[Reanimatolog-NR]

Создавая эту тему я подумал что многим профессионалам есть что сказать по этому поводу. хотелось бы услышать по какой методике, с какими препаратами, в какие сроки, по каким показаниям вы проводите эту операцию.

[Dr. Makhotin]

Интересная тема: выскажитесь по поводу показаний для трахеостомии, если при длительной ИВЛ то в какие сроки, используете ли Вы чрезкожную методику, кто выполняет процедуру трахеостомии в вашем отделении?

[Reanimatolog-NR]

Интересная тема: выскажитесь по поводу показаний для трахеостомии, если при длительной ИВЛ то в какие сроки, используете ли Вы чрезкожную методику, кто выполняет процедуру трахеостомии в вашем отделении?
Трахеостому накладываем если предполагается длительная ИВЛ(более 3х дней) или имеется воспалительно обструктивное заболевание легких(для адекватной санации, снижение МП) в первом случае операция выполняется как можно раньше если позволяет состояние больного. Методика стандартная, мне больше нравится нижняя трахеотомия с продольным разрезом кожи, без использования новокаина, с Н-образным вскрытием трахеи. Процедура выполняется деж. реаниматологами.

[Dr. Makhotin]

Скажите, какой смысл производить травматичное вмешательство у пациента, который проведет на ИВЛ 4, 5, 6 дней? Даже, если больше...
А осложнения? Часто показанием для трахеостомии является длительная вентиляция легких... Но под длительной вентиляцией легких понимают вентиляцию свыше трех недель (21 день)!!!

[thorn]

Скажите, какой смысл производить травматичное вмешательство у пациента, который проведет на ИВЛ 4, 5, 6 дней? Даже, если больше...
Обычно в течение 3 – 5 суток (иногда и раньше) становится понятно - «зависнет» ли пациент на аппарате. Чрескожная дилатационная трахеотомия значительно безопаснее обычной трахеотомии, менее инвазивна и более проста в исполнении и может быть выполнена в более ранние сроки. Эффективность, простота и быстрота при личном опыте впечатляют. Жаль только с наборами дефицит. Пользовались PORTEX по методике Griggs. Куковские Blue Rhino попробовать пока не довелось.
Вообще трахеотомию предпочитаем раннюю – может быть, поэтому лет пять уже не было назотрахеальных интубаций. IMHO, при назотрахеальной интубации синуситы при КТ в 100% случаев (частая замена трубки не помогает), комфортность очень сомнительная (в одной ноздре интубационная трубка, в другой – зонд, да и сам процесс интубации радости не доставляет), бронхоскопию выполнить нельзя, санировать нормально нельзя…

Впечатляющее исследование по теме:

Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med. 2004 Aug; 32(8):1689-94.

OBJECTIVE: The timing of tracheotomy in patients requiring mechanical ventilation is unknown. The effects of early percutaneous dilational tracheotomy compared with delayed tracheotomy in critically ill medical patients needing prolonged mechanical ventilation were assessed. DESIGN: Prospective, randomized study. SETTING: Medical intensive care units. PATIENTS: One hundred and twenty patients projected to need ventilation >14 days. INTERVENTIONS: None. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Patients were prospectively randomized to either early percutaneous tracheotomy within 48 hrs or delayed tracheotomy at days 14-16. Time in the intensive care unit and on mechanical ventilation and the cumulative frequency of pneumonia, mortality, and accidental extubation were documented. The airway was assessed for oral, labial, laryngeal, and tracheal damage. Early group showed significantly less mortality (31.7% vs. 61.7%), pneumonia (5% vs. 25%), and accidental extubations compared with the prolonged translaryngeal group (0 vs. 6). The early tracheotomy group spent less time in the intensive care unit (4.8 +/- 1.4 vs. 16.2 +/- 3.8 days) and on mechanical ventilation (7.6 +/- 2.0 vs. 17.4 +/- 5.3 days). There was also significantly more damage to mouth and larynx in the prolonged translaryngeal intubation group. CONCLUSIONS: This study demonstrates that the benefits of early tracheotomy outweigh the risks of prolonged translaryngeal intubation. It gives credence to the practice of subjecting this group of critically ill medical patients to early tracheotomy rather than delayed tracheotomy.

С уважением.

[Reanimatolog-NR]

Скажите, какой смысл производить травматичное вмешательство у пациента, который проведет на ИВЛ 4, 5, 6 дней? Даже, если больше...
А осложнения? Часто показанием для трахеостомии является длительная вентиляция легких... Но под длительной вентиляцией легких понимают вентиляцию свыше трех недель (21 день)!!!
Конечно надо учитывать характер патологии, но ранняя трахеостомия позволяет сразу решить несколько проблем: санация(пробовали запихивать бронхоскоп через интубационную трубу?), уменьшение мертвого пространства, удобство пациента, простота ухода и смены канюли, уход за ротовой и носовой полостями, отсутствие постоянного травмирования голосовых связок. Не всегда мы можем "угадать" сколько пациент проведет на ИВЛ, если например на 6-е сутки больной внезапно ухудшился трахеостому наложить часто не представляется возможным.Помоему травматическое и поражающее действие длительно стоящей трубы более выражено чем трахеостома,я остаюсь при своем мнении.

[Valeriy]

Принципиальной разницы при санации через эндотрахеальную трубку и трахеостомическую не вижу. Мертвое пространство - и на сколько же уменьшится? Удобство для пациента, уход за ротовой полостью - возможно, в какой-то степени да. Если вентиляция действительно длительная. Четких стандартов у нас нет.
У нас трахеостомия делается достаточно редко, обычно при тяжелой ЧМТ, выполняется ЛОР-врачами, анестезия ("с какими препаратами" - об этом?) обычная - гипнотик, аналгетик... Делал и сам, но, честно, не люблю...
(Одно время у нас в ЦРБ не было трубок, ставили вместо трахеостомической обычную интубационную - это вообще ужас, летящий на крыльях ночи. Чрескожная трахеостомия - увы, только читали...)

