Около полугода наблюдаю пациента с ОУГ II а-в OS. Он принимал тимолол 0,5 % и траватан. В сентябре этого года ему произведена лазерная трабекулопластика. Спустя 2 недели отмечалось повышенное ВГД до 28-30 мм.рт.ст. После проведенного противовоспалительного лечения ВГД стабилизировалость на уровне 18-21. Можно ли пациентов через какое-то время снимать с антиглаукомных препаратов, как и когда?
BASS
20.10.2009, 09:11
Если давление, которое Вы указали на прежнем режиме гипотензивных (тималол, траватан), то скорее всего нет. Потому что это примерно то целевое даление, которое необходимо пациенту. В крайнем случае можно отказаться от тималола и понаблюдать за давлением. Если оно будет более 20, то вернуться к прежнему режиму.
AJlaPu
20.10.2009, 16:59
согласна)
ainakoz
20.10.2009, 19:16
Как правило после ЛТП режим гипотензивных препаратов сохраняется прежний.
Udodov
20.10.2009, 19:20
Я согласен с тем, что целевое давление достигнуто. Однако я не слышал о гипотензии глаза в результате применения антиглаукомных препаратов. Мне кажется, что без отмены того или иного препарата определить достаточность системы оттока внутриглазной жидкости после операции невозможно. А если собственных ресурсов организма хватает, то разве целесообразно "заливать" глаз каплями, которые всё же имеют побочные действия?
BASS
20.10.2009, 19:45
Я согласен с тем, что целевое давление достигнуто. Однако я не слышал о гипотензии глаза в результате применения антиглаукомных препаратов. Мне кажется, что без отмены того или иного препарата определить достаточность системы оттока внутриглазной жидкости после операции невозможно. А если собственных ресурсов организма хватает, то разве целесообразно "заливать" глаз каплями, которые всё же имеют побочные действия?
Ну не такая уж это и операция. К сожалению уровень снижения давления после ЛТП 5-6 мм рт.ст., если вообще есть эффект. Тем более, что и продолжительность гипотензивного эффекта ограничена.
Не хотите учиться на чужом опыте. Накапливайте собственный. Поэтому хотите убедиться в истинном эффекте ЛТП, то отмените все капли и контролируйте ВГД, сделав паузу примерно неделю, время вымывания препаратов. Частота измерения, должна быть такова, что бы не навредить пациенту, т.е. не пропустить время повышения ВГД. При этом нужно убедиться, что и дневные колебания ВГД не превышают 3-4 мм рт. ст.
ainakoz
21.10.2009, 17:36
Коллеги, у кого какое отношение к селективной трабекулопластике?
ainakoz
21.10.2009, 17:41
Кстати, ЛТП при различных видах глаукомы даёт различный эффект. Как правило, гипотензивный эффект самый выраженный при эксфолиативной глаукоме. Гипотензивный эффект по собственным наблюдениям около 30%. т.е. при исходном ВГД 30 mmHg к 3 дню получаем 21. Кроме эксфолиативной глаукомы другую на ЛТП не беру.
BASS
21.10.2009, 18:20
По данным литературы все вроде красиво, результаты близки к ЛТП аргоном или диодным при возможности повторять. Но очень уж дорогой лазер для селективной. Мы пробовали делать СЛТП на отечественном приборе, не очень понравилось. Но вопрос к прибору, а методику до конца оценить не смогли. А вот больше нравится трясти трабекулу JAG лазером (1064 нм), так называемая "Гидродинамическая активация оттока". Делаем практически всем. При снижении эффекта методику можно повторять.
ЛТП - средний эффект 5-6 мм рт.ст. При эксфолиативном синдроме и выраженной пигментации действительно эффект наиболее высокий.
Udodov
21.10.2009, 20:45
Не хотите учиться на чужом опыте. Накапливайте собственный.
По этом поводу мне нравится одно умозаключение, которое, к сожалению, не помню где услышал: дураки учатся на своих ошибках, умные - на чужих; значит умные учатся у дураков. Но это не имеет отношение к теме. Не знаю, как в России, а у нас лазерные хирурги таких больных видят 1 раз (перед процедурой), назначают им противовоспалительное лечение и исходами не сильно интересуются, дальнейших рекомендаций не дают. Может так оно и надо? Вопрос: если ЛТП имеет временный эффект, то с какой частотой можно её проводить?
