[ustalaya]

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Пришла в ваш клуб, чтобы поделиться своим, увы, горьким опытом и неясностью ситуации. Возможно, у кого-то были уже такие случаи. Но вся наша больница негодует. Все просто в шоке! Ну не может такое быть! Так вот, слушайте:
18 ноября 2009 года у меня был вызов на дому. Женщина 1961 г/рожд. Боль в горле при глотании, насморк, заложенность носа, выраженная слабость, повышение температуры тела до 37,6. Больна 3 суток.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 17 дд в мин. Тоны cor приглуш. Ритмичны. АД=140/90 мм рт.ст. PS=ЧСС=74 уд. в мин. Зев гиперемирован. Живот мягкий, б/болезн. Отеков нет. Стул/диурез в норме.
Мной был поставлен диагноз ОРВИ.
Рекомендовано: ОАК, ОАМ, ЭКГ, флюорография, консультация инфекциониста.
Назначено лечение: Колдакт по 1тх2 р/день. Нимесил по 1 пакх 2 р/день, Спрей Гексорал по 1 инг. х 2 р/день, обильное питье. Режим постельный.
Арбидол и другие противовирусные назначать не было смысла - уже прошло 3 суток с момента заболевания.
Был выдан больничный лист с 18.11.09 по 20.11.09.
20.11.09 (пятница)- больная приходит на прием. Говорит, что сегодня сделала флюорографию и прошла смотровой кабинет. Говорит, что состояние у нее улучшилось. Слабости нет. Температуры нет. С горлом нормально. Только появился кашель.
Я слушаю ее - в легких единичные сухие хрипы.
Я ставлю ОРВИ, оосложн. бронхитом, продлеваю больничный до 23.11.09 (понедельник) и назначаю ей Цефтриаксон по 1,0 г в/м 1 раз в день № 5. И сироп Эреспал по 2 ст.л х4 р/день.
Прихожу в понедельник на работу. Мне говорят, что больная 22.11.09 (воскресенье) умерла!
В воскресенье ей резко стало плохо. Вызывала 2 раза скорую. Показаний для госпитализации те не нашли. Третья скорая уже увезла ее,синюю, и не довезла до болньицы.
Все мы на вскрытии ждали чего-то "сердечного". Но нет! Пневомния! Причем, поражены полностью оба легких!
А на пятничной "флюоро" был маааленький очажок у корня левого легкого. И всё!
Скажите мне, неужеи за 1 день (субботу) процесс мог достигнуть таких масштабов!?
Я не исключаю, что антибиотик больная могла не колоть. Но даже в этом случае неужели реально такое поражение легких!?
Заведующие все в шоке, все врачи в шоке! Такого случая у нас еще не было!
Что вы думаете по этому поводу? Я не могу успокоиться!

[Vlad34]

Скажите мне, неужеи за 1 день (субботу) процесс мог достигнуть таких масштабов!?

Так могло произойти. Не стОит всю вину приписывать себе. И просто на "будущее". Вот здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) про противовирусные препараты. А не "арбидол и другие..."

[ustalaya]

Так могло произойти. Не стОит всю вину приписывать себе. И просто на "будущее". Вот здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) про противовирусные препараты. А не "арбидол и другие..."

Дада, я знаю, что основные препараты для лечениея - Озельтамивир И Занамивир. Но цена у них такая, что, поверьте, наши больные согласны будут умереть, нежели лечиться за такую цену. На деле это выглядит так: "Дада, конечно, доктор! Обязательно пойду, куплю и прямо сейчас начну принимать!" И всё, в общем-то. Естественно, никто не покупает.
А эта женщина работала в дорожной службе (те, кто убирают дороги, улицы и прочее...). То есть зарплата максимум 4000. А она без мужа...
Спасибо за информацию огромное!:ax:

[riltsov]

Что вы думаете по этому поводу? Я не могу успокоиться!Произошла трагедия, которую Вы не могли предвидеть и предупредить. К Вам в данной ситуации претензий быть не может!

Рекомендую Вам продолжить общение на данном форуме. Здесь максимальная концентрация грамотных врачей и можно почерпнуть много интересной, полезной и достоверной информации.

[ustalaya]

Произошла трагедия, которую Вы не могли предвидеть и предупредить. К Вам в данной ситуации претензий быть не может!

Рекомендую Вам продолжить общение на данном форуме. Здесь максимальная концентрация грамотных врачей и можно почерпнуть много интересной, полезной и достоверной информации.

