[Alexdub]

Здравствуйте,

У дочки (12 лет) обнаружили близорукость (-1) оба глаза.

Делали исследование у двух разных врачей, один использовал тропикамид, другой цикломед (циклопентолат)

В обоих случаях результаты авторефрактометрии до и после закапывания были абсолютно одинаковы, т.е. ложная миопия как бы исключается.

Однако судя по информации из разных источников оба ети препарата слабее атропина и недостаточно расслабляют аккомодацию.
В связи с этим я бы хотел задать вопрос: были ли у вас в практике случаи когда вы видели измение рефракции у пациента именно после закапывания атропином, а другие препараты при этом вообще не действовали?
Хочу понять, есть ли смысл делать еще одно исследование зрения у дочки с закапыванием атропина? спасибо

[vadimbondar]

Здравствуйте. При миопии не имеет смысла полная циклоплегия и незачем добиваться полного паралича аккомодации. ПОэтому цикломед и мидриацил вполне подойдут.

[eyemate]

При миопии не имеет смысла полная циклоплегия и незачем добиваться полного паралича аккомодации.
Уважаемый коллега! Как же тогда разграничивать истинную и ложную миопию? И как быть в экспертных случаях?

[vadimbondar]

Что Вы подразумеваете под ложной миопией?

[eyemate]

Если коротко, то разницу в рефрактометрических (скиаскопических) показаниях у исходного миопа вне и во время циклоплегии.

[vadimbondar]

Спасибо!
Рефракция на атропине не = рефракция нормальная и в покое аккомодации. На атропине мы наблюдаем полный паралич аккомодации. Если так можно выразиться дезаккомодация.
Рефракция на атропине не может быть использована для выписки коррекции , так как потом очки оказываются слабыми после того , как действие препарата пройдет.
Для выписки коррекции при миопии циклоплегию достаточно провести один раз и потом к этому не возвращаться, используя только диагностические пробы. Я говорю исключительно о миопии у говорящих детей.

[eyemate]

Спасибо!
На атропине мы наблюдаем полный паралич аккомодации.

При достаточно длительной атропинизации, да. Чего не бывает при циклопентолатизации. Еле написал.
Что Вы подразумеваете под покоем аккомодации?

[vadimbondar]

Нормальный тонус аккомодации при взгляде в бесконечность

[vadimbondar]

Его можно понизить любыми мидриатиками и поставить диагноз спазма ( который снова "возвращается" после после отмены циклоплегиков) , и лечить до бесконечности вместо того , чтобы поставить диагноз миопия слабая и назначить коррекцию.

[eyemate]

Нормальный тонус аккомодации при взгляде в бесконечность
Сразу хочется спросить, чем тонус отличается от напряжения? И что такое нормальный тонус? Ибо при начинающейся миопии он как раз "ненормален".

[vadimbondar]

И что с этим надо делать?

[vadimbondar]

Кокретно

VIS = 0.2 со sph -0. 75 = 1.0 красный= зеленому, подобрано с затуманиванием. 12 лет ребенку. Острота зрения без коррекции ребенка не устраивает.

На атропине ( однократно) рефракция = +0.25
На мидриациле (однократно) = -0.5
На цикломеде тоже поменьше

После прекращения действия циклоплегиков Vis тот же


Что делать?

[vadimbondar]

Сразу хочется спросить, чем тонус отличается от напряжения? И что такое нормальный тонус? Ибо при начинающейся миопии он как раз "ненормален".
Для гладкой мускулатуры характерен какой-то тонус. Напряжение цилиарной мышцы происходит при фокусировке на близком расстоянии.

[eyemate]

Для гладкой мускулатуры характерен какой-то тонус. Напряжение цилиарной мышцы происходит при фокусировке на близком расстоянии.
А если аккомодационные возможности позволяют компенсировать небольшую дальнозоркость? Тогда напряжение ЦМ происходит и вдаль, в средней и ближней зоне видения.

[vadimbondar]

Да при гиперметропии аккомодация напрягается и вдаль...

[vadimbondar]

Есть в сети работы , которые утверждают , что в покое аккомодация уставновлена у эмметропа на 2 метра примерно.

[eyemate]

Кокретно

VIS = 0.2 со sph -0. 75 = 1.0 красный= зеленому, подобрано с затуманиванием. 12 лет ребенку. Острота зрения без коррекции ребенка не устраивает.

На атропине ( однократно) рефракция = +0.25
На мидриациле (однократно) = -0.5
На цикломеде тоже поменьше

После прекращения действия циклоплегиков Vis тот же


Что делать?

Это я хотел узнать, что делать.
В данной ситуации для начала можно предложить полновесную длительную атропинизацию.
Замечу, что красно-зеленый тест, почему-то ныне не в чести (у взрослых, по крайней мере). Упор на черно-белые. Что будет через год, не знаю.

[eyemate]

Да при гиперметропии аккомодация напрягается и вдаль...
Не всегда. "Пищевой" тонус новорожденных тому пример.