AJlaPu
21.10.2009, 21:53
Аргон(диод)лазерная трабекулопластика, как правило, при повторном проведении эффекта недает. Селективная ЛТП по данным тех, кто ее провдит может проводится несколько раз.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
BASS
21.10.2009, 21:53
По этом поводу мне нравится одно умозаключение, которое, к сожалению, не помню где услышал: дураки учатся на своих ошибках, умные - на чужих; значит умные учатся у дураков.
Что же Вы вопросы задаете? Набивайте сами шишки. Правда в этом случае речь шла не об ошибках, а об опыте. А его приобретать все равно придется.
А для этого нужно и литературу полистать (о чем Вам Оптодайв намекает). В том числн, почитать сколько раз можно делать ЛТП и почему.
Udodov
21.10.2009, 23:00
AJlaPu спасибо за ссылку!!!
opto_dive
22.10.2009, 18:59
Смущает в этих сообщениях из ссылки про СЛТ такие пункты:
Выводы: в группе пациентов с открытоугольной глаукомой, принимающих максимальное число препаратов, число реагирующих на СЛТ пациентов было меньше, чем было отмечено ранее. В этой группе не было отмечено влияния на реакцию демографических данных; пациенты, принимающие простагландин продемонстрировали меньшую реакцию на СЛТ по сравнению с пациентами, не принимающими этот препарат.
Через 3 месяца после операции среднее ВГД составило 18.8.6±6.9 мм ртс.ст. в группе 180° и 17.2.6±5.3 мм ртс.ст. в группе 360°. Среднее изменение ВГД составило 1.7.6±6.0 мм ртс.ст. в группе 180° и 4.5±5.1 мм ртс.ст. в группе 360° (р=0.15). Число принимаемых препаратов не имело значительных отличий между группами. Выводы: СЛТ 360° более эффективна по сравнению с СЛТ 180°, так как снижение ВГД через три месяца в этой группе составило 2.8 мм рт.ст.
Выводы: СЛТ 360° более эффективна по сравнению с СЛТ 180°, так как снижение ВГД через три месяца в этой группе составило 2.8 мм рт.ст.
Факторы, влияющие на эффективность снижения глазного давления после селективной лазерной трабекулопластики. !!!)
Результаты: положительное влияние оказывали следующие факторы: менее 50 пятен (р=0.01), и тут же: СЛТ может быть эффективной при использовании меньшего числа пятен и меньшей энергии, а также у пациентов с базовым ВГД больше 20 мм рт.ст. Применение СЛТ 360° за два сеанса усиливает эффект снижения ВГД. делать надо на протяженности 1-2часовых интервалов соответственно 5-10 (точнее 4-8)пятен + двойная процедура (окружность 360град каждый раз, но менее 50 пятен), со сдвигом на N-ое расстояние.
из Эффективность селективной лазерной трабекулопластики по снижению ВГД у пациентов с глаукомой:
Успех лечения определялся по трем критериям: 1) снижение ВГД >=20% от базового уровня ВГД; 2) снижение ВГД >=15% от базового уровня ВГД; 3) снижение >=3 мм рт.ст. Мы сравнивали количество препаратов от глаукомы, принимаемых до и после лечения. Категорически не согласен с выводом ниже: откуда 90% да и сроки сомнительно СЛТ показала себя успешным методом снижения ВГД, имеющим стабильный результат в течение первых 6 месяцев после операции. Через 6 месяцев 90% пациентов не требовались препараты по снижению ВГД. В группе СЛТ 360°, проводившейся за два сеанса, число успешных результатов было больше. и тем более, больше это сколько --- 99,9%?, если даже критерий 1) не отвечает такому как написано здесь:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
из: Толщина центральной роговицы и результаты селективной лазерной трабекулопластики.
Группа В ... 20.37±3.08 ... 18.67±2.64 ... 1.70±2.84 ... 8.35
При "толстых" роговицах совсем слабо... ???
Можно обсудить последнее сообщение из ссылки: у меня вопрос откуда взялась цифра (10.8+7.2 и с нею 100% эффективность)? Надо обратиться на [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] или [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
а может лучше перечитаю, что то вроде
из [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Сентябрь 2007год.