Спасибо огромное! Я очень рада, что нашла данный форум - всё, что здесь успела просмотреть, очень интересно и познавательно. И главное, это даже не исследования, это личный опыт врачей, это рядом с нами, это то, как в жизни на самом деле бывает. Так что спасибо всем, что пишите на форуме очень много всего интересного!:aw:

[Annabella]

Просто личный опыт основан на исследованиях, которые сделаны "как в жизни бывает", а не как захочется творцам арбидола и прочего продукта...

[LupusDoc]

Все таки не могу не отметить, что нимесулид не имеет в показаниях использование как жаропонижающее при ОРВИ или подозрении на пневмонию, имеет риск потенциально фатальной гепатотоксичности даже при однократном приеме и, следовательно, не должен назначаться как препарат первой линии.
Также цефтриаксон не является препаратом выбора при лечении пневмонии и/или иных инфекций верхних и нижних дыхательных путей.
Эти "мелочи", которые в обычной ситуации никто бы не заметил, могут стать предметом достаточно пристального разбора в данной фатальной ситуации.

[riltsov]

Произошла трагедия, которую Вы не могли предвидеть и предупредить. К Вам в данной ситуации претензий быть не может!
Собственно проблема имеет несколько аспектов. Если смотреть с позиции администраторов ответственных за разбор случая, то в представленной информации, ИМХО, придраться не к чему.

Но можно рассматривать ситуацию с позиций сугубо медицинских.

Формулировка: «ОРЗ, осложненное острым бронхитом» не выдерживает никакой критики. Острый бронхит не есть показание к антибиотику, а показания к назначению цефтриаксона вовсе не просматриваются. Единичные сухие хрипы в контексте легкого ОРЗ не критерий бактериальной инфекции!

Однако, назначение антибиотика в данном случае должно быть расценено проверяльщиками в пользу врача. Все таки не могу не отметить, что нимесулид не имеет в показаниях использование как жаропонижающее при ОРВИ или подозрении на пневмонию, имеет риск потенциально фатальной гепатотоксичности даже при однократном приеме и, следовательно, не должен назначаться как препарат первой линии.
Конечно, согласен. У нас даже министерский приказ имеется, запрещающий такое назначение. Также цефтриаксон не является препаратом выбора при лечении пневмонии и/или иных инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Уважаемый коллега! Я с этим не могу согласиться. Я готов согласиться с тем, что цефтриаксон не препарат первого ряда для лечения большинства амбулаторных пневмоний. Но отказ от стационарного лечения – это бич медицины в наших краях. И пациенты подлежащие стационарному лечению, часто остаются дома.

Уточните, пожалуйста, свою позицию? Вы вообще исключаете применение цефтриаксона при пневмонии амбулаторно?

[LupusDoc]

Уточните, пожалуйста, свою позицию? Вы вообще исключаете применение цефтриаксона при пневмонии амбулаторно?
Цефтриаксон активен в отношении большинства возбудителей, вызывающих внебольничную пневмонию и может применяться для ее лечения в условиях стационара, однако не имеет пероральной формы. В амбулаторных условиях я вижу только один оправданный вариант его применения - если используются стационар-замещающие технологии, такие как "стационар на дому" (не вижу возможности применять дневной стационар при пневмониях в виду необходимости регулярного перемещения пациента из дома в поликлинику и обратно). Обратите внимание:
Я не исключаю, что антибиотик больная могла не колоть.
Почему врач, назначая парентеральный антибиотик не контролирует его введение? Если бы был стационар на дому, с листом назначений и отметками медсестры о введении никаких вопросов контроля не возникло бы.

Если врач видит предпочтение именно цефалоспоринам, то почему бы не назначить пероральный цефуроксим аксетил, имеющий близкий к цефтриаксону спектр, за исключением синегнойной палочки и аэробных грам"-" (ацинетобактеров, цитробактеров и т.п.). Но в данном случае, насколько могу судить, клинических подозрений на высокий риск синегнойной пневмонии не было.

И еще, "творчество" врачей в выборе антибиотиков при лечении инфекций считаю недопустимым, ничего кроме роста резистентности флоры это не дает (Анна Сергеевна уже чуть ли не через день отмечает на форуме случаи инфекций мультирезистентными микобактериями, то же нас ждет и в отношении банальной флоры, если не пресекать "творческий подход" терапевтов к антибиотикам). Есть нормальные российские обоснованные рекомендации по выбору антибиотиков при внебольничной пневмонии, им и надо следовать.

