[luch]

Насколко удачно комбинироват кетамин и тиопентал для базисной анестезии при нехватко ингаляционных анестетиков и фентанила.
За ранее благодарю.

[tymofey]

очень даже неудачно.... надо, чтобы этих двух ппоследних было хватко,
иначе закрывай контору, сорри:mad:

[zubarew]

Присоединяюсь к предыдущему посту.

Кетамин и тиопентал, ни в комбинции, ни по отдельности не заменяют опиоидов. При нехватко последних - закрывайте контору на клюшку и отменяйте все плановые операции, до лучших времен.

[luch]

Присоединяюсь к предыдущему посту.

Кетамин и тиопентал, ни в комбинции, ни по отдельности не заменяют опиоидов. При нехватко последних - закрывайте контору на клюшку и отменяйте все плановые операции, до лучших времен.

Спасибо вам ! Извините за бестактной вопрос котором ответ заранее известен... но ...
Подскажите пожалуйсто что мне делать с наркозным аппаратом Venar Media... нет централная обеспечения газов, нет напорных баллонов, нет компрессора свежого воздуха. Толко с одним оксигеновым баллоном разве можно безопасно работат?. А вот ответ на етот вопрос дейстивительно не знаю.

[zubarew]

Нет, такие наркозные аппараты требуют подачи воздуха под давлением, т.е. наличия компрессора. Если Ваша администрация купила такой наркозный аппарат (или несколько), они должны были озаботиться также покупкой компрессора воздуха.

У меня как-то накрывался компрессор во время работы аппарата в операционной - работал по полузакрытому контуру (1,0 литр свежей дыхательной смеси в минуту). Падает давление воздуха, начинает медленно повышаться концентрация FiO2. Я работал на 50% FiO2 - пока прикатил другой аппарат, пока подсоединил, минут 5 - 10 аппарат набрал концентрацию FiO2 70%.

[luch]

Спасибо за ответ.

[Robertina]

Насколко удачно комбинироват кетамин и тиопентал для базисной анестезии при нехватко ингаляционных анестетиков и фентанила.
За ранее благодарю.
если честно, такая комбинация препаратов вполне возможна, так же как и описанное во многих руководствах сочетание например- рекофол + кетамин, очень даже неплохой вариант, другое дело, какие операции вы проводите под такой анестезией, я имею ввиду объём,длительность и травматичность. А проведение т. н. "малых и неполостных" операций под таким сочетанием анестетиков:loony::loony::loony: вполне возможно.

[zubarew]

Для чего нужно комбинировать эти препараты ? Против маловразумительных фармакологических коктейлей.

[Valeriy]

В принципе, тоже против, но можно предположить, что кетамин используется как аналгетический и гипнотический компонент, а тиопентал - как дополнительный гипнотический и в какой-то степени корректор "психотомиметических" эффектов кетамина.

[DrShvets]

Комбинация кетамина с тиопенталом может использоваться при индукции для прикрытия негативных гемодинамических эффектов последнего. С этой же целью вполне можно использовать и вазопрессоры, но применением кетамина мы обеспечиваем анальгетический компонент индукции. Обычно для этого кетамин применяется в низких дозах (0,5-1 мг/кг). Общая доза тиопентала также снижается.

[iris_73]

luch, может, лучше кетамин + бензодиазепины, все таки? Или совсем караул?
Мы, например, кетамин с тиопенталом никогда не комбинировали. Разве только в блаженной памяти 90-е, когда вообще ничего не было...

[alisalisa]

Здравствуйте,коллеги.У меня к Вам м.б.глупый вопрос. Раньше я работала в большой больнице, где большинство наркозов - ЭТН. И у большинства врачей, впрочем как и у меня, была определенная методика вводного наркоза при ЭТН: кетамин, фентанил и реланиум смешивали в одном шприце и разводили до 20 мл, либо тиопентал в одном шприце, а фентанил с реланиумом в другом (если не было противопоказаний к этим компонентам). Я приехала работать в другой город, и заведующий, когда узнал как я делаю ввод.наркоз, категорически запретил мне смешивать препараты, а каждый препарат вводить в отдельном шприце. Отсюда у меня вопрос: есть ли какие-либо справочники или аннотации, где это написано, потому что я просмотрела всю доступную литературу и запрета этому не нашла, м.б. это все-таки "отсебятина"? И в праве ли заведующий мне запрещать, ведь кто даёт наркоз, тот и отвечает? Спасибо.

