[Vad Vad]

Добрый день, уважаемые коллеги!
Могли бы вы прокомментировать следующую ситуацию. Речь идет о пожилом человеке, женщине 70 лет. Уже давно имеется повышение уровня общего холестерина - при последнем анализе - 6.5 ммоль/л. Был назначен статин, принимались разные препараты: флувастатин, ловастатин, сейчас, последние несколько месяцев - аторвастатин, 10 мг/сут. Уровень холестерина при анализах довольно вариабелен, то держится в норме, то несколько превышает ее. Я посоветовал сделать анализ на разные фракции холестерина (ХС ЛВП, ХС ЛНП). Однако, как оказалось, в Нижнем Новгороде в поликлинике с этим была проблема, определяли только альфа-холестерин. Он был в норме, к сожалению, точных цифр не вспомню. Функция щитовидной железы в норме, есть узлы, используются маленькие дозы тироксина, но гормональная функция в норме, ТТГ и Т4 не изменены. В анамнезе также желчнокаменная болезнь; ИБС, артериальная гипертензия. Используется антагонист кальция, давление удается держать в пределах нормы.
Возникли следующие вопросы:
1) Насколько точно соответствуют уровни альфа-холестерина и, собсственно, холестерина ЛПВП? Это абсолютно одно и тоже? Уровень бета-холестерина, как я понимаю - это уровень всего не-ЛВП холестерина, то есть общ. ХС - ХС ЛВП? Таким образом, он не соответствует ХС ЛНП (поскольку сюда входят еще ЛОНП) и по нему ориентироваться не стоит?
2) Насколько я знаю, сейчас по рекомендациям последних американских и европейских руководств по гиперлипидемиям, основной фактор риска, по которому надо ориентироваться в первю очередь - уровень ХС ЛНП. Можно ли ориентироваться лишь на уровень общего ХС, как делает врач в данном случае, и, в зависимости от него, менять дозу препарата?
3) Стоит ли в данном случае повышать дозу аторвастатина до 20 мг/сут?
4) Какие вообще диагностические методы вы бы посоветовали для установки причин гиперлипидемии? Известно, что у дочери женщины (~40 лет) и сына (~30 лет) также отмечались случаи повышения общего холестерина (до не очень высоких цифр, что-то около 6-6.5 ммоль/л)?
5) Высокий уровень холестерина может влиять на течение и возникновение ЖКБ, а есть ли какая-либо обратная связь?
6) Возможно, кто-то из посетителей знает хорошую лабороторию в Нижнем, где можно посмотреть липидный спектр?
Заранее спасибо!

[Melnichenko]

МАЛЕНЬКИЕ дозы тироксина при узлах бессмысленны..Большие- опасны для пожилых , неэффективны у многих.В целом тироксин при узлам если кому и поможет с низкой степенью вероятности, так это молодым..

[Vad Vad]

МАЛЕНЬКИЕ дозы тироксина при узлах бессмысленны..Большие- опасны для пожилых , неэффективны у многих.В целом тироксин при узлам если кому и поможет с низкой степенью вероятности, так это молодым..
Спасибо, Галина Афанасиевна! К счастью, я еще это помню, в том числе из ваших лекций :)
Но тут, как часто бывает, - жизненная реальность... Я далеко, а лечащий эндокринолог - рядом. Я пытался объяснить, что доза в 25 тироксина - это ничего, но: "лечащий доктор ведь посоветовал"... Приходится лавировать между медициной и психологией, сложно что-то объяснить и убедить пожилого человека, к тому же если тебя воспринимают не как медика, а скорее как родственника...
Тут еще проблема в том, что кардиальный анамнез осложнен, как я уже писал, есть ИБС, поэтому высокие (вернее, нормальные) дозы тироксина не подходили.
Хотя я грешен, ошибся в первом сообщении, забыл, что не так давно все таки тироксин отменили, оставив Йодид 50 мкг. Почему 50, а не 100, например, я тоже не совсем понял (боятся йод-индуцированного токсикоза с учетом узлов и возраста?). Но щитовидка тут на данный момент не самое главное, я упомянул ее как возможную причину дислипидемии (вернее, как отсутствие таковой ввиду нормальной функции).
Кстати, я не собирался поднимать эту тему, но увидев Ваше сообщение, рискну спросить: как бы Вы отнеслись к такой ситуации (описанной выше - про щитовидную железу) и такому назначению. На УЗИ, если мне не изменяет память, 2 узла, один небольшой, второй довольно крупный, в районе 2 см. Общий объем железы не увеличен. ТТГ в норме - 1.3, Т4 тоже. Наблюдение постоянное (УЗИ, ТТГ).
Прошу прощения у модератора этого форума, что отклонился от темы. Однако актуальность предыдущих вопросов не исчезла.