[vadimbondar]

Не всегда. "Пищевой" тонус новорожденных тому пример.
Прошу прощения
Я просто последние годы не прочитал ни одной книги на русском языке. В основном читаю англоязычную литературу. МНе не встречался там термин "пищевой тонус" в аккомодации. Что это?
По поводу примера. К сожалению есть куча детей у которых в такой ситуации назначаются длительные циклоплегики до тех пор , когда миопия не вырастет до того момента , что назначение очков будет уже очень востребовано.
Я назначаю очки сразу- без длительной атропинизации. Провожу циклоплегию мидриацилом при первом осмотре ( редко есть необходимость пользоваться результатами этой циклоплегии) , в дальнейшем циклоплегию не провожу. В данном примере у ребенка миопия и ее лучше откоррегировать идя на встречу жалобам пациента. Очковая коррекция не влияет на прогрессирование миопии , почему я должен это отсрочивать? Эффект от циклоплегиков будет только на время их закапывания. Это не моя уникальная позиция , насколько я понимаю обстановку так действуют в во всем мире.
Принимаю длительную атропинизацию с целью лечения прогрессирующей миопии и не понимаю ее для выписки очков.

[eyemate]

Есть в сети работы , которые утверждают , что в покое аккомодация уставновлена у эмметропа на 2 метра примерно.
Думаю, что у большинства эмметропов детского и юношеского возраста это примерно так.

[eyemate]

Мне не встречался там термин "пищевой тонус" в аккомодации. Что это?
Название условное. У новороженных и грудничков в массе рефракция в условиях циклоплегии дальнозоркость 2-3,0 дптр, вне - миопия в районе 3,0 дптр.

Принимаю длительную атропинизацию с целью лечения прогрессирующей миопии и не понимаю ее для выписки очков.
Циклоплегия (атропинизация в частности) позволяет узнать возможный рефракционный минимум, дно рефракции, экспертную рефракцию, собственно рефракцию per se. Важно относительное постоянство данного показателя. В то же время показатель "рефракция + тонус" (подчеркну, в норме) колеблется в течение суток, особенно в связи с нагрузкой. В части случаев при полной коррекции по данным атропинизации тонус расслабляется полностью (или он изначально был нулевой), и мы получаем идеальную полную коррекцию миопии. Но так бывает не всегда. Ваш пример тому свидетельство. Вариант: атропин и очки на широкие зрачки.
И еще. Спрашивается, в какое время подбирать очки детям и подросткам? Только до 10 (или до 8) часов местного времени (без утренней нагрузки), до начала занятий и т.п.
Без качественной циклоплегии (хотя бы первичной) полная коррекция миопии во многих случаях становится изначально избыточной.

[vadimbondar]

Вы знаете, в абсолютном большинстве случаев. Очки по данным рефракции на атропине при миопии не будут коррегировать до 100 % после того , как зрачки сузятся. Как бы мы их не одели.

Циклоплегия (атропинизация в частности) позволяет узнать возможный рефракционный минимум, дно рефракции, экспертную рефракцию, собственно рефракцию per se.
Хорошо иметь эти знания, только что потом с ними делать? Вы можете смотреть на цифры - оценивать их динамику , но мало можете влиять на эти показатели.

Существует проба с затуманиванием.

В части случаев при полной коррекции по данным атропинизации тонус расслабляется полностью (или он изначально был нулевой), и мы получаем идеальную полную коррекцию
Не будет в большинстве случаев полной коррекции , потом когда действие атропина закончится и все вернется на свои места. И у ребенка будет недокоррекция.

[eyemate]

Существует проба с затуманиванием.
Это тоже вариант.

Даже при согласии с Вашей позицией (поправка коррекции на тонус), рефракция на высоте атропинизации - это более низкая стартовая точка (для коррекции) и, главное, более выверенная. Она исключит коррекцию гиперметропии и эмметропии рассеивающими линзами и избыточную коррекцию миопии, а также просчеты при лазерных вмешательствах.
Коррекция без точной рефракционной основы заведомо предполагает наличие большого процента погрешностей.
Кстати, профессор Поспелов В. И. рекомендует длительную, более 20 дней атропинизацию. Результаты у него "необычные", иногда просто поразительные. И вопрос о "перекоррекции" на тонус, насколько мне известно, не стоит. С данным подходом к циклоплегии можно спорить, но он есть и работает. Причем неплохо.

[vadimbondar]

рефракция на высоте атропинизации - это более низкая стартовая точка (для коррекции) и, главное, более выверенная. Она исключит коррекцию гиперметропии и эмметропии рассеивающими линзами и избыточную коррекцию миопии, а также просчеты при лазерных вмешательствах.

Я не могу поспорить с тем, что благодоря атропинизации можно оценить насколько способно расслабиться аккомодация.

Я не вижу смысла в длительной атропинизации потому что бывает как в моем примере. И если пациент хорошо видит с линзой -3.0 , а атропин показывает - 2.5 а после действия атропина пациент с линзой - 2.5 видит 0.6 , я не могу понять что мне дали цифры на атропине. Я видел пациентов и с месячной атропинизацией. Ситуация та же.

