[thorn]

Затрудняюсь объяснить, почему так у нас получилось, что анестезиология и интенсивная терапия стали одной специальностью. То ли оборудование было общим, то ли общие методики и степень тяжести больных объединили эти разные специальности. Как бы там ни было, но в настоящее время медицина стала гораздо более сложной, чем 30 – 40 лет назад, когда произошло слияние. Тем более это касается таких технологичных направлений как анестезиология и интенсивная терапия. IMHO, сейчас просто физически почти невозможно одному врачу быть «на уровне» и в анестезиологии и в интенсивной терапии одновременно. Может, настало время для разделения?
С уважением.

[Gilarov]

Я Вам больше скажу. В отделениях интенсивной кардиологии (БИТ проще говоря) должны работать только анест.-ренимат. Вот и получаем всеми правдами и неправдами вожделенный сертификат, хотя анестезиологии тут почти нет, да и то, что называют реаниматологией немного. Намного проще научить кардиолога тем нехитрым вещам из арсенала реаниматолога, которые нам необходимы, чем учить анестезиолога лечить сердешных пациентов.

[LANCET]

Ну я бы не спешил вот так сразу делить специальности. Да, скажем, мне трудно судить относително специализированных учреждений (кардиоцентров, центров трансплантации почек), там где операции проводятся в условиях АИК, управляемой гипотермии и проч., постоянно производятся измерения ДЗЛК и другие технически непростые манипуляции. Но тем не менее мое ИМХО. В течение ординатуры у меня определилось место, где мне работать более комфортно, более интересно. Так вот в данной больнице как раз и существует совместное отделение АиР. Операции любые за исключением кардио- и нейрохирургических. И скажем даже у меня - ординатора не вызывает напряга работать в условиях раздельной интубации легких (+мониторинг АД, Ps с плетизмограммой и сатурацией, ЭКГ, капнография). Уж тем более у работающих там докторов. При этом, что еще раз подчеркну, что мне особенно нравится, существует ежемесячная ротация (м/у операционными и реанимацией) + дежурства по отделению (по очереди А и Р). Т.о. полностью оправдывается название специальности анестезиология-реаниматология. Есть детский стационар где ротация к-е 3 месяца: анестезиология-реанимация-санавиация.
Что касается крупных многопрофильных учреждений - там да, смысл возможно есть, хотя...Ну а уж если брать ЦРБ или маленькие городские стационары - так там мат.технической базы на совместное-то отделение "внатяг": аппараты катают то в операционную, то в реанимацию. Да что там мелкие, в одном из самых крупных стационаров города в реанимации 1 пульсоксиметр в виде прищепки на палец с маленьким как на калькуляторе табло, который доктор носит с собой.

[Alon]

У нас - две.
Но родственные.

[thorn]

Вот и получаем всеми правдами и неправдами вожделенный сертификат, хотя анестезиологии тут почти нет, да и то, что называют реаниматологией немного.
:) И на операцию, наверняка, Вас приглашают для эндокардиальной ЭКС, хотя сертификат у всех один...
При этом, что еще раз подчеркну, что мне особенно нравится, существует ежемесячная ротация (м/у операционными и реанимацией) + дежурства по отделению (по очереди А и Р). Т.о. полностью оправдывается название специальности анестезиология-реаниматология. Есть детский стационар где ротация к-е 3 месяца: анестезиология-реанимация-санавиация.Вот я об этом и говорю - зачем такие сложности? Зачем ротация? Пусть работает один анестезиологом, а другой в интенсивной терапии каждый месяц...
Кстати, Павел, а какой в вашем отделении профиль больных, какие преобладают - хирургические?
Ну а уж если брать ЦРБ или маленькие городские стационары - так там мат.технической базы на совместное-то отделение "внатяг": аппараты катают то в операционную, то в реанимацию. Да что там мелкие, в одном из самых крупных стационаров города в реанимации 1 пульсоксиметр в виде прищепки на палец с маленьким как на калькуляторе табло, который доктор носит с собой. Знаю в ближайшем Подмосковье учереждения, где анестезиолог в иные дни вообще всю больничку окучивает - и за невролога, и за кардиолога, и за того парня. Чтож ему теперь быть анестезиологокардионеврогепанефрохирургом?
С уважением.

[Valeriy]

У нас - две.
Но родственные.
А у нас на Украине уже несклько лет одна специальность: анестезиолог. И никаких тебе реаниматологов и тем более интенсивистов.
Врач ГБО - тоже анестезиолог... :)

[Valeriy]

Да что там мелкие, в одном из самых крупных стационаров города в реанимации 1 пульсоксиметр в виде прищепки на палец с маленьким как на калькуляторе табло, который доктор носит с собой.
Я как раз из этих докторов с единственным портативным пульсоксиметром, и то с недавнего времени. Правда, стационар в городке, да, самый крупный, но он же самый мелкий и единственный. Не утешает даже следующее: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] :)

[LANCET]

Ну, не знаю...Мне, например, нравятся обе специальности. Хотя вот уже оговорка по Фрейду: "обе"=две. Ответить какой профиль в моем отделении сложно, точнее пока невозможно, т.к. я еще учусь в ординатуре (и до лета пока работаю на скорой). Что касается того отделения где я хотел бы остаться, то там только хирургия (онкодиспансер). Т.о. нет разрыва между анестезиологией и реанимацией, отсюда "+" в виде более качественного ведения анестезии. Операции хоть в основном плановые, но обычно достаточно обширные, требующие последующего нахождения в реанимации. Т.о. можно сказать, у нас закрытый цикл - от ведения операции до перевода в профильное отделение.
Что касается многопрофильных больниц, то там чаще больные терапевтического профиля вынесены в ПИТы при профильных отделениях, а в реанимационное отделение попадают в основном пациенты хирургического профиля.
Что до деления на анестезиологическое и реанимационное отделение, то тут я в принципе не против, только сам бы предпочел работать в смешанном отделении. Ну а вот на счет деления профессии - я бы не спешил. Насколько я понял из постов alex_MD в теме про различие российской и американской медицины, в ICU у них работают специалисты по internal medicine, только вот готовы ли наши терапевты к этому? Потянут ли?
Что касается кардиологических ПИТов, отделений кардиореанимции, то мне тоже трудно понять зачем там нужны реаниматологи, а тем более анестезиологи. Действительно, из анеста трудно сделать кардиолога. На практике выглядит так: кардиолог, проработавший некоторое время в отделении проходить "первичку" по АиР (обычно в это время продолжает работать в своем отделении), а получив сертификат уходит в ПИТ. Но это хорошо, что пока еще иногда первички разрешают, а если им 2 года в ординатуре учиться? Не потеря ли это времени?
ЗЫ- а тут шеф донес новость о том, что на съездах всяких поговаривают уже не о трехлетней, а о пятилетней ординатуре по анестезиологии-реаниматологии. Скорее всего только слухи..но, кто его знает?

[LANCET]

Знаю в ближайшем Подмосковье учереждения, где анестезиолог в иные дни вообще всю больничку окучивает - и за невролога, и за кардиолога, и за того парня. Чтож ему теперь быть анестезиологокардионеврогепанефрохирургом?
С уважением.А я бы, да и многие думаю согласятся, поработал в таком качестве, если бы зряплата была адекватна выполняемым функциональным обязанностям врача-анестезиологокардионеврогепанефрохирурга + соответствующее материально-техническое оснащение.
:)

[thorn]

Что касается многопрофильных больниц, то там чаще больные терапевтического профиля вынесены в ПИТы при профильных отделениях, а в реанимационное отделение попадают в основном пациенты хирургического профиля.И отношение начальства к этим ПИТам и БИТам не самое лучшее, соответственно - финансирование по остаточному принципу (обычно ничего не остается :) ), соответственно - отделения разваливаются (если были) и койки отдают РАО, где нехирургические больные - второго сорта. В отделении анестезиологи работать особенно не хотят (только изредка "для души"), поскольку в чистой анестезиологии и "чище", да и больные иногда сознательные попадаются - не обидят. А в "лавке" каждый день новые лица, на всех не хватит... Ну там тортик, бутылочку принесут и все... :( ...различие российской и американской медицины, в ICU у них работают специалисты по internal medicine, только вот готовы ли наши терапевты к этому? Потянут ли?Зрелым терапевтам это, конечно, уже не интересно. Придется со студенческой скамьи набирать, увы.
Но это хорошо, что пока еще иногда первички разрешают, а если им 2 года в ординатуре учиться? Не потеря ли это времени?Уже не разрешают. И где в эти ПИТы теперь врачей найти - анестезиолог не пойдет, терапевт тоже......поговаривают уже не о трехлетней, а о пятилетней ординатуре по анестезиологии-реаниматологии.Чему учить будут? Они столько не знают... :D
С уважением.

[Gilarov]

:) И на операцию, наверняка, Вас приглашают для эндокардиальной ЭКС, хотя сертификат у всех один...

Не только на ЭКС, а на частую экстрасистолию, на мерцалку и не только в операционную, но и в херреанимацию. :)

[Straus]

В отделении анестезиологи работать особенно не хотят (только изредка "для души"), поскольку в чистой анестезиологии и "чище", да и больные иногда сознательные попадаются - не обидят. А в "лавке" каждый день новые лица, на всех не хватит... Ну там тортик, бутылочку принесут и все...
У нас ОРИТ на двух этажах: на втором «палата просыпающихся» :rolleyes: , хотя немало и тяжелых. А, вот, первый этаж… терапевтический валежник… мрак, «зрелые» терапевты обходят стороной.
Зрелым терапевтам это, конечно, уже не интересно. Придется со студенческой скамьи набирать, увы. .
Много ли у нас «зрелых» терапевтов, что могут решать серьезные проблемы, а не распальцовку в красивых фразах устраивать. Помните: врач, который много знает и ничего не умеет зовется терапевтом; ничего не знает и все делает – хирургом, а все знающий и умеющий – увы, обычно патологоанатом.
Уже не разрешают. И где в эти ПИТы теперь врачей найти - анестезиолог не пойдет, терапевт тоже... .
Вроде еще есть… прикольно, интернатуры нет по анестезиологии, есть ординатура, т.к. за 2 года низзя, а за 5 месяцев еще мона.
Чему учить будут? Они столько не знают... :D
Вот, эт-точно.

[Dr. Makhotin]

Конечно, это две специальности... но с исторически общими корнями... вторая развилась на основе первой, во многом позаимствовав часть навыков и капитал знаний...
Со временем, по мере роста объема информации в этих специальностях, стала прослеживаться тенденция к разделению. Интенсивист не может не знать анестезиологию (в широком понимании), однако это не значит, что анестезиолог должен разбираться в тонкостях ведения больных в критических состояниях...
Кстати, для примера приведу календарь обучения в ординатуре по анестезиологии в немецко-говорящих странах (Австрии, Германии, частично Швейцарии): 4 года анестезиология, 1 год ИТ и по 1/2 года терапия и хирургия. В конце Вы дипломированный анестезиолог, но... ни в коем случае не интенсивист. Вы должны проработать несколько лет в отделении ИТ - тогда Вы сможете сказать, что что-то понимаете в этом.

