[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Наталья П.
24.11.2004, 17:33
Может быть, разумнее называть выпускаемые документы не СТАНДАРТЫ, а РЕКОМЕНДАЦИИ, которые допускают некое разнообразие. Например, в стандарте будет сказано - стационарное лечение острого синусита рассчитано на 7 дней. А если вылечили за 6 - нарушение стандарта? А если за 8 дней?
exp
24.11.2004, 17:42
Рекомендации по каждому виду патологий существовали всегда, кроме того, при наличии судебного разбирательства качества оказания медицинской помощи (или медицинских услуг) рекомендации, описанные, скажем, в руководстве для врачей, применяются судами по аналогии с обычаями делового оборота (хотя, конечно, ими не являются). Однако стандартизация в разумных пределах всё же необходима, хотя бы потому, что при возникновении конфликтной ситуации оценочные суждения судмедэкспертов можно максимально объективизировать, что существенно облегчит и положение врача, чьи действия являются предметом разбирательства. Что же касается стационарных койко-дней, то они также давно применяются страховыми компаниями для расчётов с учреждениями здравоохранения (точнее, применялись до 01.10.2004 г. во взрослой сети и до 01.11.2004 г. - в детской сети, т. к. с этих дат изменился подход к финансированию (с койко-дней на законченные случаи)).
Наталья П.
24.11.2004, 17:47
Однако стандартизация в разумных пределах всё же необходима.
Конечно.
Но наверное есть юридическое различие СТАНДАРТА и РЕКОМЕНДАЦИЙ при одинаковом текстовом содержании?
Вы не участвовали в работе всеросссийской конференции по внутрибольничным инфекциям в октябре 2003 года в Питере? :)
Aminazinka
24.11.2004, 18:41
Что же касается стационарных койко-дней, то они также давно применяются страховыми компаниями для расчётов с учреждениями здравоохранения (точнее, применялись до 01.10.2004 г. во взрослой сети и до 01.11.2004 г. - в детской сети, т. к. с этих дат изменился подход к финансированию (с койко-дней на законченные случаи)).
Можно вот отсюда подробнее? Где можно почитать эти самые "законченные случаи"?
exp
25.11.2004, 15:21
[QUOTE=Наталья П.]Конечно.
Но наверное есть юридическое различие СТАНДАРТА и РЕКОМЕНДАЦИЙ при одинаковом текстовом содержании?
Cтандарты в здравоохранении (имеются в виду стандарты медицинской помощи) вещь совершенно необходимая, поскольку они переводят медицину из разряда наук «неточных» и «недоступных пониманию» лиц, медицинским образованием не обладающих в регламентированное русло, позволяющее оценить действия врача с ПРАВОВОЙ точки зрения. Самым большим заблуждением врача в судебном заседании является то, что суд оценивает его врачебную деятельность. Судья – не врач. Суд даёт ПРАВОВУЮ оценку действиям (бездействию) врача, опираясь не на клиническое мышление, а на нормы закона и подзаконных актов, к которым относятся стандарты (Протоколы ведения больных по каждой из патологий). Уже разработанные стандарты определяют область распространения стандарта (как правило, ЛПУ всех уровней), устанавливают шкалу убедительности доказательств (доказательная медицина в действии!), градацию факторов риска, требования к медицинской помощи (название/кратность выполнения/характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной и лекарственной помощи), требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации больного, требования по уходу, требования к диетическим назначениям, устанавливают возможные исходы (что является ненаказуемым осложнением, а что – не является!). Практическая рекомендация – ознакомьтесь со стандартами, принятыми и утверждёнными в Вашей врачебной области (не знаете, где узнать – спросите здесь), действуйте максимально приближенно к минимальным требованиям, изложенным в них, и Вы будете защищены от возможным проблем.
