[ELENA_VLAD]

Уважаемые офтальмологи. Я - врач-эндокринолог. Как эксперт проверяла истории болезни дневного стационара, где больные диабетом постоянно и помногу получают внутривенно дешевый пентоксифиллин. Не обсуждаю зачастую бессмысленность его назначения и отсутствие доказательной базы. Это давно решено. Врачами любые замечания воспринимаются болезненно. Насколько помнится, офтальмологи относятся отрицательно к этому препарату.
Скажите, при каких конкретных изменениях глазного дна при диабете пентоксифиллин противопоказан, так как может усугубить ишемию вследствие синдрома обкрадывания? Не нашла ссылок в эндокринных книгах и статьях.

[Dr.Vad]

Уважаемая Елена Влад.,

Действительно, отсутствует напрочь доказательная база по применению трентала/пентоксифиллина при диабетической ретинопатии:

...A total of 97 publications were identified by the electronic search and two authors checked the abstracts. Of these, 17 were identified as potentially relevant trials providing information about treatment of patients with diabetic retinopathy using pentoxyfilline and were read in full. Unfortunately, no publication fulfilled our inclusion criteria...

Pentoxifylline for diabetic retinopathy. Lopes de Jesus CC, Atallah AN, Valente O, Moça Trevisani VF. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD006693.

Но это не значит, что он вредит ибо обкрадывает - большинство мягкоточечных исследований как раз наоборот показывают, что препарат улучшает кровоток.

Также имеются и другие бенефиты назначения трентала при диабете, напр.:

Efficacy of pentoxifylline in the management of microalbuminuria in patients with diabetes.
Rodríguez-Morán M, Guerrero-Romero F.
Curr Diabetes Rev. 2008 Feb;4(1):55-62. Review

Согласен с Вами, что нет смысла колоть его в вену, так как неплохо всасывается и работает при пероральном приеме.

[ELENA_VLAD]

В наших алгоритмах он отсутствует. Особенно при нефропатии.
Как отучить врачей от этого "промывания сосудов" и от слепого подчинения желанию больного "прокапаться"?

[Dr.Vad]

Хороший вопрос, но ведь дело не в трентале как лекарстве, а в самой процедуре "прокапаться", даже если это всего лишь 5% глюкоза.

[Darina38]

Лет десять назад больных диабетом присылали на осмотр глазного дна перед назначением трентала. Если мы выявляли наличие кровоизлияний на глазном дне, то
это являлось абсолютными противопоказанием для назначения трентала. Сейчас эндокринологи уже не назначают его, работать стало намного легче.

[ELENA_VLAD]

В этой поликлинике он "капается" поголовно. Причем множество старушек с пре- и пролиферацией. Не ставлю цели расследования - но они посещают дневной стационар регулярно.
Мне бы хотелось узнать, есть ли официальные рекомендации? Моя цель - экспертиза, могут быть денежные санкции и, соответственно, рекомендации менять наполняемость МЭСов.

[Dr.]

У нас одного относительно приличного дяденьку в больнице прокапали до двухстороннего гемотимпанума :ab:

[Dr.Vad]

Лет десять назад больных диабетом присылали на осмотр глазного дна перед назначением трентала. Если мы выявляли наличие кровоизлияний на глазном дне, то это являлось абсолютными противопоказанием для назначения трентала.

Еще одно распространенное заблуждение, что трентал как и аспирин, может вызывать кровотечения и противопоказан при геморрагиях или тромбоцитопении. Подавляющее большинство описанных случаев кровотечений на трентале было на фоне назначения др. антитромботиков (аспирин, тиклопидин и тп.).

Весьма показательна следующая статья 30-летней давности, где на фоне назначения трентала больным с геморрагиями сетчатки происходило более быстрое рассасывание излившейся крови:

Pharmatherapeutica. 1980;2(7):429-38.
Clinical use of pentoxifylline in haemorrhagic disorders of the retina.
Iwafune Y, Yoshimoto H.
The clinical effect of pentoxifylline, given orally at doses of 300 mg to 600 mg for 3 months, was studied in 20 patients (23 eyes) with retinal haemorrhage caused by disturbances of retinal circulation, i.e. branch and/or total obstruction of the central retinal vein, obstruction of the central retinal artery, diabetic retinopathy and polycytaemic retinopathy. Twenty-two similar patients (27 eyes) formed a control group and were treated primarily with conventional fibrinolytic agents only. It was found that in the group treated with pentoxifylline, there was significantly earlier absorption of the haemorrhage and significantly less appearance of neovascularization. In some cases, prominent improvement of the arm-to-retina circulation time and a marked decrease in avascular areas were obtained. The difference in the improvement of visual acuity between the group treated with pentoxifylline and controls was less pronounced. Screening tests for haemorrhagic disorders were carried out in the group treated with pentoxifylline before and after administration. No side-effects causing haemorrhagic disorders were found. These results suggest that pentoxifylline is effective in preventing retinal or intra-vitreal neovascularization caused by retinal ischaemia and in hastening recovery from these diseases.