[Dr. Makhotin]

В дополнение к вышесказанному... Второе сообщение, в котором препятствием к назотрахеальной интубации является бронхоскопия...
Я сам выполнял бронхоскопии и поверьте мне нужды проходить за субсегменты у меня не было никогда, а для этой цели длины хватает... затем сколько раз вы собираетесь делать бронхоскопию и с какой целью? Только для санации?... так лучше проводить интратрахеальную химиотерапию (антисептик, бронходилятатор, муколитик) и тщательную санацию верхних дыхательных путей, а также повороты тела (хотя бы бок-спина-бок)... тогда не будет причин для проведения бронхоскопии.
Плюс я прошу Вас вспомнить про стриктуры трахеи, с которыми чаще сталкиваемся не мы с Вами, а ЛОР врачи, а пациенты живут с ними...

[reopoliglucin]

Может кому интересна статья будет: Фоломеев В. Н., Панферова А. В., Мальцева И. М., Лафуткина Н. В.,
Келехсаева А. С., Березина Н. Н., Шадрин Г. Б., Морозова О. А.
Трахеостомия в отделении реанимации. Показания,
противопоказания, методика. Осложнения и их профилактика, (Клиническая анестезиология и реаниматология номер ДВА (см архив), там же кстати, кто незнает бесплатно подписатся на журнал можна....)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dr. Makhotin]

А в заключении, если в вашем отделении хорошие результаты при ведении пациентов с трахеостомией на фоне длительной ИВЛ, то продолжайте вести их этим способом, если Вы предпочитаете вести их посредством назотрахеальной интубации или иначе и Вы довольны результатами, то продолжайте в этом же русле...

[alex_md]

Скажите, какой смысл производить травматичное вмешательство у пациента, который проведет на ИВЛ 4, 5, 6 дней? Даже, если больше...
А осложнения? Часто показанием для трахеостомии является длительная вентиляция легких... Но под длительной вентиляцией легких понимают вентиляцию свыше трех недель (21 день)!!!
Срок здесь не имеет такого критического значения. Важно понимание процесса и прогнозирование. Если вы предполагаете, что пациент будет снят с вентилятора через неделю или через 10 дней, то действительно нет смысла делать трах. Если вы предполагаете, что пациент будет находится на вентиляторе длительное время и процесс снятия займет несколько недель, может быть месяцев (как скажем у пациентов с GBS), или у пауиентов с терминальной стадией COPD, которые уже были неоднократно интубированы. Нет смысля отягивать процедуру у таких пациентов потому, что к осложнениям длительной орально-трахеальной интубации присоединяются осложниея процедуры трахеостомии. Кроме этого у пациентов с длительной вентиляцией трахеостомия значительно сокращается время зависимости от вентилятора, сокращает частоту VAP, позволяют пациенту нормально питаться и говорить. В настоящее время я не использую никаких временных критериев. Если считаю, что пациент останется на трубе - трахеостомия хоть на следующий день, если будет экстубирован, то зачем заморачиваться. Делаем трахеостомию чрезкожно у постели больного силами двух врачай (один смотрит, другой колет). Обычно процедура занимает 30 минут.

[брукса]

Принципиальной разницы при санации через эндотрахеальную трубку и трахеостомическую не вижу. Мертвое пространство - и на сколько же уменьшится? Удобство для пациента, уход за ротовой полостью - возможно, в какой-то степени да. Если вентиляция действительно длительная. Четких стандартов у нас нет.
У нас трахеостомия делается достаточно редко, обычно при тяжелой ЧМТ, выполняется ЛОР-врачами, анестезия ("с какими препаратами" - об этом?) обычная - гипнотик, аналгетик... Делал и сам, но, честно, не люблю...
(Одно время у нас в ЦРБ не было трубок, ставили вместо трахеостомической обычную интубационную - это вообще ужас, летящий на крыльях ночи. Чрескожная трахеостомия - увы, только читали...)

Трахеостомия значительно облегчает санацию ТБД. Не бронхоскопию, а санацию обычной трубкой, которая должна выполняться систематически в течение суток. Могу это твердо утверждать, т. к. это мне постоянно приходилось делать еще работая медсестрой. ОТсанировать через эндотрахеальную трубку больного, который находится на ИВЛ не одни сутки и из которого постоянно надо вытягивать либо уйму мокроты либо густые гнойные сгустки и слепки значительно труднее. Бронхоскопия не может выполняться ежечасно.
Там, где я работала раньше, трахеостомию выполняли общие хирурги, а из реаниматологов мало кто этим баловался. В другом учреждении - все же реаниматологи.
Кстати одна моя знакомая доктор независимо от в/венного обезболивания очень любила делать инфильтрационную анест.: гидравлическая препаровка тканей и все такое...

[Smirnov_AB]

Трахеостомия м.б. значительно облегчает санацию... Но рост стриктур у пациентов в Москве и области значительный. Прогноз у этих больных тоже грустный. Нельзя чрезмерно расширять показания и выполнять эту операцию любому дежурному. По показаниям должен делать Лор врач или обученые 2-3 врача в больнице.

[Kosolapov]

[QUOTE=reopoliglucin]Может кому интересна статья будет: Фоломеев В. Н., Панферова А. В., Мальцева И. М., Лафуткина Н. В.,
Келехсаева А. С., Березина Н. Н., Шадрин Г. Б., Морозова О. А.
Трахеостомия в отделении реанимации. Показания,
противопоказания, методика. Осложнения и их профилактика, (Клиническая анестезиология и реаниматология номер ДВА (см архив), там же кстати, кто незнает бесплатно подписатся на журнал можна....)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи][/QUOTE
Я что - то не нашел раздела подписка

[reopoliglucin]

[QUOTE=reopoliglucin]Может кому интересна статья будет: Фоломеев В. Н., Панферова А. В., Мальцева И. М., Лафуткина Н. В.,
Келехсаева А. С., Березина Н. Н., Шадрин Г. Б., Морозова О. А.
Трахеостомия в отделении реанимации. Показания,
противопоказания, методика. Осложнения и их профилактика, (Клиническая анестезиология и реаниматология номер ДВА (см архив), там же кстати, кто незнает бесплатно подписатся на журнал можна....)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи][/QUOTE
Я что - то не нашел раздела подписка
И я выполняя просьбу коллеги гдето мес взад не нашле больше... толи журнал прекратил беспалтную подписку толи еще чтото...

