Приветствую, коллеги! Выношу на обсуждение клинический случай.
Больная И., 26 лет, без вредных привычек, без хронических заболеваний в анамнезе, считает себя больной в течение года, когда появились периодические боли в левом подреберье до нескольких часов длительностью, без четкой связи с едой или другими провоцирующими факторами. Сама связывает боли с "нервами", по поводу чего обратилась к психотерапевту, лечилась, до сих пор принимает велафакс и асентру. Засыпать боли не мешают, от них в ночи не просыпается.
Объективно - депрессивный хабитус. ИМТ на нижней границе нормы, вес не теряла. Живот слегка болезненный в левом подреберье и в околопупочной области. В остальном - без особенностей. Со стулом проблем не было никогда и никаких - ни слизи в кале, ни запоров, ни поносов.
По анализам - без особенностей (ОАК, ОАМ, биохимия крови - норма, в биохимии было пара эпизодов легкого повышения амилазы, после смены лаборатории больше не регистрировались). ФЭГДС - неоднократно норма. УЗИ о бр. полости - неоднократно, внятной патологии нет. IgG к хеликобактеру - отрицательно.
Лечение - в разное время лечилась у разных врачей, то от гастрита, то от хронического панкреатита, дюспаталином, омепразолом, ганатоном - без внятного эффекта. Бывали спонтанные ремиссии, длительностью до месяца. Настоящее ухудшение - в виде болей в левом подреберье и левой половине живота ноющего характера, умеренной интенсивности, длительностью до нескольких часов. Пыталась принимать ганатон, дюспаталин, но-шпу без эффекта. С ганатоном связывает даже некоторое ухудшение.
Собственно, вопрос: кто виноват и что делать?
Dr.Vad
23.12.2009, 22:09
Селезенка в цифрах не увеличена? Не пальпируется?
doctor101
23.12.2009, 22:22
Вот если бы кто-либо из пациентов дал такое УЗИ о бр. полости - неоднократно, внятной патологии нет в своем сообщении,что бы Вы ему ответили?
Что-то вроде-найдите адекватного узиста.
Отсюда и закономерный вопрос Селезенка в цифрах не увеличена? Не пальпируется?
А в целом диагноз,исходя из сообщение,по-моему,дожен стоять несколько иначе,не Хроническая боль в животе
,а ABDOMINAL PAIN/сhronic? LUQ,и начать обследовать по логике,методом исключения, начав с наиболее верояного.
Dr.
23.12.2009, 22:32
Пациент - это одно, а если говорит врач - значит, без особенностей. Значит, и селезенка не увеличена. Я ценю время коллег и потому не привожу нормальные результаты :D
doctor101
23.12.2009, 22:46
Если бы врач сказал без особенностей,то и не было бы вопроса о селезенке.
Но врач сказал,несколько иначе внятной патологии нет,поэтому и возник вопрос, что за этим скрывается.Ду да ладно..:af:
Dr.Vad
23.12.2009, 22:48
Вот имеется такая публикация: A New Insight into Non-Specific Abdominal Pain
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
doctor101
23.12.2009, 23:22
Ссылка на Non-Specific Abdominal Pain хороша,НО,говорить о неспецифической боли можно тогла,когда исключена специфичность,о чем в настоящее время,говорить рано.
Zambrozy
23.12.2009, 23:34
Как изменился характер болей на антидепрессантах (ВАШ)? Что она сама использует для купирования боли (поза, еда и т.д.)?
Dr.
24.12.2009, 00:33
Как изменился характер болей на антидепрессантах (ВАШ)? Что она сама использует для купирования боли (поза, еда и т.д.)?
Была ремиссия, но есть ли связь с антидепрессантами - трудно сказать, поскольку сейчас она их принимает и боли тоже есть. Для купирования болей ничего не использует, боли очень умеренные, она к ним относится довольно спокойно.