[opto_dive]

Мне бы хотелось узнать, есть ли официальные рекомендации? Моя цель - экспертиза, могут быть денежные санкции и, соответственно, рекомендации менять наполняемость МЭСов.

Можно узнать, Ваша цель пациентам помочь и уменьшить контингент будующих инвалидов, иль санкции наложить с помощью РусМедСерва?

Рекомендации: из Diabetes Control and Complications Trial
Major Findings
At a mean follow-up of 6.5 years (range 3.5 to 9 years) in the primary-prevention cohort, intensive therapy reduced the risk of developing retinopathy by 76% as compared with conventional therapy. In the secondary-intervention cohort, intensive therapy slowed the progression of retinopathy by 54% and reduced the development of severe nonproliferative or proliferative retinopathy by 47%.

The major adverse event associated with intensive therapy was a two- to three-fold increase in severe hypoglycemia.9 At the 6- and 12-month visits, a small adverse effect of intensive treatment occurred, termed early worsening of retinopathy... Early worsening was noted in 13% of patients undergoing intensive treatment and in 8% undergoing conventional treatment.
Может сложиться впечатление, что "интенсивное (4кратн. контроль в день + инс.помпа или несколько инъекций инсулина) хорошо предотвращает". "но есть риск гипогликемий, и может раньше ухудшать на 5% больше чем "традиционное для 80годов 1кратный контроль и 1-2инъекции инсулина". Вот бы золотую середину без гипогликемий.

из Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
Major Findings
No difference was found in the progression to high-risk retinopathy, the development of vitreous hemorrhage, and the risk of visual loss between eyes of patients who received aspirin or placebo, despite randomization to immediate photocoagulation or to deferral of treatment.38,39 Therefore, there was no contraindication to the use of aspirin in patients with mild-to-severe NPDR or early PDR who met the inclusion criteria of the ETDRS.
Interestingly, aspirin use was associated with a 17% decrease in morbidity and mortality from cardiovascular disease, and the benefits of aspirin use in patients with diabetes were evident.40
Since aspirin use was not associated with a treatment effect for ocular outcomes, and since its use had no interaction with photocoagulation, the ETDRS results for the other two arms of the study (DME, early scatter treatment) were reported using the combined aspirin and placebo groups.
Аспирин, как антиагрегант не сочетаем с пентоксифиллином (все сказано выше), но не вижу причин для ограничений "получают внутривенно дешевый пентоксифиллин" в разумных пределах по разумным показаниям. Если хочется в/в полечиться физраствором, а не понять, что сходно peros. С уважением.

[AmuRRR]

.................................................. .................................................. ..............при ........................изменениях глазного дна при диабете пентоксифиллин противопоказан, так как может усугубить ишемию вследствие синдрома обкрадывания? .................................................. .......
Это утверждение?
Или я всё переврал?

[ELENA_VLAD]

Моя цель - понять, не вреден ли в/в пентоксифиллин, поскольку Красноярские окулисты выступали против, но ссылок на рекомендации не дают. Устно отзываются, хотя при макулодистрофии используют, видела.
Относительно пользы - думаю, что лучше трентал 400 или вазонит 600 в течение 2 месяцев, чем 5 раз через день, причем чуть ли не струйно.
Что до санкций - боже, я уже закончила работу. Помогаю теперь рационально составить МЭСы в условиях безденежья, так, чтобы хоть польза была от дневного стационара. Сама я к этим дневным пребываниям отношусь скептически. Старушки, в дождь или гололед спешащие на укол актовегина - очередной крен здравоохранения. У нас это называется стационар - замещающие технологии.

[Dr.Vad]

Аспирин, как антиагрегант не сочетаем с пентоксифиллином (все сказано выше)...

Не совсем так: можно сочетать пентокси с аспирином или клопидогрелом, если это клинически необходимо (также как сочетают аспирин с дипиридамолом), но есть некоторое повышение риска развития кровотечений из-за антиагрегантного действия аспирина.

[ainakoz]

ИМХО. Если нет пролиферации, пентоксифиллин не вреден. При наличии новообразованных сосудов сосудорасширяющие противопоказаны (увеличивают давление в капиллярном русле) ИМХО.

[opto_dive]

При наличии новообразованных сосудов сосудорасширяющие противопоказаны (увеличивают давление в капиллярном русле) ИМХО
Извините, это законы физики или биологии? Чем то можете подтвердить слова?
Может и влияют на неоваскулярную стенку, в которой нет того сего... :confused:

З.Ы. Елена_Влад: что лучше трентал 400 или вазонит 600 в течение 2 месяцев - нужно ли и как контролировать эффекты пентоксифиллина в этом случае?

[ELENA_VLAD]

Контроль только один - осмотр глазного дна, причем лучше - один и тот же врач, в идеале - фотография (по-моему, называется фундус-камера).
Мне кажется, за рубежом внутривенное введение пентоксифилина проводится настолько редко, что данные о пользе (вред не исследуется, потому что заранее ясно - лечение должно принести только пользу) касаются таблетированных форм. Наверное, внутривенно вводится "у них" в неотожных, жизненно угрожающих ситуациях.
Вроде часто назначаемый препарат - а единого мнения нет. Так и лечим - "прокапывая".