По правилам, любая стандартизация в здравоохранении должна базироваться на соблюдении следующих основных принципов:
- принцип согласия (консенсуальности) - взаимное стремление всех субъектов к достижению согласия при разработке и введении в действие нормативных документов системы стандартизации;
- принцип единообразия - единый порядок разработки, согласования, принятия и введения в действие нормативных документов, надзора и контроля за соблюдением требований нормативных документов по стандартизации;
- принцип значимости - социальная, научная и экономическая целесообразность разработки и применения нормативных документов в практическом здравоохранении;
- принцип актуальности - соответствие требованиям законодательства и нормативно - правовым актам РФ, международным нормативным документам и современным достижениям науки;
- принцип комплексности - согласование предъявляемых к объектам стандартизации требований между собой;
- принцип проверяемости - обеспечение возможности контроля заданных в нормативных документах требований объективными методами.
Пример из практики с сочетанием и стандартов, и руководящих документов (т. н. рекомендаций):
Федеральный суд Кировского района СПб рассматривает гражданское дело по иску трёх физических лиц к ГУЗ «Родильный дом не-скажу-какой-номер» о компенсации морального вреда, причинённого смертью, возмещении убытков, возмещении вреда, причинённого смертью кормильца (цена иска – 4 300 000 руб.). Фабула дела во время родов скончалась молодая женщина, 34 лет. Цитата из искового заявления «Тактика ведения родов регламентирована Отраслевыми медицинскими стандартами объёмов акушерско-гинекологической помощи (введенными в действие Приказом Министра Здравоохранения РФ № 323 от 05.11.1998 г.) и изложена в Руководствах для врачей (Э. К. Айламазян Гинекология и акушерство. Руководство для врачей. М.2003). Установленная тактика предполагает проведение родоразрешения при факторах перинатального риска, имевших место у погибшей, путём плановой операции кесарева сечения. Этого произведено не было - дефект оказания медицинской помощи установлен на заседании городской ЛКК. В ходе выполнения внеплановой (по экстренным показаниям) операции кесарева сечения врачами была проведена неадекватная визуальная оценка целостности плаценты. Адекватная визуальная оценка целостности плаценты является обязательной и необходимой при ведении любых родов, поскольку оставленная в полости матки часть плаценты всегда является источником кровотечения в послеродовом периоде (Э. К. Айлавазян, Указ. соч.; В. Н. Серов, С. А. Мареин, Критические состояния в акушерстве. Руководство для врачей. М.2003). Развившееся кровотечение привело к острой массивной кровопотере - минимум 2,5 л (см. историю родов). Острая массивная кровопотеря неизбежно приводит к развитию геморрагического шока крайне тяжёлой степени (Ю. Л. Шевченко Руководство по общей и клинической трансфузиологии, СПб, 2003 г., П. Г. Брюсов Кровотечение и кровопотеря М,1996). Согласно п. 072.1 («Кровотечение после рождения») Отраслевых стандартов, при развитии острой массивной кровопотери более 1,5-2 л в раннем послеродовом периоде необходимо выполнение экстренного оперативного вмешательства, направленного на удаление источника кровотечения – т.е. удаление органа (экстирпация матки или её надвлагалищная ампутация) (Э. К. Айлавазян. Указ. соч. и «Неотложные состояния при экстренных состояниях к акушерской практике», СПб.2003). Этого сделано не было. Согласно руководящим документам (Ю. С. Полушин. Травматический шок и кровопотеря. Анестезиология и реаниматология. под. ред. И.М. Чижа. СПб, 1995), при острой массивной кровопотере (2,5 и более л), её восполнение должно осуществляться в объёме не менее 160-180 % от объёма кровопотери (т. е. не менее 4000 мл), при этом не менее ½ объёма должна составлять цельная кровь. Однако пострадавшей была перелита эритроцитарная масса в объёме 553 мл. Таким образом, проведённые лечебные мероприятия, направленные на предотвращение и лечение острой массивной кровопотери, были несвоевременными и неадекватными. В результате острая массивная кровопотеря, развившаяся у пострадавшей в раннем послеродовом периоде и представлявшая непосредственную угрозу её жизни, из-за неустранения источника кровотечения, несвоевременного и неадекватного восполнения кровопотери привела к её гибели.