ЗЫ: про украинские рекомендации по внебольничной пневмонии не знаю, буду благодарен, если познакомите - весьма интересно.

[riltsov]

Спасибо за Ваши соображения, Ваше мнение разделяю.

В амбулаторных условиях я вижу только один оправданный вариант его применения - если используются стационар-замещающие технологии, такие как "стационар на дому" (не вижу возможности применять дневной стационар при пневмониях в виду необходимости регулярного перемещения пациента из дома в поликлинику и обратно).

Действительно я назначал цефтриаксон для лечения пациентов на дому, к которым домой ходила медсестра и выполняла назначения.

ЗЫ: про украинские рекомендации по внебольничной пневмонии не знаю, буду благодарен, если познакомите - весьма интересно.

Последний циркуляр украинского Минздрава, регламентирующий лечение пневмонии утвержден приказом N 128 от 19.03.2007 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и называется: «Протокол
предоставления медпомощи больным на негоспитальную и нозокомиальную (госпитальную) пневмонию у взрослых лиц: этиология, патогенез, классификация, диагностика, антибактериальная терапия»


Перевел несколько фрагментов. Классификация негоспитальной пневмонии:Предлагается распределять всех взрослых пациентов с негоспитальной пневмонией (НП) на четыре группы.

К I группе относят больных на НП с нетяжелым течением, которые не нуждаются в госпитализации, без сопутствующей патологии и других модифицирующих факторов. Наиболее часто возбудителями НП у таких пациентов есть S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae (как правило, у курильщиков) и респираторные вирусы. В 30-30 % пациентов возбудителя не определяют вообще, поэтому проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно. Определенную ценность могут иметь данные эпидемиологических исследований (групповая заболеваемость лиц молодого возраста в организованных коллективах характерная для инфекции, вызванной S. pneumoniae или M. pneumoniae).

К II группе относят больных на НП с нетяжелым течением, которые не нуждаются в госпитализации, с наличием сопутствующей патологии (хроническое обструктивное заболевание легких, почечная и сердечная недостаточность, цереброваскулярне заболевание, опухоль, сахарный диабет, хроническое заболевание печени разной этиологии, психическая патология, алкоголизм) и/или других модифицирующих факторов. Возбудителями НП у этих больных являются S. pneumoniae (в том числе антибиотикорезистентные штаммы), H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis. Нужно учитывать и возможность грамнегативной инфекции: Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.), особенно у людей преклонного возраста. Необходимо предусмотреть также вероятность анаэробной инфекции при наличии НП у лиц с несанированной полостью рта, клинико-анамнестическими данными относительно неврологических заболеваний и/или нарушениями акта глотания. Рутинная микробиологическая диагностика в этих больных также малоинформативная и практически не влияет на выбор антибиотиков. Однако примерно у 20 % больных этой группы возможное возникновение потребности в госпитализации от неэффективности амбулаторного лечения и/или обострение/декомпенсации сопутствующих заболеваний.


К III группе относят больных на НП с нетяжелым течением, которые нуждаются в госпитализации в терапевтическое отделение по медицинским (наличие неблагоприятных прогностических факторов) показаниям. У пациентов этой группы развитие НП может быть обусловленный S. pneumoniae, H. influenzae, атиповими возбудителями, грамнегативними ентеробактериями. У 10-40 % больных III группы нередко обнаруживают "смешанную" инфекцию (т.е. объединение типичных бактериальных и атипичных возбудителей). Такая разница в частоте выявления возбудителей обусловлена особенностями микробиологических методов диагностики, которые используют разные исследователи.


К IV группе относят больных на НП с тяжелым течением, которые нуждаются в госпитализации во ОРИТ. Спектр микробной флоры у таких пациентов включает S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, грамнегативни ентеробактериї, S. aureus и M. pneumoniae (довольно редко). При наличии модифицирующих факторов возбудителем НП может быть P. aeruginosa.

[riltsov]

Лечение:

2.3. Антибактериальная терапия НП

Диагноз НП - безусловное показание для применения антибиотиков, которые являются основой лечения в таких больных. Антибактериальное лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза, особенно у тех пациентов с НП, которые нуждаются в госпитализации. Абсолютно неприемлемо промедление со срочным назначением антибиотиков пациентам с тяжелым течением заболевания из-за отсутствия результатов бактериоскопии и посева мокроты, поскольку задержка введения первой дозы антибиотика на 4 ч. и больше предопределяет значительное повышение риска смерти таких больных.