[opto_dive]

Уважаемые, Вадим Валерьевич и др. доктора, скажите нужны ли какие-то анализы для назначения и контроля при амбулаторном назначении антиагрегантов (разных)?

А насчет фундус-камеры: у нас в Ростовской области их будет около 4-5 (в основном в комерческих клиниках - так что со стоимостью такого наблюдения проблемы), может в Красноярске их больше. С уважением, спасибо за обсуждение.

[ELENA_VLAD]

Никогда не слышала о требованиях анализов при назначении антиагрегантов.
У нас 2-3, больные фотографируют редко. Мотивируем молодежь, с трудом.

[ainakoz]

There is increasing evidence that capillary occlusion plays an important part in the development of diabetic retinopathy. Disaggregants, such as pentoxyfilline may influence the outcome and progression of diabetic retinopathy, but no systematic review of the literature on its efficacy and safety has been published to examine this hypothesis.

На это уже была ссылочка от Dr.Vad
Ответ на вопрос об эффекте пентоксифиллина при ДР... - не доказано...

[ainakoz]

Диабетическая ретинопатия - ЛАЗЕР ФОРЕВЕР, плюс компенсация сахаров!!! И не надо изобретать велосипед.

[ELENA_VLAD]

Я спрашивала я не столько о пользе (пентоксифиллина нет в рекомендациях эндокринологов много лет, я это знаю), сколько о вреде ВНУТРИВЕННОГО введения этого препарата при пре и пролиферативной ретинопатии. Сама дискуссия подтверждает отсутствие доказательной базы. Больные СД любят получать Капельницы для "чистки сосудов" и сами врачи идут у них на поводу. Отсутствие пользы ясно. А вот вред?

[Dr.Vad]

Отсутствие доказательной базы - не значит отсутствие пользы: большинство работ по тренталу было выполнено до периода становления доказательной медицины и исследовались разные мягкие точки еффективности, по которым отмечалось его положительное действие. Никто сегодня не станет вкладывать деньги в серьезные клин. исследования по тренталу при ретинопатии, так как ето не принесет никаких дивидендов производителю.

[ELENA_VLAD]

Хорошо, будем надеяться на эффективность, в тех случаях, когда нарушена агрегация тромбоцитов, ведь это основная точка приложения.

[AmuRRR]

ИМХО. Если нет пролиферации, пентоксифиллин не вреден. При наличии новообразованных сосудов сосудорасширяющие противопоказаны (увеличивают давление в капиллярном русле) ИМХО.
Если это о геморрагичности трентала,то в посте №8 из цитаты " значительно более ранняя абсорбция геморагий.....реже неоваскуляризация........ Геморрагических побочных эффектов не было....................................Эти результаты предполагают эффективность пентокса в профилактике ретинальной и интравитреальной неоваскуляризации".

[Dr.Vad]

На сегодняшний день считается, что основной механизм действия трентала - антицитокиновый, снижает продукцию ФНО и др. провоспалительных цитокинов.

Actions of pentoxiphylline potentially relevant for its beneficial renal effects in diabetic nephropathy.

• Improvement of erythrocyte deformability and filterability, reduction of blood viscosity and improvement of capillary blood flow, with subsequent reduction of intraglomerular hydraulic pressure.
• Antagonism of adenosine receptors with reduction of hyperfiltration.
• Suppression of TNF-α gene transcription and reduction of TNF-α mRNA accumulation.
• Reduction of inflammatory cytokine genes in the kidney.
• Modulation of IL-1, IL-6 and interferon-γ.
• Reduction of hyperglycemia-induced fibronectin and TGF-β production.
• Reduction of cellular activation, phagocytosis and endothelium adhesion.
• Beneficial effects on the thrombomodulin/protein C/protein S system.
• Regression of platelet aggregability, reduction in fibrinogen, increase in antithrombin III and decrease in antiplasmin activity.
• Enhancement of prostacyclin release and attenuation of thomboxane production.
• Reduction of neutrophil degranulation and oxygen-free radical production.
• Reduction in lipoperoxide levels and increment of total antioxidant activity in renal tissue.

Cytokine Growth Factor Rev. 2009 Apr;20(2):165-73.


Кроме того, замечен в угнетении гликирования (гликозилирования) белков:

Evidence that pioglitazone, metformin and pentoxifylline are inhibitors of glycation.
Rahbar S, Natarajan R, Yerneni K, Scott S, Gonzales N, Nadler JL.
Clin Chim Acta. 2000 Nov;301(1-2):65-77

[opto_dive]

Продолжим: из смежной темы Профилактика диабетической ретинопатии ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) понятно, что очень важны наблюдение и правильное лечение (включая по показаниям статины, аспирины и др..). Но что делать когда, вот оно - случилось!