[брукса]

Может глупый вопрос, но я задам. К примеру, больной уже на спонтанном дыхании, но у него сохраняются выраженные явления трахеобронхита. Что лучше: деканюлировать его пораньше, чтобы мог откашливаться и т.д. (ингалятором полечить например) или продолжать делать бронхоскопии, отмывать и санировать? Как определить, когда стома помогает ухаживать за больным, а когда поддерживает процесс? (По рекомендации эндоскописта наверное)

[брукса]

Так... Случайно наткнулась
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Reanimatolog-NR]

Это спорный вопрос. Мое мнение спешить с деканюляцией не стоит, но бронхоскопом тоже часто лудше не лазить. Ингалировать можно и через канюлю,а так же залить чего пожелаете.

[reopoliglucin]

а какието штучки есть - постепенно можно уменьшать размер канюли, пробывать дышать через естественные пути, а при необходимости- разбужировать?

[Reanimatolog-NR]

а какието штучки есть - постепенно можно уменьшать размер канюли, пробывать дышать через естественные пути, а при необходимости- разбужировать?
Я не встречал, но слышал про такое чудо. У нас лейкопластырная повязка решает все.

[reopoliglucin]

да я щас сижу и даже не вспомню где слышал....

[брукса]

В Б-ской больнице одна ЛОРица отказывалась деканюлировать молодого парня с переломом нижней челюсти. Пациент перенес черепно-мозговую травму, трепанацию, после стабилизации состояния - остеосинтез нижней челюсти и скуловой кости. На последней операции уже речь шла о деканюляции, но прошло 7 дней - канюля все стоит. ЛОР-врач отказывается деканюлировать, ссылаясь на то, что больной зашинирован. "Мы постепенно меняем диаметр трубок, а как без бронхоскопического контроля, как я это сделаю?" Сколько ей не объясняли что, минимальный срок, который больной должен ходить в шинах - месяц, что большее время зашинированный лечится амбулаторно и шины не препятствие к деканюляции. Наконец можно снять тяги, сделать бронхоскопию (если не хочешь через стому) и надеть их обратно. Мальчика должны были переводить в какой-то реабилитационный центр, куда с трахеостомической трубкой его не брали. Может она ждала, пока отверстие эпителизируется и получится свищ?... :confused:

[Reanimatolog-NR]

А вы не пробовали удалить канюлю и понаблюдать за дыханием, если оно состоятельно то я не вижу причин делать из парня хронического канюленосителя. А с ЛОРами лудше не связываться, сами наложили трахеостому, сами сняли, ЛОРы только лишнюю панику нагоняют, боятся что им придется овечать ежели что.

[reopoliglucin]

В Б-ской больнице .. :confused:


ну уж если в самой Б-ской....

[брукса]

А вы не пробовали удалить канюлю и понаблюдать за дыханием, если оно состоятельно то я не вижу причин делать из парня хронического канюленосителя. А с ЛОРами лудше не связываться, сами наложили трахеостому, сами сняли, ЛОРы только лишнюю панику нагоняют, боятся что им придется овечать ежели что.
Я до сих пор так и не пойму: каких таких осложнений она с ужасом ждала.
ну уж если в самой Б-ской....
Ха-ха-ха :cool:

[reopoliglucin]

Ха-ха-ха :cool:

ничего святого не осталось у народа..... :confused: :eek:

[брукса]

ничего святого не осталось у народа..... :confused: :eek:
Ха-ха-ха :D :D :D

[thorn]

Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) BMJ 2005;330:1243 (28 May)

[Dr. Makhotin]

Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) BMJ 2005;330:1243 (28 May)

С одной только оговоркой, все же мне кажется, что лучше использовать тот вариант (назо-, оротрахеальная интубация, хирургическая или чрезкожная трахеостомия), который дает лучшие результаты в конкретном вашем отделении ИТ (за исключением случаев, когда показан какой-либо определенный метод (перелом лицевых костей и т.д.).

[LOR]

Вроде прочитал всю дискуссию, но упоминания о рубцовых стенозах трахеи чего та нет.

У нас 4 отделения ОРИТ и везде делаем трахеост. мы. Кроме того острые стенозы по скорой не редкость. Могу сразу вспомнить 2 случая гибели на столе при экстренной трахеостомии при рубцовом стенозе трахеи над самой бифуркацией после длительной интубации.

По опыту, если операция производится на 5-6 день интубации, то трахея уже мягкая, ежели позже - стенки как тряпка. По нашей установке критический срок - 7 суток интубации, далее очень высокий риск образования рубцового стеноза. (Правда, это будет уже месяца через 3-4).

Сейчас девушка поступила, так она вообще 4 дня была на трубке в ОРИТ, а стеноз уже есть.

По поводу разреза - делаем только поперечный межкольцевой разрез и все, просто разводишь кольца и ставишь трубку.
Если трахео. установлена без стеноза гортани, то удаление никаких проблем не составляет. Если дышит самостоятельно, адекватно - смело удаляйте.

В 3-4% случаев стома сама не закрывается, здесь требуется помощь.

[VanushkoVE]

По поводу разреза - делаем только поперечный межкольцевой разрез и все, просто разводишь кольца и ставишь трубку.


В чем преимущества подобного способа? Насколько удобно менять трубки? Как себя ощущает пациент после подобного "излома" трахеи?

Я обычно делаю продольный разрез 3 - 4 кольца, подшиваю стенки трахеи к коже, сразу формируя стому. Трубки менять легко и нагноений практически не бывает. Данному способу научили ЛОРы из Боткинской больницы. Стенозов после подобных трахеостомий практически не отмечено (по наблюдениям тех же ЛОРов).

[брукса]

Данному способу научили ЛОРы из Боткинской больницы. Стенозов после подобных трахеостомий практически не отмечено (по наблюдениям тех же ЛОРов).
Ах, те самые ЛОРы из Боткинской больницы :rolleyes:
А заживает не дольше?

[VanushkoVE]

А заживает не дольше?

Быстрее.

[брукса]

Быстрее.
Спасибо. Приму как практическую рекомендацию

[LOR]

Рассечение колец как Вы описываете называется продольной трахеостомией. Межкольцевой разрез - поперечной. Бывает еще Т-образный - это продольно-поперечная трахеостомия (Один из наших ЛОР-основоположников выполнял именно последний вариант).
В конечном итоге, то как выполнять - дело вкуса. Мы лишь считаем, что травма хрящевых колец создает риск трахеомаляции. Хотя в своей практике расплавление колец трахеи я видел лишь после методики Бьерка.

