Уважаемые доктора, ответьте, пожалуйста, на следующий вопрос. Является ли только положительный качественный тест на тропонин поводом для экстренной госпитализации пациента по скорой помощи?
Ситуация примерно такая: мужчина 30 лет, жалоб на боли или какой-то дискомфорт в груди нет, АД-120/70, на ЭКГ неспецифические изменения зубца Т в V5-6 (*сглаженность*), без динамики на второй ЭКГ. Габитус хорошо недавно выпившего человека (что отрицает). В общем анализе крови также повышены АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП (КФК не делали – нет реактива). Обследование в поликлинике.
В анамнезе эпизоды повышения АД до 180/90, со слов б-го обследование патологии не выявило (какие и где не уточняет, заключений нет).
Можно ли такого б-го госпитализировать планово в кардиологический стационар или вызывать скорую.
LupusDoc
23.09.2009, 15:07
Уважаемые доктора, ответьте, пожалуйста, на следующий вопрос. Является ли только положительный качественный тест на тропонин поводом для экстренной госпитализации пациента по скорой помощи?
Это зависит от того, зачем вообще исследовали тропонин, т.е. как это изменило претестовую вероятность того состояния, наличие которого собирались подтвердить тестом на тропонин.
Я так думаю (с) :).
Обследование в поликлинике.
Означает ли эта фраза, что исследование тропонина было произведено не сразу после забора крови, так сказать у стула больного (не пишу "у постели", так как в поликлинике обычно нет постелей)? Особенно учитывая фразу об отсутствии динамики на второй ЭКГ...
audovichenko
23.09.2009, 15:37
Нда, вопрос не простой.
Я бы сказала так: если уж Вы все это сделали - то теперь лучше экстренно госпитализировать. Потому что начальство не поймет ;).
Кстати, в поликлинику-то он зачем явился? Может, у него сейчас болей нет, но зато они были вчера?
maslova
23.09.2009, 15:59
Это поликлиника специализированного психоневрологического стационара, больные здесь лежат. Тропонин сделали "самовольно" врачи лаборатории, когда увидели повышение АСт, АЛТ, ЩФ, ГГТП в стандартном рутинном исследовании общего анализа крови. Госпитализировать из стационара в стационар не так просто (переводы не практикуют, а для скорой нужны жесткие показания, т.к. были неоднократные случаи, когда врачи скорой не соглашаются с Дс ОКС и не забирают больных).
maslova
23.09.2009, 16:03
Болей у пациента нет ни сегодня, ни в течении многих лет до. Одышку, слабость и т.п. все отрицает, только "раздражительный и плохо спит"
LupusDoc
23.09.2009, 16:20
Тропонин сделали "самовольно" врачи лаборатории, когда увидели повышение АСт, АЛТ, ЩФ, ГГТП в стандартном рутинном исследовании общего анализа крови.
Это бредовый подход к исследованию тропонина, за такую самодеятельность надо руки шаловливые лаборантам повыдергивать. Качественный тропониновый экспресс-тест не может так выполняться.
Теперь, ИМХО, придется извести массу бумаги в виде докладных начальству, откуда взялся этот положительный результат.
Это поликлиника специализированного неврологического стационара, больные здесь лежат.
Никогда не видел "поликлинику" в которой больные "лежат"...
Наверное, описанный Вами подход к тропониновому тесту может быть только в такой "лежачей поликлинике".
maslova
23.09.2009, 17:09
Слово лежат берем в кавычки =''лежат", относится оно (это слово) к слову "стационар". Извините, что из-за отсутствия времени и неудобства клавиатуры пренебрегла нормами русского языка, думала Вам будет и так понятно. Будьте снисходительны, пожалуйста, и не так грубы.
LupusDoc
23.09.2009, 17:30
Слово лежат берем в кавычки =''лежат", относится оно (это слово) к слову "стационар". Извините, что из-за отсутствия времени и неудобства клавиатуры пренебрегла нормами русского языка, думала Вам будет и так понятно.
Фактически, получается, что качественный анализ на тропонин был выполнен с нарушением технологии выполнения анализа, без показаний и назначения лечащего врача у пациента, который находится на стационарном лечении в неврологическом отделении (диагноз не указан) - если это не так, поправьте.
Ваши слова про "обследование в поликлинике" и "повод для экстренной госпитализации" ввели в заблуждение.
Будьте снисходительны, пожалуйста, и не так грубы.
Снисходительным к кому? К самодеятельным лаборантам, которые непонятно с каких резонов без назначений врача делают какие-то исследования, потенциально влияющие на принятие решений? Ведь результатом этой "забавы" стал Ваш вопрос о необходимости госпитализации - правильнее, наверно, говорить о переводе из стационара одного профиля в другой. Вам кажется, что такие действия должны вызвать одобрение?