[Melnichenko]

Иодид - хоть 50 мкг не нужен, пункционная биопсия была бы кстати, да и скан пригодился бы...Прошу также извинения за отклонение - но большие дозы в той же степени бессмысленны.. Супрессивная терапия тироксином относится к числу методов леченния с недоказанной эффективностью- а вот цитология узла и\ или компенсированная автономия бодрят при решении вопроса о том, что делать. Эндокринолог в своих решениях о леченнии также должен руководствоваться решениями Ассоциации эндокринологов России- а то ведь родственики могут и в страховую компанию обратиться..Полиприагмазия, знаете ли, и больная недообследована ..

[Vad Vad]

Цитологию, естественно, делали. Коллоидный зоб. Сцинтиграфия - не знаю, вероятно, лечащий эндокринолог действительно не читал решения Ассоциации эндокринологов России, зато, видно читал руководства по эндокринологии, где пишут, что при отсутствии данных об автономии к лечению коллоидного зоба целесообразно добавлять йодид калия... А раз сцинтиграфии нет, то и даных нет :rolleyes:
Возможно, там (в Нижнем) нет возможности провести сцинтиграфию (хотя в таком большом городе, наверное, все-таки должна быть, надо выяснить более подробно). Или просто не хотят сильно утруждаться.
Да, еще о сцинтиграфии. Суперссионную в данном случае вряд ли сделаешь - опять же ИБС... Насколько информативна не супрессионая, не сильно проигрывает в информативности первой при компенсированной автономии?
Спасибо.

[Melnichenko]

Начнем с несупрессивной, в Нижнем крайне активно работают тироидологи ( найду координаты).

[Dr.Vad]

Уважаемый Вад Вад!

1) По идее, это одно и тоже, но применение разных методик в определении его здесь и там может давать разные величины;
2) Можно, если нужно корректировать гиперлипидемию: общ. холестерин = холест. НП+ холест. высок. плотн + 1/5 триглицериды; если учитывать, что ХЛВП около 1 и нет выраженной триглицеридемии, то ХЛНП прим. равен ОХ минус 1,5.
3) повышение дозы в 2 раза снижает ХЛНП еще на каждые 5-6%, те если Вы назначите его 40 мг/сут, то получите снижение на 10-12% от имеющегося (для сравнения - назначение аторвастатина 10 мг приводит к 35-40% снижению уровня от исходного)
4) определение полной липидограммы всех родственников и установления типа дислипидемии, если у всех одинаковый, то генет. исследование для подтверждения д-за "наследств. дислипидемия"
5) все зависит от типа желчных камней, те похоже, что у пациентов с высок. холестерином и нормальным они отличаются по структуре, но ЖКБ может протекать и без повыш. холестерина в крови.

[Vad Vad]

Спасибо за ответ.
Я считал ХС ЛНП по формуле Friedwald. В общем, похоже на те расчеты, что Вы описывали, только при условии, что и ХС ЛВП(альфа ХС) и триглицериды почти равны 1. Просто, как я уже писал, руководства все основаны на коррекции именно ХС ЛНП, беря его основной критерий, а вот метода его прямого определения, который был бы доступен - нет. Единственная возможность - эта формула.
Что касается генетических исследований, то насколько они полезны в практическом плане (хотя, конечно, интересно...)? Тип дислипидемии выявить можно будет и по липидограмме, а коррекция будет зависеть скорее от типа дислипидемии (качественного и количественного состава липидов), нежели от выявленного генетического нарушения, как я понимаю.