В больных на НП I группы адекватный клинический эффект возможен при пероральном приеме антибактериального препарата (монотерапия!). Как средство выбора рекомендуют амоксициллин или макролид (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, спирамицин). За невозможности приема больным препарата выбора, назначают альтернативный препарат - респираторный фторхинолон III - IV поколение. В случае неэффективности амоксициллина через 48-72 часа в качестве препарата второго ряда назначают макролид или доксициклин. Это обусловлено их высокой активностью в отношении к атипичных возбудителей, которые могут быть наиболее вероятной причиной неудачного лечения аминопеницилином. В случае неэффективности стартовой антибиотикотерапии макролидом препаратом второго ряда может быть амоксициллин или же фторхинолон III - IV поколение. Возможной причиной неэффективности лечения макролидом может быть наличие резистентных к этой группе антибиотиков штаммов пневмококка или заболевание, вызванное грамнегативними возбудителями.

В больных на НП II группы выраженный клинический эффект также возможный в случае перорального приема антибиотика. Однако, поскольку увеличивается вероятность этиологической роли грамнегативних микроорганизмов (в том числе тех, что имеют некоторые механизмы развития резистентности к антибиотикам), как средство выбора нужно использовать защищенный аминопеницилин (амоксициллин / клавулановая кислота) или цефалоспорин II поколение (цефуроксиму аксетил). Альтернативной терапией может быть применения фторхинолону III - IV поколение. При невозможности перорального приема препарата или низкого комплаенса назначают парентеральний цефалоспориновый антибиотик III поколение (лучше цефтриаксон внутришньом'язово, который можно применить 1 раз на пор). В больных II группы отсутствие эффекта при лечение препаратами выбора может быть связанная с тем, что етиопатогенами НП являются атипичные возбудители. Поэтому на втором этапе антибиотикотерапии нужно добавить макролид к -лактамам или же вместо такой комбинированной терапии назначить монотерапию фторхинолоном III - IV поколение.

Больным I и II групп, которые госпитализированы при социальных обстоятельствах, назначают соответствующую пероральную антибактериальную терапию.

В больных, которые госпитализированы по медицинским показаниям, допускают более тяжелое течение НП, поэтому терапию целесообразно начинать из назначения антибиотиков парентерально (в/м, в/в). Через 3-4 дни при достижении положительного клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение виражености интоксикации и других симптомов заболевания) возможный переход к пероральному приему антибиотика к завершению полного курса антибактериальной терапии (ступенчатая терапия - см. дальше).

Госпитализированным в терапевтическое отделение больным III группы необходимо проводить комбинированную антибиотикотерапию с использованием защищенного аминопеницилину (амоксициллин / клавулановая кислота, ампицилин/сульбактам) парентерально, или цефалоспорина II - III поколение (цефуроксима аксетил, цефотаксим, цефтриаксон) с макролидом. При отсутствии нарушений всасывания в ЖКТ макролид принимается перорально (табл. 7). При невозможности приема больным препарата выбора нужно назначить фторхинолон III - IV поколение (монотерапия).

У больных этой группы отсутствие эффекта при лечение препаратами выбора может быть связана с тем, что этиопатогенами НП являются грамнегативые ентеробактерии, продуцирующие -лактамази расширенного спектра действия - инактиватори этих групп антибиотиков. В связи с этим, на втором этапе антибиотикотерапию нужно продолжить фторхинолоном III - IV поколение или же карбапенемом.

Больным IV группы нужно безотлагательно назначить антибактериальную терапию, поскольку отсрочка назначения антибиотика даже на 4 ч. достоверно повышает риск смерти таких пациентов.

Для лечения больных этой группы, которые не имеют факторов риска инфицирования P. aeruginosa, рекомендуют внутриовенно вводить: защищенный аминопеницилин (амоксициллин / клавуланова кислота, ампицилин/сульбактам) или цефалоспорин III поколение (цефотаксим, цефтриаксон) с макролидом. В качестве альтернативной терапии предлагают комбинацию фторхинолону III - IV поколение с -лактамамом. При легионелезной пневмонии эффективно объединение макролида с рифампицином, а в качестве альтернативной терапии рекомендуют назначать фторхинолон III - IV поколения.