Оно может Вы и правы, если подшиваете, так и подшивайте, если методика отработана и оправдывает себя. Однако, я делал бы так как Вы при длительном канюленосительстве.

[reopoliglucin]

а какое мнение коллег по черезкожной дилятационной трахеостомии???

[LOR]

Думаю, она не отменяет типичной методики. Потом шея не всегда позволяет.

[reopoliglucin]

Думаю, она не отменяет типичной методики. Потом шея не всегда позволяет.
отчегож??? (просто интерсно...)

[LOR]

Ну, ладно! Не буду говорить о стоимости набора. Честно говоря, тыкать иглой неизвестно куда самонадеянно. Для примера, с полгода назад один молодой доктор пересек carotis comm. и это при типичном подходе, есть еще и железа, пищевод. Хорошо, если вы пальцами определяете рельеф трахеи, но это не всегда бывает. Может во мне говорит консерватизм и отсутствие достаточного опыта в этой методике, однако, на "выпуклый глаз" полностью положиться на эту самую чрезкожной никак не могу. Потом, не забывайте, что PORTEX (если не ошибаюсь) стремиться пролабировать в нашу голову эту методику.
Хотя, если бы мне подарили парочку наборов, думаю использовал бы их с удовольствием (ну в профессиональном смысле).

[VanushkoVE]

Оно может Вы и правы, если подшиваете, так и подшивайте, если методика отработана и оправдывает себя. Однако, я делал бы так как Вы при длительном канюленосительстве.

Прямо в точку. Методика «задумана» именно для длительной трахеостомии, как правило, связанной с двухсторонним параличом гортани (как осложнение операций на ЩЖ). Но и в других ситуациях стал применять. От Бьерка так же отказался.

[reopoliglucin]

Ну, ладно! Не буду говорить о стоимости набора. Честно говоря, тыкать иглой неизвестно куда самонадеянно. Для примера, с полгода назад один молодой доктор пересек carotis comm. и это при типичном подходе, есть еще и железа, пищевод. Хорошо, если вы пальцами определяете рельеф трахеи, но это не всегда бывает. Может во мне говорит консерватизм и отсутствие достаточного опыта в этой методике, однако, на "выпуклый глаз" полностью положиться на эту самую чрезкожной никак не могу. Потом, не забывайте, что PORTEX (если не ошибаюсь) стремиться пролабировать в нашу голову эту методику.
Хотя, если бы мне подарили парочку наборов, думаю использовал бы их с удовольствием (ну в профессиональном смысле).

жизнь показывает что один набор после стерлизации использется .. много раз... :)

может во мне гооврит отсутствие навыка в ЛОр операциях но для скажем меня это более безопасно... (тоесть для больного...) (так мне кажется... пересечь чтонть не то и на классике могу.. возможно еще "быстрее" чем на черезкожной...

[LOR]

Всеже, я думаю два фактора ограничивают чрезкожную методику. - наличие этого самого набора и необходимость исключительно типичной анатомии шеи.
Укладку для обычной трахеостомии держите на готове, особенно если дежурите по неотложной.
Тут сразу вспомнил несколько последних случаев по поводу новообразований гортани, щ/железы - трахея была смещена в сторону так, что и найти-то было очень сложно - где-то в стороне.
Хотя в общем, думаю, что чрезкожная дилятационная трахеостомия занимает свое достойное место в ряду инвазивных методов, только лишь имеет свои показания.

[reopoliglucin]

Всеже, я думаю два фактора ограничивают чрезкожную методику. - наличие этого самого набора и необходимость исключительно типичной анатомии шеи.
Укладку для обычной трахеостомии держите на готове, особенно если дежурите по неотложной.
Тут сразу вспомнил несколько последних случаев по поводу новообразований гортани, щ/железы - трахея была смещена в сторону так, что и найти-то было очень сложно - где-то в стороне.
Хотя в общем, думаю, что чрезкожная дилятационная трахеостомия занимает свое достойное место в ряду инвазивных методов, только лишь имеет свои показания.

да, если эта методика и не станет рутинной- как экстренная да еще в малоподготовленных руках- отлично... иметь такой наборчик собственный (точнее некторые инструменты из него, кторых достаточно будет)- мечта....

[LOR]

Согласен. Только хочу выразиться:
Сколько бы вы не сделали этих операций, СТРАХ перед трахеостомией не проходит НИКОГДА.
Каждый раз идешь как в последний бой. Может на интубационной трубке делаешь спокойно, уверенно, но после острого стеноза - вышибает на несколько дней (а бывают разные варианты - тогда на год хватает).

Меня удивляют те кто требуют от каждого врача уметь выполнять трахеостомию на улице, как это мы слышим от чиновников.
Если кто более хладнокровен - поделитесь.

В Питере белые ночи, на улице светло, но всеже завтра на работу, пока!

[reopoliglucin]

Согласен. Только хочу выразиться:
Сколько бы вы не сделали этих операций, СТРАХ перед трахеостомией не проходит НИКОГДА.
Каждый раз идешь как в последний бой. Может на интубационной трубке делаешь спокойно, уверенно, но после острого стеноза - вышибает на несколько дней (а бывают разные варианты - тогда на год хватает).

Меня удивляют те кто требуют от каждого врача уметь выполнять трахеостомию на улице, как это мы слышим от чиновников.

да , безусловно с Вами согласен.... возможно мои восторги о черезкожной методике и чисто пока субъективны- более быстроая, менее кровавая, менее болезненная процедура...
не могу найти приказ об перечне умений (обязательных) но кажется из него исключен пункт об обязательно умении трахеостомии врачами всех специальностей.....

[Dr. Makhotin]

Меня удивляют те кто требуют от каждого врача уметь выполнять трахеостомию на улице, как это мы слышим от чиновников.
Если кто более хладнокровен - поделитесь.

Не надо крайностей, никто этого не требует. Существует инструкция о целесообразности выполнения крикотироидеотомии и не более.

P.S. Спасибо бруксе и ЛОРу за участие, ну просто лень было дописывать второе место прикрепления связки (к тому же не был уверен в правильном написании)!