Допущенные врачами ГУЗ «Родильный дом № Х» дефекты при оказании медицинской помощи пострадавшей, не относятся к врачебной ошибке или несчастному случаю, поскольку тактика ведения родов регламентирована Отраслевыми стандартами и руководствами для врачей, известна специалистам, кроме того, стаж работы врача Х, принимавшей роды - 27 лет.
Таким образом, при ведении родов была допущена виновная непредусмотрительность и небрежность, выразившаяся в невыполнении обязательных лечебных мероприятий и неправильном выполнении проводимого лечения. Вследствие противоправных действий и бездействия работников ответчика пострадавшей был виновно причинён вред здоровью, приведший к её смерти».
Судом Отраслевые стандарты применяются как нормативный акт (которым они, естественно, и являются), а действия врачей расцениваются как несоблюдение и невыполнение требований законодательства.
Aminazinka
25.11.2004, 15:31
Совсем глупый вопрос: а есть стандарты (хотя бы временнЫе) для врача - психотерапевта поликлиники? Пока руководство поликлиники, в которой я работаю, не нашло ничего лучше рекомендация восемьдесят лохматого года, где написано:
"Рекомендованный распорядок работы:
1 пациент в час (50 минут на пациента и 10 минут перерыв)
общее количество посещений за рабочий день 5 ч 30 мин - 1-2 первичных, 2-3 повторных приема за один рабочий день. При этом в недельную норму рабочего времени включается 2-3 групповых знаятия (по 1 часу каждое), 1 час супервизии и 1 час профилактической работы по борьбе с выгоранием профессионалов."
Ничего свежее и в виде приказа найти не удалось...
exp
25.11.2004, 16:34
Продолжительность рабочего времени врача-психотерапевта до сих пор регулируется в общих чертах Постановлением СНК СССР (т. е. Совнаркома) от 11.12.1940 (!) № 2499 «О продолжительности рабочего дня для медицинских работников». На основании указанного постановления был издан приказ по Наркомздраву СССР от 12.12.1940 г. № 584 «О продолжительности рабочего дня медицинских работников», согласно которому врачу-психотерапевту амбулаторно-поликлинического учреждения установлен 6,5 часовой рабочий день (38,5 ч. в неделю), при этом в те дни, когда врач-психотерапевт ведёт исключительно амбулаторный приём больных, устанавливается 5,5-часовой рабочий день. Если, согласно графику работы, врач-психотерапевт, кроме приёма больных, занят санитарно-просветительной, диспансерной и другой работой, то продолжительность его рабочего дня будет 6,5 часов. Описанный Вами нормативный акт носит рекомендательный (т. е. факультативный и ненормативный характер), поэтому при определении продолжительности рабочего дня необходимо исходить из требований вышеуказанных (и действующих по сей день) актов. Индивидуальный график работы может устанавливаться Вашим ЛПУ самостоятельно с соблюдением вышеуказанных требований.
Резюме - свежее документа нет. Алаверды к законодателю
P.S. Уважаемые участники форума, на форуме "Медицинское право" выделена отдельная ветка "медицинский адвокат", где на вопросы отвечают санкт-петербургские адвокаты в области медицинского права. Большая просьба к участникам: конкретные вопросы адресовать именно туда. Благодарю за понимание
Наталья П.
25.11.2004, 18:27
Спасибо, ЭКСПерт, за подроббный ответ по стандартам.
Я это знаю, но, конечно, пусть другие коллеги, кто не знаком, почитают.
У меня был вопрос конкретный - отличается ли юридическая сила и ответственность за неисполнение ПРИКАЗОВ, СТАНДАРТОВ и РЕКОМЕНДАЦИЙ? А то у нас полуторагодичный спор с санэпидстанцией, которая нас проверяет иногда :)
exp
25.11.2004, 19:29
Приказы, стандарты и рекомендации - суть документы регламентирующие деятельность. Они однозначны, не допускают двойных толкований, с точки зрения суда имеют один вес. А ответственность наступает не за их нарушение, а последствия, нанесенный вред..