Понятна роль панретинальной лазеркоагуляции в предотвращении и стабилизации пролиферативных "ухудшений". (сравнивая это в созданием условий для оазиса кровоснабжения в макуле при окружающей пустыне в сетчатке - ведь гипоксические состояния при изменных сосудах подобны отсутсвию воды в оросительной системе). Понятно, что эта работа (ПРК) кропотливая и пациентом может не осозноваться.

Но методика которая упоминалась - лазеркоагуляция в макуле методом решетки по Ю.А. Иванишко (не углубляясь в авторство.. извините, исторический обзор не делал). Какие плюсы? Какие минусы? Показания?
«Качественная» лазеркоагуляция сетчатки ─ главное средство предотвращения слепоты при диабете. Основные принципы и тактика лазерных вмешательств. Ю.А. Иванишко. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
- простите, лазерщики помогите разобраться, думаю это многим было бы полезно.. как если бы говорили пациенту (скажем, не самому глупому.... но не "лазерщику-:moderator:") Заранее, спасибо.
P.S. не то можно подумать, что мы только за коллализин и пентоксифиллин :ah:

[opto_dive]

Для пациентов: из YouTube
ЛАЗЕРЫ, как это делается: argon laser for diabetic retinopathy

Такое усовершенствование помогает ускорить лечение, но быстро еще не означает лучше. Pascal Method

В случаях ухудшений, также проводиться лазеркоагуляция во время подобных операции внутри глаза Diabetic retinopathy surgery

Такие тяжелые случаи заболевания лучше не допускать:diabetic combined retinal detachment

С наилучшими пожеланиями. Все примеры - для ориентирования, возможно кто-то скажет что должно быть более качественное выполнение отдельных моментов или совершенно по другому, но не всегда это легко найти и выложить. В России делают во многих клиниках, и знаю во многих случаях на очень высоком уровне.
P.S. для врачей - метод Pascal не убедил (но интересное видео можно посмотреть здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] спасибо Rameyka).
:ai: 2,35 в во второй ссылке - просто звездные войны с темными силами..

[ainakoz]

Дело в том, что при ДР выполнение ЛК - процесс совершенно творческий. Есть основные принципы и правила, но чётких критериев что "сегодня ещё не показана, а завтра будет показана" нет. Всё зависит от степени поражения. Я например классическую решётку стараясь не выполнять. Тупо долбить сетчатку, а тем более макулу не люблю. Предпочитаю думать. Основной путеводитель для ЛК в макуле - флюоресцентная ангиография, хотя если "понять" ДР, принципы поражения, развития этого состояния, то она не нужна. В основном, показания для ЛК в макуле - отёк, приведший к снижению зрения, либо "клинически значимый отёк", без снижения зрения...

[ainakoz]

Вот интересный пример: Молодая женщина 32 лет. Диагноз ДР, пролиферативная форма. Vis = 1.0 Кружочками обведены небольшой очажок неососуда, венозная петля - признаки пролиферативной ДР. Стрелкой указан клинически значимый отёк (вернее, по расположению т.э. можно предположить что это был отёк больше, произошёл его регресс, хотя больная утверждает, что зрение не снижалось.

[ainakoz]

Таким образом, показана ПРК (нео!), плюс решётка с соблюдением принцмпа фокальности в макулярной зоне... Вот пример моего "творчества":

[opto_dive]

Спасибо большое, что ответили. Спасибо за то, что поделились таким случаем и провели большой объем работы. Интерсно в этом случае - это один этап, сколько ориентировочно было "фокальных" небольших коагулятов и сколько крупных? Планируете, что-то добавлять?

Можно спросить для моего понимания: в этой части которую я обвел - в микроциркуляторном бассейне тех веточек с "неоваскяризацией" почему небольшое количество ЛК, ведь в ней судя по образованию "петель" просто фабрика VEGF.
Как обозвать то, что я обвел треугольником - это пустяк?, честно опыта на "микроуровне и в ФАГ" мало. Заранее спасибо.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[ainakoz]

То что Вы обвели - совсем не бассейн той веточки с нео... Там совершенно здоровая сетчатка без признаков тяжелой её гипоксии. (первыми признаками тяжелой гипоксии сетчатки, а следовательно фабрики VEGF :) являются микроаневризмы и микрогеморрагии). То что Вы обвели треугольником - обычная ретинальная геморрагия в средние и внутренние слои. Сколько крупных и сколько мелких - я не считал. Могу сказать всего - около 700 (680 что-ли...) Это был первый этап. Нео здесь совершенно пока безобидное, и скорее всего уйдёт после такой обработки. Посмотрю через 1 месяц. На экваторе наверное ещё добавлю коагулятов 400-500 (Всё-таки нео - есть показание к полной ПРК, да там ещё с носовой стороны от ДЗН был такой же сосудик в одном месте вдоль гиалоида), но тем не менее не буду её пока доводить до конца. Думаю 2 этапов будет достаточно. Макулу долбать больше пока не буду. Наблюдать за остротой зрения и картиной. Выводы буду делать по макуле не ранее чем через 3 месяца.