Для лечения больных IV группы с наличием факторов риска инфицирования P. aeruginosa необходимо назначать внутриовенно: антипсевдомонадний цефалоспорин III - IV поколение (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидом и левофлоксацином или цирофлоксацином. В качестве альтернативной терапии предлагают цефалоспорин, активный в отношении к синегнойной палочки (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), в сочетании с аминогликозидом и макролидом.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратом первого ряда необходимо (обязательно!) проводить через 48 ч. от начала лечения (переосвидетельствование больного).

Целесообразен контакт с пациентом по телефону на второй день от начала лечения.

Основными критериями эффективности в эти сроки нужно считать уменьшение выраженности интоксикации и снижение температуры тела больного, отсутствие признаков дыхательной недостаточности. Если в начале лечения у пациента отсутствуют проявления заболевания, нужно ориентироваться на его общее состояние и показатели общего клинического анализа крови (количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (далее - СОЕ)). При наличии положительной динамики приведенных показателей продолжают предназначенную антибактериальную терапию. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение нужно считать неэффективным, антибактериальное средство заменить на антибиотик второго ряда и повторно определить целесообразность госпитализации.

У пациентов с нетяжелым течением НП антибактериальная терапия может быть завершена после достижения нормализации температуры тела на протяжении 3-5 дней. В таких случаях продолжительность лечения составляет, как правило, 7-10 дней. В случае получения клинических или эпидемиологических данных, которые свидетельствуют о микоплазменной или хламидийной этиологии НП, продолжительность антибактериальной терапии составляет в среднем 10-14 дней. Если положительный эффект лечения достигнут, в эти сроки замена антибиотика нецелесообразная.

При лечении больных НП стафилококовой этиологии или обусловленную грамнегативними энтеробактериями рекомендуют проведение более продолжительной антибактериальной терапии - от 14 до 21 дня, а при наличии данных о легионеллезную этиологию заболевания - 21 день.

[SergDoc]

Уважаемая ustalaya.
Думаю, многие врачи, которые прочитали эту тему, тревожно поёжились, понимая, что вот от таких случаев не застрахован никто...
И помимо того, что предстоит юридическая канитель, которая всегда малоприятна , это еще и просто смерть пациента, которая без всяких посторонних мнений, разбирательств, волокиты - сама по себе очень тяжела. Она бьёт по самооценке, она лишает уверенности в себе, она заставляет на многое взглянуть по-другому...
За свою короткую медицинскую карьеру (я довольно молод) я потерял двоих больных после полной сердечно-легочной реанимации. И хотя формально спасти обоих было нельзя (по результатам вскрытия) - утешает это мало. Это очень тяжело...
...Хотел просто сказать Вам - держитесь! Вы не одна.

[cve1964]

Применимо к РФ.
Стандарт медицинской помощи больным острым бронхитом. от 23 ноября 2004 г. N 259... 1.2. Лечение из расчета 1 курса лечения - 7 дней...Средства, для профилактики и лечения инфекций...Антибактериальные средства... Частота назначения 0,8... Мидекамицин. ОДД 1,2 ЭКД 6. Т.е. 5 дней.
Т.о. данный приказ настаивает на назначении антибиотиков в 80% случаев острого бронхита. Антибиотик был показан.
Стандарт медицинской помощи больным пневмонией от 23 ноября 2004 г. N 263...Лечение из расчета - 10 дней...Средства, для профилактики и лечения инфекций...Антибактериальные средства... Частота назначения 1 ... Амоксициллин +клавулановая кислота. ОДД 1,875 г ЭКД 13,125 г... Азитромицин ОДД 0,5 г ЭКД 3,5 г Кларитромицин ОДД 0,5 ЭКД 3,5. Цефотаксим ОДД 3,0 ЭКД 21. Моксифлоксацин ОДД 0,4 ЭКД 2,8. Т.е антибиотики показаны всем.
Это я не к тому что указанные документы являются шедеврами медицинской мысли. Это я к тому что коллега может на них сослаться в случае "наезда". Там ведь в обоих приказах есть пункт "2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным острым бронхитом (пневмонией) при оказании медицинской помощи". Думаю , точнее - надеюсь, что обвинения в правильности выбора антибиотика, дозы и пути его введения существенными, при ссылке на приказы, не будут.
Другим приазом (№300 от 9 октября 1998 г.) определены показания для госпитализации. Описанная больная критериям не соответствует.

[Aminazinka]

Применимо к РФ.
Стандарт медицинской помощи больным острым бронхитом. от 23 ноября 2004 г. N 259...