[Vad Vad]

Начнем с несупрессивной, в Нижнем крайне активно работают тироидологи ( найду координаты).
Большое спасибо, буду благодарен.

[Dr.Vad]

Так как, на нашей территории генет. исследования при высоком холестерине вряд ли кто сочтет необходимыми, то приведу Вам отрывки из недавнего МН гайдлайна по теме:

Atherosclerosis. 2004 Mar;173(1):55-68.
Guidelines for the diagnosis and management of heterozygous familial hypercholesterolemia (FH).
Civeira F; International Panel on Management of Familial Hypercholesterolemia.

Clinical diagnosis of FH
Clinical criteria used to identify patients with FH include: high plasma levels of total and LDL cholesterol, family history of hypercholesterolemia especially in children, deposition of cholesterol in extravascular tissues such as tendon xanthomas or corneal arcus, and personal and family history of premature CVD.

There are not absolutely predictive clinical criteria for the diagnosis of FH, and arbitrary criteria must be used. For the USA Make Early Diagnosis to Prevent Early Death (MEDPED) program, the diagnostic criteria focus principally on high LDLc levels in the individual, and in family history of hypercholesterolemia with evidence for a dominant transmission. The presence of children with hypercholesterolemia increases the diagnostic probability. Using the proposed LDL cholesterol criteria, the sensitivity is 91% while specificity is 98%. Recently, the Dutch MEDPED group described a clinical scoring system for the diagnosis of heFH. These criteria include personal and familial LDLc levels, history of CVD (coronary, carotid and peripheral arteries), presence of corneal arcus before the age of 45 years and xanthomas. By weighing the occurrence of these clinical signs, alone or in combination with others, a diagnostic scoring table has been constructed in The Netherlands. These criteria seem to be easy to use in clinical practice and consider all the criteria for the diagnosis of FH. However, even then the diagnosis is not always unequivocal.

Currently, we recommend genetic diagnosis in the following situations:

• Populations where only a few LDLR mutations are responsible for most FH cases.
• Populations where most of the causative mutations are known and rapid genetic diagnostic tools have been developed.
• Subjects in whom the clinical diagnosis is uncertain coming from families with known mutations.

Severe hereditary hypercholesterolemia due to high LDLc can be produced by several monogenic disorders:

[Vad Vad]

Спасибо за информацию, интересно. В любом случае, установление семейной гиперхолестеринемии, моногенных форм важно, пожалуй, с точки зрения прогноза подобного заболевания у следующих поколений и для наблюдения за молодыми пациентами для раннего выявления отклонений и предотвращения у них развития коронарных заболеваний. На саму тактику лечения, если уже есть нарушение липидного обмена, это не повлияет. Однако все равно, это интересно.
Спасибо.
Собственно, задавая свой вопрос, я пытался понять, стоит ли в подобном случае повышать дозу аторвастатина. Несколько странно, что во время приема препаратов статинов, уровень ХС колеблется в довольно широких пределах - то бывал 3 с чем-то, то поднимался до 7 с лишком. Что это? Погрешности в диете? Но уж слишком они выражены должны быть, есть сомнения в этом. Неправильная методика определения? На это и приходится грешить. Собственно из-за этих колебаний и возник вопрос - нет ли еще какой причины дислипидемии, откуда и внимание к щитовидке (хотя она и так требует внимания ввиду узлов), желчному пузырю. Вот и думаешь - увеличив дозу статина (и, соответственно, увеличив риск побочных эффектов) - удастся ли избежать опять этих непонятных колебаний?