[eyemate]

Отставим на время атропинизацию. Мягкие циклоплегики в пределах рекомендованного для диагностики времени сплошь и рядом увеличивают рефракцию. Этого просто нельзя не заметить. Ориентироваться при подборе на эти данные? А остаточная аккомодация разве не снижает точность подбора?

[vadimbondar]

Нет ориентироваться при подборе на красно-зеленый тест и затуманивание и зрение с коррекцией.

[eyemate]

Напомню, что зрение у первоклассника или второклассника - ныне миопа, обратившегося первично, - перед школой было полное без коррекции, и тонус за пределы эмметропии или псевдоэмметропии не «высовывался». При проверке зрения уж точно.
Сейчас же тонус видоизменился, не может в должной мере расслабиться, что свидетельствует об аккомодационной перегрузке. Все ориентируюсь на пример, приведенный Вами.
Полная постоянная коррекция в подобной ситуации – это ступить повторно на те же грабли. А вот когда коррекция на пике циклоплегии и после восстановления аккомодационной трудоспособности совпадет (практически совпадет). При отстутсвии прогрессирования и наличии достаточного объема аккомодации, почему бы не назначить полную коррекцию. А предел, потолок первичной коррекции рассеивающими линзами нам укажет рефракция, определенная при полноценной атропиновой циклоплегии. Все, что более - перекоррекция. Спасибо.

[vadimbondar]

А предел, потолок первичной коррекции рассеивающими линзами нам укажет рефракция, определенная при полноценной атропиновой циклоплегии.
Так виз будет ведь низким не 100%

Есть в сети исследования Израилитян - возможные последствия недокоррекции. Легко находятся по этим словам.

При отстутсвии прогрессирования и наличии достаточного объема аккомодации, почему бы не назначить полную коррекцию.


Коррекция должна быть в любом случае полной и на эту тему есть исследования.

Объем аккомодации ( как не страшно это звучит) - не имеет принципиального значения.

[eyemate]

Хотелось бы на сегодня закончить.
Уберите перегрузку, и зрение с данной коррекцией вдаль будет 1,0 или более. Выбирайте потолочную коррекцию, она для данной ситуации окажется полной. Можно и чуть поменьше.

"Периферический дефокус, элонгация глазного яблока, опыты на приматах" и прочее, если Вы об этом. Хорошо сейчас на обезьянах, а то раньше все на цыплятах. Прямой перенос на людей не срабатывает. В каких школах учились эти подопытные цыплята или макаки, какими ПК пользовались?

По поводу объема или резерва. Их нехватка - одна из причин непереносимости полной очковой коррекции у взрослых или проблем со зрением вблизи после лазерного устранения миопии. У детей данные показатели побольше, но есть и свои особые возрастные причины миопизации. Еще раз спасибо.

[vadimbondar]

Я не говорил про обезьян... Есть нормальные исследования.

[eyemate]

Циклоплегия (атропинизация в частности) позволяет узнать возможный рефракционный минимум, дно рефракции, экспертную рефракцию, собственно рефракцию per se. Важно относительное постоянство данного показателя. В то же время показатель "рефракция + тонус" (подчеркну, в норме) колеблется в течение суток, особенно в связи с нагрузкой. В части случаев при полной коррекции по данным атропинизации тонус расслабляется полностью (или он изначально был нулевой), и мы получаем идеальную полную коррекцию миопии. Но так бывает не всегда. Ваш пример тому свидетельство. Вариант: атропин и очки на широкие зрачки.
И еще. Спрашивается, в какое время подбирать очки детям и подросткам? Только до 10 (или до 8) часов местного времени (без утренней нагрузки), до начала занятий и т.п.
Без качественной циклоплегии (хотя бы первичной) полная коррекция миопии во многих случаях становится изначально избыточной.

Dr.-VasiliY утверждает, что это не так. И полностью разделяет позицию моего оппонента, которую я частично процитирую ниже.
Я провожу циклоплегию мидриацилом при первом осмотре.
Хотелось бы услышать от уважаемого коллеги Василия хотя бы какие-то аргументы.

[vadimbondar]

Tropicamide (1%): an effective cycloplegic agent for myopic children.
Manny RE, Hussein M, Scheiman M, Kurtz D, Niemann K, Zinzer K; COMET Study Group.

College of Optometry, University of Houston, 505 J. Davis Armistead Bldg., Houston, TX 77204-2020, USA. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
PURPOSE. To evaluate the cycloplegic effect of 1% tropicamide in myopic children and to determine whether its efficacy is associated with age, gender, iris color, ethnicity, magnitude of the refractive error, or latent error. METHODS. Four hundred sixty-nine children enrolled in the Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET; a multicenter, randomized, double-masked clinical trial evaluating the rate of progression of juvenile-onset myopia in children wearing progressive-addition versus single-vision lenses) were given 1 drop of proparacaine in each eye followed 1 minute later by 1 drop of 1% tropicamide and then a second drop of 1% tropicamide 4 to 6 minutes later. Five accommodative responses to 20/100 letters located at 4 m and 33 cm were obtained in each eye with an autorefractor, 20 minutes after the second drop. Residual accommodation was calculated as the difference between the mean spherical equivalent responses obtained at the two distances. An examiner graded iris color, and ethnicity was reported by the children's parents or guardians. RESULTS. The mean residual accommodation was small: 0.38 +/- 0.41 diopters (D) in the right eye and 0.30 +/- 0.41 D in the left eye. Small but statistically significant differences in residual accommodation were associated with ethnicity, but not with any of the other factors. CONCLUSIONS. Tropicamide (1%) is an effective cycloplegic agent in myopic children.

