животе, тошноты, слабости, субфебрильной температуры 37.2, в крови - эозинофилы до 11%, лимфоциты до 47%, других изменений не было. Удалили аппендикс - оказался не изменен. Далее периодически эпизоды слабости с субфебрилитетом, такие же изменения в крови... С середины 90х эти периоды участились, в момент в крови (не всегда) эозинофилы до 20%, лимфоцитоз до 51%, сильная слабость, присоединился конъюктивит, тошноте. Но при этом нет потери веса, СОЭ не повышается, Hb - стабильно высокий. Естественно обследовали очень досконально - данных за паразитарное заболевание нет, системные заболевания соединительной ткани исключались несколько раз, в подвздошной кишке - лимфоидная инфильтрация - данных за лимфому кишечника по результатам иммунофенотипирования нет. Онкопоиск - вплоть до ПЭТ (май 2004г). Что все-такие нашли - очень высокие антитела IgG к ВПГ 1,2, ЦМВ. Очень часто рецидивы герпеса на губах - 1 раз в 2 недели, при этом проднормальный период сопровождается интоксикацией, головными болями, тошнотой. В посеве с десен нашли грибы кандида. Но все это вроде никак не объясняет постоянный субфебрилитет 37.2-37.5. С утра температура нормальная, но стоит немного пройтись, как она тут же поднимается. При этом нет разницы ректальной, подмышечной и оральной температуры - она везде одинакова. При таком длительном анамнезе естественно есть отклонения в психике - страх смерти, постоянное плохое настроение и пр. Что можно сделать в данной ситуации?
Aminazinka
19.03.2005, 21:30
Давайте попробуем несколько структурировать ситуацию. Что сейчас беспокоит? Как сейчас выглядит Ваше самочувствие в течение суток?
Titanium
19.03.2005, 21:37
Беспокоит температура 37.3, познабливание, тошнота, слабость, боли в мышцах ног, полная аппатия - ничего не хочется.
Aminazinka
19.03.2005, 21:39
Есть ли суточные колебания самочувствия? Если да, то опишите их.
Titanium
19.03.2005, 21:57
Иногда бывают суточные колебания. Как правило хуже всего с утра, просыпаюсь как старый плавучий чемодан. Затем вроде как улучшается, следующее ухудшение после обеда часа в 3-4 дня. К вечеру обычно чувствую себя хорошо. Но сегодня, например, весь день неважно
Dr.
19.03.2005, 21:59
/не принимайте на свой счет, это просто о чем стоит, наверное подумать/
Если вообще о дифдиагнозе эозинофилии, да еще и с лихорадкой:
Лимфоцитоз с лихорадкой - вирусное нечто, например цитомегаловирус (тем более что антитела к нему, может цитомегаловирус и буйствует?), Эпштайна-Барра. А может туберкулез, а может неходжкинские лимфомы, а может токсоплазмы или коклюш.
Aminazinka
19.03.2005, 22:02
Так. С моей точки зрения проблема представляется следующим образом:
1. Депрессия вероятнее всего есть, и нуждается в медикаментозном лечении, потом в психотерапевтической поддержке (ну это не обязательно).
2. Соматическое состояние представляется неясным, но тут пока предпочту оставить поле для терапевтов и гастроентерологов. Требуется нормальный план обследования. То, что Вы представили - отрывочные данные, картину понять трудно.
Titanium
19.03.2005, 22:06
/не принимайте на свой счет, это просто о чем стоит, наверное подумать/
Если вообще о дифдиагнозе эозинофилии, да еще и с лихорадкой:
Лимфоцитоз с лихорадкой - вирусное нечто, например цитомегаловирус (тем более что антитела к нему, может цитомегаловирус и буйствует?), Эпштайна-Барра. А может туберкулез, а может неходжкинские лимфомы, а может токсоплазмы или коклюш.
Лимфоцитоз и эозинофилия бывают далеко не всегда. Думаю, что от лимфомы, миелопролиферативных болезней и гипернефромы я бы давно уже умер за такое то время. Тем более, что в мае 2004г ПЭТ не показала наличия злокачественного образования. Было гематологическое обследование, кторое не выявило гематологической патологии. Многочисленные УЗИ также не выявили наличия образования в почке и наличие внутрибрюшных лимфоузлов. Вот про Аддисонову болезнь ничего сказать не могу - ни разу не звучал такой возможный диагноз. На трихинеллез проверяли, но очень давно.
doctor101
19.03.2005, 22:07
Гастроэнтерологи как трактуют лимфоидную инфильтрацию.