Straus
25.11.2004, 21:12
Не подскажите ли, где можно почитать базовую программу медицинского страхования с конкретным перечнем медицинских услуг, которые должны оказываться застрахованому в ОМС бесплатно на основании полиса.
Aminazinka
25.11.2004, 21:51
Продолжительность рабочего времени врача-психотерапевта до сих пор регулируется в общих чертах Постановлением СНК СССР (т. е. Совнаркома) от 11.12.1940 (!) № 2499 «О продолжительности рабочего дня для медицинских работников». На основании указанного постановления был издан приказ по Наркомздраву СССР от 12.12.1940 г. № 584 «О продолжительности рабочего дня медицинских работников», согласно которому врачу-психотерапевту амбулаторно-поликлинического учреждения установлен 6,5 часовой рабочий день (38,5 ч. в неделю), при этом в те дни, когда врач-психотерапевт ведёт исключительно амбулаторный приём больных, устанавливается 5,5-часовой рабочий день. Если, согласно графику работы, врач-психотерапевт, кроме приёма больных, занят санитарно-просветительной, диспансерной и другой работой, то продолжительность его рабочего дня будет 6,5 часов. Описанный Вами нормативный акт носит рекомендательный (т. е. факультативный и ненормативный характер), поэтому при определении продолжительности рабочего дня необходимо исходить из требований вышеуказанных (и действующих по сей день) актов. Индивидуальный график работы может устанавливаться Вашим ЛПУ самостоятельно с соблюдением вышеуказанных требований.
Резюме - свежее документа нет. Алаверды к законодателю
P.S. Уважаемые участники форума, на форуме "Медицинское право" выделена отдельная ветка "медицинский адвокат", где на вопросы отвечают санкт-петербургские адвокаты в области медицинского права. Большая просьба к участникам: конкретные вопросы адресовать именно туда. Благодарю за понимание
Слушайте, какая прелесть!!! В 1940 году в СССР были врачи - психотерапевты... ну надо же... Про алаверды присоединяюсь от всей души.
EVP
25.11.2004, 23:51
Уважаемый Эксперт, в связи с основной темой Вашего поста " О необоснованном направлении пациентов на платные обследования", а есть ли перечень услуг (видов обследований) функциональной диагностики, который должен оказываться пациентам бесплатно в рамках ОМС, и за что нужно платить? В частности интересуют такие методы. как ЭЭГ, ЭМГ, вызванные потенциалы (ВП), ТКД УЗДГ. Спасибо.
Mikhail
26.11.2004, 10:08
У меня несколько конкретных вопросов по стандартам и их применению
1. Что "главнее": приказ или указание например зав. отделением или сотрудника кафедры, или стандарт оказания мед. помощи?
2. Как суд обычно относится к аргументам, что выполнялись международные а не Российские стандарты ? (которые иногда очень сильно различаются)
Mikhail
26.11.2004, 10:26
перечень услуг (видов обследований) функциональной диагностики, который должен оказываться пациентам бесплатно в рамках ОМС,
Уважаемый Игорь Николаевич! Конечно интересно мнение эксперта по данному вопросу. Но насолько я помню буквально все методы входят в список ОМС. Мне кажеться главный вопрос в объективности их назначений. Ведь не серет, что чаще всего если врач не знает что с больным делать то отправляет его "пообследоваться".
Так вот, есть ли стандарты направления на обследования?