[vadimbondar]

Comparison of tropicamide and cyclopentolate for cycloplegic refractions in myopic adult refractive surgery patients.

Author(s): Hofmeister EM, Kaupp SE, Schallhorn SC

Affiliation(s): Navy Refractive Surgery Center, Department of Ophthalmology, Naval Medical Center, San Diego, California 92134-1005, USA.

Publication date & source: 2005-04, J Cataract Refract Surg., 31(4):694-700.

Publication type: Clinical Trial; Randomized Controlled Trial

PURPOSE: To compare tropicamide 1%, a shorter-acting cycloplegic agent, with cyclopentolate 1% for cycloplegic refractions in adult refractive surgery patients. SETTING: Navy Refractive Surgery Center, Ophthalmology, Naval Medical Center, San Diego, California. METHODS: The study was prospective, single center, with randomized sequencing of cycloplegic agent; each patient received both agents. Thirty consecutive myopic adult refractive surgery patients (mean age 35.4 years) participated. A complete preoperative examination, including cycloplegic refraction, was obtained twice, 1 week apart. The patient and the examiner were masked to the medication. Main outcome measures included cycloplegic and manifest refractions, best corrected distance acuity, near-point accommodation, pupil diameters, and subjective appraisal of experience with cycloplegic agents. RESULTS: Twenty-eight of 30 patients completed both examinations. Both eyes were measured, but comparisons were limited to right and left eyes, independently. No statistically significant difference was found between the tropicamide and cyclopentolate cycloplegic refractions (mean difference in MSE +/- SD, OD=0.054 +/- 0.214 diopters (D), t=1.33, P=.10; OS=0.054 +/- 0.253 D, t=1.12, P=.14). Five eyes of 3 patients had a difference of 0.50 D or greater between the 2 agents; less myopia with cyclopentolate. Near-point testing revealed less residual accommodation with cyclopentolate (difference in MSE, OD=-0.27 +/- 0.51 D, t=2.68, P=.006; OS=-0.32 +/- 0.49 D, t=3.46, P=.001). Subjectively, 24 of 28 (86%) patients preferred tropicamide, 1 (4%) preferred cyclopentolate, and 3 (10%) had no preference. CONCLUSIONS: There was no statistically significant difference in mean cycloplegic refractions. Cyclopentolate was more effective than tropicamide in reducing accommodative amplitude in adult myopes (near-point testing). Patients strongly preferred tropicamide.

[eyemate]

Думаю, пора сворачивать полемику. И не только потому, что представленные аргументы заведомо некорректны, ибо об атропине и речи нет. Замечу, что в представленных выжимках из статей имеются настораживающие маркеры.
1-е сообщение. The mean residual accommodation was small: 0.38 +/- 0.41 diopters (D) in the right eye and 0.30 +/- 0.41 D in the left eye. CONCLUSIONS. Tropicamide (1%) is an effective cycloplegic agent in myopic children.
То есть, в отдельных случаях остаточная аккомодация составляла 0,71 и 0,79 дптр соответственно, если не более. Представлен ведь средний разброс. Хорош циклоплегик!
2-е сообщение. Patients strongly preferred tropicamide.
Данная фраза мне слишком хорошо знакома по (научно) рекламному сопровождению МКЛ, растворов для хранения и мн. др.
И общий маркер: ни слова о случаях усиления рефракции после инстилляций тропикамида. Видимо, у россиян глаза другие, или наши доктора и профессора чего-то понапридумывали.
Может, я и ошибаюсь. Трудности перевода, знаете ли.
Сегодня в сети наткнулся на реферат статьи итальянских авторов (Myopia evolution in pre-school children …), где сказано, что миопия уменьшилась после назначения полной коррекции и в большей степени у девочек, нежели у мальчиков. Почему они до сих пор не получили Нобелевскую? За качественную циклоплегию в том числе.
При всех расхождениях во взглядах и прочих нюансах, зарубежные коллеги не исключают атропин из своей практики, а используют его целенаправленно. Например, у детей с темной радужкой, при сочетании дальнозоркости со сходящимся косоглазием и т.п. О лечебном применении атропина я даже не упоминаю. У нас же …
В любом случае, благодарю за полезный разговор. Многое для себя прояснил.

[opto_dive]

Eyemate, повремените пару дней. Дайте вчитаться.

[Dr-vasiliY]

Я назначаю очки сразу- без длительной атропинизации. Провожу циклоплегию мидриацилом при первом осмотре ( редко есть необходимость пользоваться результатами этой циклоплегии) , в дальнейшем циклоплегию не провожу. В данном примере у ребенка миопия и ее лучше откоррегировать идя на встречу жалобам пациента. Очковая коррекция не влияет на прогрессирование миопии , почему я должен это отсрочивать? Эффект от циклоплегиков будет только на время их закапывания. Это не моя уникальная позиция , насколько я понимаю обстановку так действуют в во всем мире.
Принимаю длительную атропинизацию с целью лечения прогрессирующей миопии и не понимаю ее для выписки очков.