[Dr. Makhotin]

Что касается чрезкожной методики, то внедрялась она прежде всего как менее травматичное вмешательство. А плюсы и минусы есть у любой технологии, также отрицательные стороны есть и у чрезкожной, но нишу свою она заняла.
Кстати, Portex далеко не единственный производитель наборов, поэтому подозревать компанию в умысле сложно...

[papadoctor]

Всеже, я думаю два фактора ограничивают чрезкожную методику. - наличие этого самого набора и необходимость исключительно типичной анатомии шеи.
Укладку для обычной трахеостомии держите на готове, особенно если дежурите по неотложной.
Тут сразу вспомнил несколько последних случаев по поводу новообразований гортани, щ/железы - трахея была смещена в сторону так, что и найти-то было очень сложно - где-то в стороне.
Хотя в общем, думаю, что чрезкожная дилятационная трахеостомия занимает свое достойное место в ряду инвазивных методов, только лишь имеет свои показания.
Для чрескожной нужны, помимо набора, ассистент и бронхоскоп. Нормальный бронхосккоп даст траниллюминацию, что поможет локализовать трахею иглой, а затем ассистент контролирует через бронхоскоп провождение " струны" и бужей.Усли через бронхоскоп не виден буж , тогда.... Методика, действительно заняла свою нишу. У нас ею пользуются пульмонологи и интенсивисты, которым неразрешено выполнять " классическую" трахеостомию. Хирурги и, особенно ЛОРы её не любят

[medicua]

Привет всем. Я тут первый раз, но сразу решил вставить свои пять копеек. По поводу целесообрезности "травматичной операции", если нет уверенности, что больной будет на ИВЛ долго. В больнице, где я раньше работыл была именно такая установка. У нас трахеостомии вообще не делались так как наши таракальщики были резко против. Когда-то, не знаю сколько лет назад у них умер больной от медиастенита, который развился якобы из-за трахеостомии. После этого в больнице трахеостомы вообще перестали накладывать. И вот зависла у нас в отделении молодая (15 лет) больная. На ИВЛ сутки за сутками и накакой надежды на быстрое отключение аппарата. Больная в ясном сознании, мучается, но таракальщики ни в какую, "умрет от медиастенита". В общем отмучалась больная у нас 16 суток на ИВЛ, перевели в другую больницу, больную сняли с аппарата через 18 суток. Было это в далеком 2000 году. И вот год назад уже в другой больнице сталкиваюсь я с этой больной и первое, что кидается в глаза - трахеостома. Налажили ее через полтора месяца после выписка от нас по ургентным показаниям (декомпенсированый стеноз гортани рубцовой природы). Сейчас больной чтобы избавиться от трубки нужно 3-4 реконструктивные операции в ведущих клиниках мира. А наложили бы мы тогда стому, все было бы нормально. После встречи с этой больной ради интереса порылся в интернете и нашел очень интерестную статью, правда уже не помню где. Так вот, там проводилось исследование зависимости длительности интубации и последующих рубцовых стенозов гортани. И у больных, которые находились на ИВЛ больше 5 суток этот показатель достигал 45 %, а у тех, кто был на трубе свыше 10 суток - 78%. Так что давайте следующий раз думать о том, на что мы обрекаем больных оттягивая с "травматичной операцией".

[Dr. Makhotin]

Привет всем. Я тут первый раз, но сразу решил вставить свои пять копеек. По поводу целесообрезности "травматичной операции", если нет уверенности, что больной будет на ИВЛ долго. В больнице, где я раньше работыл была именно такая установка. У нас трахеостомии вообще не делались так как наши таракальщики были резко против. Когда-то, не знаю сколько лет назад у них умер больной от медиастенита, который развился якобы из-за трахеостомии. После этого в больнице трахеостомы вообще перестали накладывать. И вот зависла у нас в отделении молодая (15 лет) больная. На ИВЛ сутки за сутками и накакой надежды на быстрое отключение аппарата. Больная в ясном сознании, мучается, но таракальщики ни в какую, "умрет от медиастенита". В общем отмучалась больная у нас 16 суток на ИВЛ, перевели в другую больницу, больную сняли с аппарата через 18 суток. Было это в далеком 2000 году. И вот год назад уже в другой больнице сталкиваюсь я с этой больной и первое, что кидается в глаза - трахеостома. Налажили ее через полтора месяца после выписка от нас по ургентным показаниям (декомпенсированый стеноз гортани рубцовой природы). Сейчас больной чтобы избавиться от трубки нужно 3-4 реконструктивные операции в ведущих клиниках мира. А наложили бы мы тогда стому, все было бы нормально. После встречи с этой больной ради интереса порылся в интернете и нашел очень интерестную статью, правда уже не помню где. Так вот, там проводилось исследование зависимости длительности интубации и последующих рубцовых стенозов гортани. И у больных, которые находились на ИВЛ больше 5 суток этот показатель достигал 45 %, а у тех, кто был на трубе свыше 10 суток - 78%. Так что давайте следующий раз думать о том, на что мы обрекаем больных оттягивая с "травматичной операцией".

Не понимаю... Если трахеостомическую трубку не перемещать в трахее, если давление в манжете держать достаточно высоким, т.е. вести по тем же принципам которые Вы описали выше, наверняка будет тоже самое... И потом трехеостомию накладывают не потому, что при этом меньше риск рубцовых осложнений.

[pandoc]

Не понимаю... Если трахеостомическую трубку не перемещать в трахее, если давление в манжете держать достаточно высоким, т.е. вести по тем же принципам которые Вы описали выше, наверняка будет тоже самое... И потом трехеостомию накладывают не потому, что при этом меньше риск рубцовых осложнений.
Современные трахеостомические трубки выпускаются с манжетками низкого давления. Давление в манжетке поддерживается на минимально необходимом уровне,позволяющем проводить адекватную вентиляцию.Взрослые пациенты,которые не могут быть экстубириваны больше 10-14 дней-кандидаты для плановой трахеостомии.Tакая тактика позволяет уменьшить развитие проблем с гортанью,которые труднее лечить,чем возможный стеноз трахеи,которыы может возникнуть в результате трахеостомии.Медиастинит-довольно редкое осложнение трахеостомии.