[alex_md]

В Америке интенсивистом может стать любой врач. После 3 лет резидентуры это как правило 2 года, после узкой специализации по принципу 3+(2 или 3)+ 1. Анестезиолог тоже может работать в ICU, но только после 1 года (4 + 1). В принципе в ICU работают терапевты за исключением больших многопрофильных стационаров с большими, часто специализированныыми блоками интенсивной терапии. Частный врачи ведут своих пациентов что называется от амбулатории до интенсивной терапии, естественно привлекая консультантов в том числе и интенсивистов. На периферии ICU как правило смешанные хирургия и медицина и ведут их как правило терапавты, часто имеющие еще и узкую специализацию (как правило пульмонология). анестезиология очень сложная специальность сама по себе и за 4 года они только-только найчаются ее основам. По правилам они долны уметь делать любые кейсы от неонатологии, до шунтирования на 85-90 летних. Большое значение уделяется палиативной мадицине и лечению боли. Думаю, что все-таки специальности должны быть разделены, иначе учиться придется всю жизнь или сильно пострадает качество.

[reopoliglucin]

разделение скорей углубит имеющиеся проблемы (часто: "интенсивный терапевт" не умеет интубировать, катетеризировать ВПВ, анестезиолог- не достаточно подготовлен в кардиологии и т.п.) и принесет новые проблемы ("добыча"-покупка сертификатов, споры о правильной специализации и т.п...) , кажется мне так.....

[Alexei]

"интенсивный терапевт" не умеет интубировать, катетеризировать ВПВ
Вот это да. Да ж я умею. Ну не во всех случаях и ес-но сейчас не возмусь, но делал несколько раз и хорошо себе представляю процедуру. Но я вообще от этого далек. Да ну не может быть что б по сути реаниматолог не умел интубировать и катетеризировать!
анестезиолог- не достаточно подготовлен в кардиологии и т.п.
Вот уж не представляю что может делать анестезиолог не разбирающийся в кардиологии... Это он что же значит будет звать реаниматолога?

[reopoliglucin]

Да ну не может быть что б по сути реаниматолог не умел интубировать и катетеризировать!

Вот уж не представляю что может делать анестезиолог не разбирающийся в кардиологии... Это он что же значит будет звать реаниматолога?
1. хм, может мне просто неповезло, но такое встречал....
2. звать "нада" кто ближе и разбирается в кардиологии: деж. кардиолога, терапевта, реаниматолога из кардиореанимации и т.п. по ситуации...

[Dr. Makhotin]

часто: "интенсивный терапевт" не умеет интубировать, катетеризировать ВПВ, анестезиолог- не достаточно подготовлен в кардиологии и т.п.

Это Вы "хватили"... В это поверить невозможно и трудно, при условии, что интенсивный терапевт проходил специализацию по анестезиологии-реаниматологии. Его бы просто не сертифицировали!!! А вот сертификаты за месяц обучения (как это обычно делают кардиологи, терапевты, инфекционисты и т.д.) - в этом случае я даже уверен... Мое личное мнение, всеми критическими состояниями должен заниматься анестезиолог-реаниматолог (в современной терминологии интенсивист, имеющий базу знаний анестезиолога и плюс много еще дополнительного), но не хорошие специалисты-терапевты, кардиологи, инфекционисты, пытающиеся за 1 месяц освоить огромную специальность!!!

[thorn]

Мое личное мнение, всеми критическими состояниями должен заниматься анестезиолог-реаниматолог (в современной терминологии интенсивист, имеющий базу знаний анестезиолога и плюс много еще дополнительного), но не хорошие специалисты-терапевты, кардиологи, инфекционисты, пытающиеся за 1 месяц освоить огромную специальность!!!Но зачем интенсивисту "база" анестезиолога? Ему нужны лишь некоторые методики, и не самые сложные, навык к которым приобретается в течение года нормальной работы. База должна быть, IMHO, как раз тем, что называется internal medicine.

[Dr. Makhotin]

Но зачем интенсивисту "база" анестезиолога? Ему нужны лишь некоторые методики, и не самые сложные, навык к которым приобретается в течение года нормальной работы. База должна быть, IMHO, как раз тем, что называется internal medicine.

Все предельно просто, обычно интенсивисту необходимо помимо терапии знать еще кое-что: хирургия, фармакология, патофизиология, неврология, кардиология, урология, биохимия, нутритивная терапия, рентгенология и т.д., и еще ряд совершенно бесполезных методик (описание которых представлено "крупными" фолиантами) плюс немножко разбираться в технике (аппраты ИВЛ, многофункциональные мониторы, газовые линии и прочее), плюс быть отменными диагностами, и что немаловажно делать все быстро.
Вот так - если говорить коротко... А потом, если бы было иначе, то в Европе интенсивистов готовили из терапевтов.

[Gilarov]

Все предельно просто, обычно интенсивисту необходимо помимо терапии знать еще кое-что: хирургия, фармакология, патофизиология, неврология, кардиология, урология, биохимия, нутритивная терапия, рентгенология и т.д
Я не согласен. Да, у меня сертификат анестезиолога - "левый", но это потому, что он мне не нужен. Из всей анестезиологии мне нужна интубация, пункция центральных вен и владение моей аппаратурой. А вот кардиология мне нужна. То что анестезиолог должен знать и то, что он реально знает - это две большие разницы. Наши анестезиологи в ЭКГ -то не все понимают и стимулятор сами поставить не могут, зовут нас. И в этом ничего особо ужасного. Отделения интенсивной кардиологии созданы не зря и работать в них должны кардиологи, а не анестезиологи.

[Straus]

У нас бытует мнение, что из терапевтов получаются «плохие» анестезиологи, а из хирургов «хорошие». При ближайшем рассмотрении оказывается, что хороший отличается от плохого знанием этапов операций (ясно дело, сам участвовал), посему он лучше ведет наркоз, где надо углубит, где надо ослабит и т.д. Терапевты соответственно в этом деле лохи.
С другой стороны, у хирургов теоретическая база интенсивной терапии зачастую близка к нулевой отметке: антибиотик, покапать и т.д.
Взять меня: сертификат анестезиолога тоже «левый», получен за 5 месяцев после ординатуры по терапии, сейчас хочу выцарапать сертификат по кардиологии…, упираются в нашей ЯМЕ. :mad: Интубирую хреново :( , просто от того, что особо некого. Вены ставлю вроде бы нормально, стимуляторы там временные, но их тоже немного, ЧПЭС для купирования иногда. Кстати есть вопрос ко всем: используете ли Вы ларингеальные маски и какое впечатление?

[Alexei]

Интубирую хреново , просто от того, что особо некого. Вены ставлю вроде бы нормально, стимуляторы там временные, но их тоже немного, ЧПЭС для купирования иногда.
Не согласен категорически!! Очень не хотел бы попасть к такому дохтурю... :mad:

[Valeriy]

Кстати есть вопрос ко всем: используете ли Вы ларингеальные маски и какое впечатление?
Очень хочется, но нету... :(

Отделения интенсивной кардиологии созданы не зря и работать в них должны кардиологи, а не анестезиологи.
Конечно. Хотя в глубокой провинции это не безоговорочно. Меня недавно попросили передать в кардиоБИТ флакончик тиопентала для анестезии при срочной кардиоверсии, из любопытства принес его сам и понаблюдал за процессом. С точки зрения анестезиолога были примечательные моменты. Пациентка лет 70, ОИМ, свежая фибрилляция предсердий, ЧСС 150, АД на вазопрессорах, сознание спутано. Пока вопросов нет, без дефи не обойтись. Но:
не проводилась ингаляция кислорода;
не проводилась вспомогательная ИВЛ;
вкатили секунд за 20 милиграммов 400 тиопентала (видимо, в понимании тамошнего персонала это "медленное введение небольшой дозы").
Бабушка все это выдержала, эффект был достигнут, ей вскоре полегчало.
В не новой уже книжке Алперта, Френсиса "Лечение ОИМ" пишут: для обезболивания кардиоверсии зовите анестезиолога. Думаю, это не обязательно. Но минимальные анестезиологические навыки нужны.

[Straus]

Не согласен категорически!! Очень не хотел бы попасть к такому дохтурю... :mad:
А Вы не бойтесь, до интубации дело не доведем. А коли что, корешей из ОРИТ позовем, мы ж им помогаем. :)
Пациентка лет 70, ОИМ, свежая фибрилляция предсердий, ЧСС 150, АД на вазопрессорах, сознание спутано. Пока вопросов нет, без дефи не обойтись. Но:
не проводилась ингаляция кислорода;
не проводилась вспомогательная ИВЛ;
вкатили секунд за 20 милиграммов 400 тиопентала (видимо, в понимании тамошнего персонала это "медленное введение небольшой дозы").
Бабушка все это выдержала, эффект был достигнут, ей вскоре полегчало.

Почему то я почти что не делал экстренных ЭИТ по поводу мерцательной аритмии. Есть сильное подозрение, что перед всем этим безобразием бабушку "хорошо полечили", но могу ошибаться.
К тиопенталу прилагался наркотик? А то ведь говорят, что получается больно, анальгетик то он слабый.
Вспомогательная ИВЛ... не понял, она что, дышать перестала?

[reopoliglucin]

[QUOTE=Straus].
К тиопенталу прилагался наркотик? А то ведь говорят, что получается больно, анальгетик то он слабый QUOTE]
хм, я а думал при таком давлении, при таком введении дело уже не в анальгезии...

[Straus]

хм, а я думал при таком давлении, при таком введении дело уже не в анальгезии...
Я всегда говорю, что если человек хочет жить - медицина бессильна. :)

[reopoliglucin]

мне говорили- залечить досмерти сложна :)

[Valeriy]

Вспомогательная ИВЛ... не понял, она что, дышать перестала?
К моему удивлению, не перестала. С аналгетиком точно перестала бы. (Но это в БИТе не катастрофа.) Дефибрилляция болезненна, но весьма кратковременна.
Есть сильное подозрение, что перед всем этим безобразием бабушку "хорошо полечили", но могу ошибаться.
Не присутствовал, но думаю, что все объяснялось болезнью самой по себе.
Что касается самого грубоватого анестезиологического обеспечения, то иногда осложнений не получает как раз тот, кто их не боится по неопытности.