[MARU84]

Здравствуйте! Заинтересовал Ваш вопрос, и поэтому немного порылась в университетских методичках. Есть и такая: "Внутривенные анестетики", 2008г. Автор Кулагин. А.Е., к.м.н., доцент кафедры детской анест. и реаниматологии БелМАПО (в наст. время работает в БГМУ), так вот там написано среди прочего в разделе про диазепам - "меры предосторожности...не смешивать с другими лекарственными препаратами".

[zubarew]

А для чего это нужно, Вы экономите шприцы ?

[remember]

Здравствуйте,коллеги.У меня к Вам м.б.глупый вопрос. Раньше я работала в большой больнице, где большинство наркозов - ЭТН. И у большинства врачей, впрочем как и у меня, была определенная методика вводного наркоза при ЭТН: кетамин, фентанил и реланиум смешивали в одном шприце и разводили до 20 мл, либо тиопентал в одном шприце, а фентанил с реланиумом в другом (если не было противопоказаний к этим компонентам). Я приехала работать в другой город, и заведующий, когда узнал как я делаю ввод.наркоз, категорически запретил мне смешивать препараты, а каждый препарат вводить в отдельном шприце. Отсюда у меня вопрос: есть ли какие-либо справочники или аннотации, где это написано, потому что я просмотрела всю доступную литературу и запрета этому не нашла, м.б. это все-таки "отсебятина"? И в праве ли заведующий мне запрещать, ведь кто даёт наркоз, тот и отвечает? Спасибо.

Диазепины действительно ни с чем смешивать не рекомендуется. Но на этот вопрос Вам, уважаемая alisalisa, уже ответили. Меня заинтересовал сам наркоз, который Вы проводите - почему такой состав на вводный используете. Если это - атаралгезия, то почему не ввести в наркоз реланиумом, а затем пользоваться фентанилом для потенциирования. Так им (наркозом) легче управлять. (Если Вас заинтересует, могу поделиться очень хорошей методикой).
Итак, если нетрудно, что за наркоз?

С уважением, Я

[remember]

luch, может, лучше кетамин + бензодиазепины, все таки? Или совсем караул?
Мы, например, кетамин с тиопенталом никогда не комбинировали. Разве только в блаженной памяти 90-е, когда вообще ничего не было...

Поддерживаю. Кетамин с калипсолом очень даже качественно, особенно там, где заведомо знаешь, что будет (либо уже есть) приличная кровопотеря. Если операция предполагается длительной, фракционно добавляется ГОМК.

С уважением, Я.

[anikaa]

Кетамин с калипсолом
:rolleyes:

[cactus1972]

Поддерживаю. Кетамин с калипсолом очень даже качественно...

Доктор, Вы ничего не путаете?

[remember]

Доктор, Вы ничего не путаете?

Конечно путаю, уважаемый cactus, спасибо! (становлюсь рассеянным).
Я имел в виду кетамин с седуксеном и иже с ним.
Спасибо ещё раз.

С уважением, Я.

[cactus1972]

Поддерживаю. Кетамин с калипсолом очень даже качественно, особенно там, где заведомо знаешь, что будет (либо уже есть) приличная кровопотеря. Если операция предполагается длительной, фракционно добавляется ГОМК.

С уважением, Я.

Вы в таких ситуациях полностью отказываетесь от наркотических аналгетиков?

[remember]

Вы в таких ситуациях полностью отказываетесь от наркотических аналгетиков?
Да, полностью. Только Вы заметили описку - правильно читать: кетамин и седуксен.

[cactus1972]

Да, полностью. ...

Гм...:mad:Почитайте посты в начале дискуссии - там уже этот вопрос обсудили...