Кстати, эта больная - медсестра травматологического отделения нашей больницы... Ко мне попала после реанимации по поводу кетоацидотической комы, направлена для осмотра окулиста с терапевтического отделения. Готовилась на санаторно-курортное лечение (от профсоюза)... А тут я, с диагнозом "ДР пролиферативная форма".... Короче зарубили ей санаторий... Она жутко на меня обиделась, пришла и сказала что я м...ак :bn:! И теперь не здоровается. А я чесслово не знал, что с пролиферацией нельзя в санатории отдыхать :ac: Знал бы - написал препролиферативную форму. Вот ведь как, хотел как лучше, а получилось - как всегда:bn:

[BASS]

Действительно микроаневризмы и м/г как раз и появляются на границе неперфузируемых зон. А с м/с неприятно конечно, но ничего она потом оценит.

[ainakoz]

Как правило абсолютно неперфузируемых зон при ДРП не образуется. Микроангиопатия образует мелкие ишемические зоны сплошь покрытые микрососудистыми аномалиями. и даже при образовании крупной ишемической зоны есть состоятельный сосудик, который будет растить нео или ма/мг/ИРМА в этой ишемической зоне... Таким образом, в отличие от посттромботических ишемий диабетические всегда помечены, и ФАГ мне уже не нужен.. При ПТВРП без ФАГ обойтись не могу..

[Rameyka]

у меня вопросик....
Как это мы ИРМА отличим от начала нео ? Это я занудствую по поводу определения стадии. То что обычно пишут, мне ведомо, но на практике?
Считаю, что и по ФАГ не всегда.

[ainakoz]

А надо ли отличать ИРМА от нео? ИРМА - признак препролиферации, другими словами - показания к ПРК, нео - признак пролиферации, те же самые показания к ПРК. Чего их отличать то? Лечит их надо!

Завтра выложу леченную мною женщину по поводу посттромботической РП. Тромбоз мелкой веточки МО. Женщина 47 лет.
Там ИРМА в классическом исполнении. Причём похоже именно реваскуляризирующие (?!), а не "злостные", хотя и "текущие"... Готовьтесь, доктора, завтра попаду на работу и....!!! Кстати, хотел обсудить этот случай. :)

[Rameyka]

я так и думала.
Просто пытаюсь докопаться до истины - кучу лит-ры перечитала - одни авторы -микроциркуляторные шунты, а-ля капилляры под усилением гидродинамической нагрузки, другие - именно капилляры, становящиеся видимыми растянутые капилляры, еще и недавнее - располагаются рядом(из) с крупными сосудами петли - начало новообразования...
офтальмоскопически я всегда за "утяжеление" - т.е., любую а-ля ирма расцениваю - раннее/своевременное выявленное нео...

[ainakoz]

Считаю ИРМА - проявлением нео, самым её началом, по-другому - интраретинальной неоваскуляризацией. Зачастую их видно только на ФАГ, как и микроаневризмы.

[ainakoz]

Вот, посмотрите, тромбоз мелкой макулярной веточки ЦВС. Зрение при обращении 0.2, геморрагию обощел лазером легонечко для устранения образования ИРМА по границам ишемической зоны. Картина через месяц после первой ЛК. Зрение 0.4

[ainakoz]

Решил сделать ФАГ, т.к. сохранялась небольшая пастозность с переходом на фовеолу в поражённом участке. Выполнена мягкая ЛК прямо по области ИРМА . (фото только через месяц могу показать, не сфотал). Зрение после ЛК на следующий день 0.8, через 2 дня 1.0. Коробка конфет и банка кофе...:ab:

[Melnichenko]

Пентоксифиллин в капельницах и таблетках - ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ атрибут моей несчастной эндокринологической юности, с пловиной оотделения слепых и половиной гипующих
Ну нету у него базы - ли ,вернее , есть - при САМОМ оптимиститческой раскладе на 10 тыс человеко \ лет будет на 1 микроаневризму ( или на одно кровоизличние ) меньше
Это текст от покойного Микаэля Бергера в 1987 году , когда мывдруг узнали , что на самом деле льем бешенные деньги в никуда и в низачем
А что любят бабушки - так дайте им то ,что и правду помогает - неужели нельзя найти для бабушки достойное занятие , проблем-то бездна

[ainakoz]

Выложил снимки ФАГ для наглядности ИРМА, (веточка такая на концах с микроаневризмами)... Такая ишемия вряд ли вызовет образование нео, с последующими гемофтальмами и фиброзами, но не обработав её считаю что больная обречена была бы на "вечный" макулярный отёк с последующим разрушением ПЭС и стойким снижением центрального зрения. Или у кого-то другое мнение?
Всё таки несовершенен наш организм... Ну вот почему бы в этом месте не образоваться сосудам не дефектным, а нормальным, которые не страдают экстравазацией? Ещё бы один слой клеток, фибробластов. Ведь выросло то именно там где надо и столько, сколько надо. Но дефектные!!! :(
P.S.: Как вам качество снимков? Балдею от нашей камеры!!!! Topcon рулез!!! Японцы форевер!!!