[Dr.Vad]

Кроме Вами указанных потенциальных причин (в которых лаб.точность имеет, на мой взгляд, наибольший импакт) может быть обычный пропуск лекарства, не одно и то же время приема, взаимодействие с др. лекарствами:

Clin Pharmacol Ther. 1999 May;65(5):583-5.
Calcium channel blocker-simvastatin interaction.
Tobert JA, Vega JM, Dobrinska M, Gruer PJ.

Jacobson TA. Comparative pharmacokinetic interaction profiles of pravastatin, simvastatin, and atorvastatin when coadministered with cytochrome P450 inhibitors.
Am J Cardiol. 2004 Nov 1;94(9):1140-6.

Am J Cardiol. 2002 Oct 1;90(7):784-6.
Effect of morning versus evening intake of simvastatin on the serum cholesterol level in patients with coronary artery disease.
Lund TM, Torsvik H, Falch D, Christophersen B, Skardal R, Gullestad L.

[Vad Vad]

Посмотрел статьи, спасибо. Вся беда в том, что там все время идет речь о симвастатине. Например, в статье, посвященной двум исследованиям по приему симвастатина утром и вечером (одно из которых и есть Am J Cardiol. 2002 Oct 1;90(7):784-6. Effect of morning versus evening intake of simvastatin on the serum cholesterol level in patients with coronary artery disease. Lund TM, Torsvik H, Falch D, Christophersen B, Skardal R, Gullestad L.), в конце есть такие слова -
Finally, these studies have looked at simvastatin, and may not apply to other statins. One trial using atorvastatin found no differences with morning and evening dosing, which may be explained by its longer half life.. А как раз атовастатин в данном случае и принимается...
Что касается сочетания с ингибиторами кальциевых каналов, то это интересно, поскольку в описанном случае действительно используется амлодипин. Но, опять же, речь все больше идет о симвастатине (видимо потому, что он на данный момент больше изучен). Кроме того, при их сочетании концентрация статина повышается, а это не должно вести к уменьшению эффекта, скорее - наоборот (вместе с увеличением риска побочных эффектов). Кстати, в инструкции к аторвастатину написано, что при сочетании с амлодипином (который и принимается), концентрация аторвастатина не меняется.
В общем, все запутано... :)

[Dr.Vad]

Согласен с Вами, что у аторвастатина более предсказуемое действие и дигидропиридиновые антагонисты кальция не влияют на метаболизм статинов. Скорее, все дело в точности измерения и вероятно в нерегулярности приема лекарства. Вообще, за рубежом признают, что у пожилых очень низкий статиновый комплайенс (менее 50%), хотя они более чувствительны к их гиполипидемич. действию (больший % снижения холестерина на одинаковой дозе). Поэтому, вряд ли простое повышение дозы избавит Вас/Вашу пациентку от этих флюктуаций в уровне холестерина.

[Dr.Vad]

Как раз в тему набрел на недавний топик, посвященный статин. комплайенсу:

Certain elderly patients may be less compliant with drug regimens, including those with limited incomes, complex regimens, and/or dementia/cognitive impairment. Forgetfulness is the most frequently cited reason for noncompliance among seniors. Mental disorders are in general related to poor adherence.

From Medscape Cardiology

Hyperlipidemia Expert Column

The Forgotten Cardiac Risk Factor: Noncompliance With Lipid-Lowering Therapy

Posted 12/22/2004

Terry A. Jacobson, MD

Если будет интересным полный текст:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Vad Vad]

Спасибо. Но в данном случае до такого еще не дошло, к счастью :)
Препарат принимается (если, конечно, меня не обманывают). Этот человек мне родственник в некотором отношении, слава Богу, деменции там еще нет, хотя, конечно же, возрастные особенности есть у всех (ужас, но и нас когда-нибудь будут :rolleyes: ). Последнее время прием должен быть постоянный. В общем, если подытожить, то, судя по всему, надо:
- убедиться, что препарат пьют каждый день
- посоветовать пить все-таки вечером
- еще раз напомнить о необходимости соблюдения диеты
- постараться найти хорошую лабораторию (легче сказать...)
- попробовать увеличить дозу и проследить эффект на ней через несколько месяцев
Наверное, так...