[cactus1972]

Поддерживаю. Кетамин с калипсолом очень даже качественно, особенно там, где заведомо знаешь, что будет (либо уже есть) приличная кровопотеря. Если операция предполагается длительной, фракционно добавляется ГОМК..

Еще один вопрос. Насколько "приличной" должна, по Вашему мнению, быть кровопотеря, для выбора такого вот варианта проведения анестезии?

[alisalisa]

Вы, наверно, меня не совсем правильно поняли REMEMBER.Сначала вводный наркоз (например: кетамин, фентанил, реланиум),потом интубация, после этого основной наркоз - газовый анестетик+ потенцирование фентанилом. Что касается вводного наркоза одним реланиумом, то этого будет мало для выключения сознания,а интубировать больного в сознании( пусть даже затуманенном) под миорелаксантами - это просто садизм (и, кстати говоря, это болезненная манипуляция). А в отношении смешивания реланиума с другими препаратами, то единственное, чем мотивируют невозможность этого, так это его помутнение, но, как известно, он мутнеет даже при разведении банальным физ.р-ром (так что это "противопоказание" не подходит.
Шприцы мы не экономим, просто вводя "три в одном", суммарная вводимая доза препаратов получается меньше. И речь, опять таки, идет не об экономии препаратов, а об управляемости анестезии (я ввожу эту смесь, разведенную до 20 мл и, к примеру, на 15 мл у больного отключается сознание, смыл вводить остаток если больному и этого уже хватает). Если вводить все препараты отдельно, то вводятся полностью все рассчитанные дозы. А так эмпирически ощущаешь, сколько нужно. Все-таки анестезиология - это искусство, больного надо чувствовать. Спасибо. Жду ответа.

[Dr.Nathalie]

Темы объединены. А то разными словами об одном и том же. :)

[cactus1972]

...Сначала вводный наркоз (например: кетамин, фентанил, реланиум),потом интубация, после этого основной наркоз - газовый анестетик+ потенцирование фентанилом. А в отношении смешивания реланиума с другими препаратами, то единственное, чем мотивируют невозможность этого, так это его помутнение, но, как известно, он мутнеет даже при разведении банальным физ.р-ром (так что это "противопоказание" не подходит.
Шприцы мы не экономим, просто вводя "три в одном", суммарная вводимая доза препаратов получается меньше. И речь, опять таки, идет не об экономии препаратов, а об управляемости анестезии (я ввожу эту смесь, разведенную до 20 мл и, к примеру, на 15 мл у больного отключается сознание, смыл вводить остаток если больному и этого уже хватает). Если вводить все препараты отдельно, то вводятся полностью все рассчитанные дозы. А так эмпирически ощущаешь, сколько нужно. Все-таки анестезиология - это искусство, больного надо чувствовать...


Мне не совсем понятно, на чем основан Ваш тезис о лучшей управляемости анестезии при введении коктейля "три в одном". Допустим, в шприц набрано:
кетамин - 100 мг;
фентанил - 0,1 мг;
реланиум - 10 мг.
Смесь разведена до 20 мл. Вы утверждаете, что введя 15 мл, т.е. 3/4 шприца, Вы существенно уменьшаете дозы вводимых препаратов. Пересчитаем. В этом случае введено:
кетамин - 75 мг;
фентанил - 0,075 мг;
реланиум - 7,5 мг.
Таким образом, для фентанила и реланиума разница мизерна. Что касается кетамина, что мешает развести расчетную дозу в отдельном шприце и проводить вводный наркоз, ориентируясь в первую очередь на клинику, а не вводя рассчитанную дозу целиком? Кроме того, при развитии у больного аллергической реакции Вы в случае введения коктейля не можете отдифференцировать, какой из трех препаратов явился ее причиной. Я уже не упоминаю о том, что несовместимость в одном шприце (флаконе) реланиума с другими препаратами - один из классических примеров, приводимых в институтском курсе фармакологии в разделе "Взаимодействие лекарственных средств".
Еще вопрос. Каким категориям больных Вы проводите вводную анестезию по описанной Вами методике? Если она применяется не в 100% случаев, как Вы поступаете при использовании в качестве средства для индукции, скажем, дипривана? Тоже все в один шприц с реланиумом мешаете?