Простите, если предыдущий пост показался Вам грубым, но он не содержал никаких упреков Вам.
ЗЫ: Для сведения - "рутинный общий анализ крови" не включает трансаминазы, ГГТП и ЩФ, обычно это называют "биохимическим анализом", иногда "печеночными пробами".
audovichenko
23.09.2009, 17:41
Доктор, как и у Вас, у нас тоже не всегда хватает времени на набор на клавиатуре всяких вежливостей. Это - издержки общения в интернете.
Так что не обижайтесь понапрасну :).
maslova
23.09.2009, 18:33
Ну что Вы, я не обиделась. Спасибо за ответы. Да, про общий анализ тоже "записалась", конечно, это биохимия.
Про нашу лабораторию и говорить нечего,я с вами согласна полностью. Только вот что делать? Уважаемые врачи скорых, достаточно вам таких показаний для транспортировки б-го в БИТ? Например, Диагноз "миокардит" под вопросом для этого достаточен?
audovichenko
23.09.2009, 18:44
Если больной в любом случае находится в стационаре, я бы ограничилась повторными ЭКГ и повторными анализами крови.
Кстати, у него почечной недостаточности нет? Это может объяснять повышенный тропонин.
P.S. Вообще-то самое простое - переделать тропониновый тест другим методом. Есть немалая вероятность, что он окажется отрицательным.
LupusDoc
23.09.2009, 18:50
Только вот что делать? Уважаемые врачи скорых, достаточно вам таких показаний для транспортировки б-го в БИТ? Например, Диагноз "миокардит" под вопросом для этого достаточен?
Давайте сначала узнаем, с каким диагнозом пациент лечится в неврологии?
KMN
23.09.2009, 19:10
Давайте сначала узнаем, с каким диагнозом пациент лечится в неврологии?
Это верно.
Заочно решить ситуацию непросто. Само по себе повышение тропонина в отрыве от клиники, с моей точки зрения, требует поиска объяснений в амбулаторном порядке и не является показанием к госпитализации, тем более в ОРИТ.
Например, Диагноз "миокардит" под вопросом для этого достаточен?Если "Скорая" захочет госпитализировать больного, то сложностей с "диагнозом под вопросом" не предвидится. Мне кажется, что главным основанием для госпитализации будет мысль о том, что "как бы чего не вышло".
maslova
23.09.2009, 20:22
диагноз -генерализованное тревожное расстройство. Возможно, перед поступлением чем-то "злоупотребил, употребил". Все отрицает
Dr.
23.09.2009, 20:48
Обычно госпитализируют. Но то, что СМП в Вашем городе снимают ОКСы, поставленные в поликлинике и уезжают восвояси, - это по-мужски. В Москве в случае чего посмеются, да и заберут в кардиореанимацию :ax:
Лично я только недавно познал, какое страшное зло эти тесты на беременность, тьфу, тропонин. Особенно если поклоняться им как некоему идолищу.
DCC44
25.09.2009, 01:01
Диагностика инфаркта миокарда базируется на трех китах: КЛИНИКА, ЭКГ, КАРДИОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ. Если два из них совпадают, скорее всего инфаркт.
В данном случае мы имеем дело с алкоголиком. Тропонин у последних может быть повышен (причина - алкогольная кардиомиопатия, не люблю этот термин, в действительности токсическое повреждение алкоголем кардиомиоцитов). Едва 1-2% больных хроническим алкоголизмом признают себя таковыми. Внешний вид Вашего больного и повышение ГГТ говорят об этом. Неубедительны и очаговые изменения на ЭКГ.
Госпитализируйте. Это в постах и книгах все просто и на некоторых форумах.
DиCCидент форумов [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]************ [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
(пока только три звезды на раненом самолете)
KMN
25.09.2009, 01:44
Диагностика инфаркта миокарда базируется на трех китах: КЛИНИКА, ЭКГ, КАРДИОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ. Если два из них совпадают, скорее всего инфаркт. Вы видели уже относительно не такое новое определение ИМ?
Критерии острого, развивающегося или недавнего ИМ.
Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза острого, развивающегося или недавнего ИМ:
1) Типичное повышение и постепенное снижение (тропонины) или более быстрое повышение и снижение (МВ КФК) биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании с одним из следующих признаков:
a) ишемические симптомы;
б) появление патологического Q зубца на ЭКГ,
в) изменения ЭКГ свидетельствующие об ишемии (элевации или депрессии сегмента ST); или
г) коронарная интервенция (например, коронарная ангиопластика). Это так, для справки.