Утверждающий приказ этого стандарта процитируйте, будьте добры.

[cve1964]

Если я правильно понял вопрос - то вот:"В соответствии с п. 5.2.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), ст. 38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1 (Ведомости съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52, ст. 5086; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 10, ст. 1143; 1999, N 51, ст. 6289; 2000, N 49, ст. 4740; 2003, N 2, ст. 167; N 9 ст. 805; N 27 (ч. 1), ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711) приказываю:
1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным пневмонией (приложение).
2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным пневмонией при оказании медицинской помощи. Заместитель Министр В.И. Стародубов"
Полагаю целесообразным процитировать и так сказать "вводные данные": "Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: Бактериальная пневмония неутонченная; Пневмония без уточнения возбудителя
Код по МКБ-10: J15.9.J18
Фаза: нет
Стадия: нет
Осложнение: без осложнений
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

[Aminazinka]

И ничего особенного Вы в этой утверждающей части не видите?

[cve1964]

Если Вы про "рекомендовать" то это практически во всех приказах. так что ничего особенного.

[Aminazinka]

"Рекомендовать" это значит, что стандарт не является обязательным для исполнения. А следовательно, ссылаться на него, как на нормативный акт, нельзя.
Это рекомендация, понимаете? Если врач считает, что клиническая ситуация не предполагает назначение антибиотика при бронхите - никто и слова ему не скажет.
И тупое следование этому стандарту никого в суде не защитит, если чего не так (вдруг) (не дай боже).

Ну а теперь сюрприз.
Приказ, который Вы цитируете, два года как утратил силу.

[cve1964]

Действительно сюрприз!
Это еще раз говорит об информационном бездействии МЗиСР. Был бы благодарен за информацию о способе узнать о времени наступления бездействия минздравовских приказов.
Но тем не менее - хоть на что-то коллега сослаться может (а вдруг проверяющие-"наезжающие" в отношении отмены приказа такие же неинформированные как и я?).

[Aminazinka]

Способ простой как три рубля. По выходным открыта для свободного доступа база Консультант+ в интернете. Если у Вас на рабочем месте база нормативных актов отсутствует - пользуйтесь этой.

А сослаться коллега может. Только ни одного приказа или акта минздрава в этом "сослаться" не будет.
Клиника, обоснование своего мнения и спокойствие. Врач - это весьма себе правовая единица, с правом иметь собственное мнение, подтверждаемое клиникой и параклиникой, описанной в документации. Остальное при нашем судопроизводстве - практически рулетка, то есть зависит от квалификации и принципиальности эксперта.

[cve1964]

Захочет сослаться - сошлётся. К примеру и на 110-й приказ “О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания”...Приложение N 12 "Инструкция
о порядке назначения лекарственных средств"I. Общие положения...1.3. В случаях типичного течения болезни назначение лекарственных средств осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания, согласно утвержденным в установленном порядке стандартам медицинской помощи и в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждаемым Правительством Российской Федерации, и перечнем лекарственных средств, отпускаемых отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации...
Другое дело - захотят ли его услышать?

[Aminazinka]

Вы меня простите, очень простите, но я не знаю в РФ на федеральном уровне стандартов, на которые можно сослаться исходя их положений 110 приказа.
Разумеется, Вам слово "рекомендовать" не кажется особенным, однако не мешало бы все-таки вспомнить значение этого слова, возможно, с привлечением толкового словаря.
Обязательный к исполнению стандарт не может содержать в утверждающем приказе слово "рекомендовать". И наличие такого стандарта автоматически делает ошибочным любое лечение, с ним не совпадающее.
Надеюсь, не надо объяснять, почему на федеральном уровне в принципе такие стандарты иллюзорны?

[cve1964]

Не нужно меня уговаривать. Я прекрасно понимаю что "рекомендованный" стандарт не обязателен к выполнению. Однако считаю, что использовать ссылки на него при обосновании ведения больного можно. Более того. Разумной альтернативе такой защите не усматриваю. Особенно в данном случае.

[Anton Verbine]

... Более того. Разумной альтернативе такой защите не усматриваю. Особенно в данном случае.
...весь етот форум и посвяшен разумной альтернативе слепому следованию чему-угодно, когда речь идёт о пациенте...

[cve1964]

Я не про слепое следование. Я про защиту.

[Aminazinka]

Повторяю. Он никого не защитит. По степени нормативной силы он примерно равен объявлению на столбе.

