[Baculevson]

Вопрос к опытным хирургам.
Пару раз сталкивался с затяжным течением постинъекционных абсцессов.
Пациентка Н. по поводу почечной колики самостоятельно делала в\м инекции обезболивающих препаратов. Госпитализирована в урологическое отделение с диагнозом обтурация левого мочеточника конкрементом. Дренировали мочеточник с установкой стента(со слов пациентки при разговоре с врачом обнаружено что конкремент находится между стенкой мочеточника и стентом-возможно ли это?). Симптомы почечной колики разрешились. Через неделю в поликлинике по м\ж были широко вскрыты постинъекционные абсцессы обеих ягодичных областей. Через месяц после дренирования с одной стороны рана зажила вторичным натяжением, без признаков инфекции. С другой стороны рана заживает с двух краев, но в центре существует свищ через который происходит отток слизисто-гнойного отделяемого из карманов, глубиной до 7-8 см расположенных медиально и книзу от раны. Посев из раны роста не выявил(неадекватный забор?). Кстати есть небольшое количество Pseudomonas spp До 10*3 ст.
Пациентка 50 лет, без сахарного диабета, иммунологический статус не обследовала. По УЗИ нечеткие карманы. Считаю что терапия Фторхинолнами недостаточна(кстати в посеве мочи E.coli-не исключаю недостаточную гигиену перед сдачей анализа )

По моим представлениям есть несанированный карман, из которого постоянно подтекает, и не дает зажить ране. Ранее имел опыт лечения с расширением раны по фиброзной ткани рубца, с туалетом раны, закладыванием в рану Мази вишневского и витамина А на 2-3 дня - выздоровела(там кстати микроб был скорее всего энтерококк)

Вопросы:
Тактика: дренировать абсцесс над карманом наложением контрапертуры, с адекватной санацией всех очагов(возможен ли некроз лоскута между доступами) или расширение существующей раны?

Учитывая посев это сине-гнойная инфекция или нет?

Необходима ли консультация иммунолога? Иммуномодуляторы эмпирически?

Смена Антибиотикотерапии?(сейчас Нолицин) Мое мнение нужен современный защищенный пеницилин.Либо комбинация по резистентности препаратов с повторным посевом из раны


Жду ваших ответов готов к диалогу!
С уважением ЗСВ.

[michmed]

Мнение, что надо раскрывать и дренировать адекватно.
Учитывая посев это сине-гнойная инфекция или нет?

Необходима ли консультация иммунолога? Иммуномодуляторы эмпирически?

Мое мнение нужен современный защищенный пеницилин.Либо комбинация по резистентности препаратов с повторным посевом из раны
Это все не нужно.
Смена Антибиотикотерапии?
Вероятно.

[Skirr]

А не выполнить ли для начала фистулографию?

Из собственного опыта - неоднократно сталкивался со свищами из "долгоиграющих" гнойников к почке, мочеточнику или прямой кишке.

С учётом недавней операции на мочеточнике у Вашей пациентки - актуально.
Правда, Вы не сообщили, с какой стороны рана не желает заживать...

[Baculevson]

Добрый вечер недавно с работы, было бы смешно если небыло так грустно...
Сегодня расширил рану и при пальцевой ревизии в месте предполагаемого инфильтрата тупо выделил из грубых спаек конгломерат 3 салфеток. Такое обычно бывает когда не персональной ответственности за пациента...Поменял антибиотик. Инфильтрата как не бывало))))

Кстати постинекционный абсцесс с той же стороны, что и стентирование. Связь с почкой в данном случае маловероятна.

[Skirr]

Кстати постинекционный абсцесс с той же стороны, что и стентирование. Связь с почкой в данном случае маловероятна.
Ну теперь-то уж понятно...

...было бы смешно если небыло так грустно...

Могу "оффтопик" поделиться такой же грустно-смешной историей.

"По знакомству" просят посмотреть пациентку, долго и безуспешно пытающуюся вылечить свищ п/о рубца передней брюшной стенки в течение 6 мес после операции типа Гартмана, за это время дважды госпитализация с подозрением на перитонит - лечение консервативное а/б.
При осмотре в области п/о рубца медиальнее и ниже колостомы свищ диаметром 0,5см с гнойным отделяемым, выраженной мацерацией кожи вокруг. При ревизии свища зонд ушёл почти на всю длину.
В связи с подозрением на кишечный свищ выполнена фистулография. Выявлено затекание контраста в культю прямой кишки.
При пальцевом исследовании культи прямой кишки обнаружены два ослизнившихся марлевых шарика... После удаления которых свищ закрылся менее чем за неделю...
Так что я совсем не удивлён...

[Surgeonuro]

Во-первых, на фоне внутреннего стента мочеточника может быть камень в мочеточнике (бывает редко, но бывает).
Во-вторых, антибиотики лучше сменить на карбепенемы (Меропенем, Тиенам) хотя бы по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.
В-третьих, как уже сказали выше следует выполнить фистулографию

[artsoldier]

Во-первых, на фоне внутреннего стента мочеточника может быть камень в мочеточнике (бывает редко, но бывает).

Ну и что? Стент и установлен для купирования колики.

Во-вторых, антибиотики лучше сменить на карбепенемы (Меропенем, Тиенам) хотя бы по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

При банальном инфильтрате, к тому же при устраненной причине - карбапенемы???

В-третьих, как уже сказали выше следует выполнить фистулографию

Сейчас то зачем? Ситуация вроде разрешилась.