Карциноидный синдром и илеит неплохо бы исключить
Titanium
19.03.2005, 22:15
Так. С моей точки зрения проблема представляется следующим образом:
1. Депрессия вероятнее всего есть, и нуждается в медикаментозном лечении, потом в психотерапевтической поддержке (ну это не обязательно).
2. Соматическое состояние представляется неясным, но тут пока предпочту оставить поле для терапевтов и гастроентерологов. Требуется нормальный план обследования. То, что Вы представили - отрывочные данные, картину понять трудно.
Понимаете, я неоднократно лежал в больницах - последний раз 3 года назад в очень уважаемой клинике, все анализы (могу их привести здесь) в норме. Неделю назад обратился в ин-т Иммунологии. Результат - в анализе крови формула нормальная (нет эозинофилии и лимфоцитоза, гемоглобин как всегда высокий, СОЭ как всегда низкое), в посеве из десен и зева обнаружены Кандиды, str.viridans, st. aureus. В имунном статусе (нет результата под рукой, скажу со слов врача) имунитет не выдающийся, но абсолютно не за что зацепиться - все показатели в пределах нормы. Биохимия (опять-такие результат остался у врача), но общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин, Креатинин, мочевая кислота, железо - в норме, СРБ - отриц. Но обнаружены в высоком титре антитела IgG к ВПГ 1,2, ЦМВ и ВЭБ. С гастроэнтерологией в свое время проблемы были, но пристрастное обследование в НИИ Гастроэнтерологии ничего не выявило. Синдром раздраженного кишечника, который там ставят каждому второму. При этом в настояще время жалоб на кишечник (3*тьфу) вообще нет.
Titanium
19.03.2005, 22:19
Гастроэнтерологи как трактуют лимфоидную инфильтрацию.
Карциноидный синдром и илеит неплохо бы исключить
Гастроэнтерологи никак не трактуют лимфоидную инфильтрацию :confused: . Профессор, который делал колоноскопию в 1995г и в 2004г сказал, что картина не изменилась, единичные подслизистые лимфоидные фолликулы в подвздошной кишке. С его слов такое встречается сплошь и рядом. Была взята биопсия из этих лимфоидных фолликулов, сделано иммунофенотипирование в ОНЦ. Вот заключение (1995г) - в одном из участков биоптата имеется лимфоидный инфильтрат, полиморфный по клеточному составу, большинство клеток имеют фенотип В-кл. лимфоидных фолликулов. Пропорция СД7+ СД8+ Т-кл, в т.ч. интраэпителиальных невелика. Иммунологическое заключение: имеющиеся изменения не позволяют подтвердить диагноз лимфомы и установить иммун. вариант. Когда проводилось гематологическое обследование, то первым делом старались исключить лимфому.
Dr.
19.03.2005, 22:26
Лимфоцитоз и эозинофилия бывают далеко не всегда. Думаю, что от лимфомы, миелопролиферативных болезней и гипернефромы я бы давно уже умер за такое то время.
Да это я в общем, на что могут указывать анализы :). Вряд ли у Вас гипернефрома. Как и Аддисонова болезнь, кстати. Мне в основном вирусы в голову лезут (см выше), что в принципе и антителами немного подтверждается.
Titanium
19.03.2005, 22:27
Я тут прочитал про так называемый "термоневроз". И одним из его критериев является отстутсвие разницы между подмышечной, оральной и ректальной температурой. Так ли это на самом деле?
Titanium
20.03.2005, 00:30
Мне в основном вирусы в голову лезут (см выше), что в принципе и антителами немного подтверждается.
Мне, честно говоря, тоже. Только куда обратиться? Где найти хорошего специалиста в этой области? :confused:
Aminazinka
20.03.2005, 01:26
Давайте точнее определимся с тем, что у Вас "положительное". ЦМВ - иммунолобулины высокие, а лечить не пытались? То же и про герпес.
Еще вопрос по моей части. До того, как случился первый "приступ" (давайте так это называть, ок?), не было ли каких-то факторов, которые могут сойти за провоцирующие? Причем сюда годится и психические, и физические факторы - все, что выделяется необычностью, тяжестью переживаний или ощущений, а также контакты с людьми, от которых Вы могли заразиться (я о вирусах).
bill
20.03.2005, 05:28
При таком длительном анамнезе естественно есть отклонения в психике - страх смерти, постоянное плохое настроение и пр.
Вот эта вот фраза - целый пласт возможных симптомов с которыми просто необходимо разбираться. Крайне необходимо! И помочь возможно.
В профиле указано что Вы студент, если не сложно укажите на кого учитесь? И чем занимаетесь ( возраст то не студенческий)
kobik
20.03.2005, 10:43
Здравствуйте Тitanium
Прочитал дисскусию, а также предыдущие Ваши посты, и сделал следующие выводы.
По поводу симптомов и диагностики - все размыто, исследований много, все без четких результатов. Однозначно не вписывается ни в одну из диагностических категорий, кроме хронических вирусных - но, увы, титры антител у Вас практически на все герпес-вирусы высокие, что скорее говорит о общих расстройствах имунной системы. Длительное течение болезни, частая смена самих симптомов и интенсивности их проявления. Наличие аффективных расстройств. Как психиатр, считаю себя вправе с высокой долей вероятности диагностировать соматоформное расстройство, возможно коморбидное с другим, например, депрессией. Я бы назначил Вам пробный курс антидепрессанта в сочетании с нетипичным нейролептиком на месяц. В случае наступления улучшения в общем состоянии продолжил бы лечение с подбором оптимальной дозы лекарств.
Поэтому рекомендую посетить психиатра для установления диагноза и назначения схемы пробного лечения. Одновременно можно продолжить поиск в других направлениях.
Titanium
20.03.2005, 13:23
Давайте точнее определимся с тем, что у Вас "положительное". ЦМВ - иммунолобулины высокие, а лечить не пытались? То же и про герпес.
Еще вопрос по моей части. До того, как случился первый "приступ" (давайте так это называть, ок?), не было ли каких-то факторов, которые могут сойти за провоцирующие? Причем сюда годится и психические, и физические факторы - все, что выделяется необычностью, тяжестью переживаний или ощущений, а также контакты с людьми, от которых Вы могли заразиться (я о вирусах).
Лечить герпес пытались - рецидивы высыпаний прекращались, но на общем самочувствии это никак не сказывалось. ЦМВ лечить не пытались.
Про провоцирующие факторы... Не знаю, не знаю... В 1988г все началось очень внезапно ночью с высокой температуры. Больше я сейчас навряд ли вспомню. А в 1994г был эпизод с которого наступило резкое обострение. Я не знаю, можно это считать провоцирующим фактором или нет. Но за несколько дней до этого резкого ухудшения был следующий эпизод. От тошноты мне назначили церукал, и случился очень тяжелый эпизод экстрапирамидальных реакций (побочной эффект на церукал) - я чуть не умер.
Герпесом я заразился от своей знакомой в 1987г. Кстати, а ведь вскоре и появились первые симптомы... Вирусом Эпштейна-Барра я заразился в детстве неизвестно от кого - болел мононуклеозом.
Titanium
20.03.2005, 13:25
Вот эта вот фраза - целый пласт возможных симптомов с которыми просто необходимо разбираться. Крайне необходимо! И помочь возможно.
В профиле указано что Вы студент, если не сложно укажите на кого учитесь? И чем занимаетесь ( возраст то не студенческий)
Извините, в профиле это ошибка. Я, конечно же, не студент - я работаю в ИТ- сфере.
Какой пласт возможных симптомов несет за собой страх смерти?
Titanium
20.03.2005, 13:30
Здравствуйте Тitanium
Прочитал дисскусию, а также предыдущие Ваши посты, и сделал следующие выводы.
По поводу симптомов и диагностики - все размыто, исследований много, все без четких результатов. Однозначно не вписывается ни в одну из диагностических категорий, кроме хронических вирусных - но, увы, титры антител у Вас практически на все герпес-вирусы высокие, что скорее говорит о общих расстройствах имунной системы. Длительное течение болезни, частая смена самих симптомов и интенсивности их проявления. Наличие аффективных расстройств. Как психиатр, считаю себя вправе с высокой долей вероятности диагностировать соматоформное расстройство, возможно коморбидное с другим, например, депрессией. Я бы назначил Вам пробный курс антидепрессанта в сочетании с нетипичным нейролептиком на месяц. В случае наступления улучшения в общем состоянии продолжил бы лечение с подбором оптимальной дозы лекарств.
Поэтому рекомендую посетить психиатра для установления диагноза и назначения схемы пробного лечения. Одновременно можно продолжить поиск в других направлениях.
Здравствуйте!
Четкие результаты исследование привести, конечно же, можно. Но на это уйдет очень много времени. Я старался указать только то, что не нормально. Про титры антител - да, высокие, даже очень высокие, но как мне показалось, в нашей стране в этом мало кто толком разбирается, по крайней мере я не встречал врачей, которые разбираются. Все сводится к тупому назначению "иммуномодуляторов", от которых становится еще хуже. Вы не разъясните мне несколько терминов? Что такое аффективное расстройство, коморбидное расстройство, соматоформное расстройство?
kobik
20.03.2005, 13:59
Расстройство аффекта - эмоциональное расстройство, расстройство настроения.
Коморбидное - сочетающееся с другим.
Соматоформное расстройство - психическое расстройство преимущественно выраженное органическими симптомами. Можете также пройтись поиском в интернете и посмотреть точную классификацию.
Rodionov
20.03.2005, 15:13
Эта ситуация, если не ошибаюсь, уже обсуждалась на другом форуме.
Большими эозинофилиями в Москве занимается, в частности, Клиника терапии, нефрологии и профзаболеваний им. Е.М.Тареева ММА им Сеченова (ул. Россолимо д. 11А, тел. поликлиники 248-47-21)
Ситуация вряд ли для интернет-консультирования.
Titanium
20.03.2005, 15:25
Большими эозинофилиями в Москве занимается, в частности, Клиника терапии, нефрологии и профзаболеваний им. Е.М.Тареева ММА им Сеченова (ул. Россолимо д. 11А, тел. поликлиники 248-47-21)
Обследовался я в Тареевской клинике - безрезультатно. То есть диагноз не установили. Эозинофилия, кстати, бывает далеко не всегда. Когда я лежал в Тареевке эозинофилы были в пределах нормы.
Aminazinka
20.03.2005, 16:59
Здесь можно потанцевать еще вот с какого конца.
Вы, уважаемый автор топика, не привели ни одного психотеравмирующего фактора. Имеется только некая девушка, от которой подхватили герпес.
Однако депрессия (ну вот это аффективное расстройство) как минимум , а может и соматоформные дела, имеются с большой долей вероятности.
Давайте предположим, что сначала была депрессия. Тогда снижение иммунитета и настойчивые вирусные атаки вполне объяснимы. Есть российская работа о депрессии, в которой в том числе описано снижение иммунитета (клеточного) при депрессивных расстройствах. Поэтому есть предложение.
Давайте найдем психиатра и начнем лечить депрессию (или то, что психиатр обнаружит). И посмотрим, как пойдут дела. В конце концов, сначала лечить тело уже пробовали - не получается. Давайте попробуем полечить душу.
Titanium
20.03.2005, 19:17
Вы, уважаемый автор топика, не привели ни одного психотеравмирующего фактора.
Я думаю, что основным психотравмирующим фактором является наличие длительной болезни, плохого самочувствия, и не понятно от чего.
kobik
20.03.2005, 19:21
Я думаю, что основным психотравмирующим фактором является наличие длительной болезни, плохого самочувствия, и не понятно от чего.
Почитайте вот этот топик, например
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Очень поучительно.
Titanium
23.03.2005, 16:05
Сегодня был в посеве из десен и зева обнаружены кандиды в большом количестве. Стоматолог при осмотре сказал что судя по всему кандидоз очень длительный. Доктора, может ли длительный кандидоз давать субфебрилитет?
Aminazinka
23.03.2005, 20:20
Вы уже были у психиатра? Получили назначения?
Titanium
23.03.2005, 20:27
Вы уже были у психиатра? Получили назначения?
Пока не был. Но пойду.
Сейчас на самом деле интересен вопрос с кандидозом. Я давно обращал внимание врачей на пятна белого цвета на языке, но никто не обращал внимания, говорили типа географический язык - норма. Сегодня же мне сказали, все что думают о тех врачах, кто считал это за норму. Причем когда я себя особо плохо чувствовал высыпания на языке всегда появлялись. Вопрос - может ли субфебрилитет быть связан в кандидозом?
Aminazinka
23.03.2005, 20:31
Кандидоз сам по себе такую клинику вряд ли даст.
Titanium
23.03.2005, 20:38
Кандидоз сам по себе такую клинику вряд ли даст.
А если это хронический дессиминированный кандидоз?
kobik
23.03.2005, 20:42
Вопрос с кандидозом подлежит дальнейшему исследованию у специалистов. Однако, вероятность подобного течения болезни весьма и весьма низкая. Пониженный иммунитет мог привести к генерализации кандидоза, но клиника была бы значительно острее. Я не специалист в области грибковых инфекций, но они, как правило, вторичны. А субфебрилитет и пониженный иммунитет в психиатрии нередкий симптом. Впрочем, решать Вам.
Aminazinka
23.03.2005, 20:43
Ой.... это Вы где такое название взяли? Хронический да еще и диссеминированный. Кандидоз скорее маркер общего состояния организма, чем возбудитель болезни. Давайте начнем лечить депрессию.
Titanium
23.03.2005, 21:19
Давайте послушаем, что скажут терапевты
alexshishka
25.03.2005, 14:17
Уважаемые коллеги!
В своё время сообщение [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] %F4%E5%E1%F0%E8%EB%E8%F2%E5%F2
произвело на меня впечатление. Не пожалейте времени и посмотрите его ещё раз. Там очень полно дан обзор по причинам длительного субфебрилитета.
Убедительно звучит утверждение, что больного с длительной лихорадкой следует рассматривать прежде всего как инфекционного больного.
Эозинофилия может указывать на гельминтоз. Висцеральный кандидоз будет давать длительный субфебрилитет.
Извините, не моя область, но очень хотелось внести вклад.
Titanium
25.03.2005, 17:03
alexshishka - большое спасибо! К сожалению, мне встречались врачи, которые говорили мне, что температура у меня от нервов, чтобы я прекращал поиски, не мерял температуру, но в это же самое время в крови была эозинофилия 20% и лимфоцитоз 51%. Просто так этого быть не могло. Приходилось говорить им, что с нервами у меня все в порядке, а вот у них с головой точно не в порядке. Но, к счастью, я встречал и очень хороших врачей (но их очень мало на общем фоне серой тупой массы, которая не умеет и не хочет думать - доктора, я вас очень прошу - не надо проявлять свою корпоративность и говорить, что я не прав). И именно благодаря этим выскоклассным специалистам было проведено очень тщательное обследование, которое, к сожалению выявило некоторые отклонения (значительно повышенные титры к ЦМВ и ВПГ, высевание кандид во рту), но вот трактовать эти изменения очень сложно, особенно, что касается вирусов.
alexshishka
26.03.2005, 07:59
Уважаемые коллеги!