Единственное, использую цикломед.

Есть в сети работы , которые утверждают , что в покое аккомодация уставновлена у эмметропа на 2 метра примерно.

В дальнейшем работает дезаккомодация, соответственно подбор очков при параличе ЦМ и визусе 1.0, а иногда еще и с диафрагмой 3 мм - это не есть полная коррекция, на узкий зрачок визус будет гораздо ниже. Об этом написано выше.

В 99% случаев у миопов рефракция по Sph уменьшается от 0 до 1 диоптрии по показателям рефрактометра, часто с перераспределением между осями в пользу увеличения астигматизма. Но исследуя рефракцию субъективно, обычно уменьшается всего от 0 до 0,25 диоптрий.

Професор В.И. Поспелов уже давно ратует за полную коррекцию и считает, что она способствует восстановлению объемов аккомодации.

- А Вы eyemate за полную коррекцию?

- Если на широкий зрачок визус 1.0, а на узкий 0.8 - это полная коррекция?

[eyemate]

В дальнейшем работает дезаккомодация ...
Это теоретическая посылка, которая представляется мне правильной. Но подбор коррекции в данном состоянии (фактически отрешение от зрения, уход в себя) невозможен. И еще, пожалуй, не дезаккомодация, а скорее включается (фиксация, анализ и) аккомодация. Это норма. Почему она не включается в таком виде при начинающейся миопии? Об этом уже говорили. Переутомление в первую очередь проявляется ослаблением релаксации. А Вы несправляющейся даже без коррекции аккомодации предлагаете работать в условиях полной коррекции. Посему дальнейшие Ваши рассуждения
... соответственно подбор очков при параличе ЦМ и визусе 1.0, а иногда еще и с диафрагмой 3 мм - это не есть полная коррекция, на узкий зрачок визус будет гораздо ниже. выпадают из логической цепочки.
Корригируем мы рефракционные аномалии, а не аккомодацинные наслоения (там свои подходы). Должны, по крайней мере. Есть, конечно, исключения, но сейчас речь о сути, о фундаменте. Чтобы перешагнуть через мнение классиков, нужны очень веские основания.
Профессор В. И. Поспелов ратует за полную коррекцию миопии, но на другой диагностической и лечебной основе.
Позиция моя излагалась ранее. Я за полную коррекцию, но при определенных условиях и при определенной ее трактовке. В необходимых случаях допускаю и перекоррекцию. Я за разные виды циклоплегии по показаниям, и против назначения циклоплегии всем подряд.
Ваша же позиция однобока: только мягкая (часто некачественная) циклоплегия и полная коррекция по ее результатам. Она, кстати, не так уж плоха. Ибо гораздо чаще даже при наличии показаний циклоплегия не применяется вообще (желание принять и заработать побольше, недостаток врачей, несогласие пациента). И брака при ней поменьше, но по моей оценке все же многовато.
Почему никто из вас, уважаемые мои оппоненты, не отвечает на дважды поставленный прямой вопрос об усилении рефракции после закапывания цикломеда или мидрума? Что думаете Вы лично в этих частых случаях о качестве полученного Вами "аккомодационного паралича"?
Можете не отвечать. Просто задумайтесь.

[vadimbondar]

eyemate дайте ссылки на исследования того , что тропикамид не подходит для определения рефракции при миопии. Мнения авторитетов важно , но все же форум по доказательной медицине. Я знаю авторитетов которые и амблиокор назначают и ЛОТ с ручейком.
Еще хотелось бы ссылок исследования по усилении рефракции на цикломеде.

[eyemate]

Пожалуйста. Вот, что было под рукой. Фамилии в офтальмологии весьма уважаемые и авторитетные.
1. Кузнецова М. В. Причины развития близорукости и ее лечение. – М.: Медэкспрессинформ, 2004. – С. 168.
2. Онуфрийчук О.Н., Розенблюм Ю.З. Закономерности рефрактогенеза и критерий прогнозирования школьной миопии // Вест. офт. – 2007. - №1. – С. 22-24.
3. Проскурина О. В. Тонус аккомодации у детей // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2004. – т. 4. – С.16-19.
4. Проскурина О. В. Динамика рефракции, диагностика и принципы очковой коррекции аметропии у детей и подростков. Автореф. дисс. докт. мед. наук. – М., 2007. - С. – 50.