[medicua]

Вот именно. И еще, учитывая особенности кровоснабжения и стрения слизистой, подскладочное пространство более уязвимо в плане рубцов и всего подобного. И если брать эту больную, то после трахеостомии она находилась на ИВЛ через трахеостому 3 месяца, естественно, все это время манжета была раздута. Но стеноза не возникло.

[Dr. Makhotin]

Вот именно. И еще, учитывая особенности кровоснабжения и стрения слизистой, подскладочное пространство более уязвимо в плане рубцов и всего подобного. И если брать эту больную, то после трахеостомии она находилась на ИВЛ через трахеостому 3 месяца, естественно, все это время манжета была раздута. Но стеноза не возникло.

И опять я Вас не понимаю, техническое устройство ЭТТ и трахеостомической в настоящее время идентично, тот же набор манжеты Hi-Lo, канал для санации подсвязочного пространства и введения лекарств и т.д. Вы применяете трахеостомию только для профилактики рубцовых осложнений? Этот постулат сомнителен... Ее польза только в улучшении механики дыхания (и то, с современными аппаратами ИВЛ, это тоже под вопросом) и возможности лучшего ухода за рото- и носоглоткой.

[medicua]

Естественно не только за этим. Как я уже писал в больнице, где я работал раньше была строгая установка - никаких трахеостом. Таракальщики рисовали страшные картины медиастенита и мы - анестезиологи, верили. А потом я попал в другую больницу, где трахеостомы делали достаточно часто. Тут установка была такая: больной отлежал на трубе 5 суток, если есть шанс, что проживет еще немного, то накладывали стому. Естественно в первую очередь для того, чтобы облегчить страдания больного. Хорошо, когда длительное ИВЛ из-за инсульта или ЧМТ, когда сознания нет. А когда ботулизм, миастения, пневмония? Наложение трахеостомы у таких больных существенно улучшает общее состояние. И уход облегчается не только за ротоглоткой, а и за больным в общем. Для того, чтобы повернуть больного в ясном сознании, но на трубе требуется много усилий, в том числе и моральных, они как правило категорически отказываются от любых телодвижений. Сон тоже, как правило нарушен существенно. А трахеостома... Мне лично в этой больнице работать намного проще, в том числе из-за того, что у больных есть трахеостомы и это существенно облегчает мою работу.

[Dr. Makhotin]

Естественно не только за этим. Как я уже писал в больнице, где я работал раньше была строгая установка - никаких трахеостом. Таракальщики рисовали страшные картины медиастенита и мы - анестезиологи, верили. А потом я попал в другую больницу, где трахеостомы делали достаточно часто. Тут установка была такая: больной отлежал на трубе 5 суток, если есть шанс, что проживет еще немного, то накладывали стому. Естественно в первую очередь для того, чтобы облегчить страдания больного. Хорошо, когда длительное ИВЛ из-за инсульта или ЧМТ, когда сознания нет. А когда ботулизм, миастения, пневмония? Наложение трахеостомы у таких больных существенно улучшает общее состояние. И уход облегчается не только за ротоглоткой, а и за больным в общем. Для того, чтобы повернуть больного в ясном сознании, но на трубе требуется много усилий, в том числе и моральных, они как правило категорически отказываются от любых телодвижений. Сон тоже, как правило нарушен существенно. А трахеостома... Мне лично в этой больнице работать намного проще, в том числе из-за того, что у больных есть трахеостомы и это существенно облегчает мою работу.

Ваши рассуждения вполне убедительны и их можно приветствовать... но тут мы возвращаемся к извечной дискуссии, тоже самое я могу говорить про назотрахеальную интубацию (более того имею личный опыт ведения больных свыше 8 месяцев), поэтому более однозначным будет вывод о том, что таких больных следует вести в соответствии с методиками принятыми в каждом конкретном ОИТ (а это значит, что персонал прошел определенную подготовку и имеет соответствующий опыт, что медсестры проводят определеные мероприятия по уходу, при этом это выполняется качественно, рутинно и без напоминаний и т.д.).

[medicua]

Больше 8 месяцев на трубе, пусть даже назотрахеальной!!! Знаете коллега, это круто! Я очень надеюсь, что эти больные были после инсульта или ЧМТ :). А что, случаев синуситов, отитов не было? А то знаете, мы реаниматологи часто грешим тем, что лечим больных в пределах своей квалификации, установок в отделении не думая о последствиях. Вытянули больного, перевели в профильное отделение, что потом будет с ним в результате нашего лечения мало кто думает. Особенно забавно читать о том, что бывают медсестры, которые качественно и без напоминания ухаживают за больными. В нашем городе есть только одно отделение, где это действительно так благодаря заведующей, которая держит всех в ежевых рукавицах. Но из-за жестких мер в борьбе за добросовестность медперсонала там все, и врачи, и медсестры работают на полторы ставки в связи с острой нехваткой персонала. Так что это конечно хорошо, но реально ли?

[Dr. Makhotin]

Больше 8 месяцев на трубе, пусть даже назотрахеальной!!! Знаете коллега, это круто!

Это действительно неплохо, я был сам доволен.

Я очень надеюсь, что эти больные были после инсульта или ЧМТ :). А что, случаев синуситов, отитов не было?

Нет больной с другим основным заболеванием, хотя находившийся в длительном бессознательном состоянии (постгипоксической, токсической этиологии). Да и вообще, основное заболевание вряд ли играет тут существенную роль, так наш контингент составляют в основном больные с первично-хирургической патологией, осложнившейся SIRS, MOD и т.д. Синуситы бывают, существует масса способов борьбы... синуситы также случаются без назотрахеальной интубации.

А то знаете, мы реаниматологи часто грешим тем, что лечим больных в пределах своей квалификации, установок в отделении не думая о последствиях. Вытянули больного, перевели в профильное отделение, что потом будет с ним в результате нашего лечения мало кто думает.

Когда пациент находится в отделении 8 месяцев, он становится как родной. :o И в любом случае всем не безразличны результаты собственного "мучительного" труда.

Особенно забавно читать о том, что бывают медсестры, которые качественно и без напоминания ухаживают за больными. В нашем городе есть только одно отделение, где это действительно так благодаря заведующей, которая держит всех в ежевых рукавицах. Но из-за жестких мер в борьбе за добросовестность медперсонала там все, и врачи, и медсестры работают на полторы ставки в связи с острой нехваткой персонала. Так что это конечно хорошо, но реально ли?