[michmed]

В данной ситуации, исходя из анамнеза, фистулография и не была показана, имхо.

[Tihoma]

Во-вторых, антибиотики лучше сменить на карбепенемы (Меропенем, Тиенам) хотя бы по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.
Почитайте инструкцию по применению препаратов. Неграмотное назначение антибиотиков приводит только к осложнениям и плодит резистентные штаммы.

К первому сообщению в теме: посев собственно гноя зачастую совершенно не информативен - гной имеент кислую реакцию и содержит большое количество ферментов, выделившихся из погибших нейтрофилов, поэтому в нем микробы долго не живут. Сеять надо материал со стенки раны.
При постинъекционных абсцессах в чистом виде (без инородных тел) в подавляющем большинстве случаев возбудитель - S.aureus, поэтому препараты выбора для эмпирической терапии до получения результатов посевов - Цефазолин или Амоксиклав (при аллергии на бета-лактамы - клиндамицин, линкомицин, моксифлоксацин). При подтвержденной синегнойке - терапия в соответствии с результатами посевов, причем в максимально возможной в каждом случае дозировке. При MRSA - Зивокс.
Комбинация нескольких а/б препаратов преимуществ перед монотерапией не имеет.

[DrSergey]

Безусловно, без нормального дренирования затеков НИКАКИЕ а/б средства не помогут. Самое опасное это переход затеков в тазовые , параректильные и др. Правда это должны быль ОЧЕНЬ долгоигающие гнойники. А вообще при нормальном , широком разрезе , даже у больных с декомпенсированным диабетом все более-менее нармально заживает.

[Baculevson]

Ретроспективно:
ПО УЗИ салфеток не было видно, диагност вроде была адекватная.
После удаления салфеток рана закрылась за 2-3 недели(очень быстро просвет с образованием грубых спаек за 2-3 дня и 2 недели до эпителизации раны после вторичного заживления), накладывал сближающие вторичные швы. Камень раздробили. По льготной цене приобрел стиральную машину серьезную:)

[Iluhin]

Очень рад, что не пришлось закладывать в рану мазь Вишневского и витамин "А", а так же применять эмпирически иммуномодуляторы. Только вот при чем тут стиральная машина?

[Baculevson]

По поводу линимента Вишневского и ретинола давно это было года 2 назад. Пациентка с тетраплегией после травмы шейного отдела, алкоголизм, из нейрохирургии спихнули домой "долечиваться" с постинъекционными абсцессами обоих бедер в верхней трети. Я пациентку долечивал амбулаторно, ранее хирург вскрыл не широко, а контапертурами. На правой ноге зажила, слева инфильтрат превратился во флегмону(вероятно глубокий затек с каловым запахом и коричнево-черным отделяемым) ну глубиной этак 15-20 см как минимум. Посев не делал, в поликлинике на меня посмотрели как на инопланетянина. Широко открыл, дренировал. После очищения раны-Вишневкиого с масляным раствором ретинола, опять же с эмпирическим предположением о эффекте маслянных ратворов к образованию грануляций и заполнению раны.
Несмотря на все усилия доктора пациентка выздоровела(в смысле заживление раны 2 натяжением, тетраплегия осталась))

[Olegcr]

Считаю что лечение постинъекционных абсцессов топорная и не интересная работа. По правилам делаем разрез 3-5 см пальцем проводим ревизию раны, тампоны с гипертоническим раствором, потом в рану левомиколь, в конце с алоэ. Антибиотики исходя из микробного пейзажа клиники, посева или закрывать весь спектр (2-3 антибиотика).
Против мази вишневского вообще.

[Stefkan]

Тема очень интересная, постинъекционные абсцессы. В основном как понимаю возникают при массированной терапии антибиотиками внутримышечно. А чем можно профилактировать их образование? Может поменять путь введения антибиотиков на внутривенный, ведь 2-3 антибиотика назначаются не банальным пациентам, соответственно им проводим и инфузионную терапию. так зачем gluteus мучать. По моей личной практике многое и от среднего мед.персонала зависит: если антибиотики не по правилам разводятся - то абсцессы чаще бывают, даже больные на мед.сестёр жалуются.
В практике был один раз абсцесс после инъекций диклофенака, потом в интернете нашёл, из-за чего (вызывает некроз мягких тканей из-за кислого рН среды). Поменял на мелоксикам (рН нейтральный), теперь нет проблем.

[Anna_Shvedova]

Может поменять путь введения антибиотиков на внутривенный,

ПО-моему, весь цивилизованный мир давно пришел к такому выводу. Для амбулаторного лечения есть множество пероральных форм. Для тяжелых больных в стационарах есть внутривенный путь доставки.

[dyatcovo]

А зачем изобретать велосипед? УЗИ, вит.А, мазь Вишневского ( она кстати не применяется даже в инстите им.Вишневского). Алгоритм простой. При наличии гнойного свища после вскрытия постинъекционного абсцесса производтся иссечение последнего, редкие швы на рану, дренаж до 3-х суток, антибиотики ( не всегда необходимы), при необходимости микроирригатор с подведением мирамистина. До операции при необходимости фистулография. При иссечении свища желательно ввести визуальный контраст (банальную зеленку).
А что касается урологии обьясните смысл постановки стента в мочеточник при наличии конкремента и отсутствии стриктуры?
А что касается меропенема... Ну это как ядерной бомбой по воробьям. Они конечно сдохнут, но...