[STc]

Просто личный опыт основан на исследованиях, которые сделаны "как в жизни бывает", а не как захочется творцам арбидола и прочего продукта...

А почему Вы думаете, что творцы арбидола его неправильно исследуют? Еще как правильно исследуют - жизнью буквально рискуют! Я близко знаком с одним должностным лицом из "Фармстандарта" - производителя арбидола, этот товарищ всякий раз, когда болеет ОРВИ, принимает арбидол. Всякий раз надеется, что поможет, но обычно не помогает. Один раз вроде бы помогло - радовался, как ребенок. :D

[STc]

Повторяю. Он никого не защитит. По степени нормативной силы он примерно равен объявлению на столбе.

Не совсем так. С позиций юриста отмененный приказ - "объявление на столбе", сослаться на него в суде нельзя. Однако дело до суда доходит далеко не всегда. Гораздо вероятнее, что будут проведены различные служебные проверки. На практике, различное минздравовское бумаготворчество на проверяющих действует магически. Нередко они приказы МЗ в своем сознании ставят выше федеральных законов. И, уверен, им редко приходит в голову мысль проверить является ли приказ действующим. Мой личный опыт общения с проверяющими из Росздравнадзора показывает, что федеральные стандарты для них документ очень серьезный, на любое отступление от них они требуют обоснование. Недавно прошла проверка, которая оценивала объем диагностических исследований пациентке с язвенной болезнью желудка, после выяснения факта, что объем, определенный федеральным стандартом, выполнен, вопросов больше к нам не было.

[STc]

Формулярный комитет при Президиуме Российской академии медицинских наук

Рекомендации «Как лечить пневмонию при гриппе A(H1N1)»

Дорогие друзья, коллеги!
По официальным сообщениям волна вирусных инфекций пошла на убыль, но не исключена вторая волна подъема
заболеваемости. Наиболее тяжелым, хотя и нечастым осложнением вирусных инфекций в данный момент, является
пневмония. Эти пневмонии носят «молниеносный» характер и быстро приводят к летальному исходу. От коллег из других
регионов страны стало ясно, что подобные пневмонии сейчас не редкость и однозначно связаны с подъемом
заболеваемости гриппом и ОРЗ.
На заседании пульмонологической секции Московского общества терапевтов (МГНОТ) член-корреспондент РАМН
Б.П.Богомолов, профессора А.В.Девяткин и В.Е.Ноников доложили свои наблюдения больных со стереотипными тяжелыми
пневмониями, поступивших в клинику за последние недели. Из 4-х случаев в одном идентифицировано наличие вируса
A(H1N1), в других случаях определения не проводились. Несмотря на крайнюю тяжесть состояния, у всех был
благоприятный исход.
Имеются принципиальные различия в терапии с «обычными» пневмониями, позволившие сохранить жизнь пациентам.
Несмотря на то, что рекомендации основаны лишь об отдельных наблюдениях, необходимость их доведения до
медицинской общественности не вызывает сомнений. Рекомендации не могут восприниматься как «обязательные к
действию».
Несколько отличительных характеристик этой пневмонии: тотальное поражение ткани легкого (крупозная) с
геморрагическим пропитыванием (по описаниям секций других больных) - такая картина возможна при стрептококковой
пневмонии, хотя данные о возбудителях у авторов в настоящее время нет. Пневмония развивается не сразу, чаще чем
через неделю после начала заболевания; вполне вероятно, что она вторична и обусловлена не вирусами, а бактериями.
Крайне выражена дыхательная недостаточность - и клинически, и по газам крови кислородное голодание. И
лабораторно, и клинически выражен ДВС-синдром, сопровождающийся в некоторых случаях дистресс-синдромом и
полиорганной недостаточностью.
Особенности терапии:
1. Оксигенация через назальный катетер круглосуточно, при недостаточной эффективности – перевод на ИВЛ.
2. Гепарин до 20 тыс. ЕД в сутки под кожу живота (4 раза в сутки по 5 тыс. ЕД) либо инфузаматом, капельно или
ежечасовыми внутривенными инъекциями. При такой дозе необходим контроль показателей свертывания (АЧТВ, времени
свертывания, если нет АЧТВ) – оно не должно увеличиваться более чем в 2 раза по сравнению с нормой. Вместо
гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины, в терапевтических дозировках.
3. При выраженном геморрагическом синдроме, дистресс-синдроме, полиорганной недостаточности переливается
свежезамороженная плазма не менее 500 мл\сутки (при наличии кровотечения в объемах, останавливающих
кровотечение).
4. При появлении полиорганной недостаточности проводится плазмаферез (эксфузия до 1 литра в сутки,
замещение свежезамороженной плазмой).
5. Антибиотики внутривенно в обычных дозах с учетом особенностей пациента: цефалоспорины или защищенные
аминопенициллины в сочетании с фторхинолонами; цефалоспорины или защищенные аминопенициллины внутривенно +
перорально макролиды или доксициклин. При крайне тяжелом течении возможен переход на брендовые препараты
широкого спектра (карбапенемы+ «респираторные» фторхинолоны).
6. При сосудистой недостаточности – прессорные амины, стероиды.
7. Инфузионная дезинтоксикационная терапия.
8. Симптоматическая терапия: при продуктвивном кашле - муколитики (бромгексин, лазолван, флуимуцил), при
приступах непродуктивного коклюшеподобного кашля – коделак; терапия сопутствующих заболеваний.
9. Эффект от проводимой терапии наступает не раньше 3-х суток, но в этот период происходит стабилизация
состояния больных.
Изменения и уточнения ситуации вы можете посмотреть по ссылке [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] здесь же
можно оставить и свои наблюдения или предложения.