[Rameyka]

я бы не сказала, что - ИРМА....
назвала бы шунтами, что свид. о благоприятном прогнозе....
а отек.... так должен уже быть и,есть видимо, по идее - но кистозный...
вторая картинка - это хориоидальная или поздняя стадии?
я бы "обошла чуть ближе к фовеоле". Хотя....эх, недавно обошла....

[Anton Verbine]

...по ходу дела, что у женшины с артериальной гипертонией, лечит? Нет ли еше причин для тромбоза?

[ainakoz]

Да. У женщины - АГ. Вроде сознательная. Вроде лечит.
To Rameyka: Самые что ни на есть ИРМА! Можете их шунтами называть, но я считаю качественным отличием шунтов от ИРМА - то что они не дефектные, здесь же - "текущие" У шунтов на концах нет микроаневризм, тут есть. Второй снимок - поздняя фаза (10 мин). Я субпорогово прошёл по тому сосуду (который дефектный), как Вам и хочется, ближе к фовеоле, прямо по краю бессосудистой зоны, диаметром 100 мкм. После чего зрение стало 1.0. Прийдет через месяц, сфотаю - выложу.

[Rameyka]

да мне не "хочется" - я обсуждаю понятие ИРМА вообще - в том и разница.
Шунты - это имеющие состоятельную стенку что!? - коллатерали - а это что? теоретически новообразование сосудов так или расширенные имеющиеся артериоловенозные(микроциркуляторные) соединения?
А просачивание - обусловлено выраженностью эктазии, несостоятельностью стенки плюс повышением интравазального давления( уменьшения соотношения ВГД)
Тем не менее, относительно неперестающего меня ежедневно волновать лечения Мс при ДРП, существуют совершенно противоположные тактики проведения ЛКС/нетрогания Мс.
За сим, предлагаю обсудить несколько вопросов:
1. гонимся ли за аневризмами в центре (поверьте, точки зрения Великих-умных диаметрально противоположны - обсуждены лично);
2. коагулируем ЛИ ? "решеткой" невысокий диффузный отек с кистозными изменениями(про кеналоги и авастины понимаем,с);
3. всегда ли нужно ФАГ при отеке;
4.живоособотрепещущий - коагулируем ли Мс (мягко) перед ПРЛКС, только с аневризмами БЕЗ ОТЕКА с профилактикой появления его вследствие?
спасибо за ответы.

[ainakoz]

.......

[ainakoz]

1. Предлагаю гоняться за каждой микроаневризмой в центре. Но гоняться только тогда когда есть показания для ЛК в макуле.
2. Диффузный отёк невысокий предлагаю решётить, с соблюдением принципа фокальности.
3. ФАГ при ДРП вообще не нужен.
4. При таких условиях показаний для ЛК в макулярной зоне нет. Незачем просто так долбать центральную зону. Достаточно наблюдения 1 раз в 3 месяца. Если при этом естьб показания к ПРК - на здоровье. Макулу оставляем целой.

[BASS]

1. Предлагаю гоняться за каждой микроаневризмой в центре. Но гоняться только тогда когда есть показания для ЛК в макуле.
2. Диффузный отёк невысокий предлагаю решётить, с соблюдением принципа фокальности.
3. ФАГ при ДРП вообще не нужен.
4. При таких условиях показаний для ЛК в макулярной зоне нет. Незачем просто так долбать центральную зону. Достаточно наблюдения 1 раз в 3 месяца. Если при этом естьб показания к ПРК - на здоровье. Макулу оставляем целой.

В принципе согласен с предложенной тактикой. В основном так и делаем.
По пукту 2. С недавних пор, за неделю до лазеркоагуляции вводим в теноново пространство 0,5 мл кеналога.
Основание: From The British Journal of Ophthalmology
Randomised Controlled Trial of Posterior Sub-Tenon Triamcinolone as Adjunct to Panretinal Photocoagulation for Treatment of Diabetic Retinopathy
N. Unoki; K. Nishijima; M. Kita; K. Suzuma; D. Watanabe; H. Oh; T. Kimura; A. Sakamoto; N. Yoshimura
Published: 06/17/2009
4. Макулу не трогаем, если нет отека.

[ainakoz]

Кеналог с/т - разумно. Спасибо. Принял к сведению. Надо тоже попробовать. По крайней мере хуже то точно не будет :)

[Rameyka]

спасибо.

[opto_dive]

P.S. Если делать ЛК не будут, то вводить интравитреально ИМХО не оправдано.

а оправдано или нет и/в введение кеналога судить по описанным данным нельзя.
Ув. Rameyka, без привязки "по описанным данным" можете сказать, когда оправдано введение интравитреально если ЛК не планируется в ближайший месяц. Спасибо.

[Rameyka]

при высоких диффузных отеках, кистозных изменениях, близких к фовеоле - с учетом предполагаемой лк, либо комбинации с авастином/луцентисом, с оценкой состояний хрусталика/вгд.
предпочтение по возможности - блокатторам vegf, в ряде случаев - витрэктомии.

[opto_dive]

Спрошу по другому:
1.если делать ЛК не будут в течении 1 месяца, польза от кеналога будет? - из известных работ скажите как длительно будет на Ваш взгляд? Разрешите попросить привести пару статей, на которые Вы опираетесь в ответе.
2. если делать ЛК вообще не собираются.. вроде понятно.
P.S. VEGF и витрэктомии - отдельно..

[Rameyka]

1. будет, которую надо "зафиксировать" по возможности.
"из известных работ - на мой взгляд" - это две разные вещи.
Честно говоря, мне с Вами не совсем просто общаться - каждому понятию нужно сначала давать определение, потом обсуждать суть. Давайте уже как-то в сумбур внесем элементы логики, позволяющие не тратить зря времени.

[opto_dive]

можете считать это флудом: есть статьи в которых, что-то написано (пишут, другой вопрос как пишут), есть то с чем Вы согласны исходя из правильно проведенного исследования.
Где есть ссылка, что будет польза интравитреального введения в виде монотерапии, без ЛК? "Зафиксировать" - это про измерение приборами? Спасибо, извините, что в моих словах нет четкости. Про понятие - Вы имеете ввиду дать "конкретное состояние (напримар КЗМО)"?

[Rameyka]

зафиксировать - имела ввиду провести лкс при уменьшении отека, для того чтобы, по возможности, сдержать рецидив - увеличение объема.
про понятие - есть термины, обозначающие конкретную патологию, состояние, метод и т.д.
интенсифицированная схема инсулинотерапии, традиционная; КЗМО, ишемическая макулопатия, тракционная, передний увеит - задний, СД, НТГ и пр. Поэтому перед обсуждением действий необходимо иметь представление об используемых терминах, если понятия нет - лучше прочитать сначала или спросить - все мы чего-то можем не знать.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] suppl_march_a04.html

[Dr-vasiliY]

Доковский файл пустой.

[Incerta]

Добрый день коллеги!
Хочу присоединиться к дискуссии о доказательной базе в офтальмологии. На сайте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] нашла интересные данные везде слова "Significantly reduces"
Был ли у Вас опыт применения фенофибрата?

Analyses of the results show that fenofibrate:

Significantly reduces the requirement for a first laser treatment for diabetic eye disease:
31 per cent overall (p = 0.0002)
31 per cent (p = 0.002) for maculopathy, a major cause of blindness
30 per cent for proliferative retinopathy (p=0.015).
Significantly decreases the total number of laser therapies by 37 per cent (p = 0.0003).
Additionally, fenofibrate almost halved (49 per cent, p=0.0002) the need for laser therapies in patients who were not known to have diabetic eye disease at study entry when considering all courses of laser therapy.

[Dr.Vad]

Насколько мне помницца ФИЛД трайл, "глазные" точки в нем не были запланированно конечными и вылезли статистически значимыми вне плана (случайно). Согласно духу ЕБМ, производители фенофибрата должны сделать новый трайл у только больных диабетич. ретинопатией и показать, что эти случайные находки не случайны, а обусловленные действием лекарства.

[Incerta]

Спасибо за быстрый ответ, как раз сижу на сайте FIELD и читаю статью, которая написана до окончания трайла. Ретинопатия указана среди прочих третичных точек. По правилам GMP нельзя называть третичной точкой случайную находку. Все первичные, вторичные и третичные точки указываются на момент регистрации исследования. Вообще интересуюь исследованиями, для офтальмологии приличный трайл это редкость.
Но что одного исследования маловато, согласна!
Но очень обнадеживает! Хотела вернуться к вопросу о личном опыте применения фенофибрата при диабетической ретинопатии, может не у Вас лично а у кого-то из коллег?
Каким исследованиям по ретинопатии Вы доверяете( контроль глюкозы, АД не вызывет сомнения)
ССылка на текст ниже.
Tertiary outcomes include the effects of treatment on
development of vascular and neuropathic amputations,
nonfatal cancers, the progression of renal disease, laser
treatment for diabetic retinopathy, hospitalization for
angina pectoris, and numbers and duration of all hospital
admissions.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dr.Vad]

Значицца, я ошибался по поводу случайности, но был прав, что точки не были первичными...

Вот еще такой трайл:

Lancet. 2008 Oct 18;372(9647):1385-93. Epub 2008 Sep 25.

Effect of candesartan on progression and regression of retinopathy in type 2 diabetes (DIRECT-Protect 2): a randomised placebo-controlled trial.
Sjølie AK, Klein R, Porta M, Orchard T, Fuller J, Parving HH, Bilous R, Chaturvedi N; DIRECT Programme Study Group.


BACKGROUND: Diabetic retinopathy remains a leading cause of visual loss in people of working age. We examined whether candesartan treatment could slow the progression and, secondly, induce regression of retinopathy in people with type 2 diabetes. METHODS: We did a randomised, double-blind, parallel-group, placebo-controlled trial in 309 centres worldwide. We recruited normoalbuminuric, normotensive, or treated hypertensive people with type 2 diabetes with mild to moderately severe retinopathy and assigned them to candesartan 16 mg once a day or placebo. After a month, the dose was doubled to 32 mg once per day. Investigators and patients were unaware of the treatment allocation status. Progression of retinopathy was the primary endpoint, and regression was a secondary endpoint. Analysis was by intention to treat. The trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00252694. FINDINGS: 1905 participants (aged 37-75 years) were randomised to candesartan (n=951) or placebo (n=954). 161 (17%) patients in the candesartan group and 182 (19%) in the placebo group had progression of retinopathy by three steps or more on the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study scale. The risk of progression of retinopathy was non-significantly reduced by 13% in patients on candesartan compared with those on placebo (hazard ratio [HR] 0.87, 95% CI 0.70-1.08, p=0.20). Regression on active treatment was increased by 34% (1.34, 1.08-1.68, p=0.009). HRs were not attenuated by adjustment for baseline risk factors or changes in blood pressure during the trial. An overall change towards less severe retinopathy by the end of the trial was observed in the candesartan group (odds 1.17, 95% CI 1.05-1.30, p=0.003). Adverse events did not differ between the treatment groups. INTERPRETATION: Treatment with candesartan in type 2 diabetic patients with mild to moderate retinopathy might induce improvement of retinopathy.

[Incerta]

Это исследование тоже мне попадалось, к сожалению не показало достоверного влияния на ретинопатию. Вадим Валерьевич, а в Европе и США пентоксифилин вообще применяется или это опять наша Российская традиция (как актовегин, сулодексид)? Я встречала на форуме вопросы по тренталу, ноответов не нашла.
Есть ли какие то достоверные данные что он показан/не показан при диабетической ретинопатии?

[Dr.Vad]

Трентал как лекарство известен очень давно, еще с доЕБМных времен и все исследования по нему проводились в те времена, когда к трайлам были другие требования. Поэтому на сегодняшний день нет ни одного доказанного показания для его применения в медицине. Имеются отдельные энтузиасты, которые показывают его пользу, напр. при диабетической нефропатии (снижает альбуминурию) или при неалкогольных гепатозах.

Есть исследования, показывающие его пользу при диабетической ретинопатии, но нет исследований, доказывающих его пользу в плане прогноза заболевания.

[Incerta]

Прочла на форуме много положительного про пентоксифилин. Применяется он при лечении диабетической ретинопатии в Англии, Германии, и других странах западной Европы и в США? Входит он в гайдлайны по лечению ДР этих стран?

[Rameyka]

посмотрите дискуссию, надеюсь , ссылка откроется. Исчерпывающая информация.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[opto_dive]

Добрый день коллеги!
Хочу присоединиться к дискуссии о доказательной базе в офтальмологии. На сайте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] нашла интересные данные везде слова "Significantly reduces"
Был ли у Вас опыт применения фенофибрата?

Analyses of the results show that fenofibrate:.............

также надо добавить, что (FIELD) study was conducted in 9795 patients aged 50-75 from Australia, New Zealand and Finland with type 2 diabetes

Several other endpoints did not differ significantly between groups such as the occurrence of new retinopathy, of hard exudates or worsening in visual acuity.
С учетом того, что при СД 2типа избыточная масса тела взаимосвязана (влияет одно на другое в обоих направлениях) с резистентностью к инсулину - дизайн составлен, чтобы максимально выявить позитив.
Мое мнение, все еще стандарт "для диабетической ретинопатии - контроль гликемии и лазерное лечение по показаниям". Поэтому позитив есть, но стоимость... и показаний необходимо придерживаться. С уважением.
P.S. Inсerta - для обсуждения: почему уменьшается необходимость в проведении ЛК, но не выявляется разницы в ухудшении остроты зрения в результате наблюдения?

[reopoliglucin]

Я спрашивала я не столько о пользе (пентоксифиллина нет в рекомендациях эндокринологов много лет, я это знаю), сколько о вреде ВНУТРИВЕННОГО введения этого препарата при пре и пролиферативной ретинопатии. Сама дискуссия подтверждает отсутствие доказательной базы. Больные СД любят получать Капельницы для "чистки сосудов" и сами врачи идут у них на поводу. Отсутствие пользы ясно. А вот вред?

читая данную дискуссию припомнил я прошлые годы (лет 10-8 назад), когда я занимался диабетической стопой. Пациенты с микро- макроангиопатиями традиционно получали "сосудистую терапиию" т. е. реополиглюкин + пентоксифиллин. За исключением случаев когда у больного выявленна ретинопатия (хотя, конечно она была почти у всех, но стпень разная). Если не предусматривать этого- получали геморрагические осложнения. Помню такие случаи. Не ЕБМ канеш.

[ELENA_VLAD]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Один из последних обзоров. Спасибо за внимание к теме. С Новым годом!

[Rameyka]

требует пароль.... че делать?

[Udodov]

Надо зарегистрироваться на сайте. Зарегистрировавшийся может получать рассылку по специальности и не только!