[Valeriy]

Кстати, 5 минут назад по ссылке с Солвея([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) обнаружил:
Synchronised external direct current cardioversion is a safe procedure with success rates of 70-90%.22 It is used acutely in patients who are haemodynamically compromised or electively as an alternative to pharmacological cardioversion. Electrical cardioversion for atrial fibrillation is usually done under general anaesthesia but has more recently been done under conscious sedation. The current recommendation is to start at 200 J, increasing to 360 J if necessary.7 If this is unsuccessful, adjunctive antiarrhythmic treatment with class III agents such as dofetilide, sotalol, and amiodarone can help to restore sinus rhythm.
Спасибо уважаемому Вадиму Валерьевичу.
Глубокая анестезия не нужна. Она опасней самой процедуры.

[Gilarov]

Уважаемый Валерий!
А хорошо зафиксированный пациент в анестезии и вовсе не нуждается. Тиопентала вполне достаточно, но он не самый хороший, диприван лучше, но дорогой, гад. А вот на вспомогательную ИВЛ такую бабушку уж точно не надо переводить. Это, кстати, показывает разницу в подходах - чуть что - на ИВЛ - это анестезиологи. У наших больных -ИВЛ это крайняя мера. И с Евгением Ивановичем я абсолютно согласен, интубируем мы относительно редко. Кроме того, экстренная интубация через спинку кровати сильно отличается от плановой на операционном столе.

[Valeriy]

Уважаемый Валерий!
А хорошо зафиксированный пациент в анестезии и вовсе не нуждается. Тиопентала вполне достаточно, но он не самый хороший, диприван лучше, но дорогой, гад. А вот на вспомогательную ИВЛ такую бабушку уж точно не надо переводить. Это, кстати, показывает разницу в подходах - чуть что - на ИВЛ - это анестезиологи. У наших больных -ИВЛ это крайняя мера. И с Евгением Ивановичем я абсолютно согласен, интубируем мы относительно редко. Кроме того, экстренная интубация через спинку кровати сильно отличается от плановой на операционном столе.
Уважаемый Михаил Юрьевич! Всегда с удовольствием читаю Ваши сообщения. Рекламирую нашему молодому кардиореаниматологу. Он уже приобрел компьютер, буду давить дальше, пусть подключается к сети и общается с умными людьми.
Пропофола у нас в районе вообще нет - дорого. Кстати, дыхание угнетает круче тиопентала.
Тиопентала, согласен, достаточно, и хватило бы 75 - 200 мг - до засыпания плюс еще мг 25.
Насчет вспомогательной ИВЛ. Не то чтобы с самого начала анестезии, но, если я ввожу в наркоз пожилого пациента, да еще с серьезными проблемами со здоровьем, да еще тиопенталом, у меня все под рукой для нескольких вдохов маской, желательно с кислородом. (Если не апноэ, то гиповентиляция будет - 100%. Я ж не интубировать ее предлагаю.) Не крайняя мера, а обычное дело. А если молодой здоровый пациент, но тиопентал с фентанилом, рядом обязательно находится как минимум мешок Амбу.
А спинки кроватей у Вас в отделении не снимаются, уважаемый Михаил Юрьевич? Мы у тяжелых больных заранее снимаем, чтобы в суете не заклинило.

[Dr. Makhotin]

Я не согласен. Да, у меня сертификат анестезиолога - "левый", но это потому, что он мне не нужен. Из всей анестезиологии мне нужна интубация, пункция центральных вен и владение моей аппаратурой. А вот кардиология мне нужна. То что анестезиолог должен знать и то, что он реально знает - это две большие разницы. Наши анестезиологи в ЭКГ -то не все понимают и стимулятор сами поставить не могут, зовут нас. И в этом ничего особо ужасного. Отделения интенсивной кардиологии созданы не зря и работать в них должны кардиологи, а не анестезиологи.

Позвольте и мне с Вами не согласиться, уважаемый доктор Гиляров! Не в сертификате дело, Ваш сертификат - это плюс Вам, подчеркивает Ваше стремление к самообразованию! И в этом я только "за" (я тоже хочу постигнуть трансэзофагеальную ЭхоКГ)! А что касается остального, то как показывает практика: интубация, пункция и аппаратура - это еще не все... Да и этим кардиологи владеют плохо (примеров тому из повседневной практики масса), к тому же аппаратура не кардиологическая, а анестезиологическая... Каждый должен заниматься своим делом! И как раз за месяц усовершенствования анестезиолог сможет разобраться в тонкостях ЭКГ, трансэзофагеальной ЭхоКГ и т.д.

[Dr. Makhotin]

У нас бытует мнение, что из терапевтов получаются «плохие» анестезиологи, а из хирургов «хорошие».

Должен напомнить - АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ и тем более РЕАНИМАТОЛОГИЯ (как МЕДИЦИНА КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ) - СОВЕРШЕННО САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ!!! МЫ не получаемся ни из хирургов, ни из терапевтов! Это отдельное призвание в медицинской жизни!
И прошу Вас этот вопрос больше не поднимать!

[Dr. Makhotin]

Кстати, 5 минут назад по ссылке с Солвея([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) обнаружил:
Synchronised external direct current cardioversion is a safe procedure with success rates of 70-90%.22 It is used acutely in patients who are haemodynamically compromised or electively as an alternative to pharmacological cardioversion. Electrical cardioversion for atrial fibrillation is usually done under general anaesthesia but has more recently been done under conscious sedation. The current recommendation is to start at 200 J, increasing to 360 J if necessary.7 If this is unsuccessful, adjunctive antiarrhythmic treatment with class III agents such as dofetilide, sotalol, and amiodarone can help to restore sinus rhythm.
Спасибо уважаемому Вадиму Валерьевичу.
Глубокая анестезия не нужна. Она опасней самой процедуры.

Информативно и если позволите небольшой комментарий. Прежде всего, необходимо определиться гемодинамически значимое мерцание или нет. Затем посмотреть уровень калия (очень часто мерцание происходит на фоне гипокалемии), отсюда и напрашиваются первые мероприятия. Затем, кардиоверсия: по данным литературы электрическая более эффективна, но можно и медикаментозно (предпочтительно класс III: амиодарон, соталол) в дозах превышающих рекомендованные (900-1200 мг по данным исследователей из Инсбрукской Университетской клиники). Кстати, инфузия антиаритмиков III класса показана после успешной электрической кардиоверсии для "удержания" ритма. Плюс седация и обезболевание обязательны (потому что больно, а ноцицептивная реакция ни больному, ни нам не нужна), плюс все необходимое для проведения СЛР. И конечно, абсолютно согласен с Валерием - инсуфляция кислорода - процедура далеко не лишняя... (попытка увеличить доставку кислорода).

[Dr. Makhotin]

Кстати есть вопрос ко всем: используете ли Вы ларингеальные маски и какое впечатление?

Это кстати - интересная тема, поэтому прошу Вас создайте отдельную тему! Нам небезынтересно Ваше мнение.

[Alexei]

А я вот помню, что пароксизмы купируются самостоятельно чуть ли не 70% случаев. Т.е. не понятно нужно ли его лечить и от чего он прошел... :) Кстати, помнится, что кордарод нужно вводить достаточно быстро для купирования. Уж простите, что отвлекся..

[Valeriy]

А я вот помню, что пароксизмы купируются самостоятельно чуть ли не 70% случаев. Т.е. не понятно нужно ли его лечить и от чего он прошел... Кстати, помнится, что кордарон нужно вводить достаточно быстро для купирования. Уж простите, что отвлекся..
Раз уж отвлеклись на побочную тему. В моем посте речь шла о гемодинамически нестабильном пациенте, чье угрожающее состояние было связано именно с пароксизмом фибрилляции предсердий на фоне инфаркта, и об особенностях анестезии в такой ситуации.
Что касается вообще кардиоверсии, то, поддежуривая в кардиоБИТе, я, в отличие от тамошних специалистов, свежую (менее суток) мерцалку не трогал (по крайней мере, до наступления темноты :) ): уредить ЧСС, глядишь, сама "конвертируется".
А старую или с неизвестной продолжительностью - тем более.
Кордарон в/в - личных наблюдений немного, купировалось или в конце медленной инфузии 300 - 450 мг, или в течение 2-х часов после. (Это я лет 10 назад был любитель антиаритмической терапии :) )
В том обзоре из BMJ все сказано, кратко и емко.

[Valeriy]

Насчет ларингеальной маски. Мне в анестезиологии очень хотелось бы ее использовать, но нет возможности, как в старой комедии. А Вам, уважаемый Евгений Иванович, приходилось применять? В неотложной кардиологии? Вот уж не думал.

[Straus]

Должен напомнить - АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ и тем более РЕАНИМАТОЛОГИЯ (как МЕДИЦИНА КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ) - СОВЕРШЕННО САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ!!! МЫ не получаемся ни из хирургов, ни из терапевтов! Это отдельное призвание в медицинской жизни!
И прошу Вас этот вопрос больше не поднимать!
Слухаю, товарищ лейтенант!!! :) ;)

Что касается, мерцания, то очень много было в дискуссиях на Сольвее, что ни скажи, будет дубль. Поэтому коротко: мерцание само по себе весьма редко является самостоятельной причиной обвала гемодинамики. Скорее всего один из двух вариантов:
1. тяжелое основное заболевание, МА - лишь одно из его проявлений. Устранение мало что меняет.
2. "Полечили", т.е. результат антиаритмичской вакханалии.

[reopoliglucin]

Должен напомнить - АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ и тем более РЕАНИМАТОЛОГИЯ (как МЕДИЦИНА КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ) - СОВЕРШЕННО САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ!!! МЫ не получаемся ни из хирургов, ни из терапевтов! Это отдельное призвание в медицинской жизни!
И прошу Вас этот вопрос больше не поднимать!

Т.е. получившемся из херургов и терапевтов - спрятаца и молчать (а лучще съесть сертификаты)???

[Alon]

Должен напомнить - АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ и тем более РЕАНИМАТОЛОГИЯ (как МЕДИЦИНА КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ) - СОВЕРШЕННО САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ!!! МЫ не получаемся ни из хирургов, ни из терапевтов! Это отдельное призвание в медицинской жизни!
И прошу Вас этот вопрос больше не поднимать!