[alisalisa]

1)Таким способом можно провести любую ляпаротомную операцию.
2)Что касается дипривана и тиопентала об этом я писала в прошлый раз. Для Вас ещё раз повторю: кетамин+фентанил+реланиум или реланиум+фентанил,а пропофол или тиопентал в другом шприце.
3)теперь о дозах: зря вы думаете, что 0,025 мг фентанила и 2,5 мг реланиума - это мизер, иногда из-за этого так называемого мизера дыхание так долго восстанавливается, что релаксация давно проходит,больной хлопает глазами, а экстубировать нельзя, потому что дыхания "ноль
4)А теперь об аллергии. Всем известно что ГНТ развивается от 2-х минут до 6-часов, если даже вводить препараты в разных шприцах, на деле они вводятся с интервалом примерно в 30 секунд, и кто после этого скажет на что возникла аллергия скажем через 5 минут или Вы подумаете, что последний вводимый препарат? (по принципу, кто последний тот и виноват)?

[alisalisa]

Не понимаю зачем использовать препараты, от которых нужен один эффект: кетамин, тиопентал, да еще и ГОМК. К тому же если Вы предпалагаете большую кровопотерю, тиопентал вообще противопоказан (это было бы понятно, если бы это возникло во время операции, от которой подобного не ждешь). Не рациональнее ли использовать кетамин с тем же реланиумом, а потенцировать фентанилом?

[alisalisa]

Я не совсем понимаю такую комбинацию, а обезболивать чем? Я бы банально использовала тотальную внутривенную анестезию с ИВЛ. Например: кетамин+реланиум+промедол(вместо фентанила) дробно или лучше инфузоматом (если он есть)

[mihail_t]

Самый дешевый совковый (80-х годов прошлого ст) протокол ввенной анестезии (атаральгезия + кетамин-капельно(2-1мгкгчас), тиопентал - на индукцию, финал и при подъемах АД и ЧСС до суммарной дозы 1-1,5 гр.). При отсутствии диазепама ,мидазолама или др атарактика - слово "атаралгезия" заменяется на слово "фентанил" , "промедол" ,морфин, дипидолор, бупренорфин, одним словом, любой другой наркотический анальгетик кот. есть в наличии. Протокол мало управляемый, проблемный. зато очень дешевый и выгодный для экономии средств леч.учереждения.(Спасибо, что амнезию и анальгезию дает).
Нормальные ввенные протоколы - Пропофол-фентанил(суфентанил), пропофол-фентанил-мидазолам не приживаются именно из-за финансовых соображений. Как ,кстати, и нормальные протоколы ингаляционной анестезии.

[Vlad34]

При отсутствии диазепама ,мидазолама или др атарактика - слово "атаралгезия" заменяется на слово "фентанил" , "промедол" ,морфин, дипидолор, бупренорфин, одним словом, любой другой наркотический анальгетик кот. есть в наличии.

Не понял. Атаралгезия - комбинация атарактика (БДЗ) и анальгетика (наркотика). Что на что менять то?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[mihail_t]

Атаралгезия не предполагает надежной амнезии, поэтому дополняется в венными (кетамином, или тиопенталом,или пропофолом,или этомидатом или их комбинацией) или ингаляционными анестетиками - N2O,фторотан изофлуран) . При отсутствии атарактика ,та же комбинация вв анестетиков (типа тиопентал-кетамин, дипрофол-кетамин, гипномидат-кетамин) применяется с наркотическим анальгетиком без атарактика. Протокол тиопентал-кетамин -фентанил - самый дешевый и распространенный среди ввенных протоколов бывшего ссср

[Vlad34]

При отсутствии атарактика ,та же комбинация вв анестетиков (типа тиопентал-кетамин, дипрофол-кетамин, гипномидат-кетамин) применяется с наркотическим анальгетиком без атарактика
Вы применяете или атарактик или наркотик?