Annabella
24.12.2009, 04:34
Она не диетствует (ИМТ на нижней границе нормы)?
igoromsk7
24.12.2009, 08:07
Может выполнить колоноскопию или ирригоскопию- оценить толстую кишку
locot
24.12.2009, 21:39
Боль надо "просчитать"
1/ Аналоговая визуальная шкала
2/ МакГилловский болевой опросник - в инете его пока не нахожу, но он у меня есть и я его применяю... - вычленить эмоциональную компоненту боли...
3/ оценить состояние и болезненность передней брюшной стенки в этой зоне...
4/ очень важное замечание доктора Замбрози и Ваш ответ - "была ремиссия"...
5/ спина... иррадиация болей на переднюю брюшную стенку...
6/ Это Доктор 101 "ABDOMINAL PAIN/сhronic? LUQ,и начать обследовать по логике,методом исключения, начав с наиболее верояного"...
7/ подумать о соматоформном расстройстве...
Zambrozy
24.12.2009, 22:30
Chronic abdominal wall pain - как вероятная причина. Abdominal wall hernias; Surgical scars - ну этого небыло; Thoracic nerve radiculopathy; Thoracic disc syndrome; Pain generated from the ribcage and chest wall; Slipping rib syndrome.
Dr.
08.07.2010, 21:29
Пациентка вернулась. В прошлый раз я сказал ей, что дообследовать ее смысла не вижу и что пора бы ей пойти домой и больше не лечиться у терапевта, а принимать антидепрессанты. Что она и делала. Уволилась с работы - боли прошли. Вернулась на работу - боли вернулись. То постоянные, то периодические. Принимает велафакс 32 мг в сутки.
P.S. Брюшная стенка практически безболезненна. В остальном - практически те же данные, живот глубоко пальпировать дает, иногда - с дискомфортом в области нисходящей ободочной кишки, иногда - вообще без такового.
Что будем делать? Эглонил?
locot
09.07.2010, 21:03
Доказательных контролируемых клинических исследований по эффективности антидепрессантов, нейролептиков или транквилизаторов нет. Тем не менее в 3 Римских критериях ссылка на применение трициклических антидепрессантов и кармабазепина есть...
В свое время была интересная работа в НИИ Сербского, хроническая абдоминальная боль рассматривалась как аналог синдрома навязчивых состояний с соответствующим подходом к лечению - антидепрессант /ТЦК/ + нейролептик + транквилизатор...
Ввиду отсутствия четких рекомендаций, такое пробное лечение возможно...
В свое время в руководстве по лечению нервных болезней В.Карлова /20 летней давности/ были ссылки на работы по применению в таких случаях галоперидола в дозе ДО 1 мг в сутки (опять-таки уровень доказательности низкий), тем не менее работает...
Dr.
09.07.2010, 21:07
Доказательных контролируемых клинических исследований по эффективности антидепрессантов, нейролептиков или транквилизаторов нет. Тем не менее в 3 Римских критериях ссылка на применение трициклических антидепрессантов и кармабазепина есть...
В свое время была интересная работа в НИИ Сербского, хроническая абдоминальная боль рассматривалась как аналог синдрома навязчивых состояний с соответствующим подходом к лечению - антидепрессант /ТЦК/ + нейролептик + транквилизатор...
Ввиду отсутствия четких рекомендаций, такое пробное лечение возможно...
В свое время в руководстве по лечению нервных болезней В.Карлова /20 летней давности/ были ссылки на работы по применению в таких случаях галоперидола в дозе ДО 1 мг в сутки (опять-таки уровень доказательности низкий), тем не менее работает...
Спасибо, исчерпывающе! Это легко обсудить, она ведь наблюдается у Сергея Ивановича, мы с ним этот вопрос постараемся коллегиально решить. Лично я склонен был бы дать ей, допустим, симбалту и карбамазепин (то есть, просто как хроническую боль), поскольку на амитриптилин я бы не решился - и так у нее какой-то вид загруженный.
locot
09.07.2010, 21:13
Амитриптиллину в 3 Римских критериях все-таки отдан приоритет. Дозу надо оттитровать. Все-таки противоболевой эффект у него более выражен нежели у ингибиторов обратного захвата серотонина/там же/.
По своему опыту - Тца + галоперидол + транквилизатор...