Несколько личных впечатлений.
В своей прошлой жизни я работал и анестезиологом и реаниматологом, и довольно долго.
Вспоминая этот важный период моей жизни, должен заметить, что примерно половина моих коллег ( а работал я в клинике с примерно 200 хирургическими койкам, 18 реанимационными койками и санитарной авиацией) изначально были хирургами, но ,так сказать, "хирургами со стетоскопом". Эта не свойственная большинству хирургов особенность и привела их в головную часть операционного стола и в отделение реанимации.
В те времена отделения реанимации были практически закрытыми и творилось там внутри, мягко говоря, разное, а анестезиолог и тогда работал на виду. Поэтому начинали обычно анестезиологи-реаниматологи с отделения реанимации и только потом выпускались "на публику". Анестезиологическое пособие требует меньшей эрудированности и,вероятно, является частным случаем интенсивной терапии, но ошибаться анестезиологу нельзя.
Здесь ситуации другая - ошибаться никому нельзя, поэтому путь в реанимацию зачастую лежит через анестезиологию, хотя это и не обязательно.
И еще одна важная особенность. В Союзе это все были уважаемые люди, умные ребята (по крайней мере на общем фоне).Говорили они и тогда коротко, командным голосом. И вопросы так же просили больше не поднимать. :) А здесь много умных ребят. При этом умные ребята, как правило, хотят сами зарабатывать деньги в своих клиниках, а не помогать другим врачам. Анестезиолог нанимется хирургом, как операционная сестра и пр., он - помощник хирурга, ну и т.д. Плюс проф. вредность. Отсюда большой спрос на иностранных рабочих в этой специальности. Хотя зарабатывают они в целом, скажем в Штатах, хорошо. Но для этого надо долго учиться и успешно сдать разные экзамены, потому что опять же - важен общий фон.
А день анестезиолога я и сейчас иногда праздную, если есть с кем - разбросало нас сильно.

[alex_md]

Коллеги, вот решил тоже поделиться своими соображениями на предложенную тему. Мне качется, что освоить кардиологию анестезиологу очень сложно. Это как минимум 2-3 года обучения, не включая инвазивные процедуры, которые в кардиореанимации сплошь и рядом (балоны, перикардиоцентезы под эхо, пейсмейкеры, катетеризация сердца, ангиография). Научиться за один месяц читать ЭХО наверное можно, но только на уровне доктора приемного покоя (сердце бьется, жидкости в перикарде нет). Для нормальной интерпретации эхо нужно как минимум пройти формальный курс и посмотреть по разным оценкам 2000-5000 исследований под контролем кардиолога (30-50 в день 3-6 мес). Интенсивная терапия далеко не ограничивается умением воткнуть вену, поставить трубу и повесить мешки с водой. Главное - предвидеть и предупреждать возможные осложнения, что подразумевает владение оргомным объемом медицинской информации, требующей ежедневного обновления. Даже такой частый синдром как гипонатриемия вызывает у многих анестезиологов и тем более хирургов большие затруднения при лечении (по результатам консультирования в хирургическом ICU, в котором ротируются анестезиологи). МОе личное мнение - каждый должен заниматься своим делом. Врач лечить, хирург оперировать, а анестезиолог давать наркоз, хотя безусловно есть и исключения. Некоторые анестезиологи за 3 года резидентуры не успевают полностью забыть медицину, которой их пытались научить на интернатуре (хотя некоторые из них делают хирургическую интернатуру).

[Dr. Makhotin]

...уредить ЧСС, глядишь, сама "конвертируется".
А старую или с неизвестной продолжительностью - тем более.

А урежали ЧСС каким препаратом? Бета-блокаторами?

А давность пароксизма находится в прямой корреляции с эффективностью восстановления синусового ритма.

А насчет самостоятельного восстановления синусового ритма - часто это зависит от уровня калия (действительно поднимаешь уровень калия восстанавливается синусовый ритм).

[Dr. Makhotin]

Т.е. получившемся из херургов и терапевтов - спрятаца и молчать (а лучще съесть сертификаты)???

Реплика, даже не лично reopoliglucinу, а всем кого ненароком обидел...
Анестезиология-реаниматология - молодая, но самостоятельная специальность. Профессиональная подготовка в этой области ведется отдельно сразу после ВУЗа, и нет нужды переквалифицироваться из хирургов, терапевтов, неврологов - как это было принято раньше. Поверьте мне объем знаний в анестезиологии-реаниматологии ничуть не меньше, чем в какой-либо другой специальности. И потому, если Вы считаете, что кардиология требует дополнительных 2-3 лет обучения, то и освоение анестезиологии потребует столько же времени.
Ну а если Вы хирург, терапевт, невролог, кардиолог, которому наша специальность стала ближе, то добро пожаловать в цех анестезиологов-реаниматологов, несколько лет упорного труда сделают из Вас высококлассных специалистов в этой области.

[thorn]

Ну а если Вы хирург, терапевт, невролог, кардиолог, которому наша специальность стала ближе, то добро пожаловать в цех анестезиологов-реаниматологов, несколько лет упорного труда сделают из Вас высококлассных специалистов в этой области.Если гора не идет к... ;)
И все-таки, уважаемый Dr. Makhotin, раз Вы считаете, что специальности две, то кто должен работать в отделении интенсивной терапии? Анестезиолог? Интересно, много ли анестезиологов после 2 - 3 лет обучения анестезиологии пойдут работать в ОИТ? Если не анестезиологи, то чему Вы предлагаете учить в течение 2 - 3 лет кардиологов, неврологов, терапевтов? Три года на интубацию трахеи и катетеризацию центральной вены!? И сами Вы, например, готовы отдать три года на кардиологию, чтобы работать в ОИТ?
На самом деле, ситуация с сертификатами по АиР для не-анестезиологов просто унизительная - взрослые мужики, отпахавшие по 10 - 15 лет в интенсивной терапии, вынуждены клянчить и никому не нужные сертификаты, чтобы работать по своей специальности. И Вы еще предлагаете им на 2 - 3 года пойти поучиться анестезиологии?

[Gilarov]

Уважаемый доктор Махотин!
Сертификат это не плюс и не минус, это удовлетворение дурацких требований Минздрава, согласно которым в БИте могут работать только реаниматологи. Что касается что и кто умеет плохо, то это личное дело каждого. Научиться не самым сложным манипуляциям проще, чем научиться кардиологии.
... но можно и медикаментозно (предпочтительно класс III: амиодарон, соталол) в дозах превышающих рекомендованные (900-1200 мг по данным исследователей из Инсбрукской Университетской клиники). Эффективность соталола для купирования ФП крайне низка, да и где Вы видели инъекционный соталол. Если же говорить "вообще", то тогда стоило упомянуть дофетилид и ибутилид. Их эффективность выше, чем у соталола, да и у амиодарона. В России на сегодняшний день имеются следующие в/в антиаритмики: амиодарон, новокаинамид, пропафенон и нибентан. За месяц подключичку можно научиться ставить, с ЭКГ все гораздо сложнее...

[Gilarov]

А спинки кроватей у Вас в отделении не снимаются, уважаемый Михаил Юрьевич?
Снимаются, уважаемый Валерий (простите не знаю Вашего отчества)! Но, как Вы справедливо заметили, их иногда заклинивает.

[LANCET]

Уважаемые доктора, давайте не будем устраивать местячковых разборок а-ля: кто круче анестезиолог-реаниматолог или кардиолог, терапевт etc. Обычно этим грешат студенты/интерны/максимум ординаторы. Но там-то ясно - хочется доказать что ты выше/дальше/быстрее 8)) Я как-то к этому спокойно отношусь, а вот некоторые мои товарищи по профессии любят с коллегами поспорить, особенно с хирургами. Я предпочитаю исходить из того, что каждый должен делать свое дело, причем максимально профессионально подходить к нему. IMHO, для каждого здесь присутствующего его специальность самая интересная, самая важная, самая сложная и проч. проч. проч (думаю, "выгоревшие", т.е. разочаровавшиеся в своей специальности сюда не заходят). И что толку спорить что легче: поставить подключичку или прочитать ЭКГ. И то и другое тяжело делать первые 50 раз и каждый после 1000-ого.
Да и профессионализм, IMHO, не этим определяется. Возьмем, например, анестезиолога. Как бы ты не ставил прекрасно подключички, интубировал и проч., все же есть что-то, что отличает "трубкосователя" от действительно классного анеста. Вот, например, интересная статья The role of non-technical skills in anaesthesia: a review of current literature ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) (свободный доступ).<<<...Non-technical skills can be divided into two subgroups: (i) cognitive or mental skills (e.g. decision making, planning, situation awareness) and (ii) social or interpersonal skills (e.g. team-working, communication, leadership). Both groups of skills are necessary for safe and effective performance in the operating theatre environment.

From an industrial psychologist’s perspective, anaesthesia has much in common with the aviation, air traffic control and nuclear power generation industries. All of these high-reliability domains share safety as a prime goal and they rely on having well-designed workplaces, equipment and systems, as well as safety-focused organizational climates. Personnel must be suitably skilled to ensure they can deal with the demands of their complex work environments. This usually involves maintaining awareness of dynamic situations involving multiple players and being able to deal with critical events in stressful, time-pressured situations characterized by ill-structured problems, shifting goals and incomplete feedback. If problems do arise in these circumstances, the limitations of human performance, combined with latent errors in the system, can potentially lead to adverse safety outcomes.>>>
Тоже можно сказать о специалисте любой другой профессии. Ведь должно же быть что-то, что выделит настоящего профессионала из толпы закончивших мед. ВУЗ.

[LANCET]

Что до "мужиков, отпахавших по 10 - 15 лет в интенсивной терапии", то проблема отсутствия у них сертификата по АиР, которого раньше не требо было, то получение его обычно забота администрации. Поясню: недавно у нас лицензировали одно мед. учреждение, так там гл. анестезиолог-реаниматолог с сертификатом педиатра. Дабы работник не отрывался от дела, которым уже владеет в совершенстве, администрация договорилась с кафедрой и облздравом о "щадаще-скользящем" графике для его "обучения".
Получать сертификат по АиР для работы в кардиореанимации, IMHO, бред.

[Valeriy]

Долго не заходил. (Был за штурвалом :) ) А страсти разгорелись :)
Представляю улыбки кардиологов по поводу наших (анестовских) кардиологических потуг.
А урежали ЧСС каким препаратом? Бета-блокаторами?
А давность пароксизма находится в прямой корреляции с эффективностью восстановления синусового ритма.
А насчет самостоятельного восстановления синусового ритма - часто это зависит от уровня калия (действительно поднимаешь уровень калия восстанавливается синусовый ритм).

На первом году анестезиологической интернатуры (была 3-годичная) меня кинули, в связи с отпускной кампанией, на самостоятельные дежурства в наш глубоко провинциальный цээрбэшный кардиоБИТ (это, к сожалению, особое заведение - далеко не отделение уважаемого Михаила Юрьевича и - тем более - уважаемого Алекса). Было интересно. Антиаритмиков тогда доступно было множество, и не только в связи с лучшим финансированием медицины. По-моему, это был своеобразный спорт :( Потом уже некоторые трайлы наделали шуму. ЭКГ со студенчества кое-как разбираю, хотя сложные - не для меня.
Урежение ритма - да, бета-блокатором. Или инъекционным верапамилом.
Насчет давности пароксизма. Я себе сформулировал правило: ждать темноты и тогда уже купировать :) Если меньше 2-х суток. Сразу с гепарином, конечно.
Насчет калия - по-моему, это несколько преувеличено и касается в большей степени хирургических пациентов с "сердечными" проблемами.