[mihail_t]

Вы применяете или атарактик или наркотик?

Без атарактика не значит - без наркотика. Наркотический анальгетик обязателен, равно как и гипнотик(и).Просто в комбинации с атарактиком (лучше с более управляемым -мидазоламом) анестезиологическая защита надежнее.

[cizh]

А эту методику больным с ИХС, мерцательной аритмией Вы тоже используете?
У нас кетамин только по показаниям.

[Vlad34]

Пожалуйста уточните, какую методику Вы имеете в виду. И что такое ИХС.

[Вано]

Пожалуйста уточните, какую методику Вы имеете в виду. И что такое ИХС.

ИХС - по-видимому, имеется в виду ИБС

[cizh]

Извините, говорю по-украински. Имел ввиду "ИБС". Я на счет методики - введение смеси из реланиума, кетамина, фентанила (как писала alisalisa).
Меня учили - один шприц-один препарат. Зачем что то мешать. Мы ж в шприце можем создать новый препарат, который как-то будет действовать на организм и сколько-то времени будет в нем сидеть.
Конечно я слишком драматизирую, но зачем анестезиологу тренировать свои коронары.
К примеру от кетамина ваш пациент уснет за минуту. А максимальный эффект от фентанила 1-3 минуты, реланиума - несколько минут (3-5). Может в смеси их фармакокинетика набывает чего-то еще.
Но как с этой фармакокинетически неоднородной смесью можно работать.
Я Вас не осуждаю. Вам нести ответственность за то, что делаете.
А кетамин при скрытой ИБС как бы противопоказан. Эсли в периоперационном периоде будет инфаркт, инсульт - Вас взуют в первую очередь. Даже не посмотрят на другие
возможные причины.
С уважением.

[alisalisa]

Здравствуйте CIZH. Во-первых: мне не понятно, что такое скрытая форма ИБС,всем больным и плановым и экстренным перед операцией обязательно делается ЭКГ. Во-вторых: если Вы против кетамина при хрон.форме ИБС,можете заменить его тиопенталом, но на мой взгляд он здесь будет более противопоказан.

[Vlad34]

Так коллеги, вот сейчас придут сюда кардиологи и всем накостыляют. ИБС слишком широкое понятие, чтобы оперировать им при обсуждении применения кетамина. В инструкции в противопоказаниях звучит:
Противопоказания: Нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипертензия, преэклампсия, эклампсия, алкоголизм, эпилепсия у детей.
Нету "ИБС". Отдельно:
Ограничения к применению: Заболевания почек, стенокардия, декомпенсированная сердечная недостаточность, операции на гортани и глотке.
Уже конкретнее. Стенокардия. Сердечная недостаточность. Декомпенсированная. Видимо стенокардию тоже следует различать по классам. И нужно иметь в виду, что ЭКГ для этого нам не помощник.

[alisalisa]

Спасибо,Vlad.Я сказала то же самое, только короче.А что касается показаний, то мне сложно представить, что в период криза ОНМК больного вообще кто-нибудь возьмет на стол.Что касается АГ,эклампсии и всего остального то кроме кетамина есть другие гипнотики,речь то шла не о кетамине,а о смешивании препаратов.

[Paspartu]

Странная тема:"коктейли" из анестетиков...Есть инструкции,руководства,EBM в конце концов...Ну хочется эксперимента - пишите диссер по всем правилам(испытания-крысы-свинки и т.п.).Бармен - отдельная профессия,ей обучатся ещё нужно.