Проблема, конечно, но иногда в наших силах что-то изменить...

[pandoc]

Ваши рассуждения вполне убедительны и их можно приветствовать... но тут мы возвращаемся к извечной дискуссии, тоже самое я могу говорить про назотрахеальную интубацию (более того имею личный опыт ведения больных свыше 8 месяцев), поэтому более однозначным будет вывод о том, что таких больных следует вести в соответствии с методиками принятыми в каждом конкретном ОИТ (а это значит, что персонал прошел определенную подготовку и имеет соответствующий опыт, что медсестры проводят определеные мероприятия по уходу, при этом это выполняется качественно, рутинно и без напоминаний и т.д.).
А что с больными то стало после 8 месяцев назотрахеальной интубации?Экстубированы?

[Dr. Makhotin]

А что с больными то стало после 8 месяцев назотрахеальной интубации?Экстубированы?

Да, мы имели возможность наблюдать за пациенткой еще 3 месяца: каких-либо осложнений (жалоб) со стороны дыхательных путей не было выявлено.

[Narkotizator]

С Новым Годом коллеги!
Может быть поздновато обнаружил дискуссию, но удержаться и не влезть не смог. Не собираюсь агатировать за тот или иной путь ведения длительной ИВЛ, тем более что есть однозначные специфические показания к трахеостоме.
Позвольте предоставить собственную статистику.
За 7 лет у меня прошло 200 больных с ИВЛ от 15 до 92 суток. 128 больных выжило. Выполнена только одна трахеостома. Из выживших ни у одного больного не было осложнений в виде стеноза трахеи или каких-то других фатальных осложнений (все больные достаточно долго наблюдались после экстубации, многие осматривались при повторных госпитализациях). Преходящая дисфония, точечные некрозы межносовой перегородки (когда пользовались простыми трубками) — да.
Как это достигнуто?
По нашему мнению (моему и всех моих коллег) — это результат строжайшего соблюдения протокола ведения больных, находящихся на ИВЛ. Неумение или отсутствие персонала — не повод к трахеостоме. Разумеется только соответствующие расходные материалы, только одноразовые, и, повторюсь, уход, уход, уход строго по протоколу.
Основные заблуждения:
1. Через трахеостому легче проводить санацию. Легче "раздолбать" карину — это несомненно.
2. Через ИТ сложно проводить бронхоскопию. Если взять бронхоскоп соответствующего диаметра, то никаких затруднений не будет.
3. Тяжелее санировать полость рта. Не заметил.
4. Уменьшение мертвого пространства — это просто чушь.
5. Тяжелее ухаживать за больным (перевороты и пр.). Не заметил.
Можно еще добавить несколько позиций, но остановлюсь.
Несомненное преимущество трахеостомии — относительная интактность связачного аппарата.

[reopoliglucin]

С Новым Годом коллеги!
Может быть поздновато обнаружил дискуссию, но удержаться и не влезть не смог. Не собираюсь агатировать за тот или иной путь ведения длительной ИВЛ, тем более что есть однозначные специфические показания к трахеостоме.
Позвольте предоставить собственную статистику.
За 7 лет у меня прошло 200 больных с ИВЛ от 15 до 92 суток. 128 больных выжило. Выполнена только одна трахеостома. Из выживших ни у одного больного не было осложнений в виде стеноза трахеи или каких-то других фатальных осложнений (все больные достаточно долго наблюдались после экстубации, многие осматривались при повторных госпитализациях). Преходящая дисфония, точечные некрозы межносовой перегородки (когда пользовались простыми трубками) — да.
Как это достигнуто?
По нашему мнению (моему и всех моих коллег) — это результат строжайшего соблюдения протокола ведения больных, находящихся на ИВЛ. Неумение или отсутствие персонала — не повод к трахеостоме. Разумеется только соответствующие расходные материалы, только одноразовые, и, повторюсь, уход, уход, уход строго по протоколу.
Основные заблуждения:
1. Через трахеостому легче проводить санацию. Легче "раздолбать" карину — это несомненно.
2. Через ИТ сложно проводить бронхоскопию. Если взять бронхоскоп соответствующего диаметра, то никаких затруднений не будет.
3. Тяжелее санировать полость рта. Не заметил.
4. Уменьшение мертвого пространства — это просто чушь.
5. Тяжелее ухаживать за больным (перевороты и пр.). Не заметил.
Можно еще добавить несколько позиций, но остановлюсь.
Несомненное преимущество трахеостомии — относительная интактность связачного аппарата.
Уважаемый Narkotizator, мой опыт в а-р значительно скромнее Вашего, немогли бы Вы поделится немного своим опытом поподробнее:
Каков был контингент больных? (рискну предположить, что неврологических было мало?)
Основные положения Вашего пртокола ухода за такими больными?
Да, больного с оро\назатрахеальной интубацией повернуть может и не сложно, но веть проблемы седации.... больные с респираторной поддержкой через трахеостому могут сами "быть активны в койке", вплоть до самостоятельного приема пищи.
Ну и может не столь важные проблемы но всеже: самопроизвольная экстубация, экстренная переинтубация может и редко бывают, но для больного с трахеостомой шанс их пережить с минимальными потерями выше, а шанс что такая ситуация возникнет у больного с длительной ИВЛ всетаки высок? вобщем некторые сомнения всетаки не дают даже в мыслях отказатся от трахеостомы... очень может быть что я не прав...
С уважением.