Почитайте консультацию пациента со сходным состоянием, может быть это приблизит нас к пониманию нашего случая:
6 месяцев назад у меня был половой контакт(оральный секс), через сутки почувствовал жжение в уретре, затем в простате, сдал полный бак посев, выявили Candida, лечилась трудно 1.5 месяца разными лекарствами, сопровождаясь всё это время жжением в уретре и простате, затем более не высевалась, и урологические анализы пришли в полную норму.Но когда прошел только месяц после контакта, ночью возникла температура 39С, которая уже на следующий день перешла в субфебрильную 37-37.3С и продолжилась непрерывно(кроме ночей) в течении последующих 4 месяцев, при этом наблюдались симптомы: ныли коленные суставы, и другие группы суставов, слабость, разбитость, симптомы общей интоксикации, всё это происходило в виде дневных приступов различной протяженности, в это время никакая урология не высевалась(ПЦР,РИФ).Общий анализ крови:Соэ-4м П4Z 5.0 C46Лев 149Z M3J 4.3*10/12 б1Л-40Серомукоид-0.15С-реактивный белок-отрСиаловая кислота-2,33мм/лОбщий белок 75,3 г/лСахар крови 5,7мм/лПриступы сопровождались нытьём легочной ткани, кишечника, тимусной зоны.Лимфоузлы не увеличены на протяжении всех шести месяцев, только немного увеличились связки перед паховыми лимфоузлами(смотрели врачи).На четвертый месяц после контакта добавились симптомы: начал постоянно воспалятся нос(предверие) в виде фурункулов. Были пропиты мощные антибиотики(ципролет, клабакс), но эффект воспаления носа рецедивировал, на шестой месяц были сданы анализы на сифилиз, вич (оба отрицательно).Проколол курс циклоферона, в середине курса сделал иммунограмму.Она покозала вторичный иммунодефицит по фагоцитарному звену с недостаточностью т-хелперов.Вот цифры: (10.9/л),лимфоциты 39% с42 п2 7 9 Б1 м7 , 1.8т-лимфоциты 74% 1400т-хелперы 28% 500т-супрессоры 41% 700в-лимфоциты 20% 400NK 19% 300Ig G 10.17Ig A 1.47Ig M 2.21Ig E 13.7ЛТИ 3,4ЛИИ 0,5ИРИ 0,7ИЗФ 0,8ЦИК 55Анализ крови на стерильность (посев роста не дал)Анализ крови на ИФ, ИЛ:Иф(а) 436,4 пг/млИФ(гамма) 31,8 пг/млИЛ 1 90 пкг/млАнализ крови на герпес , цитомегаловирус(ИФА). (сыпи не было).HSV Уд M-не обнаружен Уд G- в титре 1:3200CMV Уд М – не обнаружен Уд G – d nbnht 1:800 Иммунолог назначила курс Иммунофана 10 инъекций , затем полиоксидоний 5 инъекций, + КАРСИЛ, +Энтеродез 10 дней, ацилакт и аципол, аралия и пустырник. Через сутки после начала курса приступы почти пропали, появилась легкость в теле, хотя на 10 день всё же чуть усилились, сейчас докалываю 10-ю инъекцию иммунофана, не знаю, в чем причина заболевания??? Помогите пожалуйста!
отправить e-mail
ответ Ответ:
Евгения Сергеевна
Добавлено: 2003-02-02 20:04:47
У Вас имеются признаки вторичного иммунодефицита(длительный субфебрилитет,кандидоз,рецидивирующие фурункулы,изменения в иммунограмме). Вторичный ИД развивается под влиянием различных неблагоприятных факторов: при бактериальных и вирусных инфекциях (ОРЗ,герпес,цитомегаловирус,вирусные гепатиты), при стрессе, при недостатке белков и витаминов в пище, при воздействии физических ( радиация, электромагнитные поля) и химических факторов ,при болезнях обмена веществ ( сахарный диабет ) ,как осложнение медикаментозной терапии. При половом акте Вы могли инфицироваться вирусными заболеваниями, но кандидоз возникает чаще всего на фоне уже имеющегося иммунодефицита . Вам необходимо выяснить причину ИД и по возможности устранить ее,азатем провести курс иммунокорригирующей терапии.
pine
29.04.2005, 19:47
Titanium
Одним из оснований для диагноза может быть анализ крови, приведенный полностью, так как имеет значение не только процентное, но и количественное содержание форменных элементов, гемоглобин г/л, СОЭ мм/час. Если хотите, можете написать.
Titanium
Норма гемоглобина для России- 130-160, 130-175
Норма эритроцитов для России- 4-5,6
Т. е. гемоглобин и эритроциты в Вашем анализе крови находятся на верхней границе нормы. Повышение гемоглобина и эритроцитов возможно при заболеваниях системы крови (эритремия и др.), хронических заболеваниях легких, заболеваниях сердца ( пороки, дефекты сосудов и др.), заболеваниях почек ( поликистоз почек и др.). Мне кажется, что сначала надо проконсультироваться у гематолога по поводу содержания эритроцитов и гемоглобина, а так же сделать УЗИ сердца и почек, флюорограмму легких.
Пишите, если есть вопросы.
Dr.Vad
03.05.2005, 18:15
Уважаемый Pine,
Норма для мужчины (автоматом): 4,5-5,9 // 140-175 г/л // 40-52%.
Не думаю, что почти "срединные" показатели красной крови требуют спец. консультации или доп. диагн. поиска.