М. В. Кузнецова сообщает об усилении рефракции на 0,5 дптр в условиях «мягкой» циклоплегии у 18% обследованных детей-миопов. Аналогичная информация об усилении привычного тонуса аккомодации во время циклоплегии имеется в материалах О. В. Проскуриной, О. Н. Онофрийчука и Ю. З. Розенблюма.
К сожалению, материалами о подходах В. И. Поспелова к циклоплегии не располагаю. Но их можно найти в сети.
Я в некоторой растерянности, ибо мои наблюдения об усилении аккомодационного тонуса во время мягкой циклоплегии совпадают с наблюдениями российских докторов и профессоров. А у моих оппонентов из РМС почему-то нет. Интересно в чем причина?
На этом общение по данной тематике прекращаю. Выводы пусть каждый сделает сам. А то, помню, спазм был лет 20, потом вдруг пропал. И все тут.
Надеюсь, что заставил кого-то коллег призадуматься. Если это так, цель общения достигнута. Удачи.

[vadimbondar]

Уважаемый eyemate.
Немного OFF - Напишите пожалуйста в подписи имя и отчество. Не очень удобно обращаться к Вам по нику.

Дело в том, что на этом форуме сложилась такая традиция , что мы здесь пытаемся общаться на языке доказательной медицины. Т.е предлагать те вещи , эффективность которых доказана. Когда мы говорим об "авторитетах", если не требовать доказательств , а просто давить силой авторитета , то тогда мы указываем на источники (например журналы) с высоким уровнем цитируемости.

В России таких журналов не выпускается.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]**********/about-medicine/evidence.html

Почему-то прямая ссылка отображается у меня криво. Тогда вот так:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] там кликните еще раз

Здесь, более хорошо объясненно , то что я имею ввиду.

Международный язык медицины английский и мне странно , что Вы привели только русские источники.
Я погуглил Ваши ссылки и наткнулся так же на ДЭНАС - терапию , рефлексотерапию и цветоимпульсную терапию... Спасибо Вам!

[vadimbondar]

The cycloplegic effects of cyclopentolate and tropicamide on myopic children.
Lin LL, Shih YF, Hsiao CH, Su TC, Chen CJ, Hung PT.

Department of Ophthalmology, National Taiwan University, Taipei, Republic of China.
Thirty-seven myopic children were given either 1-2 drops of 1% cyclopentolate or 1% tropicamide twice with 5 min intervals to evaluate the time course and maximal cycloplegic effect of both agents. The other fifteen subjects were given 1% tropicamide initially, then 1% cyclopentolate given after 30 min of maximal effect of tropicamide appeared to evaluate whether the effect of cyclopentolate was superior to tropicamide. Cycloplegic refraction was measured with an auto-refractometer (Topcon RK-3000) before drug delivery and every 15 min thereafter, for 90 min. The maximal cycloplegic effect of cyclopentolate was around 45 min, then it remained stable until 90 min after the last instillation. The effect of tropicamide was faster than that of cyclopentolate. It was around 30 min, then it stabilized until 75 min. The extra effect of cyclopentolate over tropicamide was minimal (only -0.1D). The power of cornea and astigmatism were not affected by either agent. However, a big variation in astigmatism was noted during the course, especially with cyclopentolate. This study suggests that 1% tropicamide should be a good agent for routine refractive status checking on myopic children.

[opto_dive]

Приведу пока только сайт, где много статей В.И. Поспелова: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (см. внизу статьи, методические материалы).

К посту #41: почему на цикломеде идет большой разброс по астигматизму?
Некоректно сравнивать силу цикломеда с тропикамидом - после закапывание тропикамида. Корректно по методологии сравнить до циклоплегии и после, но в каждой группе отдельно.

[eyemate]

Пожалуйста, англоязычный источник.
Hopkins G., Pearson R. Ophtalmic drugs: diagnostic and therapeutic uses (2007). Использованы данные одной из таблиц, трактовка моя.
Атропиновая циклоплегия наступает в среднем через 36 часов, но это циклоплегия, ибо остаточная аккомодация составляет 0,0 дптр.
При инстилляциях циклопентолата циклопарез наступает примерно через 60 минут, а тропикамида - через 30 минут, поскольку остаточная аккомодация в первом случае в среднем составляет 1,0 дптр, во втором - 2,0 дптр.
Видимо, в этом системная основа наших расхождений. Спасибо.

[Alexdub]

Кокретно

VIS = 0.2 со sph -0. 75 = 1.0 красный= зеленому, подобрано с затуманиванием. 12 лет ребенку. Острота зрения без коррекции ребенка не устраивает.

На атропине ( однократно) рефракция = +0.25
На мидриациле (однократно) = -0.5
На цикломеде тоже поменьше

После прекращения действия циклоплегиков Vis тот же


Что делать?



Но разве это не говорит о том что в даннои случае близорукость вызвана спазмом аккомодации а не удлиннением глазного яблока?? В таких случаях советуют как можно быстрее снять спазм аккомодационной мышцы пока глаз не начал изменять свою форму. Объясните пожалуйста если я что-то недопонимаю

[eyemate]

Alexdub
Прямо в десятку.
Но просто только на первый взгляд.