[Robertina]

Насколко удачно комбинировать кетамин и тиопентал для базисной анестезии при нехватко ингаляционных анестетиков и фентанила.
За ранее благодарю.
Здравствуйте, раз уж и вашего учреждения коснулась разруха, а узаконенных стандартов анестезии в России до сих пор нет, то это и даёт право нам немного поэкспериментировать. Я расскажу про наш "огород" и мои соображения. Комбинировать(но не смешивать!) можно, т.к. тиопентал хороший гипнотик, а кетамин ещё и мощный анальгетик, поэтому их сочетания в экстренной анестезиологии вполне допустимы. Мы всё же такое сочетание используем на непродолжительные по времени операции( 10- 20 мин) Тиопентал в этом случае вводится до кетамина( естественно 1% и медленно!) до наступления сна, затем следом кетамин, его доза тоже зависит от многих показателей больного, но обычно не более100мг, в среднем 25-75мг. Что касается длительных оперативных вмешательств, то я согласен со многими коллегами участвующих в этой дискуссии - необходимы наркотические анальгетики, либо отдать предпочтение регионарным методам. К слову, раз мы уж поставлены нашими "реалиями" на роль экспериментаторов, то при отрицательном результате по головушке не погладят, а победителей, как известно, не судят. Удачи вам, коллега.:ad:

[cizh]

Лично мое мнение, пока тиопентал остается препаратом сравнения всех новых гипнотиков - его в первую очередь надо использовать.
Если к нему есть противопоказания - тогда другие гипнотики, которые показаны, или не противопоказаны в этих случаях.
Мне кажется немного неразумно по методике всем делать кетамин да еще и смешивать коктейли.
Может это ошыбочно, но я думаю приблизительно так.

[cve1964]

Позволю себе возразить: в "рекомендательных" стандартах МЗСР стандарты анестезиологического пособия в разрезе препаратов и доз имеются.

[zahidova]

При введении препаратов в одном шприце мы и премедикацию и индукцию вводим одновременно. Препараты для премедикации готовят больного для введения в наркоз и должны быть введены до вводного наркоза. Например сибазон нивелирует нежелательные эффекты кетамина. Кроме того раздельное введение препаратов позволяет оценить действие каждого из них на организм.

[dolor73]

Диазепины действительно ни с чем смешивать не рекомендуется. Но на этот вопрос Вам, уважаемая alisalisa, уже ответили. Меня заинтересовал сам наркоз, который Вы проводите - почему такой состав на вводный используете. Если это - атаралгезия, то почему не ввести в наркоз реланиумом, а затем пользоваться фентанилом для потенциирования. Так им (наркозом) легче управлять. (Если Вас заинтересует, могу поделиться очень хорошей методикой).
Итак, если нетрудно, что за наркоз?

С уважением, Я
я всегда считал, что диазепам нужен для седации, а опиоиды для анальгезии, а не для малопонятного лично мне потенцирования. А тут открытие! Было б интересно также узнать, каким таким образом облегчается наркоз диазепамом при подобном потенцировании?
_
К главной теме ветки - я против. Полноценного обезболивания кетамин, по-моему, не дает. Обезболивают только опиоиды. Гипнотик/седатик + опиоид = нормальная ТВА. Все остальное компромиссы во вред пациенту.

И ещё. Уважаемый mihail_t пишет об отсутствии амнезии при использовании бензодиазепинов - это не так, дормикум обеспечивает мощнейшую амнезию. Проверил на себе :). Или погуглите "дормикум амнезия" - увидите мнение исследователей.

[Lvbnhbq]

При введении препаратов в одном шприце мы и премедикацию и индукцию вводим одновременно.
При введении препаратов в одном шприце мы сами не знаем чего проводим и зачем... Особенно если при этом смесь мутнеет или меняет цвет. А потом смотрим на больного и думаем - Странно... чего это с ним???... Странный спор что лучше, я в одинаковой степени "обожаю" и кетамин, и тиопентал, и диприван, но все они должны быть к месту, и к каждому отдельному больному, в каждом конкретном случае. По моему мнению нельзя выбирать какой-то из препаратов "базисным", а остальные применять только если у оного возникли противопоказания. Выбор как минимум из двух препаратов есть практически всегда.

[Valeriy]

Коллеги, смешивайте на здоровье и получайте удовольствие! ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Vlad34]

Видимо после четырех страниц обсуждения не осталось сомневающихся в том, что смешивать можно что угодно с чем угодно. Кроме препаратов для анестезии в одном шприце. Закроем тему.