(ответ то, наверное, есть - это МЭСы. Но там описан настолько минимум и далеко не всегда совпадающий с реальнстью :( )
exp
26.11.2004, 13:21
По пунктам:
1.«Главнее», безусловно, стандарт, поскольку он относится к федеральным либо ведомственным нормативным актам, в то время как приказы или указания (тем паче устные распоряжения) – нормативные акты локальные, ещё и не всегда обладающие признаками нормативности. Кроме того, в случае судебного конфликта, к примеру, по качеству оказания медицинской помощи, где ответчиком выступает не сам врач, а учреждение, исследуются действия (бездействие) всех «причастных» сотрудников учреждения, поэтому отговорки врача на вопрос суда/адвоката/истца/прокурора «почему вы не проводили диагностический поиск и не останавливали кровотечение хирургическими методами?» - «я всё время звонил начмеду домой, он требовал останавливать консервативно» свидетельствуют о вине учреждения и определяют судьбу иска.
2.«как суд обычно относится… к международным стандартам» - хороший вопрос. Суд ОБЫЧНО никак не относится, поскольку практики такой нет (по крайней мере, в Москве и СПб об этом ничего не известно). По общим правилам, распространение действия любых международных норм (к которым международные стандарты, в частности, ВОЗ) относятся, на внутреннюю правовую систему любого государства возможно только при приведении внутреннего законодательства в соответствие с требованиями международного (т. е. – ратификация конвенции, международного договора, соглашения и проч. местным законодательным органом, т.е. Госдумой Федерального собрания РФ). В противном случае – нарушение государственного суверенитета. Поэтому, чтобы ВОЗовские стандарты применялись в РФ на уровне российских, необходимо издание на сей счёт отельного нормативного акта, распространяющего действие международных правил на территорию РФ и устраняющего все возникшие в связи с этим противоречия во внутреннем законодательстве. С практической точки зрения об апеллировании ответчика (или обвиняемого) в суде к международным стандартам слышать не приходилось; но думаю, что ему в этом случае пришлось бы доказать правомерность применения таких норм в России и объяснить противоречия с нашими стандартами.
3.все перечисленные методы диагностики в перечень видов медицинской помощи, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, включены. Смотреть надо Вашу территориальную програму, которая может включать больший, но не меньший, перечень. Исключение составляет ряд обследований (к примеру, МРТ), который частично финансируется из средств ОМС, частично - из бюджетов субъектов РФ, поэтому требуют комиссионного назначения и множества согласований (для обеспечения бесплатности и доступности для пациента).
С уважением,
exp
26.11.2004, 14:02
Евгению Изюмову: базовая программа ОМС - это Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, которая устанавливает минимильный гарантированный государством перечень медпомощи, финансировуемой из средств ОМС. На её основе разрабатывается территориальная программа конкретного региона. есплатно предоставляются: а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
б) амбулаторно - поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому; в) стационарная помощь: при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях.
При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь. Более конкретно можно ознакомиться с Территориальной программой ОМС в Вашем регионе (к примеру, в Териториальном фонде ОМС).
zaitsev
13.01.2005, 01:09
Что же касается стационарных койко-дней, то они также давно применяются страховыми компаниями для расчётов с учреждениями здравоохранения (точнее, применялись до 01.10.2004 г. во взрослой сети и до 01.11.2004 г. - в детской сети, т. к. с этих дат изменился подход к финансированию (с койко-дней на законченные случаи)).
а на основании чего подход изменился
какой документ?
у нас недавно была проверка и нас замучали койко днями!
Наталья П.
13.01.2005, 16:20
Коллеги, может кто не знает.
Приказами МзСР от 22.11. и 23.11.2004 введены в действие следующие стандарты АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ:
А также 211-217, 219-221, 226 приказы о введении стандартов санаторно-курортной помощи
Dr.
13.01.2005, 17:35
А я когда то скачал вот такое:
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
15 марта 1999 г.
N 105
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТОВ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
ПРОФИЛЯ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ,
ПРЕПАРАТАМИ, ВКЛЮЧЕННЫМИ В ПЕРЕЧЕНЬ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО
НАЗНАЧЕНИЯ, ОТПУСКАЕМЫХ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ
БЕСПЛАТНО ИЛИ СО СКИДКОЙ В Г.МОСКВЕ