Скорее всего один из двух вариантов:
1. тяжелое основное заболевание, МА - лишь одно из его проявлений. Устранение мало что меняет.
Уважаемый Евгений Иванович, так как же быть с гемодинамически нестабильными пациентами ("patients who are haemodynamically compromised")?

[Gilarov]

...администрация договорилась с кафедрой ...
О том и речь, что договорилась. Обо мне тоже договаривались. Главный анестезиолог РФ (на то время) спросил, буду ли я давать наркоз. Я ответил, что нет и мне сказали: "Ну, и не ходи сюда". По-человечески отнеслись, за что я ему безмерно благодарен. В том и дело-то, что все (ну, или почти все)сертификаты - лажа.

[Straus]

Уважаемый Евгений Иванович, так как же быть с гемодинамически нестабильными пациентами ("patients who are haemodynamically compromised")?
Уважаемый Valeriy. Как вариант: кордарон, возможно с дигоксином, на фоне инотропной поддержки (дофамин, добутамин). ЭИТ в принципе допускаю, но... не хотелось бы.
P.S. Все же, как к Вам обращаться, если не по нику.

[Valeriy]

Спасибо, уважаемый Евгений Иванович.
(Сейчас попробую еще и в каких-нибудь гайдлайнах порыться...)

С уважением, Валерий Рубинович.

[Dr. Makhotin]

Если гора не идет к... ;)
И все-таки, уважаемый Dr. Makhotin, раз Вы считаете, что специальности две, то кто должен работать в отделении интенсивной терапии? Анестезиолог? Интересно, много ли анестезиологов после 2 - 3 лет обучения анестезиологии пойдут работать в ОИТ? Если не анестезиологи, то чему Вы предлагаете учить в течение 2 - 3 лет кардиологов, неврологов, терапевтов? Три года на интубацию трахеи и катетеризацию центральной вены!? И сами Вы, например, готовы отдать три года на кардиологию, чтобы работать в ОИТ?
На самом деле, ситуация с сертификатами по АиР для не-анестезиологов просто унизительная - взрослые мужики, отпахавшие по 10 - 15 лет в интенсивной терапии, вынуждены клянчить и никому не нужные сертификаты, чтобы работать по своей специальности. И Вы еще предлагаете им на 2 - 3 года пойти поучиться анестезиологии?

Да, я считаю, что это две специальности. Даже просто потому, что анестезилог давно работающий только в анестезиологии и тем более специализирующийся в какой-то более узкой области (кардио-, нейро- анестезиология) не сможет сразу адаптироваться для работы в ИТ (по уровню компетенции и т.д.). Аналогичная ситуация и с интенсивистом, пришедшим в "специализированную" анестезиологию, где есть свои особенности, с которыми он не знаком. Однако базовое образование у обеих специальностей одно и тоже. Тем более, что в нашей стране анестезиология и интенсивная терапия часто объединены.
Что касается не анестезиологов-реаниматологов, то ситуация проста: если ты хочешь работать в "специализированном" отделении интенсивной терапии, то будь добр помимо своей специальности, освоить специфику нашей специальности.

[Dr. Makhotin]

Уважаемый доктор Махотин!
Эффективность соталола для купирования ФП крайне низка, да и где Вы видели инъекционный соталол. Если же говорить "вообще", то тогда стоило упомянуть дофетилид и ибутилид. Их эффективность выше, чем у соталола, да и у амиодарона. В России на сегодняшний день имеются следующие в/в антиаритмики: амиодарон, новокаинамид, пропафенон и нибентан. За месяц подключичку можно научиться ставить, с ЭКГ все гораздо сложнее...

Согласно литературным данным антиаритмики III класса (в т.ч. соталол, а не "вообще") по эффективности не устапают классу Iа по эффективности (40-60%) и превосходят верапамил при медикаментозной кардиоверсии ФП.
Литература: 1. Campbell. Intravenous sotalol for the treatment of atrial fibrillation and flutter after cardiopulmonary bypass: comparison with dysopiramide and digoxin in randomised trial. Br Heart J 1985; 54:86.
2. Noc. Intravenous amiodaone versus verapamil for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation to synus rhythm. Am J Cardiol 1990; 65:679.
3. Zehender. Effects of amiodarone versus quinidine and verapamil in patients with chronic atrial fibrillation: results of a comparative study and 2-year follow-up. J Am Coll Cardiol 1992; 19:1054.
Для удержания синусового ритма после кардиоверсии используются антиаритмики Ia, Ic и III класса, их эффективность сопоставима, однако учитывая лучшую переносимость амиодарона и соталола, предпочтение отдается им.
Что касается регистрации в России, то у нас много "необходимых" ЛС не зарегистрировано.

[Dr.Vad]

Уважаемый коллега Др. Махотин!

Не уверен за иньекционную форму, но оральный соталол для конверсии не лучше плацебо или спонтанной:

Oral sotalol, digoxin and verapamil were not effective in converting atrial fibrillation to sinus rhythm.

Pharm World Sci. 2004 Apr;26(2):66-78.
Oral antiarrhythmic drugs in converting recent onset atrial fibrillation.
Deneer VH, Borgh MB, Kingma JH, Lie-A-Huen L, Brouwers JR.

То же, но нагляднее от американцев:

Am J Cardiol. 2003 Mar 20;91(6A):15D-26D.
Old and new antiarrhythmic drugs for converting and maintaining sinus rhythm in atrial fibrillation: comparative efficacy and results of trials.
Naccarelli GV, Wolbrette DL, Khan M, Bhatta L, Hynes J, Samii S, Luck J.

Comparative efficacy rates of antiarrhythmic conversion of recent-onset atrial fibrillation. IV = intravenous.

[Gilarov]

Согласно литературным данным антиаритмики III класса (в т.ч. соталол, а не "вообще") по эффективности не устапают классу Iа по эффективности (40-60%) и превосходят верапамил при медикаментозной кардиоверсии ФП.
Литература: 1. Campbell. Intravenous sotalol for the treatment of atrial fibrillation and flutter after cardiopulmonary bypass: comparison with dysopiramide and digoxin in randomised trial. Br Heart J 1985; 54:86.
2. Noc. Intravenous amiodaone versus verapamil for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation to synus rhythm. Am J Cardiol 1990; 65:679.
3. Zehender. Effects of amiodarone versus quinidine and verapamil in patients with chronic atrial fibrillation: results of a comparative study and 2-year follow-up. J Am Coll Cardiol 1992; 19:1054.
Для удержания синусового ритма после кардиоверсии используются антиаритмики Ia, Ic и III класса, их эффективность сопоставима, однако учитывая лучшую переносимость амиодарона и соталола, предпочтение отдается им.

Уважаемый доктор Махотин! Статьи времен очаковских и покоренья Крыма, безусловно интересны, однако, последние указивки по лечению ФП ставят на соталоле при купировании ФП жирный крест (класс рекомендаций III, уровень доказательности А). См. присоединенный файл.
Приведенная статья про амиодарон относится к хронической ФП, мы же говорили о пароксизмальной, да еще у нестабильного пациента. Использование антиаритмиков I класса возможно у некоторых категорий пациентов и переносятся они намного лучше амиодарона, имеющего тучу побочных эффектов. Просто у лиц с выраженными изменениями миокарда (ПИКС, гипертрофия) их давать нельзя из-за проаритмического эффекта. У них и соталол давать не рекомендуется (хотя на эту тему есть только одно исследование), а возможен только амиодарони м.б., дофетилид. Так что не все так просто...

[Dr. Makhotin]

В этом случае, закономерны следующие выводы:

Recommendations for Pharmacological or Electrical Cardioversion of AF
Class I
1. Immediate electrical cardioversion in patients with paroxysmal AF and a rapid ventricular response who have ECG evidence of acute MI or symptomatic hypotension, angina, or HF that does not respond promptly to pharmacological measures. (Level of Evidence: C)
2. Cardioversion in patients without hemodynamic instability when symptoms of AF are unacceptable. (Level of Evidence: C)
Class IIa
1. Pharmacological or electrical cardioversion to accelerate restoration of sinus rhythm in patients with a first-detected episode of AF. (Level of Evidence: C) (See Tables 6, 7, and 8 for recommended drugs.)
2. Electrical cardioversion in patients with persistent AF when early recurrence is unlikely. (Level of Evidence: C)
3. Repeated cardioversion followed by prophylactic drug therapy in patients who relapse to AF without antiarrhythmic medication after successful cardioversion. (Level of Evidence: C)
Class IIb
1. Pharmacological agents for cardioversion to sinus rhythm in patients with persistent AF. (Level of Evidence: C) (See Tables 6, 7, and 8 for recommended drugs.)
2. Out-of-hospital administration of pharmacological agents for cardioversion of first-detected, paroxysmal, or persistent AF in patients without heart disease or when the safety of the drug in the particular patient has been verified. (Level of Evidence: C) (See Table 8.)
Class III
1. Electrical cardioversion in patients who display spontaneous alternation between AF and sinus rhythm over short periods of time. (Level of Evidence: C)
2. Additional cardioversion in patients with short periods of sinus rhythm who relapse to AF despite multiple cardioversion procedures and prophylactic antiarrhythmic drug treatment. (Level of Evidence: C)

Правда (и тут я рискую опять встретить гневный отпор), вышеуказанные рекомендации базируются на ограниченном количестве исследований, часто при участии тех или иных фармацевтических фирм.
Но все же это лучше, чем ничего.
А вообще, уважаемые коллеги, вспомните, что у Вас есть своя голова на плечах, учтите свой собственный опыт, а также изложенный выше, и сделайте выводы.
Очень часто отдельные исследования имеют большую ценность, чем общие рекомендации.

[Gilarov]

У Вас богатый опыт применения в/в соталола?

[Dr. Makhotin]

У Вас богатый опыт применения в/в соталола?

У меня есть опыт применения в/в соталола (так уж вышло, во время стажировки в Австрии). Сейчас, в силу отсутствия на рынке, такой возможности нет.

[Straus]

По-моему, разговор просится на перенос в тему кардиология... А?

[alex_md]

Расскажите, а зачем вообще нужен внутривенный соталол? Что им лечить то? Вот тут пытался вспомнить, применялся он у нас когда-нибудь и не смог. Спросил у директора аптеки - тот тоже не смог припомнить. Из всех внутривенных аритмиков амио - как святая вода, прокаинамайд - редко, но все-же. Дофетилайд - дорого. Внутривенный хинидин однажды применял сам, но только для лечения фальципарум с полиорганной недостаточностью.

[Dr.]

прокаинамайд - редко, но все-же

Если прокаинамайд это новокаинамид, то радует, что он живее всех живых

[Dr.Vad]

Из недавнего по в/в соталолу попалась публикация из Австралии:

Am Heart J. 2004 Jan;147(1):E3.