данном случае мы имеем дело с алкоголиком. Тропонин у последних может быть повышен (причина - алкогольная кардиомиопатия, не люблю этот термин, в действительности токсическое повреждение алкоголем кардиомиоцитов). Мое мнение, что алкогольная кардиопатия вполне нормальный термин. Чем он Вам не нравится?
И это состояние отличается от токсического (алкогольного) миокардита, примерно также, как ИМ от ПИКСа. При кардиопатии поражение кардиомиоцитов в прошлом и соответственно повышение тропонина не может быть связано с миокардом, а видимо, с повреждением других органов, например, циррозом. При остром миокардите любого генеза тропонин, конечно, может повысится за счет некроза.
Госпитализируйте. Это в постах и книгах все просто и на некоторых форумах. Куда? И главное с чем?
DCC44
28.09.2009, 23:13
Вы видели уже относительно не такое новое определение ИМ?
Это так, для справки.
Мое мнение, что алкогольная кардиопатия вполне нормальный термин. Чем он Вам не нравится?
И это состояние отличается от токсического (алкогольного) миокардита, примерно также, как ИМ от ПИКСа. При кардиопатии поражение кардиомиоцитов в прошлом и соответственно повышение тропонина не может быть связано с миокардом, а видимо, с повреждением других органов, например, циррозом. При остром миокардите любого генеза тропонин, конечно, может повысится за счет некроза.
Куда? И главное с чем?
Можно спорить и приводить ссылки, но надо учитывать, что доктор писал о случае на догоспитальном этапе, где динамику ферментов не проследишь.
Ориентир на три кита диагностики лично мне помогает-такой маленький и очень важный алгоритм. Много всего в голове врач удержать не может, особенно, когда ограничен в решениях временем.
А вот причина повышения тропонина у больных алкоголиков-думаю, отдельная тема, обсуждение которой хотелось бы прочитать на этом сайте. К сожалению, английским владею плохо и вряд ли смогу в этой жизни. И таких врачей большинство (читающих на русском, боюсь, меньше, чем на английском. Не потому, что последних больше).
Термин кардиомиопатия не люблю, потому что ставят его направо и налево, забывая, что есть токсический миокардит и отмененная ВОЗ (странная организация) миокардиодистрофия.
Если есть повышенный тропонин, конечно, только ориентируясь на него не надо всех госпитализировать, а сопоставлять с клиникой и данными инструментальных исследований. С другой стороны, если он повышен, пускай не из-за кардиологических проблем, при неизвестном диагнозе-лучше госпитализировать. Куда? В приемный покой многопрофильного стационара, где есть кардиология и, желательно, кардиоблок. А диагноз придумать, как говорят "рабочий" всегда можно. Тот же миокардит, к примеру. На то она и Скорая-кредо ее гипердиагностика. Или как советовал старый фельдшер молодому, не нашедшемуся поставить диагноз валявшемуся пьянице у обочины дороги: "Возьми его голову и ударь ее о камень. Вот и будет диагноз." Но это проблемы организации медпощи вообще, которые на этом форуме не обсуждаются.
LupusDoc
28.09.2009, 23:36
Можно спорить и приводить ссылки, но надо учитывать, что доктор писал о случае на догоспитальном этапе, где динамику ферментов не проследишь.
Мне кажется, что многих недоразумений и ошибок можно избежать, если просто внимательно относиться к проблеме...
Как в этом примере - доктор писала НЕ о случае на ДОгоспитальном этапе, а о том, что у пациента, находящегося на стационарном лечении в неврологическом отделении случайно, без каких-бы то ни было показаний, выявили при неправильно выполненном исследовании повышенный уровень тропонина (до сих пор неизвестно то ли Т, то ли I).
С учетом этих сведений - о чем Ваш пост?
Dr.Vad
29.09.2009, 00:02
И еше: прежде чем говорить о случайно выявленном повышении тропонина, нужно удостовериться, а не ложно ли повышенный ето результат?: о том, как и почему иммунотесты могут быть ложно положительными неплохо в полном тексте здесь:
Interferences in immunoassay.
Tate J, Ward G.
Clin Biochem Rev. 2004 May;25(2):105-20
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
audovichenko
29.09.2009, 07:01
Можно спорить и приводить ссылки, но надо учитывать, что доктор писал о случае на догоспитальном этапе, где динамику ферментов не проследишь.
Доктор, пациент - именно что "госпитальный" - просто в непрофильном (по отношению к ИБС) отделении. С этого-то все и началось - врач-лаборант стационара решил самостоятельно, без показаний, сделать качественный тест на тропонин. И он - на тебе - оказался положительным. Тут-то все и закрутилось, хотя сама по себе клиническая ситуация и яйца выеденного не стоила...