[vadimbondar]

Но разве это не говорит о том что в даннои случае близорукость вызвана спазмом аккомодации а не удлиннением глазного яблока?? В таких случаях советуют как можно быстрее снять спазм аккомодационной мышцы пока глаз не начал изменять свою форму. Объясните пожалуйста если я что-то недопонимаю
Нет не говорит, дело в том , что кроме маловероятного спазма есть еще нормальный тонус аккомодации. Т.е. у живого человека цилиарная мышца в норме не находится в полном параличе, чего можно добиться атропином. Она имеет нормальный тонус. Если мы капаем атропин, то атропин сильно и надолго блокирует рецепторы мышцы , которая влияет на кривизну хрусталика. И мышца парализуется полностью. Полный паралич - не естественное состояние мышцы и соответственно цифры рефракции здесь могут быть не всегда правильными.
Гладкая мускулатура у человека всегда находится в каком-то тонусе. Например желчного пузыря или кишечника. Мы же не будем говорить , что их нормальное состояние - полный паралич?
По поводу ссылки уважаемого eyemate. Никто и не спорит , что атропин показывает дно рефракции, т.к. полностью парализует аккомодацию , а тропикамид и цикломед не полностью. Разговор идет не о том, что сильнее , а о том , что достаточно и избыточно. И по этому поводу я привел ссылки на РКИ исследования.
Подбор очковой коррекции на современном уровне проводится с использованием проб , которые позволяют подобрать наименьшую коррекцию при максимальной остроте зрения. Для этого используется проба с затуманиванием и проба с дуохромным тестом. Циклоплегия при миопии уточняющий тест и использование для этой цели тропикамида , я подтвердил ссылками на исследования.
Я ни в коем случае не спорю , что некоторые окулисты в странах бывшего СССР до сих пор придерживаются тактики атропинизации при подборе очков миопам. При этом, как мы видим, рекомендации не однозначны иногда рекомендуют капать атропин до месяца... Почему не год? И уверен , что в сети можно найти множество таких рекомендаций.

[eyemate]

Наша беда в том, что мы до конца не знаем, как устроен и как работает аккомодационный механизм. Основываться в полемике можно только на трактовке общеизвестных фактов.
Спорить какой циклоплегик сильнее бессмысленно. Качественная атропинизация была и остается золотым стандартом циклоплегии или паралича аккомодации. Существенными признаками аккомодационного паралича являются минимальность рефракции и отсутствие аккомодации. С этой точки зрения парез аккомодации при тропикамидизации или циклопетолатизации называть циклоплегией неправомочно и неверно. Это - циклопарез.
А если на фоне длительной атропинизации на 22 или 30 день рефракция ослабела на 0,75 дптр? Тут посложнее. Ведь аккомодация исчезла на 2-3 день. Данному явлению есть объяснение: за время длительной атропинизации нормализовалось состояние хориоидеи, и баланс силовых тяг в аккомодационном механизме изменился, и в итоге, как мне представляется, уплостился хрусталик. Конечно, автор точнее и лучше бы все объяснил.
Призываю моих уважаемых оппонентов взглянуть на проблему шире. Ибо ваш подход к полной коррекции с позиций стандартной атропинизации нередко оказывается перекоррекцией, а точки зрения профессора В. И. Поспелова этим же иногда грешит и подход предыдущий. Посему ссылка коллеги Василия на профессора В. И. Поспелова, касающаяся полной коррекции миопии, некорректна, поскольку упущен существенный момент.
О тонусе аккомодации или лучше аккомодационном тонусе. Вопрос весьма непростой. ЦМ является важнейшей и активной, но не единственной составляющей аккомодационного механизма. И тонус ЦМ отнюдь не равнозначен аккомодационному тонусу. Например, во сне ЦМ, как и большинство остальных, расслаблена, а динамическая рефракция у детей - миопия в районе 3,0 дптр. Ребенок-эмметроп проснулся, тонус ЦМ увеличился, а рефракция на АРМ и при СРМ стала эмметропической. Тонус - начальное, базовое и безусильное напряжение аккомодации, - в норме не мешает фокусировке. Та ("избыточная" тоническая, упоминавшаяся уважаемыми оппонентами) 1,0 дптр, которая есть у многих детей и молодых людей при переходе от сторожевого, отрешенного зрения к зрению сфокусированному в норме расслабляется, "исчезает". А вот наиболее частая причина того, что тонус не расслабляется, "застревает", изменяется качественно, усиливая рефракцию, состоит в аккомодационой усталости вследствие избыточной нагрузки. О перегрузке конвергенции даже не упоминаю.
Стоит ли полностью корригировать таких детей? Мнения могут разные. Ведь массовая перекоррекция, практикуемая на Западе и Востоке, на течении миопии особо не сказывается.
Может пришло время подумать почему?

[vadimbondar]

Ведь массовая перекоррекция, практикуемая на Западе и Востоке, на течении миопии особо не сказывается.
Может пришло время подумать почему?

Массовая перекоррекция? А какие есть по этому поводу данные? Я думаю не практикуется.

А если не сказывается ( хотя я так не думаю) , то зачем же всех атропином мучить?