Rapid loading of sotalol or amiodarone for management of recent onset symptomatic atrial fibrillation: a randomized, digoxin-controlled trial.

Thomas SP, Guy D, Wallace E, Crampton R, Kijvanit P, Eipper V, Ross DL, Cooper MJ.

Department of Cardiology, Emergency Medicine, Westmead Hospital, Westmead, New South Wales, Australia.

BACKGROUND: Amiodarone and sotalol are commonly used for the maintenance of sinus rhythm, but the efficacy of these agents administered as high-dose infusions for rapid conversion of atrial fibrillation is unknown. Use in this context would facilitate drug initiation in patients in whom ongoing prophylactic therapy is indicated. METHODS: We assessed the efficacy and safety of rapid high-dose intravenous infusions of amiodarone and sotalol for heart rate control and rapid reversion to sinus rhythm in patients who came to the emergency department with recent-onset symptomatic atrial fibrillation. Patients (n = 140) were randomized to receive 1.5mg/kg of sotalol infused in 10 minutes, 10mg/kg of amiodarone in 30 minutes, or 500 microg of digoxin in 20 minutes. Electrical cardioversion was attempted for patients not converting to sinus rhythm within 12 hours. RESULTS: The rapid infusion of sotalol or amiodarone resulted in more rapid rate control than digoxin. Each of the 3 trial strategies resulted in similar rates of pharmacological conversion to sinus rhythm (amiodarone, 51%; sotalol, 44%; digoxin, 50%; P = not significant). The overall rates of cardioversion after trial drug infusion and defibrillation were high for all groups (amiodarone, 94%; sotalol, 95%,; digoxin, 98%; P = not significant), but there was a trend toward a higher incidence of serious adverse reactions in the amiodarone group. CONCLUSION: The rapid infusion of sotalol or amiodarone in patients with symptomatic recent-onset atrial fibrillation results in rapid control of ventricular rate. Even with high-dose rapid infusions, all 3 agents are associated with a poor overall reversion rate within 12 hours. Almost all patients were returned to sinus rhythm with a combination of pharmacological therapy and electrical cardioversion.

О в/в применении антиаритмиков указывают немцы:

Drugs such as lidocaine, procainamide, sotalol, amiodarone, or magnesium were recommended for treatment of ventricular tachyarrhythmias in intensive care patients. Amiodarone is a highly efficacious antiarrhythmic agent for many cardiac arrhythmias, ranging from atrial fibrillation to malignant ventricular tachyarrhythmias, and seems to be superior to other antiarrhythmic agents.

Из Trappe HJ, Brandts B, Weismueller P.
Arrhythmias in the intensive care patient.
Curr Opin Crit Care. 2003 Oct;9(5):345-55.

[Gilarov]

И у меня он небольшой есть (перепали образцы). Так вот и по моим впечатлениям, совпадающим с мировыми в данном случае, при мерцалке он малоэффективен.

[Valeriy]

По-моему, разговор просится на перенос в тему кардиология... А?
Верно. А в той теме я пас. Но благодаря уважаемому Алексею попалась на глаза "Анестезиология" Бараша, не удержусь от цитирования в продолжение постов 23 - 30:
CARDIOVERSION
Most cardioversions are scheduled in advance. There is adequate time for optimal preparation of the patient and the equipment. Patients scheduled for elective cardioversion need sedation and airway management for a very short period of time. Occasionally, anesthesia is needed for emergency cardioversion. This is almost always a result of an acute change causing severe hemodynamic instability. In this situation, adherence to basic ACLS protocols will provide a satisfactory plan of action. The algorithms indicate what medications and procedures are to be employed.
Elective cardioversions are often performed in areas near the operating room, usually in the PACU. They are typically performed early in the morning before these sites fill with patients following surgery. Additional anesthesia personnel are available should help be needed, and the site is well stocked with additional drugs, airway management equipment, and anesthetic agents. Atrial fibrillation and atrial flutter are the most common dysrhythmias treated with elective cardioversion. These will occur spontaneously or subsequent to valvular heart disease or recent coronary artery bypass grafting. Supraventricular tachycardias, which are refractory to medical management, are also treated with cardioversions.
Although the procedure is brief, a detailed history and physical examination should be performed for each patient. The current health status, use of concurrent medications, particularly heparin or coumadin, and history of prior gastroesophageal reflux are important considerations. Patients should be kept NPO in preparation for the procedure. A high level of anticoagulation is often required before cardioversion is performed. This will decrease the chance that thrombotic emboli will be showered into the pulmonary or systemic vascular systems. Any history of previous thromboembolization should be noted, and a brief neurologic assessment performed immediately prior to the procedure. This will allow assessment of acute post-procedure CNS dysfunction. Many of these patients will have coexisting cardiovascular disease and myocardial dysfunction.
Standard monitoring is routinely employed. Invasive monitoring is rarely required for cardioversion. The patient's physical status and general medical condition will dictate special monitoring needs. Intubating equipment, medications, supplemental oxygen, and a method to provide positive-pressure ventilation, suction, and resuscitation equipment should be readily available. A variety of iv agents have been used successfully, including the benzodiazepines, thiopental, methohexital, etomidate, and propofol.37,38,39,40,41 and 42 Although midazolam is associated with longer recovery times, reversal with flumazenil is effective and causes a more rapid awakening.37,41,42 and 43 Etomidate provides more hemodynamic stability than many of the other agents; however, the myoclonus, which it induces in 40% of patients, may interfere with ECG interpretation. In some centers, this side-effect precludes its use. Propofol produces
hypotension when given as a bolus because it is a direct myocardial depressant. A slow induction with a low-dose infusion can attenuate this drop in systemic blood pressure.38,41
Adequate preoxygenation is performed before the induction of anesthesia. The onset of unconsciousness is often delayed in these patients because the dysrhythmia decreases the cardiac output and prolongs the circulation time. Once the patient is assessed and the level of anesthesia is found to be adequate, a synchronized countershock is administered. The airway is maintained and ventilation supported until the patient regains consciousness. The patient must be closely monitored following cardioversion for recurrence of the dysrhythmia or a different rhythm disturbance. Once the patient is awake and alert, outpatient discharge or admission to a monitored bed is individualized.
Some centers are routinely performing transesophageal echocardiographic examinations immediately prior to cardioversion in order to evaluate for the present of thrombus in the atria.44 This complicates the anesthetic management since the patient must be sufficiently obtunded to tolerate esophageal placement of the probe, yet control of the airway is not readily achieved. One approach is to topically anesthetize the patient's airway prior to the procedure so that deep levels of sedation can be avoided.

И это касается в основном плановой кардиоверсии, а не экстренной, когда пациент и без того еле дышит...

[Dr. Makhotin]

По моему опыту в/в формы амиодарона и соталола идельны для удержания синусового ритма после восстановления при помощи электрической кардиоверсии. По крайней мере они эффективны, а побочные эффекты достаточно редки ("пируэт" я наблюдал однажды на фоне нашей терапии).

Что касается тяжести состояния таких больных, часто нестабильность гемодинамики обусловлена именно ФП, поэтому кардиоверсия будет полезна для стабилизации.

[Gilarov]

На амиодароне пируэты и впрямь редки, с соталолом хуже. Требуется тщательное мониторирование QT. Честно говоря, больные у которых нестабильность гемодинамики связана с мерцалкой попадались мне не так часто, хотя я работаю в БИТ. Но если оно так, конечно ЭИТ - средство выбора.

[papadoctor]

Конечно, это две специальности... но с исторически общими корнями... вторая развилась на основе первой, во многом позаимствовав часть навыков и капитал знаний...
Со временем, по мере роста объема информации в этих специальностях, стала прослеживаться тенденция к разделению. Интенсивист не может не знать анестезиологию (в широком понимании), однако это не значит, что анестезиолог должен разбираться в тонкостях ведения больных в критических состояниях...
Кстати, для примера приведу календарь обучения в ординатуре по анестезиологии в немецко-говорящих странах (Австрии, Германии, частично Швейцарии): 4 года анестезиология, 1 год ИТ и по 1/2 года терапия и хирургия. В конце Вы дипломированный анестезиолог, но... ни в коем случае не интенсивист. Вы должны проработать несколько лет в отделении ИТ - тогда Вы сможете сказать, что что-то понимаете в этом.
Это две специальности.По крайней мере две. В США для возможности сдачи critical care boards нужно посе резидентуры пройти годичное critical care fellowship. Причем этот год одинаковый для хирургов,терапевтов и анестезиологов. Оценивать знания выпускников - это дело квалификационных комиссий. В нашей анестезиологической группе наняты 3 интенсивиста терапевта с 2-5 летним опытом работы и особых проблем с мануальными процедурами нет.

[Dr. Makhotin]

Это две специальности.По крайней мере две. В США для возможности сдачи critical care boards нужно посе резидентуры пройти годичное critical care fellowship. Причем этот год одинаковый для хирургов,терапевтов и анестезиологов. Оценивать знания выпускников - это дело квалификационных комиссий. В нашей анестезиологической группе наняты 3 интенсивиста терапевта с 2-5 летним опытом работы и особых проблем с мануальными процедурами нет.

По-видимому, ваш комментарий не противоречит всему вышеизложенному.
Приветствую Вас и надеюсь на Вашу активность на страницах форума Анестезиология и МКС.

[papadoctor]

Уважаемые доктора, давайте не будем устраивать местячковых разборок а-ля: кто круче анестезиолог-реаниматолог или кардиолог, терапевт etc. Обычно этим грешат студенты/интерны/максимум ординаторы. Но там-то ясно - хочется доказать что ты выше/дальше/быстрее 8)) Я как-то к этому спокойно отношусь, а вот некоторые мои товарищи по профессии любят с коллегами поспорить, особенно с хирургами. Я предпочитаю исходить из того, что каждый должен делать свое дело, причем максимально профессионально подходить к нему. IMHO, для каждого здесь присутствующего его специальность самая интересная, самая важная, самая сложная и проч. проч. проч (думаю, "выгоревшие", т.е. разочаровавшиеся в своей специальности сюда не заходят). И что толку спорить что легче: поставить подключичку или прочитать ЭКГ. И то и другое тяжело делать первые 50 раз и каждый после 1000-ого.
Да и профессионализм, IMHO, не этим определяется. Возьмем, например, анестезиолога. Как бы ты не ставил прекрасно подключички, интубировал и проч., все же есть что-то, что отличает "трубкосователя" от действительно классного анеста. Вот, например, интересная статья The role of non-technical skills in anaesthesia: a review of current literature ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) (свободный доступ).<<<...Non-technical skills can be divided into two subgroups: (i) cognitive or mental skills (e.g. decision making, planning, situation awareness) and (ii) social or interpersonal skills (e.g. team-working, communication, leadership). Both groups of skills are necessary for safe and effective performance in the operating theatre environment.