Такой показатель, как «абсолютный уровень эффективности лечения», определяемый нами как ВГД ниже 19 мм.рт.ст. без дополнительного применения гипотензивных капель, и снижение ВГД на 30% по сравнению с дооперационным уровнем, в группе вискоканалостомии через один год после операции достиг 60%, а через четыре года снизился до 35%. В группе трабекулэктомии через один год после вмешательства абсолютный уровень эффективности лечения достиг 90%, а через четыре года составил 60%. Относительный уровень эффективности лечения, т.е. компенсация ВГД на каплях, за четырехлетний период после операции в группе вискоканалостомии составил 85% (частота повторных операций- 15-20%), в группе трабекулэктомии- 95%. Поправьте, если не прав СЛТ и АЛТ не рекомендованы Амер.Обществом Офтальмологов к "применению для каждого", из-за краткосрочного эффекта. Но у нас то не Америка.
Простите за длинное сообщение:av:, я старался сокращать :bp:...
В лазерные технологии в лечении глаукомы на РМС ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) из сообщения #5 в слайде №15 есть короткая суть того, что мне представляется относительно СЛТ.
Ув. Udodov, а как Вы относитесь к СЛТ?
P.S. добавлю на всякий случай, практически все цифры приводятся по Гольдману, а не грузиками (это для "неофтальмологов"). Отдельное спасибо ARVO и некоторым спонсорам, за развитие технологий и науки, статистики :aw:..
P.S2. a retrospective survey was done of patients with open-angle glaucoma diagnosed, who were followed for 20 years or longer. The probability of blindness in this population was 27% in 1 eye and 9% in both eyes. In addition, 114 patients were initially diagnosed with ocular hypertension. Again, after 20 years of follow-up, 14% were blind in 1 eye and 4% in both eyes. см. выше Medscape.
Udodov
23.10.2009, 18:12
Мне трудно судить о СЛТ по причине своего “огромного” опыта наблюдений за пациентами, перенесшими её. За мой непродолжительный срок работы офтальмологом я наблюдаю пока только одного человека, которому провели ЛТП. До процедуры цифры ВГД (по Маклакову) были 24±2 мм.рт.ст, а после через 1 месяц - 19±2 мм.рт.ст.. Я доволен результатами (а пациент - ещё больше :-) ). Конечно хотелось бы, чтобы этот эффект сохранился подольше и при полной отмене препаратов (абсолютный уровень эффективности). После ЛТП прошло 2 месяца, посмотрим, что будет дальше.
AmuRRR
24.10.2009, 13:04
Опыт не при чём, когда нужно выяснить уровень вгд без гипотензивных препаратов у конкретного индивидуума.
Нужно ли выяснять? Думаю, нужно. Для того, чтобы избавиться от возможно ненужных закапываний. Ещё можно вспомнить цену траватана и побочн. эффекты ветаблокаторов. Вероятность отсутствия необходимости в гипотензивных(ом) препарате с учётом целевого давления не так велика, но есть.
Срок два месяца после ЛТП подходящий.
AmuRRR
24.10.2009, 13:30
.......................без отмены того или иного препарата определить достаточность системы оттока внутриглазной жидкости после операции невозможно. ....................
Одобряю.
BASS
24.10.2009, 16:02
Опыт не при чём, когда нужно выяснить уровень вгд без гипотензивных препаратов у конкретного индивидуума.
Нужно ли выяснять? Думаю, нужно. Для того, чтобы избавиться от возможно ненужных закапываний. Ещё можно вспомнить цену траватана и побочн. эффекты ветаблокаторов. Вероятность отсутствия необходимости в гипотензивных(ом) препарате с учётом целевого давления не так велика, но есть.
Срок два месяца после ЛТП подходящий.