Председатель Формулярного комитета, академик РАН и РАМН, профессор А.И.Воробьев

Подготовил профессор П.А.Воробьев

[Vlad34]

Весьма рискованно смешаны в кучу показания к трансфузии СЗП вместе с реальными противопоказаниями к ней же в п 3. Не надо переливать СЗП при ОРДС. Ну и п 4. обсуждается только на 1/6 суши. Вообще в подобных рекомендациях прослеживается тенденция к попытке многочасовую лекцию выразить одним предложением. Касаемо п. 6 и 7.

[Anton Verbine]

...административный гибрид ежа с ужом. Прекрасное не ново (зачем разрешать вазопрессоры и кислород / интубацию "по показаниям"- не совсем понятно), а новое- не прекрасно.
С гепарином, дело, видимо, обстоит так. Профилактика ДВТ нужна, "приемлемые"- утвержденные дозы 5000 под кожу каждые 8 часов. Захотелось, видимо, дать побольше, ишодя из своих , пост-советских представлений о страшном синдроме ДВС- но не настолько много, чтобы пришлось контролировать АЧТВ, проголосовали- сошлись на каждые 6 часов. с нетерпением ждем каких- нибудь ссылок в конце каждого заявления...
Насчет плазмафереза и СЗП- очевидно, также очень трудно сказать что-либо, не совсем совпадаюшее с тем, что вся страна делала раньше и делает до сих пор.
...в целом, интересны, конечно- не несколько собственных "выживших" наблюдений, а- статистика по городу/ стране, если есть достоверная. И еше интереснее было бы мнение независимых експертов , приглашенных на место лечения- для субьективных, но менее пристрастных оценок- выжили они благодаря плазмаферезу, и прочая- или вопреки. Раз уж статистики не ожидается...

[Anton Verbine]

...кому любопытно- просто как пример ведения больного для размышления о деталях из последнего NEJM
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Vlad34]

Грустная статья. Не понятен выбор антибиотиков, и почему ждали столько времени на "ингаляции кислорода", хотя даже SpO2/FiO2 было значительно меньше 315 и даже 235, не начинали вентиляцию.

[Dr.]

Грустная статья. Не понятен выбор антибиотиков, и почему ждали столько времени на "ингаляции кислорода", хотя даже SpO2/FiO2 было значительно меньше 315 и даже 235, не начинали вентиляцию.

Да, внезапно доставило "1. He was admitted to the hospital. Doxycycline,
levofloxacin, gentamicin, ibuprofen, acetaminophen, ondansetron, guaifenesin–codeine cough syrup, and ranitidine were administered" :confused:

[Anton Verbine]

Да, внезапно доставило "1. Хе wас адмиттед то тхе хоспитал. Дохыцыцлине,
левофлохацин, гентамицин, ибупрофен, ацетаминопхен, ондансетрон, гуаифенесин–цодеине цоугх сыруп, анд ранитидине wере администеред" :цонфусед:

imho...больной был привезен в середине лета с атипичной пневмонией из ендемичного по ряду чудных инфекций раёна, да еше вроде после укуса клеша. Пока ждали посевов / серологии на туляремию/РМСФ лечили как тяжелую генерализованную инфекцию....