[alexdr]

Для чрескожной нужны, помимо набора, ассистент и бронхоскоп. Нормальный бронхосккоп даст траниллюминацию, что поможет локализовать трахею иглой, а затем ассистент контролирует через бронхоскоп провождение " струны" и бужей.Усли через бронхоскоп не виден буж , тогда.... Методика, действительно заняла свою нишу. У нас ею пользуются пульмонологи и интенсивисты, которым неразрешено выполнять " классическую" трахеостомию. Хирурги и, особенно ЛОРы её не любят
На удивление это сообщение от papadoctor прошло практически без обсуждения. При выполнении чрезкожной трахеостомии под контролем бронхоскопа огромная масса технических проблем, обсуждаемых в этом треде, отходит на задний план. В том числе и проблемы, связанные с короткой толстой шеей.
Ах, если бы видели, как это выглядит на практике! В клинике на 1400 коек, где я, до недавнего времени, имел удовольствие работать, большую часть пациентов отделения реанимации составляли пациенты с черепно-мозговой травмой (клиника скоровспомощная, с отделением нейрохирургии). А когда еще есть возможность вывести изображение на монитор!
Вначале дистальный конец эндоскопа устанавливается у дистального конца интубационной трубки, не выходя из ее просвета. Затем, при продолжающейся ИВЛ и под контролем зрения, трубка, с располагающимся внутри ее бронхоскопом, постепенно подтягивается из трахеи. При подсвечивании изнутри трахеи довольно легко выбрать место для пункции. Сама пункция также делается под визуальным контролем и практически исключает травму задней стенки трахеи. Если раньше, без визуального контроля через бронхоскоп, и отмечалось это осложнение, то после того, как методика стала рутинной, об этом осложнении удалось практически забыть. Чрезкожная пункционная трахеостомия выполняется врачом-реаниматологом, визуализации помогает врач-эндоскопист. Я описываю лишь технические моменты. Никаких отдаленных результатов, кроме отсутствия травм задней стенки трахеи и отстутствии проблем с вентиляцией легких во время и тотчас после манипуляции я, к сожалению, привести не могу.

[reopoliglucin]

На удивление это сообщение от papadoctor прошло практически без обсуждения. При выполнении чрезкожной трахеостомии под контролем бронхоскопа ............... кроме отсутствия травм задней стенки трахеи и отстутствии проблем с вентиляцией легких во время и тотчас после манипуляции я, к сожалению, привести не могу.

Да , пожалуй бронхоскопия во время не помешает... всеравно после трахеостомии вызываем сразу эндоскопистов почти сразу для санационной....

[reopoliglucin]

коллеги, а как часто по правде положено трахеостомические трубки менять?

[Paspartu]

С Новым Годом коллеги!
Может быть поздновато обнаружил дискуссию, но удержаться и не влезть не смог. Не собираюсь агатировать за тот или иной путь ведения длительной ИВЛ, тем более что есть однозначные специфические показания к трахеостоме.
Позвольте предоставить собственную статистику.
За 7 лет у меня прошло 200 больных с ИВЛ от 15 до 92 суток. 128 больных выжило. Выполнена только одна трахеостома. Из выживших ни у одного больного не было осложнений в виде стеноза трахеи или каких-то других фатальных осложнений (все больные достаточно долго наблюдались после экстубации, многие осматривались при повторных госпитализациях). Преходящая дисфония, точечные некрозы межносовой перегородки (когда пользовались простыми трубками) — да.
Как это достигнуто?
По нашему мнению (моему и всех моих коллег) — это результат строжайшего соблюдения протокола ведения больных, находящихся на ИВЛ. Неумение или отсутствие персонала — не повод к трахеостоме. Разумеется только соответствующие расходные материалы, только одноразовые, и, повторюсь, уход, уход, уход строго по протоколу.
Основные заблуждения:
1. Через трахеостому легче проводить санацию. Легче "раздолбать" карину — это несомненно.
2. Через ИТ сложно проводить бронхоскопию. Если взять бронхоскоп соответствующего диаметра, то никаких затруднений не будет.
3. Тяжелее санировать полость рта. Не заметил.
4. Уменьшение мертвого пространства — это просто чушь.
5. Тяжелее ухаживать за больным (перевороты и пр.). Не заметил.
Можно еще добавить несколько позиций, но остановлюсь.
Несомненное преимущество трахеостомии — относительная интактность связачного аппарата.
Через трахеостому действительно легче проводить адекватную санацию, особенно при обильной мокроте. Строжайшее соблюдение протоколов...Идеализация. С этой позиции и "карину раздолбать" не получится.

[ashrek]

Здравствуйте, доктора! Рад присоединиться, прочитал всю тему. Встретил пост о продольно-поперечной трахеостомии... В оригинале (по Воячеку) она называется продольно-поперечной потому, что мягкие ткани рассекаются продольно, а трахея - поперечно, а не из-за формы разреза на трахее. И вообще, существует большая путаница в методах трахеостомий - из-за этого путаница в оценке результатов и осложнений. Предлагаю упорядочить названия и способы - в связи с подготовкой диссертации по этому поводу перерыл массу литературы - современной и "с бородой". В старых книжках и публикациях написано хорошо, но дальше верхней-средней-нижней с изложением методики не рассматривается, а в новых - очень ограниченно и неполно. сколько-нибудь подробных обзоров по этому поводу встретить не удалось. У кого какая информация. Не встречал ли кто статьи-ссылки оригинала такого метода - по Рутхеймеру?(латинской транскрипции увы не нашел, суть - обычное выкраивание окна в стенке трахеи, это то и есть). Готов поделиться тем, что нашел.

[Hrustik]

И все таки, что бы не говорили при длительной ИВЛ за больным с трахеостомой ухаживать легче по многим причинам, большинство из которых уже перечислено + интубационную трубку часто прикусывают (ну не ставить же ему загубник на месяц два); отсанировать вручную на трахеостоме однозначно легче, особенно если сохранен кашлевой рефлекс, тогда и лезть глубоко нет нужды; для замены трахеостомической трубки у пациента в сознании не нужно особых усилий: лидокаин-спрей и ЛОР-зеркало (делаем сами, если шея не проблемная); можно давать пить жидкость помимо зонда; общий уход за пациентом облегчается: умыть, побрить, повернуть на бок, на живот.
У нас в отделении стараемся накладывать трехеостому на 3-5 сутки, конечно не всем подряд. Делают у нас это врачи из ЛОР-отделения не пересекая колец трахеи, вскрывают трахею между кольцами. Ухаживаем достаточно просто и силами медсестер в основном: каждые 2-3 часа приспускается манжетка трубки на полчаса, санация с бронхолитической смесью + по 1 мл физ раствора в трахею каждый час-полтора, ингаляции через небулайзер 3-4 раза в сутки, естественно замена завязок и повязок каждые сутки и по необходимости, обработка зеленкой вокруг кожного разреза. Решение об удалении трубки принимаем сами, рану заклеиваем лейкопластырем. Стенозов пока не видели ни разу за лет 15 точно.:ad: