Больной Н.А.Г. 76 поступил с ангинозными болями давностью 3,5 часа. На ЭКГ признаки повреждения по нижней стенке. Был вовлечен в исследование ExTRACT – TIMI – 25. Согласно протоколу начато лечение актилизе по обычной схеме, препарат А (клексан/плацебо), препарат В (гепарин/плацебо). Через 40 минут от начала тромболизиса у больного внезапно рвота желчью, сопор, АД не определяется. На мониторе синусовый ритм, ЧСС 84 в минуту. Возникла мысль о разрыве миокарда. По cito УЗИ сердца. Выпота в перикарде нет. Акинез нижне- перегородочного, нижнего базального среднего сегментов. Компенсаторный гиперкинез МЖП. Фракция выброса 54% из парастернального доступа. Продолжена инфузия актилизе,придано положение Транделенбурга. Введено 90 мг преднизолона, 200 мл реополиглюкина в/в кап. Начата инфузия дофамина с начальной скоростью 330 мкг в минуту. Через 5 минут АД 40/20, инфузия дофамина 660 мкг, через 10 минут АД 70/40 инфузия дофамина 1650 мкг в минуту. Через 40 минут АД 140/80, ЧСС 86. Скорость инфузии дофамина постепенно уменьшена и через 1 час 40 минут больной без дофамина. АД 140/80.
Как необходимо расценивать ситуацию? Это кардиогенный шок при достаточной сократительной способности миокарда? Это анафилактический шок без бронхоспазма, крапивницы? Системное действие актилизе? Как часто приходиться сталкиваться с гипотониями при тромболизисе актилизе?
thorn
07.03.2005, 16:25
Очень может быть, что и анафилаксия. Хотя и без кожных проявлений и ангиоотека. Похожий случай. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Dishifrator
08.03.2005, 16:02
По моему на анафилаксию не тянет: во-первых, от начала тромболизиса прошло 40 минут. Во-вторых, на фоне проводимой интенсивной терапии продолжалась инфузия актилизе, тем не менее, все неотложные мероприятия были эффективными. В третьих, совсем без отеков тоже нельзя, ибо как объяснить падение АД...
Если кардиогенный шок не истинный, и не аритмический, не исключается ли какой-нибудь рефлекторный (эффективна ли анальгезия)?
Лично я склоняюсь больше к "теории" системного действия актилизе.
Хотелось бы узнать, пришел ли в сознание больной, после восстановления АД?
Dr.Vad
08.03.2005, 17:14
Как часто приходиться сталкиваться с гипотониями при тромболизисе актилизе?
The incidence of hypotension with alteplase (4.3% in ISIS-3) is less than with streptokinase or anistreplase (6.8 and 7.2%, respectively in ISIS-3).
Drug Saf. 1993 Jan;8(1):19-29.
Comparative tolerability profiles of thrombolytic agents. A review.
Woo KS, White HD.
Straus
08.03.2005, 17:57
При ФВ 54% без клапанной патологии и разрыва говорить о кардиогенном шоке как-то неправильно. На киназе подобных вещей полно, на актилизе пока не было ни разу (97 прошли по TIMI-25). Может и анафилаксия, она ж мало предсказуема. Оглушенный миокард? Может и так. Было ли (хотя бы на уровне догадок) вовлечение ПЖ? Не было ли просто по случайному совпадению у больного ситуации обезвоживания перед возникновением ОИМ?
Вспомнил тут, как однажды после киназы пациент ушел в гипотонию, которая не корригировалась сочетанной инфузией дофамина и добутамина по 1000 мкгр\мин. Чудесный эффект произвел литр физраствора.
Кстати, Юрий Андреевич, Вы уже второй раз называете дозу дофамина 330 мкгр\мин. и далее кратно ей. Почему именно такая цифра?
Kosolapov
09.03.2005, 11:31
Ответы на прозвучавшие вопросы.
Анальгезия была достаточной. Болей в момент этого эпизода не было.
Больной в сознание пришел, неврологической симптоматики нет. Ясность сознания впрямую зависела от АД.
Анамнестически обезвоживания не было. Рвоту на наркотику я не считаю. Пункции центральной вены не было по понятным причинам. Поэтому ЦВД неизвестно.
О дозе 330 мкг в минуту. Берем 200 мг дофамина, объем доводим до 50 мл. Ставим шприц в дозатор. Начинаем инфузию 5 мл/час. Вот и получается 330 мкг в минуту, для человека в 70 кг это 5 мкг на кг в минуту. Увеливаем дозу при неэффективности. Поэтому кратно и получается.
Случай приведенный Константином Станиславовичем очень похож. Вот только иммуноглобулины у нас не определялись. Поэтому бездоказательно. Ну и течение инфаркт миокарда не гладкое.
Gilarov
09.03.2005, 17:21
А нитраты ему не вводились? Кстати мы видели несколько случаев падения АД на актилизе именно на нижнем инфаркте. И опять спрошу, а правые грудные снимали на предмет ИМ правого желудочка?
Kosolapov
09.03.2005, 20:10
А нитраты ему не вводились? Кстати мы видели несколько случаев падения АД на актилизе именно на нижнем инфаркте. И опять спрошу, а правые грудные снимали на предмет ИМ правого желудочка?
Нитраты не вводились. Правые грудные не записывали.
Kosolapov
13.03.2005, 16:43
Дальнейшее течение заболевания не было гладким. Через двое суток развилась ОПН. Креатинин 0, 270, мочевина 30. Клиренс креатинина 18,1 милл в минуту. Причем без электролитных нарушений. На 3 сутки психоз. На 5 сутки макрогематурия, обширная гематома поясничной области. После этого развилась анемия со снижением гемоглобина до 76, эритроциты 2,2. Проводилась интенсивная терапия, все купировано, кроме анемии. На 16 день больной выписан из стационара и на 30 контрольный день был жив. Следующие контрольные точки – 6 и 12 месяцев.
Gilarov
14.03.2005, 12:11
Так, получается он крованул?
Kosolapov
14.03.2005, 14:03
Так, получается он крованул?
Нет. К обсуждаемому случаю это не относится. Или считаете, что относится?
Gilarov
14.03.2005, 23:11
Обширная гематома была, а какой уровень гемоглобина был эти дни?
Kosolapov
15.03.2005, 12:50
При поступлении Эр 4,0, гем – 139, Тромбоциты 368, гаматокрит 0,4. На следующий день – Эр -3,9, гемоглобин - .133, тромбоциты 365, гематокрит 0,38. На 5 день – гемоглобин -76, Эр – 2,2, тромбоцитов – 596!, гематокрит – 0,22. На 6 день – эр 2,4, гемоглобин – 81, гематокрит 0,25, тромбоциты 692!!! Такой вот неправильный больной.
Dr.Vad
15.03.2005, 13:04
Вполне вероятный реактивный тромбоцитоз в ответ на острую кровопотерю - в этом отношении все правильно (физиологично).