From an industrial psychologist’s perspective, anaesthesia has much in common with the aviation, air traffic control and nuclear power generation industries. All of these high-reliability domains share safety as a prime goal and they rely on having well-designed workplaces, equipment and systems, as well as safety-focused organizational climates. Personnel must be suitably skilled to ensure they can deal with the demands of their complex work environments. This usually involves maintaining awareness of dynamic situations involving multiple players and being able to deal with critical events in stressful, time-pressured situations characterized by ill-structured problems, shifting goals and incomplete feedback. If problems do arise in these circumstances, the limitations of human performance, combined with latent errors in the system, can potentially lead to adverse safety outcomes.>>>
Тоже можно сказать о специалисте любой другой профессии. Ведь должно же быть что-то, что выделит настоящего профессионала из толпы закончивших мед. ВУЗ.

Абсолютно правильно! Класс анестезиолога заключается не в умении засунуть трубу а в том как он выходит из положения когда труба не засовывается. Этому и пытаюсь обучить своих резидентов. Результаты всегда лучше; когда работает команда / у нас кардиохирурги; кардиологи и анестезиологи/ чем по признаку: Я умнее.И еще: отличие опытного анестезиолога от салаги; что опытный - знает и очень часто чувствует когда ему нужна помощь и не стесняется эту помощь призвать. Если у тебя нормальная репутация и ты зовешь помочь - все бегут в припрыжку так как знают - это серьезно.

[reopoliglucin]

"...Наблюдающийся в настоящее время процесс разделения единой специальности анестезиологии-реаниматологии, который мы сейчас наблюдаем, имеет немало негативных последствий. Исчезает преемственность ведения больного в операционной и в послеоперационной палате, врачи - анестезиологи не понимают реанимационных проблем и разучиваются лечить нескольких больных одновременно, как это требуют условия реанимации. Врачи - реаниматологи часто не умеют обеспечить простое анестезиологическое пособие в реанимационном отделении. Анестезиологическое и реаниматологическое сообщество пытается об этом прискорбном факте стыдливо молчать, но… «жизнь богаче теорий!» Нарастающий поток специальных знаний, необходимый для работы в операционной и в отделении реанимации делает практически решенной проблему разделения специальности...." ЦАРЕНКО С.В.
НИИСП им. Н.В.Склифосовского, г. Москва, Россия

[papadoctor]

Пусть я буду слабее, но сидеть в Интенсивке - увольте или пристрелите. Дежурил в этот викэнд, позвали меня в Интенсивку проводить наркоз для больного с катотонической шизофренией. Психиаторы решили провести электроковульсивную терапию.Дежурил Интенсивист с терапевтическим бэкграундом наркоз, который давать права не имеет. Испоганили пол-воскресенья ( пока то, пока это). Но лучше так, чем закрывать 24 кровати с двумя резидентами.

[reopoliglucin]

Пусть я буду слабее, но сидеть в Интенсивке - увольте или пристрелите. Дежурил в этот викэнд, позвали меня в Интенсивку проводить наркоз для больного с катотонической шизофренией. Психиаторы решили провести электроковульсивную терапию.Дежурил Интенсивист с терапевтическим бэкграундом наркоз, который давать права не имеет. Испоганили пол-воскресенья ( пока то, пока это). Но лучше так, чем закрывать 24 кровати с двумя резидентами.
ну незнаю.. работая на "помйке" тоесть в палатах- тоскую по операционной. в операционной- по помойке... да и вообще реаниматолога без анестезиологического прошлого представляю с трудом.....

[sov]

мне больше нравится когда принял больного, усыпил, разбудил, полечил и отпустил к себе в палату по крайней мере не хуже чем принял. пост принял, пост здал. удовольствия от работы болше.

[Dr.KoMet]

В прямом смысле совмещение это когда стоишь в операционной и еще бегаешь в ОРиТ. Вот это бред! Как говориться - два в одном.

[sov]

В прямом смысле совмещение это когда стоишь в операционной и еще бегаешь в ОРиТ. Вот это бред! Как говориться - два в одном.
у меня операционые и ОРИТ на ходятся в одном крыле того же корпуса, и для меня и моей колеги совсем нетруднo уследить за обееми, (3 операционых, 7 кроватей ИТ, 80 коек на всё отделение)

[Professor P.]

Дорогие коллеги, на мой взгляд, Анестезиология-Реаниматология - это, конечно же, одна специальность с общей целью (по уважаемому Анатолию Петровичу Зильберу) управления и замещения жизненно важных функций при критических состояниях, одним из видов которых и является хирургическая агрессия. Основное же различие имеет больше философско-психологический аспект: те специалисты по критическим состояниям, которые хотят и могут взвалить на себя непомерную ношу быть Лечащим врачом такого больного, неся полную ответственность за организацию и проведение всех аспектов терапии, чувствуют себя комфортнее в ICU-ПИТ-отделении реанимации (независимо от его профиля). Те же, кто не хочет или не может это делать, работают анестезиологами. Это, по-моему единственное и главное отличие. Я по собственному опыту работы могу лишь сказать, что после дежурств в активно функционирующем отделении реанимации многопрофильной больницы, выполнение oбязанностей анестезиолога воспринимается как некая детская игра-увлекательная, захватывающая, с риском и неожиданными приключениями, но всё-таки игра. Развивая эту мысль, добавлю, что я бы сделал Анестезиологию первой ступенью в развитии специалиста по критическим состояниям, а вот второй-более сложной и намного выше оплачиваемой должна быть Реаниматология или Critical Care. И тогда не будет мучительно больно наблюдать кровавые и неуспешные попытки интубации трахеи интенсивистами, не прошедшими суровую анестезиологическую школу.

[Е.Спиридонов]

Те же, кто не хочет или не может это делать, работают анестезиологами. Это, по-моему единственное и главное отличие. Я по собственному опыту работы могу лишь сказать, что после дежурств в активно функционирующем отделении реанимации многопрофильной больницы, выполнение oбязанностей анестезиолога воспринимается как некая детская игра-увлекательная, захватывающая, с риском и неожиданными приключениями, но всё-таки игра. Развивая эту мысль, добавлю, что я бы сделал Анестезиологию первой ступенью в развитии специалиста по критическим состояниям, а вот второй-более сложной и намного выше оплачиваемой должна быть Реаниматология или Critical Care. И тогда не будет мучительно больно наблюдать кровавые и неуспешные попытки интубации трахеи интенсивистами, не прошедшими суровую анестезиологическую школу.

По меньшей менре, ваше мнение дискутабельно.
Лично я не воспринимаю анестезиологию как "игру". Мнение, аналогичное вашему, у меня сложилось тогда, когда после длительной работы в ОИТ я впервые пришел в анестезиологию (еще в пору студенчества). Мне казалось, что анестезиологи вообще ничего не делают - из разряда "засунул трубку" и "кури бамбук".
Однако, впоследствии я кардинально изменил свои взгляды на данную проблему и считаю, что реаниматология как специальность - вообще нонсенс (реанимировать, т.е. оживлять, должен уметь врач любой специальности), интенсивная терапия - есть в любой медицинской специальности (хирургия, урология, терапия, эндокринология и т.д.), соответственно, владеть методиками ИТ в своей области должны соответствующие специалисты.
Если мы все-таки выносим ИТ в отдельную специальность и обзываем её "реаниматологией" - Бога ради.
Анестезиология - также отдельная специальность, по комплексу теоретических знаний требующая совершенно отдельного обучения.
Объединение двух этих специальностей - вероятно, не очень верно. Задачи и цели общие, а вот пути достижения - весьма различны.

Небольшой офф: Из моих многочисленных коллег и знакомых "анестезиологи" без труда работают в реанимациооном зале, если возникает такая необходимость, а вот "реаниматологи" далеко не все способны провести даже сравнительно несложную анестезию при малообъемном плановом вмешательстве.
Так что вопрос о знаниях, зарплате и ступенях - весьма и весьма дискутабелен.

[Вано]

На Украине специальности реаниматолог нет. Есть только анестезиолог.Если врач работает в узкоспециализированых реанимациях ( кардиологической, неврологической или другой соматической) он имеет два сертификата анестезиолога и по специальности ( кардиолог, невропатолог и т.д.)

[empiric]

те специалисты по критическим состояниям, которые хотят и могут взвалить на себя непомерную ношу быть Лечащим врачом такого больного, неся полную ответственность за организацию и проведение всех аспектов терапии, чувствуют себя комфортнее в ICU-ПИТ-отделении реанимации (независимо от его профиля). Те же, кто не хочет или не может это делать, работают анестезиологами. Это, по-моему единственное и главное отличие. Я по собственному опыту работы могу лишь сказать, что после дежурств в активно функционирующем отделении реанимации многопрофильной больницы, выполнение oбязанностей анестезиолога воспринимается как некая детская игра-увлекательная, захватывающая, с риском и неожиданными приключениями, но всё-таки игра..
Более чем спорно.Хотя бы с точки зрения уголовной ответсвенности.Смерть больного на столе-это ,сточки зрения начальства (а зтем , после его коммента и роддственников) всегда вина анестезиолога.Давление "не удержал", с ДВС-ом не справился, и т.д.Особенно это касается так называемых"плановых"операций.Больной в реанимации- это либо резкое обострение тяжёлой хрони, перед которой в россиянии "медицина бессильна".Это 100% дейсвующее магическое заклинание.Либо травма или острое заболевание "не совместимое с жизнью"(те же 100%) .Родсвенникам можно пудрить мозги часа два: повентилировать труп, и говорить ,что мы "героически боремся за жизнь" Вашего горячо любимого".Отключив респиратор выйти со скорбной мордой и с сожалением констатировать,что сбылись мои ранее сообщённые худшие предположения. И всего делов. А вот когда больной перед "заездом" в операционную разговаривал с родственниками ,и убеждал их,что "всё будет хорошо",а я выкатываю из операционной труп,тогда начинаются крики "Убили!!" , "Зарезали!!".Со всеми вытекающими.При этом "братья"-хрурги оказываются не причём.Практически всё ,что умирает на столе имеет анестезиологический танатогенез.Хирургический танатогенез- это пьяный хирург.Но его за руку не поймаешь.Ну и "сдавать " не будешь.Лично я,не буду. Вот и дергаешся на на "скользком" (в смысле ASA) наркозе.Так что ИМХО очень ,очень спорное утверждение , ув.Professor P.