[eyemate]

Я за полную коррекцию, но при определенных условиях и при определенной ее трактовке. В необходимых случаях допускаю и перекоррекцию. Я за разные виды циклоплегии по показаниям, и против назначения циклоплегии всем подряд.
Любой циклоплегии, заметьте, не только атропинизации. Детям, в том числе.
На консенсус и коллегиальную вежливость я изначально особо не рассчитывал: специфика позиции и общения на форуме. Но на умение воспринимать суть написанного в постах, безусловно. Появившиеся у визави поспешность и упрощение выводов свидетельствуют: уважаемый оппонент начинает закипать. Пора ставить точку. Было интересно. Спасибо за обсуждение.

[vadimbondar]

Я ни кого не хотел задеть. Извините если что.

[eyemate]

Массовая перекоррекция? А какие есть по этому поводу данные? Я думаю не практикуется.


Taylor D., Hoyt C. S. Practical paediatric ophthalmology, 1997.
“Some authorities have estimated that as many as 10-15% of myopes are routinely overcorrected in their prescriptions”.

[vadimbondar]

Я не структурирую свой опыт , но мне встречается примерно такой же процент гиперкоррекции среди пришедших пациентов. В основном это взрослые люди.

[Alexdub]

Vadimbondar, Eyemate спасибо за подробные объяснения Я понимаю что существуют различные точки зрения по данному вопросу, но я хотел бы узнать ваши мнения в моем конкретном случае :

У девочки 12 лет обнаружена слабая близорукость, (на сегодняшний день -1Д оба глаза) У папы и мамы с глазами проблем нет, на 99.9% уверен что нарушение зрения было вызвано непомерными зрительными нагрузками, т.к. дочка читала книги без перерыва сутками и.т.д. На данный момент зрительные нагрузки сведены на минимум, делает упражнения для глаз, витамины и прочее. За последние 3 месяца 2 раза ходили к врачу и ,как я уже упоминал ранее, тесты с тропикамидом и циклопентолатом абсолютно!! не повлияли на рефракцию при исследованиях. В связи с этим у меня вопросы

1.Говорят ли результаты тестов о том что ее глазное яблоко уже деформировано? Или же ,поскольку эти препараты являются слабыми циклоплегиками, результаты могут быть неверными и стоит попробовать атропин?

2.Как мне достоверно узнать произошла ли у нее деформация (элонгация) глазных яблок?

Хочу подчеркнуть что о назначении коррекции пока речь не идет, т.к. дочка пока чувствует себя достаточно комфортно без очков, для меня главное выяснить чем вызвана ее близорукость - неправильным тонусом аккомодации, деформацией глаза или и тем и другим Спасибо еще раз

[vadimbondar]

1.Говорят ли результаты тестов о том что ее глазное яблоко уже деформировано? Или же ,поскольку эти препараты являются слабыми циклоплегиками, результаты могут быть неверными и стоит попробовать атропин?


У ребенка есть близорукость, это только подтверждает цикломед и тропикамид

2.Как мне достоверно узнать произошла ли у нее деформация (элонгация) глазных яблок?
Никак. Глаз можно измерить ультразвуком, однако эти цифры ничего не дадут т.к. преломляющая сила складывается еще из преломляющей силы других структур глаза , а они у людей варьируют. Т.е. нет стандартной длинны глаза, для определенной рефракции.

[eyemate]

Alexdub
Если бы было все так просто, разве вели бы мы эту дискуссию-перепалку?
Удлинились глаза или нет, можно узнать, сравнив данные ультразвукового исследования до ухудшения зрения и после. Но сравнивать-то, как я понимаю, не с чем. А расчетный стандарт, как правильно указано, не годится. Все очень индивидуально. Вдобавок д.б. достоверно определяемая разница в показаниях, значимо превышающая погрешность измерения, что в конкретном случае сомнительно. И еще. Глаза в этом возрасте продолжают расти, чуть-чуть, но удлиняются. Такая вот неоднозначная ситуация.
Что касается данных проведенных рефрактометрий, их достоверность высокая, приближается к 90%.

[Alexdub]

Походу возникло еще несколько вопросов, если можно ответьте хотя бы кратко


1.Поскольку в нашем случае невозможно точно установить тип близорукости у ребенка, целесообразно ли проводить атропинизацию исключительно для нормализации тонуса аккомодационной мышцы и профилактики прогрессирования?


2.Что еще лично вы рекомендуете своим пациентам этого возраста со слабой формой близорукости для улучшения ситуации?

[eyemate]

Походу возникло еще несколько вопросов, если можно ответьте хотя бы кратко


1.Поскольку в нашем случае невозможно точно установить тип близорукости у ребенка, целесообразно ли проводить атропинизацию исключительно для нормализации тонуса аккомодационной мышцы и профилактики прогрессирования?


2.Что еще лично вы рекомендуете своим пациентам этого возраста со слабой формой близорукости для улучшения ситуации?

1. Если у Вас в городе имеется специалист практикующий длительную атропинизацию в качестве лечения, обратитесь.
2. Бифокальные очки.

[vadimbondar]

1.Поскольку в нашем случае невозможно точно установить тип близорукости у ребенка, целесообразно ли проводить атропинизацию исключительно для нормализации тонуса аккомодационной мышцы и профилактики прогрессирования?
Нет не целесообразно. См исследования выше.
Для решения вопроса о методе профилактики прогрессирования надо знать темпы