Наблюдается пациент с глаукомой II а-б, на траватане и тимололе. Выполнена ЛТП, давление снизилось до 18-21 мм рт.ст., что является целевым для этого больного, тем более нужно учитывать, что у доктора нет гониоскопа, значить там, скорее всего периметр Ферстера, и еще нужно посмотреть, что там за вторая стадия. Неужели Вы в серьез полагаете, что траватан полностью прекратил свое действие после выполнения ЛТП. Убираем траватан и давление повышается. В отношении тимолола можно и посмотреть, возможно, там давно развилась тахифилаксия. При этом нужно помнить, что траватан является лучшим препаратом в плане уменьшения суточных колебаний офтальмотонуса, что наряду со снижением ВГД является основной задачей для стабилизации процесса. Поэтому, если Вы хотите поэкспериментировать с больным, то флаг Вам в руки (веселый Роджер).
Сообщение от Udodov "без отмены того или иного препарата определить достаточность системы оттока внутриглазной жидкости после операции невозможно"
Не имеет никакого практического значения. Лишняя работа и ненужное исследование для больного (видимо упрощенная тонография). Потому что основное чего мы добиваемся это снижение ВГД до давления цели с минимальными суточными колебаниями.
Даже если Вы и определите коэффициент легкости оттока, что Вы с этим будете делать?
ainakoz
25.10.2009, 20:15
To Udodov: Уважаемый коллега! Одного пациента совсем недостаточно для оценки методики. Эффективность методики оценивается на основе РКИ.
To BASS: Баловался тут с СЛТ-лазером. Получил некоторое представление о его сути. Это YAG-1024-перфоратор, на который повесили оптическое устройство удвоения частоты, как в зелёном лазере (ведь последний тоже изначально YAG-1024, с удвоением частоты, только не импульсный)... В итоге получился "зелёный перфоратор". Этот лазер так же как и пробойник выбивает пигмент из бумажки, стяхивает преципитаты с ИОЛ! И похоже что механизм СЛТ мало чем отличается от той "гидродинамической актиации оттока", что получается при использовании перфоратора! Нужно срочно сравнительное рандомизированное исследование этих двух методик.
Udodov
25.10.2009, 21:47
Наблюдается пациент с глаукомой II а-б, на траватане и тимололе. Выполнена ЛТП, давление снизилось до 18-21 мм рт.ст., что является целевым для этого больного, и еще нужно посмотреть, что там за вторая стадия...
Лишняя работа и ненужное исследование для больного (видимо упрощенная тонография). Потому что основное чего мы добиваемся это снижение ВГД до давления цели с минимальными суточными колебаниями.
Даже если Вы и определите коэффициент легкости оттока, что Вы с этим будете делать?
Вторую стадию глаукомы выставили в Минске в областной больнице и профильном отделении.
А при проведении ЛТП мы разве не пытаемся улучшить отток внутриглазной жидкости?
Проведение упрощенной компрессионной пробы Нестерова-Чурбановой, я тоже считаю нецелесообразной после установления диагноза "Глаукома". Главный критерий - стабилизация ВГД в нужных нам границах.
BASS
25.10.2009, 22:45
Вторую стадию глаукомы выставили в Минске в областной больнице и профильном отделении.
А при проведении ЛТП мы разве не пытаемся улучшить отток внутриглазной жидкости?
Проведение упрощенной компрессионной пробы Нестерова-Чурбановой, я тоже считаю нецелесообразной после установления диагноза "Глаукома". Главный критерий - стабилизация ВГД в нужных нам границах.
Совершенно верно.
AmuRRR
26.10.2009, 10:53
"........достаточность системы оттока внутриглазной жидкости....."
Я так понял, коллега имеел в виду только уровень ВГД, как конечный результат, но не показатели оттока.
Udodov
26.10.2009, 15:05
"........достаточность системы оттока внутриглазной жидкости....."
Я так понял, коллега имеел в виду только уровень ВГД, как конечный результат, но не показатели оттока.
В конечном итоге - да! Но, на мой взгляд, улучшение оттока внутриглазной жидкости - причина снижения ВГД после ЛТП. Мне было бы интересно сравнить показатели оттока "до" и "после" (данных в эпикризах нет), но на тактике дальнейшего лечения, учитывая достоверное снижение ВГД, это бы, по-моему, не отразилось.
AmuRRR
27.10.2009, 09:37
///////////////// на мой взгляд, улучшение оттока внутриглазной жидкости - причина снижения ВГД после ЛТП. ////////////////.
Насколько знаю, это общепринятый взгляд. Удачи.