[thorn]

И тогда не будет мучительно больно наблюдать кровавые и неуспешные попытки интубации трахеи интенсивистами, не прошедшими суровую анестезиологическую школу.А зачем наблюдать? Помогли бы лучше... ;)
Вообще то Вы сами в своей фразе подразумеваете, что есть все же такие существа как интенсивисты, но только "я типа сделаю лучше"... Типичные "анестезиологические" распальцовки, такие же как распальцовки "всяких кардиологов-интенсивистов" - "они (анестезиологи) Р от Т отличить не могут". :)
Опять одно и тоже повторяется в этой теме: "я все же анестезиолог, но для души, иногда могу заглянуть в палату".
Тот факт, что анестезиология и интенсивная терапия в нашей стране до сих пор одна специальность, говорит лишь о том, что ни анестезиология, ни интенсивная терапия не являются у нас в полной мере таковыми, как в Европе и за океаном. Анестезиолог и интенсивист в одном флаконе либо многого не знает и не умеет в анестезиологии, либо в интенсивке, либо и там и там. Только в тех ублюдочных услових, в которых мы работаем возможно такое... Когда вместо аппаратов ИВЛ монстры-мойдодыры РО-6, когда нет нормальной лаборатории, когда один врач и 1.5 сестры ведут 12 больных, когда, мы "два часа героически боремся за жизнь, вентилируя труп", как говорит empiric, когда на наркозе думаешь не о больном и о том, что вводит сестра, а о том, что хирурги все взяли себе, но подставят твою задницу - в таких условиях можно совмещать хоть три - четыре специальности... От количества слагаемых результат уже не измениться. :cool:

[Anna_Shvedova]

Основное же различие имеет больше философско-психологический аспект: те специалисты по критическим состояниям, которые хотят и могут взвалить на себя непомерную ношу быть Лечащим врачом такого больного, неся полную ответственность за организацию и проведение всех аспектов терапии, чувствуют себя комфортнее в ICU-ПИТ-отделении реанимации (независимо от его профиля).

Вы наступили на больную мозоль. Дело в том, что в большинстве российских больниц реаниматолог хотя и принимает решения, но лечащим врачом формально не является и ответственность какую-то несет крайне редко. Вместе с тем, рекомендации формального лечащего врача (который потом, в случае чего, будет писать посмертный эпикриз) часто воспринимаются довольно презрительно и не выполняются. Любимый пример - это капанье соды по 600-800 мл в сутки при наличии "крестов"ацетона в моче, несмотря на все мои старания. Мне бы, например, хотелось, чтобы для проведения интенсивной терапии не нужно было госпитализировать больного в АРО. Я очень хотела бы заниматься тяжелыми кетоацидозами сама, но в отделении такой возможности нет и вряд ли она появится. Считаю, что в большинстве случаев интенсивную терапию должны проводить врачи профильных отделений, для больного и для врачей было бы полезнее. Только врачи профильных отделений тоже должны многому учиться, конечно же - наш сегодняшний уровень удручает.

[thorn]

Вы наступили на больную мозоль. Дело в том, что в большинстве российских больниц реаниматолог хотя и принимает решения, но лечащим врачом формально не является и ответственность какую-то несет крайне редко. Вместе с тем, рекомендации формального лечащего врача (который потом, в случае чего, будет писать посмертный эпикриз) часто воспринимаются довольно презрительно и не выполняются.Анна, наверняка это был "анестезиолог-реаниматолог"... :rolleyes:
Ваш пример, это как раз то, о чем я говорю - если врач ничего не знает, у нас он может владеть хоть десятью специальностями одновременно. Кстати, даже по 841 приказу Ваша ситуация (хотя она типична для многих учереждений) - это произвол "анестезиологов-реаниматологов".
5. В соответствии с основными задачами отделения его персонал:...
5.5. ведет больных в палатах реанимации и интенсивной терапии совместно с врачами соответствующих специальностей;
Не знаю, приняли ли новый приказ, но там вроде ответственность а/р прописана еще более четко.
Вообще Ваша ситуация скорее пример некомпетентности отдельного врача вне зависимости от его специальности. Вы представить не можете, какие рекомендации пишут мне некоторые наши эндокринологи (или неврологи или...). Отдать им больного - убить его однозначно.

[Anna_Shvedova]

Анна, наверняка это был "анестезиолог-реаниматолог"... :rolleyes:
.. Вы представить не можете, какие рекомендации пишут мне некоторые наши эндокринологи (или неврологи или...). Отдать им больного - убить его однозначно.

Дело в том, что это не один, а целое отделение анестезиологов-реаниматологов :D.
Да, я такой ответ предполагала :D Так что при современной ситуации в российской медицине, когда доктор может не знать ну совсем ничего и каждый рабочий день наносить больному вред своими действиями, не неся приэтом никакой ответственности, этот спор малоуместен.
Все же думаю, что интенсивисты должны заниматься очень тяжелыми больными, а не всеми, кому требуется круглосуточная инфузия и наблюдение врача.

[thorn]

Все же думаю, что интенсивисты должны заниматься очень тяжелыми больными, а не всеми, кому требуется круглосуточная инфузия и наблюдение врача.Ох...это уже моя больная мозоль... :( Увы, как мало таких интернистов как Вы, готовых заниматься тяжелыми больными в отделении...
Это опять отражение той идиотской нашей ситуации, когда 70 - 80% пациентов вообще непонятно зачем были госпитализированы...

[Е.Спиридонов]

Вы наступили на больную мозоль. Дело в том, что в большинстве российских больниц реаниматолог хотя и принимает решения, но лечащим врачом формально не является и ответственность какую-то несет крайне редко. Вместе с тем, рекомендации формального лечащего врача (который потом, в случае чего, будет писать посмертный эпикриз) часто воспринимаются довольно презрительно и не выполняются. Любимый пример - это капанье соды по 600-800 мл в сутки при наличии "крестов"ацетона в моче, несмотря на все мои старания. Мне бы, например, хотелось, чтобы для проведения интенсивной терапии не нужно было госпитализировать больного в АРО. Я очень хотела бы заниматься тяжелыми кетоацидозами сама, но в отделении такой возможности нет и вряд ли она появится. Считаю, что в большинстве случаев интенсивную терапию должны проводить врачи профильных отделений, для больного и для врачей было бы полезнее. Только врачи профильных отделений тоже должны многому учиться, конечно же - наш сегодняшний уровень удручает.

Приятно осознавать, что моя точка зрения по поводу ведения тяжелых профильных больных профильными врачами-специалистами, а не АиРами, находит поддержку и у самих врачей-специалистов.
Хотя большинство и по настоящее время предпочитает "скинуть" пациента в БИТ, ПИТ, ОРИТ и т.д. - он ведь "тяжелый" !

[Professor P.]

undefinedundefinedundefined

Да, друзья мои, coгласен с вами, что моё мнение дискутабельно. Это потому что оно моё. Так в этом и вся прелесть нашей дискуссии, что можно выслушать мнение отличное от своего ( и не согласиться с ним :) ). Так и ваше мнение тоже дискутабельно. К примеру что это за т.н. реаниматолог который не может провести «сравнительно несложную анестезию при малообъёмном плановом вмешательстве»? Не обманывайте себя, всё очень просто, это НЕ реаниматолог. Потому что квалифицированному специалисту с опытом лечения шока, респираторных дистресс-синдромов и т.п. провести общую анестезию никакой проблемы не составит, даже если он этого и не делает каждый день (исключая общую анестезию при высокотехнологичных операциях-как кардио-анестезию) . А как может быть иначе, если к тебе постоянно привозят самый тяжёлый контингент больных после операции –ну как же не посмотрить как им проводили общую анестезию, чем и в каких дозах. В конце концов это просто интересно, но это, повторюсь, относится к серьёзным грамотным реаниматологам.
Ну а с тем что смерть больного на столе воспринимается всегда как вина анестезиолога- категорически не согласен. В каждом анестезиологическом отделении есть гласный или негласный протокол лечения интраоперационных осложнений, как правило проговариваемый при обсуждении подобных ситуаций. Следуйте этому протоколу, и не давайте повода для обоснованных обвинений-к примеру, в случае кровотечения адекватно возмещайте кровопотерю, заказывайте свежезамороженную плазму, криопреципитат (по показаниям), и вообще всё то что возможно и принято использовать в условиях Вашей больницы, ставьте немедленно в известность старших товарищей, разделяйте ответственность, одним словом делайте всё то что может быть сделано в этой ситуации, и тогда Вам никто не сможет предъявить обоснованных претензий. К сожалению сплошь и рядом вижу обратное-неквалифицированное лечение, не в полном объёме, не теми препаратами, с задержкой что в итоге и приводит к серьёзным проблемам. Конечно, возникают ситуации когда смерть больного вызвана только действиями анестезиолога, самая критическая из них и на практике часто неожиданная-это трудная интубация, и больные до сих пор умирают от этого, даже в отделениях имеющих ЛМА и бронхоскопы. На втором месте я бы поставил масссивную воздушную эмболию во время инфузионной терапии под давлением, с которой практически справиться невозможно. Ну а многие остальные ситуации часто можно предотвратить на ранних стадиях-как развивающийся пневмоторакс после центральной вены, и т.п.
Что же касается безуспешных интубаций интенсивистами-конечно помогаем, как говорится- красиво интубировать не запретишь...

[Е.Спиридонов]

К примеру что это за т.н. реаниматолог который не может провести «сравнительно несложную анестезию при малообъёмном плановом вмешательстве»?
Отвечаю - очень даже просто. Просто такой "реаниматолог" - продукт советско-российской подготовки в большинстве российских стационаров.
Возьмем, к примеру, один весьма уважаемый московский институт - приходит человек учиться на АиРа - а ему говорят: "Понимаешь,тут в отделении эндотоксикозов нет двух врачей, поэтому ты будешь работать там". И он там работает, все два года. Потом ординатура заканчивается, ему торжественно вручают сертификат АиР и отпускают на все четыре стороны - оставлять его в тех же эндотоксикозах на месте отсутствующих врачей смысла нет - зачем, ведь каждый год приходит абсолютно бесправная и бесплатная рабочая в виде новых ординаторов.
И какую анестезию проведет такой "реаниматолог"?
И я не считаю, что вина в данном случае лежит на самом ординаторе - ему просто не повезло с местом учебы.
А таких мест - подавляющее большинство.

[Eolis]

Анестезиология-реаниматология исторически в СССРе сложились вместе. Сейчас они разваливаются (делятся, расходятся) на отдельные специальности. Процесс этот не сегодня начался и не скоро закончится. Чем крупнее больница, тем быстрее происходит раздел. А там смотришь и реанимация дробится на Интенсивные профильные блоки. Я так думаю уже есть и профильные анестезиологи :) . Кардио-, нейро-, акушерские- анестезиологи. Такова тенденция. Ну и Бог с этим. Пусть в каждой больнице сложится своя удобная структура. И всем будет большое счастье :) . Только не надо этот процесс регламентировать. А то будем иметь ЦРБ с отдельным анестезиологом и отдельным реаниматологом на все30 хирургических коек. :)